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1、如何避免把一些胸无私奉献：X线诊断问答
X线诊断问答
第二版
李铁一 主编
李 纬 冀景玲 张忠嘉 陈金城 范连春 吴熙增 贾绍田
人民卫生出版社
前 言
从1978年《X线诊断问答》自第一版1979出版至今已有十余年了，这几年国内外影像诊断学的发展超过了过去几十年。我们根据几年来读者提出的宝贵意见和我们自己的临床总结，对《X线诊断问答》内容作了全面修改，并补充了CT、磁共振及数字减影等影像诊断方法在疾病诊断中的应用。传统X线诊断方法是基础影像诊断方法，其它影像诊断方法一般在传统的X线诊断方法的基础上有目的地选择应用。因而《X线诊断问答》内容仍以传统X线诊断为主，适当的介绍其它影像诊断方法和介入放射学。这本《X线诊断问答》是从我院每天临床读片以及举办的X线诊断学习班中收集的。包括呼吸、循环、消化、泌尿、骨与关节、颅脑、五官、女性生殖器官常见疾病诊断问题。根据我们的认识水平，并参考了一定文献回答书中的问题，因此不象教科书那样系统完整。本书对象主要是从事放射专业的住院医师。
由于我们理论水平不高，经验有限，回答这些问题的深度和广度肯定是不够的，可能有不少错误，请同道们批评指正。
本书中的插图由周大桂同志协助绘制，特在此致谢。
编者
1990年4月
目 录
一、呼吸系统
1、如何避免把一些胸部正常影像误认为病变？
2、胸部高电压摄片适用于那些情况？
3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？
4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的X线所见判断向前或向后取层？
5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？
6、怎样理解胸部X线照片发现病变的限度？
7、胸部病变的X线检查常用哪些**？
8、为了鉴别诊断，在胸部透视时可让病人做那些动作？
9、什么是气管后腔？
10、如何认识正常肺门阴影？
11、如何分析肺门阴影增大？
12、报告“肺纹理增强”说明什么问题？
13、如何在胸部正位片上发现肺门淋巴结增大？
14、如何在胸部侧位片上发现几组常见的淋巴结增大？
15、怎样在斜位支气管体层片上观察淋巴结肿大？
16、在CT诊断中如何发现纵隔淋巴结增大？
17、怎样判断横膈运动是否正常？
18、判断纵隔是否增宽时应注意哪些问题？
19、如何对待肺部X线检查的既往材料？
20、如何把呼吸系统疾病的临床症状与胸部X线表现结合起来分析问题？
21、某些胸部X线表现和气短有什么关系？
22、咯血常见于那些呼吸系统疾病？
23、胸部CT检查对咯血病人的诊断有何价值？
24、新生儿呼吸困难在胸片上可发现哪些变化？
25、慢性支气管炎病人进行胸部X线检查的目的是什么？
26、X线检查可以诊断“支气管感染”吗？
27、弥漫性细致气管炎患儿进行胸部X线检查能发现病变吗？
28、慢性支气管炎所致的通气障碍会引起哪些肺部X线改变？
29、在胸片上未发现异常就不可能是气管、支气管异物吗？
30、支气管内异物的X线表现与异物落入的时间有关系吗？
31、仅从X线影像能区分开是哪一种细菌引起的肺炎吗？
32、间质性肺炎和肺泡性肺炎在X线上有何表现？
33、在大叶肺炎的X线诊断中容易出现哪些错误？
34、金黄色葡萄球菌肺炎有哪些X线表现？
35、小儿病毒性肺炎在X线上有何表现？
36、非典型肺炎就是肺炎支原体肺炎吗？
37、过敏性肺炎有哪些X线特征？
38、阻塞性肺炎在X线上有何表现？
39、什么是机遇性肺炎？
40、何谓慢性肺炎？
41、肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？
42、怎样在X线片上发现新生儿、婴儿肺炎病灶？
43、老年肺炎有什么特点？
44、肺大泡可见于哪些情况？
45、肺炎为什么会合并肺不张？
46、肺炎的哪些X线表现容易误诊？
47、支气管内膜结核在胸片上有何表现？
48、在胸片上哪几种表现的肺结核容易误诊为其它疾病？
49、肺结核灶附近出现浸润阴影可以诊断肺结核继发感染吗？
50、急性粟粒性肺结核在X线片上出现阴影以及经治疗发生变化各需多长时间？
51、不典型抗酸杆菌引起的肺部病变在X线片上有和特点？
52、可以根据X线所见判断肺癌的组织类型吗？
53、早期肺癌在X线上有何表现？
