AHA/ACC/ESC科学声明心内膜心肌活检在心血管疾病诊治中的作用

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目前,对于心内膜心肌活组织检查(EM在成人及儿童心血管疾病诊治中的作用仍存在争议。由于一些心肌病变预后独特,且往往不能通过无创手段进行诊断,因此常需EMB的指导。为了界定EMB在心血管疾病诊治中的地位,美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/欧洲心脏病学会(ESC)日前联合发表科学声明。本声明围绕14种临床情况展开分析,为EMB在临床中的应用提出指导性建议。

EMB操作技术及风险

　　右心室EMB经皮常规入路选择右侧颈内静脉和股静脉,有时也选取锁骨下静脉。术中须监测心律、血压和脉搏氧饱和度。EMB常在X线透视下进行,有些术者将透视与超声心动图相结合,因后者可辨别颈内静脉位置、大小及随呼吸变动的情况,有助于缩短操作时间,减少并发症。左心室EMB经皮入路可选取股动脉,此路径须置入动脉鞘管,并持续增压注入,以保证动脉开放,还须给予肝素以及阿司匹林或其他抗血小板药物。

　　EMB的并发症分为急性和延迟性。急性并发症包括穿孔、心脏压塞、室性或室上性心律失常、心脏阻滞、气胸、中心动脉损伤、肺栓塞、神经麻痹、静脉血肿、三尖瓣损伤及动静脉瘘形成等。迟发性并发症包括穿刺部位出血、三尖瓣损伤、心脏压塞和深静脉血栓形成等。Deckers等的前瞻性研究提示,EMB并发症的总体发生率为6%,其中与动脉鞘管和活检操作相关的事件分别占2.7%和3.3%。



　　临床建议1

　　无法解释原因的新发(<2周)心衰,伴有血流动力学障碍、左室大小正常或扩张者应接受EMB(Ⅰ级推荐,证据水平。

　　2周内突发重度左心衰伴明显病毒感染的成人或儿童患者,如EMB示典型的淋巴细胞性心肌炎,则提示预后良好。此类患者常发生心源性休克,需静脉给予正性肌力药物或机械辅助装置以支持循环。目前还很难评价此类患者静脉内应用免疫球蛋白或皮质类固醇激素的安全有效性。

　　与淋巴细胞性心肌炎不同,巨细胞性心肌炎(GCM)和坏死性嗜酸细胞性心肌炎的临床进程虽也可呈爆发性,但预后较差。坏死性嗜酸细胞性心肌炎比较罕见,预后差,多于尸检时诊断,其特点是急性发作、血流动力学急剧恶化,组织学表现为嗜酸性粒细胞为主的弥漫性、炎症性浸润伴广泛心肌细胞坏死。免疫抑制剂联合治疗可改善GCM和坏死性嗜酸细胞性心肌炎的预后。

　　总体而言,EMB诊断淋巴细胞性心肌炎的敏感性较低(10%~35%),且依赖于病程长短,而诊断GCM的敏感性可达80%~85%。对于需要机械辅助循环的患者,如病理诊断为GCM,提示可能进展至右心衰竭,可应用双室装置。



　　临床建议2

　　无法解释原因的新发(2周~3个月)心衰,伴左室扩张,新发室性心律失常、莫氏Ⅱ型二度或三度房室传导阻滞或常规治疗1~2周反应较差者应接受EMB(Ⅰ级推荐,证据水平。

　　虽然大多急性扩张型心肌病(DCM)的患者病情较轻,但如为GCM,其未接受心脏移植的平均生存期仅为5.5个月。GCM与多种自身免疫性疾病、胸腺瘤及药物超敏相关,发病时出现快速室性心律失常、完全性心脏传导阻滞和急性冠脉综合征的比例分别为15%、5%和6%,均高于非炎症性DCM者,随访期间快速室性心律失常和传导阻滞的比例亦达29%和15%(8%为完全性)。因此当临床线索提示为GCM时,应进一步采取EMB检查。

　　有研究显示,GCM患者预后极差,4年时未接受心脏移植者生存率仅为11%,低于淋巴细胞性心肌炎者(44%)。对GCM的诊断可影响患者的治疗及预后,因为GCM导致的急性心衰患者对心脏移植的反应性较好,接受免疫抑制剂联合治疗也可延长无心脏移植的生存期(12.3个月对3.0个月,P=0.003)。



　　临床建议3

　　无法解释原因的心衰(>3个月),伴左室扩张,新发室性心律失常、莫氏Ⅱ型二度或三度房室传导阻滞或常规治疗1~2周反应较差者接受EMB是合理的(Ⅱa级推荐,证据水平C)。

