医疗文书示范（请提建议和意见）

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2007-11-23 02:44
  下载次数: 16 剖宫产手术记录.doc

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医 院      № 0000001
疾 病  诊 断 证 明 书  门诊号           
                                      住院号           
姓名                性别                年龄                住院号       

单位或住  址       
诊断       

意见：



                           

医生签名：
年   月   日





存   根  联                南 宁 市 岗 源 医 院  № 0000001
№ 0000001   
门诊号：       
住院号：
姓  名：
性  别：      
年  龄：
诊  断：
1、
2、
3、
4、
医生签名：      
住  址：
电  话：
年   月   日

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医院首诊负责制度
1.        首先接诊病人的科室为首诊责任科室，第一位接诊医师为首诊医师即首诊责任人。首诊负责是对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊疗、治疗、上报、转诊和转院等工作到底。
2.        首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病员应积极治疗或收入相应专科住院治疗。
3.        诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,应及时收入相应专科或住院。如因本院条件所限，确需明确转院者，按转院制度执行。
4.        抢救危重病人时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得已任何理由拖延和拒绝抢救。首诊医师应及时书写相关医疗文书，因抢救病人未及时记录时，应在抢救结束后6小时据实记下，并加以注明。
5.        危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行抢救，并立即通知有关科室值班医师。需要会诊转诊的，首诊医师应写好病历、检查并给以相应处理后再转到有关科室会诊及治疗。在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。
6.        对需要紧急抢救的病人，须先抢救，后补办相关手续。不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
7.        凡明确或疑诊法定传染病填写传报卡。
8.        遇突发公共卫生事件，立即上报院领导或医务科。
9.        挂号室力求鉴诊基本正确，接诊急诊病人的护士应作好预诊、分诊，药剂、放射、检验等科室对注明“特急”或“急”标志的处方.检查单等应及时处理,不得延误抢救时机。
10.        无夜间、急诊值班的科室,应安排电话值班,重危病人急需该科室诊治时应随呼随到。

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医嘱制度
一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚，医嘱要按时执行。
二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。
三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。
五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部 对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。
七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。
八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。
九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

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奖罚制度

　　为了加强医院、医师的培养，提高医疗护理质量，保障医疗安全，减少医疗**，加强对病历 质量控制，经医院质量管理委员会讨论研究作如下规定：
　　一、每月检查一次在架病历、出院病历、辅助检查（B超、普放、CT、MRI）单、输血相关记录单、处方质量，原则上在架病历每科抽查不少于15份，科室按实数检查，出院病历每个住院医师抽查2份。
　　二、检查到不合格病历、辅助检查单及处方，责任人及科室给予通报批评。
　　三、不合格病历处罚：
　　1、在架病历按《医教手册》每月检查（抽查）在架病历不合格处罚，乙级病历每份管床医师200元、二线医师、科主任各100元；丙级每份管床医师500元，二线医师、科主任各300元。
　　2、出院病历按《医教手册》每月检查（抽查）评定等级，分为甲级、乙级、丙级。不合格病历处罚：乙级每份一线医师200元，二线医师100元，科主任100元，丙级每份一线医师1000元，二线医师500元，科主任500元，限三日内整改。
　　3、当月乙级病历超过该科出院病历人数10%的科室，限期整改，扣该科室奖金10% 。
　　4、一位医师一年内出现二份（包括二份）以上丙级病历，则该医师在原职称基础上降一级工作，并停发半年奖金，满一年后视其工作表现，再决定是否恢复原职称级别。分管该组的二、三线医师资格取消，科主任及分管副主任作撤职处理。
　　5、出现一份丙级病历扣科室当月15%的奖金，并限当日内整改。
　　6、质控小组成员如**，检查病例不合格时是谁签字谁负责，如出现医疗**由签字人负责。
　　7、门诊医师不书写门诊病历的每发现一次罚款50元；书写不全扣30元；一个科室出现5个门诊病历未书写，扣科室1%的奖金，增加一个加扣1%，以此类推。
　　8、无谈话记录者，每个病人每次扣二线医师100元奖金，扣住院医师（管床医师）200元奖金。
　　四、丢失病历资料处罚
　　1、遗失一份病历罚款500元，从遗失者奖金中扣除。
　　2、遗失病历引发的医疗**及事故，遗失者必须负相应的法律责任及经济责任。
　　五、各科病历每月5日前由科室全部交到病案室，延时交纳病历，每份每日5元累计处罚。
　　六、病历原则上不借出，需要自查病历的医务人员必须在病案室完成自查工作，每月自查病历时间为5天，即每月10日前必须全部完成。病案统计室对到期未归还病历发放“病历催还通知单“，借阅人员应在收到”“病历催还通知单”后二日内将所借病案归还病案统计室，特殊情况与病案室联系，否则视为愈期，将以每天每份10元处以罚款。
　　七、所有病历处罚均从各科当月奖金中扣除。
　　八、奖励：全年无丙级病历科室奖励500元。
　　九、科室病历出现合格率低于60%，视为科室管理严重缺陷，扣罚科主任当月奖金，扣罚该科月奖5%。
　　十、辅助检查申请单或报告单达不到质控标准扣罚10元/份，弄虚作假， 报告，一经查实，扣责任人月奖50%，视情节轻重给予行政处分。出现漏报、错报，责任人每张报告单扣罚20元。
　　十一、征兵体检，大中专体检出现差错**，责任人每例扣罚50元。
　　十二、因管理不善，造成X片、CT片、MRI片丢失或损坏，质量受影响造成**，每次扣责任人50元。
　　十三、各临床科室必须全面完成各项质控指标，一项不达标扣罚科室奖金5D%S（具体见量化方案）。
　　十四、处方严格按国家卫计委下发处方管理办法要求开具，合格率达95%，科室合格率<95%，扣罚科室月奖金5%，发现一张不合格处方扣罚责任人10元，科主任10元，如为精神Ⅱ类药品处方不合格每张扣罚责任人20元，科主任20元。毒麻、精神Ⅰ类药品处方不合格每张扣罚责任人100元，科主任100元。
　　十五、专科收治病人，如跨科收治病人、无执业医师***或超越执业许可范围收治病人的一旦出现医疗**、事故，经济赔偿等一切后果科室及个人自负，非专科收治的病，一经检查发现，上报业务院长批准将其收入划入相关科室，首诊医师及管床医师扣罚月奖50%，扣罚科室负责人月奖金20%。
　　十六、低年资医师每季度三基考核一次，考核不合格者扣罚30元/次，全年三次考核不合格，行末位淘汰。
　　十七、对于输血病人如未查输血前五项及未签输血知情同意书的对相关责任人罚款1000元，二线医师及科主任罚款500元，配血单无上级医师审签的罚款责任人100元，对此所产生的医疗**由责任人全部负责。

l****n

好东西,大家分享.谢谢!:kiss:

l****n

:handshake :handshake :handshake

s****g

谢谢

z****e

是一个不错的东西

b***i

顶

w****8

xiexie 谢谢楼主！

w****8

我就剩2个没下了，感谢

w****8

很不错刚看了！谢谢

l****1

很实用:)

m***i

笑*君

我来看一下，:)

x****u

:handshake

b****b

谢谢分享

l****7

谢谢分享

土*

医疗文书还真多，要学好写好必须努力学习，不但要有扎实的医学基本功，还要有语文功底呢

黄*国

楼主太好了!辛苦了

w***w

辛苦楼主，一定好好学习，天天向上:hug:

崔*丽

很好

崔*丽

辛苦了 很全面

c****4

都是好东西，才进入医院的医生的宝贝。

到**谁

:handshake 楼主辛苦了！