54、胸部CT检查对早期周围型肺癌的诊断有何价值？
55、肺癌所致的大叶肺不张在出现大片阴影之前可有什么样的异常阴影？
56、什么纵隔型肺癌？
57、发生在肺段支气管的肺癌有哪些X线表现？
58、对发生在下叶背支支气管的肺癌病人为什么要重视观察较大支气管？
59、在肺癌的发展过程中，应如何解释从肺段阴影到团块阴影这一演变过程？
60、肺段阻塞型肺炎（或肺不张）一定是肺癌的早期表现吗？
61、周围型肺癌瘤灶外形的病理特征在X线上能够反映出来吗？
62、在周围型肺癌的诊断中应该怎样看待典型征象？
63、周围型肺癌所形成的空洞有何特点？
64、孤立肺转移瘤的球形病灶形态与原发周围型肺癌的病灶形态有何区别？
65、消化系统肿瘤肺转移的X线影像有何表现？
66、怎样分析肺部病灶体层摄影片？
67、肺癌为什么容易引起左侧声带麻痹？
68、肺癌和肺转移瘤为什么会形成薄壁空洞？
69、慢性支气管炎病人合并肺癌时为什么容易误诊？
70、肺原发性肉瘤有何X线表现？
71、怎样看待胸部肿瘤的动态变化？
72、争光霉素可引起肺部什么样的变化？
73、气管、支气管良性肿瘤有何X线表现？
74、气管、支气管腺瘤有哪些X线表现？
75、胸部错构瘤有哪些X线表现？
76、有哪几种肺内肿瘤可以发生钙化？
77、心脏与肺癌肿块构成的“心影增大”有何特征？
78、先天性支气管囊肿为什么会有多种多样的X线表现？
79、什么是“老年肺”？
80、如何鉴别老年患者阻塞性肺气肿的原因？
81、手套征在胸部疾病的X线诊断中有何价值？
82、什么是肋间膨出征？
83、肺梗塞有哪些X线表现？
84、肺拴塞在胸部平片上有哪些表现？
85、手术后为什么会发生肺不张？
86、什么是盘状肺不张？
87、“左肺尖新月状透明区”与“左心缘平直”征象对诊断左上叶及左下叶肺不张有何意义？
88、胶原病及其边缘疾病在胸部有何X线表现？
89、什么是成人呼吸困难综合征？
90、什么是肺纤维症？
91、什么是肺部炎性假瘤？
92、结节病的诊断要点是什么？
93、什么是肺部假性淋巴瘤？
94、肺含铁血黄素沉着症的X线表现是什么？
95、“DIC”在肺野上能发现什么样的变化？
96、急性白血病病人进行胸部X线检查有何临床意义？
97、非开放性胸部外伤可以引起肺部什么样的变化？
98、哪些表现容易误诊为胸膜增厚？
99、什么是肺尖帽？
100、哪些原因可以引起叶间积液？
101、仰卧位胸片对胸腔积液的诊断有价值吗？
102、仅根据X征象可以鉴别胸水的性质吗？
103、从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出现什么样的变化？
104、为什么在胸膜增厚的底地上肺纹理有时比健侧显强？
105、如何计算气胸时肺被压缩的程度？
106、气胸可以引起气腹吗？
107、哪些X现表现有助于纵隔肿瘤的定性诊断？
108、胸部血管瘤有哪些X现表现？
109、淋巴瘤在胸部有哪些X现表现？
110、皮样囊肿和囊性畸胎瘤是同一种肿瘤吗？
111、怎样理解纵隔良性肿瘤突然增大和自行缩小？
112、食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有何价值？
113、什么是纵隔疝？
114、外伤性膈疝时为什么会出现“横膈矛盾运动”？
115、在正位胸片上哪些X线征象对于肺及胸膜病变的定位或定性诊断有帮助？
116、在胸部侧位像上有哪些征象对鉴别诊断有帮助？
117、分析两肺弥散病灶的分布和形态对鉴别诊断有何意义？
118、如何鉴别单侧肺多发斑片状阴影？
119、应如何鉴别一侧肺野不透明的性质？
120、一侧透明肺是一种疾病吗？
121、肺野内小蜂窝状影像常见于哪些疾病？
122、肺部空洞内肿块可见于哪些疾病？
123、哪些疾病可以表现为大叶范围的阴影？
124、如何鉴别肺段阴影的性质？
125、在老年人的肺野内偶然发现直径1cm左右的球形病灶时应想到哪些疾病？
126、新生儿呼吸困难同时一侧肺野内有多数囊状阴影鉴于哪些疾病？
127、右心膈角出现团块状阴影时应想到哪些疾病？
128、如何鉴别右心膈角团块阴影的性质？
129、左侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？
130、右侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？
131、发现“一侧横膈升高”时应注意观察什么？
132、在X线上鉴别胸腔积液性质时应注意观察什么？