　　此类患者具有心脏结节病或特发性肉芽肿性心肌炎的危险。心脏结节病约占系统性结节病的25%,但高达50%的患者无心外疾病证据。心脏结节病患者有时可通过高心脏阻滞率(8%~67%)和室性心律失常率(29%)与DCM鉴别,这些比例与GCM相近,但心脏肉芽肿一般呈现更为慢性的病程。

　　有研究显示,EMB诊断结节病的敏感性约为20%~30%。对于组织活检证实肺结节病的患者,可应用心脏磁共振成像(CMR)来推断心脏受累情况,定位病变。尽管EMB对心脏结节病的诊断率较低,但心脏结节病与GCM之间的组织学鉴别(两者均有巨细胞)对治疗决策和预后十分重要。EMB诊断为特发性GCM的患者1年时未接受心脏移植的生存率显著劣于心脏结节病患者(21.9%对69.8%,P<0.0001)。

　　皮质类固醇激素治疗可能对结节病有效,一项回顾性研究显示,激素治疗者生存率高于常规治疗者(64%对40%,P=0.048)。小样本病例报告也提示,皮质类固醇激素可改善临床状况和心室功能,特别是于疾病早期使用。而在左室广泛纤维化后,应用激素的益处不大。



　　临床建议4

　　与DCM相关且无法解释的心衰(无论时间长短),伴有嗜酸性粒细胞增多、怀疑与变态反应相关的患者接受EMB是合理的(Ⅱa级推荐,证据水平C)。

　　过敏性心肌炎(HSM)较少见,且临床表现多样,包括猝死、快速进展的心衰、较为慢性的DCM。少数病例报告提供的诊断线索包括皮疹、发热、外周血嗜酸性粒细胞增多。患者常有近期开始服用某种药物或同时使用多种药物史。心电图常表现异常,包括非特异性ST段改变及与其他急性心肌炎相似的表现。

　　早期怀疑或识别HSM可避免使用**性药物,并给予大剂量的皮质类固醇激素。然而,GCM、肉芽肿性心肌炎或坏死性嗜酸细胞性心肌炎也可出现药物超敏现象,可能只有通过EMB才能加以区分。HSM标志性组织学表现包括:嗜酸性粒细胞为主的间质浸润,心肌细胞坏死较少。

　　与嗜酸性粒细胞增多症相关的嗜酸性心肌炎,常于几周至几个月内进展为双室功能衰竭,或可发生猝死性心律失常。嗜酸性粒细胞增多通常先于或与心脏症状同时发生,但也可延迟出现。嗜酸细胞性心肌炎也可见于恶性肿瘤、寄生虫感染或心内膜纤维化的早期。



　　临床建议5

　　怀疑为蒽环类抗生素诱导的心肌病患者,出现无法解释原因的心衰时接受EMB是合理的(Ⅱa级推荐,证据水平C)。

　　已知某些化疗药物(特别是蒽环类抗生素)具有心脏毒性,尤其在高累积剂量时。目前广泛应用于临床的多种无创监测方式,如超声心动图或放射性核素血管造影等通常只能检测出心脏毒性的晚期阶段。而EMB是评估心脏毒性最敏感、最特异的方法。

　　蒽环类抗生素诱导的心肌病活检样本在电子显微镜下具有特征性改变:心肌纤维溶解、纤维束广泛消失,Z线变形、断裂,线粒体裂解以及心肌细胞内空泡形成。以活检组织细胞受累范围为基础对心脏毒性进行分级,1分和3分分别代表<5%和>35%的细胞受累。有研究显示,阿霉素蓄积量与EMB分级间具有良好的相关性(尽管EMB分级与EF的相关性较弱)。另一项研究显示,活检分级>1.5分的患者在继续治疗中发生心衰的危险>20%。

　　考虑到EMB为有创性检查,对于化疗患者,最好仅在出现原因不明的心衰时行EMB。EMB还可用于评价超过剂量上限给药的患者,或用于评价新化疗药物及新给药方案的心脏毒性。



　　临床建议6

　　心衰伴无法解释原因的限制性心肌病患者,接受EMB是合理的(Ⅱa级推荐,证据水平C)。

　　限制性心肌病的典型表现为心衰,伴超声心动图示双心室容积正常或减小、双房扩大、无瓣膜异常、室壁厚度正常或轻度增厚、舒张充盈受损、收缩功能正常或接近于正常。限制性心肌病可进一步分为心肌病变(非浸润性、浸润性及贮积病)及心内膜心肌病变。

　　多种类型限制性心肌病的临床及血流动力学特征与缩窄性心包炎相似,而EMB与CT或CMR结合,有助于鉴别诊断。EMB可揭示特殊的浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病,也可展示心肌纤维化、心肌细胞肥大等特发性限制性心肌病的特征。若CT或CMR发现与缩窄性心包炎生理学一致的心包增厚现象,则不须再行EMB。
临床建议7

