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心尖搏动位于左锁骨中线第六肋的答案是？？？
极度左房扩大误诊
为胸腔积液一例
刘首康
患者，女性，因反复胸闷、心悸、气促20年，加重2周入院。曾多次在我院就诊确诊为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤，心功能Ⅳ级。2周前因受凉后胸闷、心悸、气促加重，咳白色泡沫痰，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无胸痛、咯血，此次病情加重后，精神萎靡，胃纳差，睡眠差，腹胀，尿量减少。查体：体温36.5℃，呼吸24次/分，脉搏60次/分，血压100/60mmHg(13.3/8kpa)，唇发绀，咽轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颈静脉怒张，双侧语颤不对称，左侧减弱，左肺叩诊呈浊音，右肺清音，右肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及干、湿性啰音，左中下肺呼吸音减弱，未闻及罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，
[心尖搏动位于左锁骨中线第六肋外1.0cm处，心界向左下明显扩大，]
心律150次/分，房颤，心尖区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音，主动脉瓣区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音及叹气样舒张期杂音，腹平软，肝右肋下3cm可及，质软，边缘钝，无压痛，肝颈静脉回流征(+)，移动性浊音(-)，双下肢中度凹陷性浮肿。胸片示：1.左胸腔中量积液可能性大，2.右中下肺感染，3.心脏观察不清。B超胸腔探查示：左胸背第七、八、九肋间见液性暗区，最大前后径11.3cm，内见光带分隔，拟诊：左胸腔大量积液，并确定穿刺定点。按穿刺定点常规清毒皮肤后行胸腔穿刺术，进针约1.5～2cm后有落空感，回抽约3ml鲜红色液体，考虑为血液，停止抽取。复查心脏彩超示，舒张末期右室左右径58mm,右房左右径81mm，舒张末期左室左右径50mm，左房左右径108mm，二尖瓣增厚，回声稍强，开放受限，瓣膜开口10mm，关闭不拢。提示：二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全。
讨论：风湿性心脏瓣膜病，并心功能不全、肺部感染，依据病史及临床症状、体征和实验室检查结果，可诊断明确。
本例风湿性心脏病病史长，因左房极度扩大，压迫左下肺，使左下肺不张，故误诊为胸腔积液。
误诊的主要原因：1.胸片只摄了正位片，未摄吞钡的侧位片，以致心脏各房室观察不清，心脏扩大压迫左下肺而误诊为左侧胸腔中量积液，如图一。2.B超胸腔探查时，在X光胸片报告的误导下，将扩大的左房误诊为包裹性胸腔积液。特别是在患者左肩胛中线第10肋间处，即胸穿定点处最容易误诊，如图二，将左房各壁及活动度差且狭窄的二尖瓣误诊为包裹性胸腔积液的壁；3.医生本人未借胸片观察且未到B超室亲自观看患者的检查过程；4.未行心脏彩超或胸部CT检查，故导致诊断错误。
本例诊断错误提示极度扩大左房可误诊为左胸腔积液。并提醒医师对病情观察一定要严密，诊断思维要全面，查体要仔细而不遗漏，且不能轻信一、两份报告单，应亲自观察患者各项检查，以免给患者造成不必要的伤害。 |
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楼主: yisheng4540
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发表于 2007-11-18 20:58
