一例直肠损伤

x***w

患 者     张**     男       35岁     跌倒后树枝经**插入体内痛疼伴流血半小时入院，既往体健，查体：BP115/80mmHg   发肓正常 ，营养中等，急性痛苦面容，神清合作，自动**，全身皮肤巩膜无黄染，头颅五官形态大小正常，双瞳孔等大圆，光反射正常，颈软，气管居中，双肺清，心律约90次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，肝脾区无叩痛，移浊阴性，肠鸣音可，脊柱四肢无畸形，活动可，肛查见膝胸位**缘4点处皮肤裂伤口，长约2CM近端与直肠相通，创面流血，伸指入肛顺利，直肠内可及一硬物，不固定，稍扩肛后见血液流出，直肠内大量血液，稍吸引后见直肠内有一棒状异物，可活动，取出后证实为一殘留树枝，长约5CM,出血点大概位于左侧后壁，距**约8CM,为一竖形不规则透壁裂口，长约3CM,周围无明显腔隙未触及直肠后血肿，因出血多暂纱布填塞止血待进一步处理，行导尿，顺利导出清亮尿液，查盆腔CT及上腹BUS无异常，诊断：**直肠损伤。拟剖腹探查行腹膜外修补+乙状结肠双腔造瘘+腹膜外引流管引流。
         大家都知道直肠、肛管损伤手术主要方法和步骤为早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流，防止直肠周围感染。
          腹膜返折以上直肠损伤：因腹腔内直肠游离长度较短,损伤处肠管不易外置造口,以修补或一期切除吻合同时加做近端结肠造口为好;   
          腹膜返折以下直肠损伤：远端直肠冲洗是主要措施，尤其是直肠充盈状态下的破裂，冲洗可减少污染机会，降低感染等并发症，对于高位轻度直肠损伤者手术操作困难时，不必勉强修补，可行粪便转流性结肠造口，并充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。对离**较近的直肠损伤，可经**行直肠腔内或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流。但对损伤严重者，应加行结肠造口以便直肠裂伤愈合，这样较为稳妥;   
         **损伤：如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合，对有污染者应加行引流术。单纯**括约肌断裂，可用肠线按层次一期缝合修补，并放置引流。
        此患者的情况不知各位有何处理意见？开腹探查修补？单手经**缝合+经直肠引流？近端造瘘  远端灌洗  直肠后引流？如为小裂口，你们是修补还是不主张修补，判断标准是什么？如修补你们是如何行直肠后引流而保持引流通畅的？经直肠？经肛周？还是手术后经腹膜外？用何种引流管或引流物？
       本人处理这类病人少，没有什么经验，在此提出供大家讨论学习。

七*

这种病例在急诊科并不少见，我们是这样做的：由于意外发生时患者大多肠内都有粪便，所以我们不主张清创缝合，因为即使缝合也极易发生感染。我们目前对这样的病例采取开腹造瘘手术（双腔），创口处用碘伏纱布填塞，视情况换药（仍用碘伏纱布填塞），效果不错。由于直肠**处愈合能力较强，极少造成感染和**狭窄。

农***户

望楼主对本病例的治疗情况与大家分享.

w****i

如果损伤不大,一般不做任何修补,只应用抗菌素

如果损伤很大,一般选用一期造瘘二期吻合修补术.

这样的病人如出血很少,或不多,可以先应用肠道抗菌药

其实做法基本与直肠癌相同,不过不用清理局部淋巴结,切除的肠断

看损伤程度而定,吻合口很有讲究.要注意了,一般选用器械吻合

我个人认为这样的病历不如恶性肿瘤好治疗,原因是恶性肿瘤如果

肠瘘还能说的过去,如本病历出现瘘,真的很难交代

所以术后营养问题很重要

x***w

望大家继续讨论。