　　除外典型的心脏黏液瘤患者,疑为心脏肿瘤的患者接受心内膜心肌活组织检查(EM是合理的(Ⅱa级推荐,证据水平C)。

　　已有若干病例报告应用EMB对心脏肿瘤进行组织学诊断,研究者于心脏4腔进行活检,发现多数异常位于右侧。EMB能诊断出诸如心脏原发淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、心脏肉瘤以及宫颈癌、黑素瘤、肝细胞癌和小细胞肺癌等心脏转移性肿瘤,其中以淋巴瘤最为常见。EMB对疑似心脏肿瘤者的实际益处及并发症的发生率尚不能确定。由于对右心黏液瘤的操作可致肺栓塞,故EMB通常不用于无创影像学检查提示为典型的黏液瘤患者。

　　EMB应用于下列疑似心脏肿瘤者是合理的:①通过无创性检查[(如心脏磁共振成像(CMR)]或侵入性较小(非心脏)的活检,仍不能确诊的病例;②组织学诊断预期影响治疗方案;③成功活检的几率较高;④有经验的术者进行操作。建议在经食道超声心动图或CMR引导下进行操作。

临床建议8

　　无法解释原因的儿童心肌病患者接受EMB是合理的(Ⅱa级推荐,证据水平C)。

　　儿童EMB的经验多来自病例报告。与成人相似,儿童EMB的主要适应证包括:无法解释原因的暴发性/急性心衰、心脏移植的监护或排斥反应的评估、无法解释的心律失常、特发性扩张型心肌病(DCM),偶尔也用于其他类型心肌病,如致心律失常性右室发育不良/心肌病(ARVD/C)、限制型心肌病和肥厚型心肌病(HCM)等。几乎所有情况均在镇静或麻醉下行右室EMB。

　　多数儿童心肌炎由病毒引起,急性起病,表现为心衰、心血管系统崩溃、无法解释的心律失常(通常为室速)或传导阻滞(典型为房室传导阻滞),组织病理学表现虽具病毒特异性,但与成人相似。婴儿(<1岁)心肌炎通常较年长儿童严重,且预后与病毒类型相关,腺病毒感染者预后最差。常见病毒感染的种类随时间推移有所变化,目前细小病毒B19最为常见。

临床建议9

　　EMB可考虑用于无法解释原因的新发(2周~3个月)心衰,伴左室扩张,不伴新发室性心律失常和莫氏Ⅱ型二度或三度房室传导阻滞,常规治疗1~2周有效的患者(Ⅱb级推荐,证据水平。

　　EMB应用于心衰病程2周至3个月的DCM患者,其效用的确定性不及2周内的患者。因为多数无并发症的急性特发性DCM患者,通常经标准心衰治疗后症状得以改善;而且,由于种族差异、抽样误差以及缺乏统一的诊断标准等,目前病理诊断淋巴细胞性心肌炎的发病率存在较大差异(0~63%)。几项研究显示,由以往的Dallas诊断标准所获得的信息,并不能改变多数患者的预后和治疗。故不推荐EMB常规用于此类患者。

临床建议10

　　EMB可考虑用于无法解释原因的心衰(>3个月),伴左室扩张,但不伴新发室性心律失常和莫氏Ⅱ型二度或三度房室传导阻滞,常规治疗1~2周有效的患者(Ⅱb级推荐,证据水平C)。

　　近期,两项对心衰症状持续6个月以上的DCM患者进行的研究表明,EMB示人类白细胞抗原(HLA)-**和HLA-DR表达增强者在接受阿托伐他汀或免疫抑制(硫唑嘌呤和强的松)治疗后,左室射血分数获得改善。如这些数据被大型临床研究证实,EMB对慢性DCM的评价将发挥更为重要的作用。

　　遗传性或获得性血色病患者也可表现为慢性DCM,临床常可通过病史、体格检查、血清铁升高、HFE基因突变、超声心动图或CMR诊断。当检查结果可疑时,EMB可用于诊断(铁沉着于肌浆)并指导治疗。静脉切开术或铁螯合剂治疗均能逆转心室功能障碍。

　　临床建议11

　　EMB可考虑用于心衰伴无法解释原因的HCM患者(Ⅱb级推荐,证据水平C)。

　　HCM在年轻人可表现为猝死,在任何年龄阶段都可出现心衰,通过超声心动图或CMR可确诊,表现为左室壁增厚、左室腔变小,有时出现流出道梗阻。EMB通常不用于HCM的评价,但可考虑用于无法解释的心室壁迅速增厚或无创性检查不能确诊的病例,以排除Pompe或Fabry疾病。

