【讨论】大家来讨论一下这例奇怪的肝硬化病人的死因

欣**贝

患者，女，65岁肝硬化患者，肝硬化上消化道出血（2007-11-7）入院时血压30/10mmHg经积极抢救治疗后（原有高血压病史），血压、脉搏平稳，血压一直在120/80mmHg左右，并应用止血药维持治疗。
第4天（2007-11-11）午后患者在吃完午饭后自觉双下肢疼痛，并突然出现恶心、呕吐，呕吐2次均为胃内容物（均为食物残渣），15分后测血压为150/90mmHg,5小时后再次出现恶心、呕吐2次，测血压180/100mmHg，给予降压、利尿、止吐、解痉、补钙等对症处理后缓解。但双下肢疼痛并未见明显好转，但尚可忍受。
今日早晨（第6天2007-11-13）自述双下肢疼痛加重，活动受限，肌力减退，肌力1-2级。今晨还出现腹痛、在脐周，以脐左下方为重，压痛阳性，无反跳痛，轻度局部肌紧张。近几天患者进食差尿量有所减少由于应用利尿药每天尿量在1000ml左右，测量血离子均正常。
今日中午是患者腹痛、双下肢疼痛难忍，给予平痛心肌注未见明显好转，上午一直无尿，午后患者家属发现有肉眼血尿，急检尿常规示：蛋白3+，潜血3+，红细胞管型4。泌尿系彩超未见异常，腹部未见异常。以给予，降压、利尿、抗炎对症治疗。现患者仍有不明原因的双下肢疼痛，下午给予对症处理后，患者症状未见明显好转，并逐渐出现腹涨，询问排便是否正常患者自述，夜间排便一次，尿少，给予腹透显示：可见多个液平面。请外科会诊指示：给予胃肠减压和灌肠等对症治疗后，患者自述症状有所缓解，但是保留灌肠后排出的液体中有少量血性液体，灌洗液也没有完全排出。晚上10：00血压130/80mmHg，脉搏也平稳，神清语明，一般状态尚可。但患者在次日凌晨1：30时突然出现呼吸困难、脉搏弱（触不清）、血压测不到，但患者还是意识清楚的（直到10分后意识丧失），给予积极的抢救，吸氧、拔出胃肠减压、扩容补充血容量、心三联、呼吸三联，最终患者心跳、呼吸停止，临床死亡。
临床诊断：自身免疫性肝硬化活动期，上消化道出血，高血压病3级（极高危险组），脾功能亢进，肝性脊髓病，肝肾综合症，肠梗阻。
患者家属不同意尸检，死因真的有点奇怪，没有象其他患者那样，没有生命的挣扎就悄悄的离开了人世，留下了这些疑惑让我们来猜呀.

[ 本帖最后由 清茶 于 2007-11-23 19:14 编辑 ]

w****5

还是有内出血啊!

y****3

会不会有血栓啊

8****b

应该考虑血栓问题

x****0

考虑血栓

郭****3

血栓？DIC？

d****j

应该考虑血栓问题 ，DIC也有可能

d****2

出血-血栓-肺栓塞-死亡

阿*

肠梗阻？考虑并有肠系膜动脉栓塞？死亡考虑与肠坏死、腹腔感染、肠道出血并发DIC、休克有关？

z****1

怀疑肝性脑病？

z****1

怀疑肝性脑病？

l****8

栓塞，先是下肢动脉栓塞，再是腹腔及内脏栓塞

巴*克

约10％的结节性肝硬化病人可并发门静脉血栓形成。血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于门静脉，且有机化，或侧枝循环丰富，则可无明显临床症状。如突然产生完全性梗阻，可出现剧烈腹痛，腹胀，便血，呕血休克等。此外，脾脏常迅速增大，腹水加速形成，并常诱发肝性脑病。
12版《实用内科学》 p1992

6****1

死亡原因考虑肺栓塞？

纽*伦

缺血再灌注损伤

纽*伦

肠缺血时液体通过毛细血管滤出而形成间质水肿。再灌注后，肠道毛细血管通透性更加升高，严重肠缺血 - 再灌注损伤的特征为肠粘膜损伤。其特征表现为广泛的上皮与绒毛分离，上皮坏死，固有层破损，出血及溃疡形成。这可导致肠道的吸收功能障碍及粘膜的通透性升高，使大分子溶质得以通过。此外，损伤的肠道还可成为多种有害生物活性物质的来源。
肾缺血 - 再灌注时，血清中肌酐含量明显增加，表示肾功能严重受损。缺血 - 再灌注时肾组织学损伤较单纯缺血时更明显，表现为线粒体高度肿胀、变形、嵴减少，排列紊乱，甚至线粒体崩解，空泡形成等，以急性肾小管坏死最为严重，可导致急性肾功能衰竭。
骨骼肌缺血-再灌注可导致肌肉微血管和细胞损伤，自由基增多，脂质过氧化增强。

w****8

栓塞比较好解释整个病例

c****c

用什么止血药?

w****8

这个病人失血性休克诊断应没问题,对有肠梗阻是否必要灌肠我一怀疑,是否有因此引起内出血不能排除

心***忧

肠系膜动脉血栓及下肢血栓无疑，我见过同类病人。

m****g

考虑血栓，至于血拴在那个部位不能确定，有头、肠系膜、肝门静脉、下肢、肺都有可能，所以应该排除DIC。

s****0

用的什么药？中间处理用的啥？
从过程来看，是出现一个症状就补救，降压、利尿、止吐、解痉、补钙，消炎等只是舒缓症状的方法，个人感觉没有对症下药，或者说没找对地方，
以下是我个人愚见，仅供参考，不当之处请指正
首先，病人是不适合吃东西的，当以营养液维持补给，因为，肝功能尽失，脾胃必然亢奋，一吃东西脾胃就有反应，脾胃亢奋而抑制肾功能（少尿，过滤功能没有），同时也消耗心力（心跳偏快，血压升高，血压不高的原因是内脏出血和药物抑制作用）。用药当是代替肝功能的药物为首要，作用是抑制脾胃亢奋，产生肝功能，并使用增加肾脏机能的药为第二首要，提升肾机能水平，恢复过滤功能，在这两方面对症下药后，再根据不同症状对应用药，比如出血用止血，验证用消炎，但是这些药都是辅助的，都是减缓或抑制症状用来辅助主药的。