胃癌的术中辅助化疗（北京协和医院普外科张振寰

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今天看到了北京协和医院普外科张振寰教授的两篇关于胃癌治疗的文章，觉得很好，特意转给大家一起分享！

胃癌的术中辅助化疗

北京协和医院普外科张振寰


  



     胃癌术中辅助化疗对术中可能的癌细胞脱落/扩散/转移有预防作用及提高术后生存率的作用。

  



胃癌术中辅助化疗是一种为了提高胃癌的治疗效果的积极尝试，在对结/直肠癌肝癌子宫肿瘤的治疗当中，临床上已经有类似的报道，但是报道一般都是零星的，还缺乏大众的、系统的研究，有待今后进一步总结。

一、胃癌术中化疗的途径

1、周围静脉持续滴注抗癌药（叶酸钙，5-FU，MMC）

（1）方法：在手术开始后，周围静脉持续滴注抗癌药。

（2）通常选择的抗癌药：叶酸钙，5-Fu，四氯霉素（MMC）。

2、胃周围血管内给药

（1）方法：术中将抗癌药直接注入一次性胃周围血管内（胃网膜血管/胃左动脉/肝动脉/门静脉）。

（2）在术中胃网膜血管、胃左动脉、肝动脉或是门静脉具体选择：术中注入哪一个血管，是根据病人的具体情况来决定。

A：一般情况，选择胃网膜动脉注入抗癌药。抗癌药在胃周围形成一个循环，然后自胃内部到肝脏，这是一比较理想的选择途径。

B：如果病变位于胃底或胃体的，直接注入胃左动脉，也是一个很理想的途径。

C：如果怀疑肿瘤有转移，或者中晚期患者即使临床上没有观察到肝脏上有转移灶，但是有一些微小的转移是肉眼不能发现的。这时对于这些微小的转移，通过肝动脉或者门静脉一次性的注入抗癌药，有一定的效果。

3、术中腹腔温热（43度）蒸馏水浸泡化疗

相关文献资料：王和明、 蔡茂怀、仇红艳、查文章、曹秀峰、吴万敏、吴必超在 < <实用肿瘤杂志 > >2002年06期发表的胃癌手术前后腹腔温热化疗的疗效观察中观察了手术前后腹腔温热化疗对胃癌患者手术切除率、生存率及化疗毒副反应的影响.主要方法是对420例胃癌患者分为5组,其中A组60例行术前腹腔温热化疗;B组60例术前未作腹腔温热化疗;C、D、E组各100例,分别为胃癌术后腹腔温热化疗、术后静脉化疗、术后未作任何化疗三组.并进行分组比较,观察其手术切除率,术后1、3、5年生存率,抗癌药物的毒副反应等.结果 A组经3个疗程治疗后的显效率为16.7％(10/60),有效率45.0％(27/60).A、B两组患者手术切除率从86.3％提高到98.3％.腹腔温热化疗的1、3、5年生存率:A组为85.0％、41.7％和26.7％,B组为61.7％、35.0％和25.7％.A、C两组以1、3年生存率高于静脉化疗组和非化疗组的B、E组.化疗毒副反应明显降低. 得出结论为腹腔灌注温热化疗能有效提高胃癌的切除率和术后1、3年生存率,为胃癌患者理想的化疗方法.

（1）方法：手术结束时，在快要关腹之前，进行腹腔用加温的蒸馏水进行浸泡。在蒸馏水里面可加入相应的抗癌药物。

（2）术中腹腔蒸馏水浸泡意义：腹腔里面脱落的游离的癌细胞是手术后癌症复发的重要原因。根据文献报道：用生理盐水冲洗进展期胃癌患者腹腔以后，将冲洗液离心检查发现，在进展期胃癌的患者腹腔里面游离、脱落的癌细胞发生率将近20%。而这些癌细胞正是手术后病人复发的一个重要的来源。因此，为了提高病人的术后生存率，降低术后的复发率，对于这些脱落、游离的癌细胞给予一定的处理，能够降低手术后的复发。

（3）用43度蒸馏水来浸泡的意义：

A：43度：因为癌细胞对温度是比较敏感的。癌细胞与正常组织细胞比较，对温度更为敏感。一般情况下温度超过摄氏43度以上时，就可以达到破坏癌细胞的目的。而对正常的组织细胞没有破坏。

B：蒸馏水：因为蒸馏水是低渗的而肿瘤细胞的细胞内是高渗的。根据渗透原理，低渗向高渗渗透。所以，低渗的蒸馏水深入到高渗的癌细胞里面，会造成癌细胞的膨胀破裂。如果在蒸馏水里面加入抗癌药物，更可以达到杀死癌细胞的目的。

