全科版2007年专业盘点系列之一-----对小儿肺炎治疗的再认识

杏**春

随着执考的结束,分数线的出来,我们悄然送走了2007年,迎来了奥运年----2008年,让我们一起回顾这过去的一年在临床医学治疗上的新经验,以供大家学习与交流.
      从本周开始我们将每周盘点一个话题.大家共同讨论,共同学习,共同提高.

白****0

支持！

我先来参与简化概述一下
肺炎是小儿时期常见病和多发病之一，占我国小儿死亡原因的首位。重型肺炎除了呼吸系统受累外，还有其他系统受累，如合并了心力衰竭、中毒性脑病、弥散性血管内凝等。

1.病因：大多为急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延引起，亦可由血、淋巴循环入肺。其最常见病原体病毒（腺病毒、合胞病毒等）和细菌、支原体。

2.临床表现：起病大多较急，病前常有上呼吸道感染症状。发热、咳嗽、呼吸困难是本病的主要临床表现。发热一般在38度左右，也有可达39-40度，重度营养不良或者新生儿也可不发热。咳嗽早期为**性干咳，后期有痰。呼吸困难表现呼吸加快，轻者表现“鼻煽”，重者出现点头样呼吸。反应差、口吐沫是新生儿肺炎的早期。
3.体格检查：患儿精神状态差、烦躁不安、呼吸急促。呼吸困难可见口周以及指趾端发绀，三凹征；肺部听诊早期呼吸音粗或闻及干性罗音，以后可闻及较固定的细小湿啰音。肺内病灶融合扩大时，可闻及到管状呼吸音，叩诊呈浊音。如果发现一侧叩实音或者呼吸音消失则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。

c****p

事实是运用抗病毒药物基本无效，可是还要用。

白****0

病毒唑对合胞病毒 腺病毒感染有效。

白****0

此病在基层有一点应非常注意：肺炎合并心衰！

其诊断标准为：突然出现心律超过180，呼吸超过60次\分，极度烦躁不安，明显发绀，皮肤面色苍白、发花、发灰、发凉，指趾甲微血管充盈时间延长，少尿或无尿，心音低钝、奔马律，颈静脉怒张，肝迅速增大， X线检查心脏扩大，指纹延至气关或者命关 并由红色转为蓝色。

[ 本帖最后由 白雪5110 于 2008-1-5 18:32 编辑 ]

f****0

值得盘点！
最近收治一毛细支气管炎的婴儿，发现诊断特乱，有的认为是呼吸道合胞病毒引起，有的认为可由多种病毒引起，还可以由肺炎支原体引起，有的认为是一种特残类型的肺炎，有的则认为还不属肺炎范畴，大都认为与喘息体质有关，甚至诊断标准也不一，不知哪位对此有没有权威性的或最新的较统一的意见！期盼指教！

白****0

教科书分的很细致，各种病毒感染临床表现写的也很细致，但是实际当中单一典型病毒感染很少见，大多为混合感染。爱友“jinsir”比喻的很恰当“我们学医就 跟学武术一样，学时按套路学，实战时必须拆开用。”

f****0

教科书第六版，第四版，及儿科系版都不一样！

c****p

现在的情况是不管是细菌性的还是病毒性的 ，抗病毒的药物很多人都在用

杏**春

小儿肺炎是临床常见病，四季均易发生，以冬春季为多。如治疗不彻底，易反复发作，影响孩子发育。小儿肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，也有不发热而咳喘重者。其病因主要是小儿素喜吃过甜、过咸、油炸等食物，致宿食积滞而生内热，痰热壅盛，偶遇风寒使肺气不宣，二者互为因果而发生肺炎。

　　（一）一般护理及支持疗法
   
　　1、室温应保持在20℃左右为宜，相对湿度55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出。冬季要定时开窗换气，每次30分钟，每天3次，避免对流风，注意休息，执行严格的呼吸道隔离制度，防止交叉感染。密切观察病情变化，及时给予相应的处理。对面色青灰，口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿，应注意心音、心律变化，观察有无心肌炎发生，对吃奶、哭闹后青紫加重，吸氧后仍不能缓解，应及时查明原因，给予处理。
   
　　2、注意营养及水份{MOD}；应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜{MOD}清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份，液量每日60-80ml/kg为宜，必要时输注全血液或血浆。同时患有佝偻病者宜注维生素D3治疗。
   
　　3、保持呼吸道通畅应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通气功能，增加肺泡通气量，纠正缺氧，减轻CO2潴留。痰多稀薄者，可以反复翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰药物氯化铵合剂：1ml/岁，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超声雾化吸入，液体配方为生理盐水或蒸馏水 30ml，庆大霉素2万U，a--糜蛋白酶5mg，地赛米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。
　　
　　（二）抗感染药物的应用 根据年龄、病情轻重，以往用药情况，参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。
　　
　　1、抗生素的选择
　　
　　（1）肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴，对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β- 内酰胺酶）药物，如新的青霉素II，先锋霉素I或头孢菌素三代静滴，疗程3-6周，过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。
         随着这几年抗生素的广泛使用,从头孢唑啉钠,到克丹.铃兰欣,复达欣,甚至于罗氏芬,不断的在更新换代.
　　
　　（2）肺部革兰氏阴性杆菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。
　　
　　（3）支原体肺炎 多采用红霉素，疗程2周为宜。

