功能性消化不良

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功能性消化不良

功能性消化不良（fuctional dyspepsia，FD），也称为非溃疡性消化不良（ non-ulcer dyspepsia，NUD），是指一组无器质性原因可究的，慢性持续性或反复发作性中上腹症候群。功能性消化不良在临床上十分常见，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状，流行病学调查显示因消化不良症状就诊者占内科门诊总数的30%左右，占消化内科专科门诊的70%，其中，功能性消化不良占消化内科专科门诊的30％~40％。

第一节  临床特征

功能性消化不良以中青年多见，其主要症状为上腹部胀满、早饱、嗳气、中上腹痛、厌食、恶心及呕吐等。1991年荷兰专题研讨会根据其临床特征将其分为以下4型：①运动障碍样型：以上腹部胀满、早饱、嗳气为主要表现，且症状多于进餐后加重；②反流样型：以返酸、烧心为主要表现；③溃疡样型：以餐前痛、返酸、夜间痛为主要表现，症状可于进餐后缓解；④混合型：同时有上述几种表现的混合症状。
反流样型功能性消化不良与不伴食管炎的胃食管反流病（GERD）在临床表现上难以区别，对反流型功能性消化不良患者进行24小时pH监测的结果显示2/3的患者属于GERD，故而不主张分出反流样型。1999年由世界著名学者修改制定的罗马II标准中就将功能性消化不良分为动力障碍样、溃疡样和不特定的（非特异性）消化不良3型。我国以运动障碍型功能性消化不良患者最为多见。

第二节  诊断要点

诊断功能性消化不良，首先需排除器质性病变所具有的消化不良症状，并注意有无报警症状和体征：年龄>45岁、近期发病、进行性加重、进行性贫血、吞咽困难、消瘦或近期体重明显下降、呕血或黑便、黄疸和血沉加快等。结合国内外报道和临床实践，对于功能性消化不良的诊断标准为：①上腹部胀满、早饱、中上腹痛、嗳气、恶心等症状超过4周以上；②内镜或上消化道钡餐检查未发现有糜烂、溃疡、肿瘤等胃部器质性疾病；③常规实验室检查、B超、X线检查排除了肝、胆、胰及肠道器质性病变；④无糖尿病、结缔组织疾病及精神、神经疾病等全身疾病；⑤无腹部手术史；⑥随访2~5年，两次以上内镜检查未发现新的器质性疾病。
在罗马II推荐的诊断标准中则将症状持续的时间定义为：在之前的12个月内，不一定是连续的，但至少存在12周。并且提出了重叠综合征的概念，即对烧心（即胸骨后烧灼感）等症状突出而诊断为GERD的患者应否定功能性消化不良的诊断。同样，如果上腹痛或不适在排便后即可缓解和或与大便模式改变有关，则根据定义可作出IBS的诊断而否定功能性消化不良的诊断。但另一方面，如果有与大便模式改变无关的上腹痛或不适，又有与大便模式改变有关的其他上腹痛或不适，则可认为功能性消化不良与IBS共存。

第三节  预后

功能性消化不良是一种良性胃肠道功能性疾病，经适当治疗可得到有效控制，其预后良好。

第四节  治疗进展

目前对于功能性消化不良的治疗尚无特效手段。一般，应采用针对不同患者潜在的病因行个体化治疗，但由于对产生症状的确切病因了解有限，故治疗仍已经验治疗为主。应建议患者少食多餐，少进甜食或酸辣等**性食物，低脂肪饮食，调整起居及饮食规律，避免过劳及精神紧张，戒烟酒，尽量避免服用非甾体类抗炎药。运动障碍型可选用促动力剂及心理治疗。反流样型可选用促动力剂和抑酸剂。溃疡样型可选用抑酸剂和胃粘膜保护剂。具体的治疗性药物有以下几类：
一、促动力剂
大量研究均表明功能性消化不良患者中约30％~60％存在着胃动力障碍，主要表现为胃近端容受性舒张功能减弱，进餐后食物聚集在胃的远端部分，这一异常与早饱症状相关。且功能性消化不良患者餐后胃窦收缩节律紊乱，收缩幅度和频率均低于正常对照者。功能性消化不良患者的动力异常还累及十二指肠、小肠和胆囊等。现在临床上常用的促动力剂有：①多巴胺D2受体拮抗剂：如甲氧氯普胺（胃复安）和多潘立酮（吗丁琳），其中多潘立酮临床应用较广泛，用法为10mg，一日三次，餐前30分钟口服，其副作用为暂时、轻度的腹部痉挛和血清泌乳素水平升高；②西**利，可间接促进肠纵形肌间神经丛释放乙酰胆碱，临床研究证实其促胃肠动力效应明显强于多巴胺D2受体拮抗剂，由于其代谢酶系为CYP3A4，故不能与酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、红霉素及克拉霉素等合用，其副作用除暂时的腹部痉挛、腹泻、过敏外，倍受临床医师关注的是其对心脏的毒副作用，但此类副作用多发生于剂量较高的情况下，国内常用剂量为5~10mg，一日三次，目前未发现明显副作用。此外，新近上市的盐酸依托比利（瑞复琳）是一种新型的胃肠动力药，该药物具有多巴胺D2受体拮抗剂及乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重作用，通过**内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解，可增强胃的内源性乙酰胆碱，增强胃和十二指肠运动，由于其代谢酶系为FMO，故不受酮康唑和克拉霉素等药物的影响，其用法为50mg，tid，饭前服用。
二、抑酸剂
由于胃、十二指肠运动不协调，可导致返酸。目前常用抑酸剂有：1）H2受体拮抗剂：如雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁和尼扎替丁；2）质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和雷贝拉唑。
三、根除幽门螺杆菌
关于Hp与功能性消化不良的关系尚无定论。曾有研究表明，Hp阳性与功能性消化不良的发病间存在着关联，且与对照组相比，CagA阳性菌株的比例在功能性消化不良患者中明显增多。然而，具体Hp菌株对功能性消化不良潜在的发病机制有何影响，Hp阳性是否与胃动力紊乱有关尚不清楚。临床上可根据病人的具体情况，决定是否对Hp阳性者根除治疗。Hp根除治疗方案大体上可分为以质子泵抑制剂（PPI）或铋剂为基础的方案两大类。在PPI或铋剂的基础上加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种，组成三联疗法。
四、心理治疗
国内有学者研究提出焦虑和抑郁状态可通过改变胃动力功能、胃电活动引起功能性消化不良患者的症状，经心理认知治疗或SSRI制剂（百忧解或赛乐特）结合舒乐安定治疗后消化不良症状积分下降显著。

第五节  小结

功能性消化不良是消化系统常见疾病，对其发病机制的研究着重于动力紊乱和幽门螺杆菌感染，治疗目前仍已经验治疗为主，相信随着对其发病机制的进一步探讨，将有更完善的治疗方案被应用于临床。