综上：目前，对于胃癌的治疗，在手术快终了时，我们主张在腹腔里面进行蒸馏水浸泡化疗。

相关文献资料：浙江省绍兴市第二人民医院肿瘤科的金永锋在《胃癌根治术中腹腔热灌注化疗对预后的影响》中提到肿瘤腹腔内种植转移是进展期胃癌患者术后最常见的复发形式和死亡原因，腹腔内热灌注化疗（IPHP）能提高胃肠道肿瘤术后患者的生存率，尤其对胃肠道肿瘤伴有浆膜浸润、腹膜种植或肝转移者更有显效。作者自1998年1月至2003年6月对58例进展期胃癌采用在根治术中行一次性腹腔温热灌注化疗，取得了良好的临床疗效。

二、胃癌术中化疗的常用化疗药物

胃癌术中化疗的常用化疗药物有：5-FU、CF（四氢氯酸钙）、MMC（丝裂霉素）、表阿霉素。

1、5-FU

5-FU是临床上最常用的用于消化系统的抗癌药。5-FU是脲嘧啶5位的氢被氟取代的衍化物，为抗嘧啶药。在细胞内转化为5氟脲嘧啶脱氧核苷酸，而抑制脱氧胸苷酸脱氢酶，阻止了脱氧脲苷酸甲基化，为脱氧胸苷酸。从而影响细胞DNA的合成。另外，5-FU在体内转化为5氟脲嘧啶核苷后，也能够渗透到RNA中，干扰蛋白的合成。所以对各期的肿瘤细胞都起作用。

2、CF（四氢氯酸钙）

CF不是直接起到抗癌作用的药物，它对癌细胞并没有直接的抗癌作用，实际上它是5-FU的增效剂。5-FU的抗肿瘤作用不仅取决于脱氧核苷酸与氟氧嘧啶脱氧核苷酸之间的比值，还取决于5，10-亚甲基四氢叶酸的库变。生理剂量的亚甲基四氢叶酸参与形成的三联复合物的量比较少，而且不稳定，容易重新分离，这是5-FU治疗失败产生耐药的重要原因。如果外源性给予大剂量的CF，在体内可以转变为还原性的叶酸，使细胞内的亚甲基四氢叶酸的库容明显的增大，三联复合物的形成也相应的增多，而且共价结合得紧密牢固，从而增强和延长了对胸苷酸的合成酶的灭活作用，大大提高了5-FU的抗肿瘤的活性。CF实际上起到使5-FU增效的作用。

3、MMC（丝裂霉素）

丝裂霉素是细胞周期非特异性的药物，对肿瘤细胞的G1/特别是晚G1期和早S期最为敏感。在组织当中经酶活化以后，它的作用就像双功能或三功能的婉化剂。它可以以DNA交叉的连接，抑制DNA的合成，对RNA的蛋白合成也有抑制作用。MMC主要在肝脏中生物转化，不能够通过血脑屏障。丝裂霉素对多种的实体肿瘤都有效，特别是消化道癌，它是目前最常用的消化道抗肿瘤药之一。

4、表阿霉素

表阿霉素是一种新的蒽环类的抗生素，它是细胞周期非特异性的抗癌药物。进入细胞核后它能够抑制核酸的合成和有丝分裂有广谱的抗腺肿瘤的作用。另外，对于脱坡异构酶有抑制作用。表阿霉素它的疗效与阿霉素相等或者略高，但是它的毒性，特别是对心脏毒性要低于阿霉素。

三、胃癌术中化疗药物及剂量的选择

1、药物

CF，5-FU，MMC； 按照临床习惯，通常选择：CF（四氢氯酸钙）、5-FU及MMC（丝裂霉素）。

2、剂量

应该根据年龄，体重，病人体质的强弱来决定使用的剂量。

四、术中化疗的并发症

1、骨髓抑制

白细胞，血小板下降。

2、胃肠道反应

例如：食欲不振，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等症状。

3、心脏毒性反应

对于心脏的毒性反应，特别是阿霉素一类，如果与丝裂霉素和用，阿霉素的毒性会增加。

4、肝肾功能损害

肝肾功能的损害可至其他的副作用，如脱发。

补充：术中化疗对于患者的恢复、伤口的愈合或者术后感染的增加是否有影响，在现有的资料中还没有发现这方面的报道。

五、后记

是一种为了提高胃癌的治疗效果的积极尝试。在对结/直肠癌肝癌子宫肿瘤的治疗当中，临床上已经有类似的报道，但是报道一般都是零星的，还缺乏大众的、系统的研究，有待今后进一步总结。

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