　　心脏淀粉样变性也可导致心肌病,心电图表现为低电压,超声心动图示左室肥厚,如出现心肌炎组织学证据或血清肌钙蛋白升高,则提示预后较差。心肌免疫组化分析能区别淀粉样变性的类型,从而采取特异疗法。通常,该病通过创伤较小的操作(如脂肪垫或骨髓活检)即能确诊。当检查结果可疑时,可采取EMB。

　　临床建议12

　　EMB可考虑用于疑似ARVD/C的患者(Ⅱb级推荐,证据水平C)。

　　ARVD/C主要涉及右室,肌细胞逐渐丧失并被纤维脂肪组织替代,导致心室功能障碍和快速心律失常,典型表现为单形性室性心动过速,通常可通过无创性检查(包括超声心动图、右室造影、CMR、心肌CT成像)确立诊断。

　　EMB用于ARVD/C患者曾存在争议,因为右室壁被纤维脂肪替代后变薄,操作可能增加心肌穿孔的几率,但并没有相关高并发症发生率的报告。如在右室合适位置进行EMB,所提供的组织病理学结果可诊断ARVD/C。诊断依赖于发现足够程度的心肌纤维脂肪替代。Bowles等的研究证实部分病例与心肌病毒染色体有关。还有一些活检和尸检的研究提示,ARVD/C多伴随炎性浸润,但与预后的相关性仍不确定。

　　临床建议13

　　EMB可考虑用于无法解释原因的室性心律失常患者(Ⅱb级推荐,证据水平C)。

　　已有一些文献报告EMB用于原发性心律失常或传导障碍。这些研究多于80年代进行,多数研究发现异常结果(尽管不具特异性),组织学诊断心肌炎的发病率在不同研究中存在差异,仅有极少的特异病种被诊断。一篇权威综述对这些文献中报告的组织学心肌异常率的“异常增高”产生质疑,认为实际的心肌异常率要低于报告水平。值得注意的是,目前认为EMB并不能发现仅存于心肌传导系统中的异常。

　　因此,对于原发性心律失常患者,EMB通常显示非诊断性的异常表现。虽然EMB可发现一些毫无临床表现的心肌炎患者,但这种发现对临床决策的价值仍有争议。对于1例恶性心律失常患者,若活检结果提示急性心肌炎,理论上应推迟置入除颤器,直至心肌炎消退,但这种决策的理论性强于实践性。18年前,Mason和O’Connell认为,无法解释原因的、致命性室性快速心律失常能否作为EMB的适应证是不确定的。而后虽有少数文献发表,但似乎也未能改变这一观点。因此推荐,EMB仅用于估计改善治疗及预后的获益将超过操作风险的无法解释的室性心律失常患者。

　　临床建议14

　　EMB不应用于无法解释原因的心房颤动患者(Ⅲ级推荐,证据水平C)。

　　Frustaci等对14例常规抗心律失常治疗无反应的孤立性房颤患者进行了EMB。结果显示,所有患者均具有不同程度的组织学异常:3例呈心肌病改变,3例为活动性心肌炎,另外8例显示非特异性坏死和(或)纤维化。诊断为心肌炎的患者接受类固醇激素治疗后转复为窦性心律,而其他患者则仍为持续房颤。

　　Uemura等报告了25例病态窦房结综合征患者的右室EMB结果,虽然活检及组织学有异常表现,如心肌细胞排列紊乱、间质单核细胞浸润、心内膜损伤,但这些发现与临床诊治的相关性并未阐明。

以上内容转自中国医学***报《循环周刊》第1088和1089期

心内膜心肌活组织检查(EM是心血管疾病诊治的一种有创检查，相对于其他的一些无创检查来说，风险大，费用告。但其在明确某些心肌病和心肌炎的病因诊断上有一定的作用，所以国外，特别是欧美国家EMB得到了一定程度的推广。而据我了解，国内开展EMB的三甲医院好像屈指可数。原因何在？我想，一方面可能是因为技术难度大，费用高，另一方面可能是患者，甚至包括有些心血管专业医生在这方面认识不够。循证医学真正的为国内的医生同行所认识，可能还不到十年。早期国内的很多指南，基本照搬国外的东西，在很长时间，在很多医学专业领域我们都是跟着欧美的**后面走。其实，这不是我们不想去创新，不愿去创新，也不是没有能力去创新，但中国所特有的国情，决定了我们去怎样走一条路。国外的医学为什么发展会这么快，这是和一个国家国民的素质有很大的关系！尸体解剖在国外人的眼里，习以为常，而在国人的眼里，那就是罪大恶极。病人死了，就摆花圈，烧纸钱，封大门，咒骂医护人员，逼医生下跪，无论如何也不愿去尸体解剖。这些限制了医学的发展，更是一种悲哀。
所以，我们在学习西方先进技术的同时，更要学习西方的一些人文思想。EMB在国内的推广还将是一个漫长而曲折的历程！