重型颅脑外伤后引起消化性溃疡的治疗方案

姚*

重型颅脑外伤后引起消化性溃疡的治疗方案   



1 急性胃出血的发生机制 目前尚不十分清楚，可能是由颅脑疾病(包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑外伤以及颅脑手术等)形成的强烈应激**作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最后造成应激性溃疡而出血. 上述论点可用下述实验论证：①给猴类埋藏电极长期**下丘脑，可导致胃溃疡和胃出血. ②在猴类的视交叉水平，用电**下丘脑首端，能引起胃酸的急骤大量分泌，约在1h内达到最大程度，如将迷走神经切断，则上述反应消失，故认为这一反应是通过迷走神经传递的. 如用电**下丘脑后部(结节区或**体)，则引起胃酸的延缓分泌，**后3h才达到最大量，如将迷走神经切断，并不影响其反应，但如切除双侧肾上腺，则这一反应消失，故推测此反应是通过体液途径(垂体—肾上腺)传递的. 总之，不论**下丘脑的首端或后部，均可使胃酸分泌大量增加，这是确凿事实. ③若使应激**作用于下丘脑的神经分泌细胞，该细胞可分泌促皮质激素释放因子，此因子能**垂体分泌促肾上腺皮质激素，后者再**肾上腺皮质，从而产生大量的肾上腺皮质激素. 大量的皮质激素可导致胃酸分泌增加，同时还可抑制胃粘液分泌，使胃防御功能减弱，这些都有利于胃溃疡的发生. ④应激**还可**垂体后叶分泌垂体激素，后者可直接经漏斗柄到结节区，或经血窦通过室管膜细胞之间进入第三脑室，作用于丘脑下部的植物神经中枢，使迷走神经高度兴奋，因而可以产生胃粘膜损害. ⑤实验还证实，当因颅脑疾病机体处于应激状态时，易于接受应激**的作用，此点在急性胃出血的发生上，也具有重要意义.

2 溃疡的病理和形态特点 本病的病理和形态特点，与一般消化性溃疡不同.
2.1 病理特点 ①溃疡多以胃粘膜局限性糜烂的形式表现，糜烂区局部可有点状、条状或片状出血，或呈现大小不等的瘀点和瘀斑. ②粘膜下有充血和水肿，并可见显著的毛细血管扩张和血管破裂，破裂的血管向胃腔开放，形成所谓“毛细血管喷水池”. ③病变深度通常不超过粘膜层，故病变恢复后不留疤痕. ④少数溃疡亦可较深，极个别病例甚至穿孔. ⑤溃疡为急性变化，新鲜溃疡面上有上皮细胞坏死及园形细胞浸润，溃疡的基底面及边缘无明显纤维化.
2.2 形态特点 ①溃疡多表浅. ②呈多发，偶有单发. ③形态不规则. ④溃疡境界清楚，周围水肿不明显.

3 临床表现
3.1 上消化道出血 表现为呕血和(或)柏油样便，其特点是：①多数遽然发生，有预兆者少. ②出血量一般较大，不易自止，可导致出血性休克. ③少数在第1次出血后，间隔数日或10数日，可再次或多次出血. ④出血量的多少，与颅脑疾病的严重程度无明显关系，但出血的发生频度，与颅脑疾病的严重程度呈正相关. ⑤出血多数发生在颅脑疾病发病的早期.⑥出血后颅脑疾病明显加重.
3.2 其他症状和体征 少数患者在出血当时或以后，可有上腹痛、腹胀、反酸、恶心和呕吐等；体征较少或缺如，如有则常为腹部压痛和膨肠征

4 诊断 因本病溃疡病变多浅表，上消化道钡剂造影常不能显示，故凭借X线检查本病是不可靠的，需借助其他资料和检查.
4.1 临床资料 具备以下条件时应考虑本病：①有引起急性胃出血的颅脑疾病存在. ②既往无消化性溃疡史. ③突然发生上消化道急性出血(呕血、便血)，不能用其他病因解释.
4.2 急诊内镜检查 利用内镜直接观察胃腔病变，对本病有重要诊断价值，是目前确诊本病最重要的手段.但这项检查必须在出血时或出血后24h～48h内进行，否则可因病变迅速恢复而得不出正确结论. 在进行本检查时，应常规在胃的病变区取材活检，以观察病理改变，作出病理诊断. 需指出的是，因原发病颅脑疾病通常较重，患者和家属常不愿接受此项检查.

5 治疗 尚无特效疗法
5.1 内科治疗 ①积极治疗颅脑疾病.临床实践证实，颅脑疾病好转时，急性胃出血可减轻或痊愈. ②扩充血容量，以纠正休克和水及电解质紊乱. ③冰盐水洗胃. 此法不但可使胃粘膜血管收缩，胃壁血流量减少，以达止血目的，而且还可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，从而减轻胃粘膜损害. 方法：用连接Y形管的胃管插入胃内，先灌注冰盐水，5min～10min后，把灌注的冰盐水抽出，再灌注冰盐水，如此反复进行，直到液体无血为止. ④胃内注入去甲肾上腺素，可使胃粘膜局部血管收缩，血流量减少而达止血目的(老年人有动脉硬化者慎用). 方法：将去甲肾上腺素8mg放入5%～10%葡萄糖液100mL中，通过胃管注入. ⑤应用制酸剂或胃酸分泌抑制剂，以减低胃内酸度和抑制胃蛋白酶的活力，这对溃疡恢复有利.为达此目的，可采用以下方法：先用胃管抽取胃内容物，用石蕊试纸测定其pH值，然后将抗酸剂氢氧化铝或乳美60mL注入胃内，15min后再抽取胃液测pH值，如pH值低于7，再注入上述抗酸剂. 如此反复进行，直到pH值达到7为止，并保持这种水平. 服用强有力的抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的药物，如甲氰脒呱、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、前列腺素E2或生长激素释放抑制素等. ⑥应用中枢神经调节剂，据文献报告，止呕灵(Sulpiride)对颅脑疾病所致的急性胃出血有预防作用，可作为预防药物应用. 方法：50mg/d～30mg/d，口服或肌注. ⑦在内镜直视下，对出血局部用止血药物喷洒、电灼止血或激光止血. ⑧静滴止血药物如6—氨基已酸、止血芳酸和止血敏等. ⑨中药云南白药、三七、白芨、血即停、止血粉、地榆和侧柏叶等，有一定止血效果. 广东  文文

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从预防的角度来说还有个便宜有效的方法:将硫糖铝碾成粉末自胃管内灌入.:)