　　（4）对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药（其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物）。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗，应以静注或静滴为主。
　　
　　2、抗病毒药物的应用
　　
　　干扰素：5岁以下10万U，1/日肌注；5岁以上20万U，1/日，肌注，2-3天为一疗程。也有用干扰素滴鼻（1万U/ml，每侧鼻孔1-2滴15-30一次，热退后3-4次/日），超声雾化吸入。
　　
　　三氮唑核苷 超声雾化是主要给药途径，剂量：2岁以下10mg，2岁以上20-30 mg溶于30 m1蒸馏水中雾化完为止，每日2次，连续5-7天，也可用0.5%的溶液1-2小时滴鼻一次。
　　
　　（三）儿童肺炎对症治疗

　　1、退热与镇静：一般先用物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴，若体温不下降可给药物，尼美舒利,5mg/kg,分二到三次口服，还可以用臣功再欣,美林等退热药物.对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注，使体湿维持在38℃以下。患儿即能安静入睡。如有惊厥，立即给予10%水合氯醛每次60mg/kg灌肠，如无效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或静注。
　　
　　2、祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少儿氯化胺合剂，每次1m1/岁，一日3次，必嗽平每日0.7 mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽剧烈可采用超声雾化吸入，喘甚口服咳喘宁1m1/岁，一日三次，亦可口服，对于喘的较厉害的患儿可以用酚妥拉明缓慢静滴.咳剧可肌注维生素K1每次1 mg/kg，肌注或静椎。

[ 本帖最后由 杏林之春 于 2008-1-5 18:43 编辑 ]

白****0

小儿肺炎使用抗生素原则：1.根据病原菌选择敏感药物；2.早期治疗；3.选用渗入下呼吸道浓度高的药物；4.足量足疗程；5.重症联合用药、静脉给药。
小儿肺炎使用抗生素时间：用药时间应持续至体温正常后5~7天，临床症状基本消失后3天。葡萄菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周。支原体肺炎至少用药2~3周。以免复发。

白****0

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c****p

最讨厌加密，严重鄙视！

纳*

对于小儿肺炎，其实治疗上也没有什么复杂的，关键就是抗感染＋改善通气。小儿肺炎治疗上我喜欢用青霉素类的氨苄西林舒巴坦或者阿莫西林克拉维酸钾，加沐舒坦静脉滴注，口服好娃娃的咳喘灵或者小儿止咳糖浆，只要不是喘的太厉害，基本上2～3天都有明显好转，继续静脉用药2～3天改阿莫西林克拉维酸钾7：1口服3天就可以了。又的人喜欢用青霉素，我不反对，但总觉得不稳妥，过敏反应暂且不谈，但疗效不敢恭维了，我手头有一个南京儿童医院做的《南京儿童肺炎链球菌耐药性调查》，青霉素的耐药性已经达到58.91％，红霉素是94.29％，敏感性最好的是万古霉素100％。而且价格太便宜了，对于我这样的个体医生，要生存啊。

对于喘的小儿，氨茶碱我是常用的，但记住量一定要小，年龄越小，量越注意，我基本上都是3mg/kg，速度慢一点，20～30滴/分。同时口服美普清或者是帮备。注意，激素最好第一天不要用，如果第二天还是喘，再加激素也不迟，毕竟，激素是一把双刃剑，弄不好就是霉菌感染或者病程延长，天天输液，静脉不好打啊，对于我们好多的个体诊所或者是基层医务室最大的问题往往是怎么样保证静脉穿刺一次成功，毕竟每天都要打静脉针，一天比一天困难。家长脾气不好要**骂人的。

抗病毒的药用不用的问题，我觉得像 杏林之春超斑那样用病毒唑雾化治疗是一个不错的方法，也可以用炎琥宁、穿琥宁雾化，但我还是选择穿琥宁，为什么？便宜啊！但就是太苦了，有的孩子死活不吸，后来我和护士商量，可以生产一种雾化口味添加剂，有草莓味、苹果味、香蕉味，甚至还可以生产可乐味、新奥尔良烤翅味。。。。。。肯定发财！你想想，那个孩子喜欢做雾化？这下好了，有这么多不同口味的雾化，那个孩子不喜欢？我寻思那天不干医了，就找人搞这个。呵呵，现在就是女人和儿童的财好发啊！:lol:

还有 白雪5110 提到的肺炎合并心衰，这个要小心啊，简单的说就是面色苍白、心律大于180（有的是160），呼吸频率大于60次，但如果细分应该是这样：
呼吸频率：婴儿 >60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分
心律：婴儿 >160次/分，幼儿>140次/分，儿童>120次/分
这样的情况你要注意心衰了。

白**堂

谈流感嗜血杆菌肺炎，根据社区获得性肺炎的大多数研究它是细菌性肺炎较为常见的病因，仅次于肺炎链球菌。含b型多糖夹膜的菌株毒性最强，最容易引起严重疾病，包括脑膜炎，会厌炎和菌血症性肺炎．通常发生于１岁左右儿童，大多数病人发病前有感冒，５０％左右早期出现胸腔积液．由于使用Hib疫苗，在美国和其他发达国家流感嗜血杆菌感染已近消失．目前提倡用b型流感嗜血杆菌联合疫苗于婴儿２，４和６个月分３次注射．治疗上首选氨苄青霉素，对其过敏或耐药，可用复方新若明，头孢呋辛，阿莫西林等．这里在基层做好宣传建议注射Hib疫苗以起到预防作用，特别对１岁左右儿童很重要．

1****9

事实是运用抗病毒药物基本无效，可是还要用。

逍****0

原帖由 13103698909 于 2008-1-6 20:49 发表

                               
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事实是运用抗病毒药物基本无效，可是还要用。

强烈支持！！！
病毒感染性疾病的临床表现往往在生物合成后期，此时病毒生长繁殖高峰期已过，再使用抗病毒药仅能起到控制疾病发展的作用。
另外,现在有不少报道，如在病毒性感冒发病后三天再（才）用抗病毒药几乎没多大的临床意义。