133、成人右上纵隔旁带状阴影见于哪些疾病？
134、婴儿及儿童纵隔肿块见于哪些疾病？
135、发现颈前部肿物伴有两上纵隔增宽时应该想到哪些疾病？
136、肺尖肿块常见于哪些疾病？
137、气管分叉角开大与气管分叉下软组织影同时存在时都见于哪些疾病？
138、压迫性支气管狭窄与浸润性支气管狭窄可以鉴别吗？
139、小儿右侧气管旁淋巴结增大，胸腺增大和右上叶肺段炎症应如何鉴别？
140、什么是边缘掩盖征？
141、在侧位胸片上，怎样根据病变位置鉴别中叶肺不张和斜裂胸膜病变？
142、在胸部侧位像上如何鉴别前肋膈角阴影？
143、一侧肺水肿和肺炎应如何鉴别？
144、肺脓肿和肺囊肿为什么会由片状阴影变为球形阴影？
145、肺结核与肺癌同时存在时应如何把肺癌病灶与结核病灶区别开来？
146、粟粒状肺转移瘤，肺泡癌如何与粟粒型肺结核鉴别？
147、在气管-支气管体层摄影片上发现气管或支气管壁上有半圆形或其他形状的阴影一定是病变吗？
148、在鉴别肺内球形病灶的性质时应如何利用时间因素？
149、如何利用试验治疗进行胸部疾病的鉴别诊断？
150、只根据右上、中叶间胸膜的位置就能判断右上叶或中叶体积的大小吗？
151、在胸部侧位片上斜裂呈底向横膈的三角形阴影可见与哪些情况？
152、如何鉴别结核性胸膜炎和胸膜间皮瘤？
153、如何鉴别局限性胸膜病变与肺内病变？
154、包裹性胸膜病变如何与横膈、纵隔及胸壁深层肿瘤鉴别？
155、如何鉴别纵隔脂肪瘤、大网膜疝及心包脂肪垫？
156、在后前位胸片上，“肺血管影在横膈平面突然终止”这一征象有何临床意义？
157、“含气支气管影像”在肺部大片状阴影的鉴别诊断中有何价值？
158、肺部球形病灶内含气支气管影像对于鉴别肿瘤性质有何价值？
159、肺内空洞和空腔的动态变化对于鉴别诊断有何意义？
160、超声显像在胸部疾病的诊断中有何价值？
161、CT检查对于胸部哪些疾病诊断有价值？
二、循环系统
162、“大小半经”在胸部X线诊断中有何价值？
163、如何判断心脏是否增大？
164、如何判断心脏转位？
165、心脏疾病患者发生心影增大以后短期内还可以再缩小吗？
166、如何从心影外形诊断左心室增大？
167、小儿心脏影在X线上有何特点？
168、什么是肺门舞蹈？
169、在X线上怎样分析肺循环异常？
170、X线检查发现心脏、大血管钙化有何价值？
171、观察心脏记波摄影片时，应怎样分析波形、波幅和波数？
172、哪些先天性异常能引起上纵隔血管影增宽？
173、在先天性心血管疾病的诊断中有哪些比较常见的特殊的X线征象？
174、X线检查可以作“二尖瓣型心脏病”或“主动脉瓣型心脏病”的诊断吗？
175、根据X线影像能诊断心功能不全吗？
176、四弧征、双弧征、食管移位是二尖瓣狭窄的特征性X线表现吗？
177、二尖瓣分离术后进行胸部X线检查应注意观察什么？
178、在心肌疾病的X线诊断中应注意什么？
179、心室膨胀瘤在胸部平片上有哪些表现？
180、心肌梗塞后综合征患者作X线检查能发现什么样的改变？
181、如何诊断产后心脏病？
182、如何诊断左心房粘液瘤？
183、如何诊断直背综合征？
184、慢性支气管炎为什么会引起肺心病？
185、肺心病可引起心影及肺动脉什么样的改变？
186、X线检查及其他几种检查方法在肺心病诊断中起什么作用？
187、在平片上观察胸主动脉瘤时应注意什么？
188、无名动脉延长迂曲在胸片上有何表现？
189、升主动脉扩张可见于哪些疾病？
190、心脏肿块见于哪些疾病？
191、心包积液时，心影大小与临床症状轻重成比例吗？
192、心腰变直延长，左心室弓变短而圆隆是慢性缩窄性心包炎的一个特征吗？
193、心包积液与心肌病在X线上如何鉴别？
194、心肌病变的记波摄影有什么特点？
195、主动脉弓影较小对于诊断有何意义？
196、心腰改变对于心脏病的诊断有何价值？
197、突然剧烈胸疼并向肩、臂、背放散的病人进行胸腹部X线检查应注意观察什么？
198、四肢外伤后作动脉造影可发现哪些变化？
199、数字减影血管造影可用于哪些情况？
200、选择性左心室造影术用于哪些疾病？
201、选择性右心造影术用于哪些疾病？
202、心血管造影常见哪些异常X线征象？
203、继发性高血压病人应作哪些X线检查？
204、什么是假性动脉瘤？
三、消化系统
205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况？有何表现？
206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊？
207、哪些疾病可在新生儿腹部平片上发现异常？
208、上部胃肠造影检查应注意什么问题？
209、上消化道造影时怎样鉴别功能性和器质性变化？
210、食管造影时，有哪些情况可使造影剂进入气管内？
211、如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率？
212、食管疾病在胸片上可能发生什么样的误诊？
213、结缔组织疾病患者作食管造影可发现什么样的变化？
214、食管第三收缩波的X线表现是什么？
215、单纯透视能发现小儿食管内金属硬币异物吗？
216、哪些老年性改变可引起咽下困难？
217、食管平滑肌瘤应与哪些疾病鉴别？
218、早期食管癌的X线表现是什么？
219、为什么偶尔会把上段食管癌误诊为甲状腺肿瘤？
220、会厌征的某些X线表现与肿瘤如何鉴别？
221、为什么贲门癌和食管裂孔疝有时会互相混淆？
222、胃底与横膈的距离有多宽？
223、给幽门梗阻的病人作钡餐造影要解决什么问题？
224、胃砂钟样变形见于哪些原因？
225、有哪些常见因素可影响胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡的准确性？
226、哪些正常X线影像需与十二指肠球部溃疡的X线征象鉴别？
227、胃肠造影时，如何显示肥胖患者的十二指肠球部粘膜皱壁？
228、十二指肠球后溃疡应与哪些疾病鉴别？
229、十二指肠炎的X线表现有特征吗？
230、弥漫浸润型胃癌不容易漏诊吗？
231、胃大弯癌为什么容易误诊？
232、什么是早期胃癌？
233、胃类癌的X线表现是什么？
234、怎样鉴别胃内良性龛影与恶性龛影？
235、怎样鉴别胃内隆起病变？
236、胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损可见与哪些疾病？
237、怎样鉴别胃底充盈缺损？
238、哪些X线征象有助于判断胃息肉是否恶变？
239、胃大部切除术后作消化道造影应注意观察什么？
240、用纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活检等方法检查胃癌时，哪种检查方法准确？
241、十二指肠憩室可以引起临床症状吗？
242、十二指肠球内充盈缺损可见与哪些疾病？
243、十二指肠淤张见于哪些原因？作胃肠造影时应注意什么？
244、怎样鉴别成人十二指肠狭窄？
245、上消化道出血时能作X线钡餐检查吗？
246、怎样作胃钡气双重造影？
247、胃巨大粘膜皱壁症的诊断标准是什么？
248、幽门梗阻时在右膈下可见到什么变化？
249、怎样作小肠钡气双重造影？其正常表现和临床意义是什么？
250、小肠吸收不良综合征的X线表现是什么？
251、如何鉴别小肠的腔内器质性狭窄？
252、回盲瓣异常见于哪些疾病？
253、钡灌肠能引起肠穿孔吗？
254、结肠非特异性炎症和结肠癌为什么有时不好鉴别？
255、为什么乙状结肠结核容易误诊为肿瘤？
256、回盲部炎症（结核、局限性肠炎）与肠癌应如何鉴别？
257、如何发现早期大肠癌？
258、钡灌肠时钡剂不能通过肿瘤狭窄段就意味着严重梗阻吗？
259、结肠腺瘤和**状腺瘤的X线表现有什么区别？
260、较大的直肠癌也会发生漏诊吗？
261、有盆腔内肿块的女性患者作钡灌肠检查有何意义？
262、低位结肠梗阻的成年病人作钡灌肠不能忍受时怎么办？
263、消化道疾病作选择性动脉造影有什么诊断价值？
264、消化道出血时作选择性动脉造影有什么意义？
265、如何鉴别右上腹钙化阴影？
266、观察疑有胆石症的病人的右上腹平片要注意什么？
267、按常规投照的胆囊片就不能漏掉胆囊影吗？
268、怎样分析静脉胆系造影的显影情况？
269、如何观察胆系造影片？
270、梗阻性黄疸病人作上部胃肠检查时为什么要注意观察十二指肠各部？
271、胆囊增大见于哪些情况？
272、经纤维十二指肠镜胰、胆管造影对于胰、胆疾病的诊断有何价值？
273、胆囊胆道手术后进行X线检查应注意观察什么？
274、作胆道系统X线检查应记住哪些数字？
275、在X线上应如何鉴别绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻？
276、发现肠内有液平面一定时肠梗阻吗？
277、右半侧结肠癌引起的梗阻为什么能引起小肠的扩张？
278、哪些疾病可表现为腹部有两个较长或一长一短的气液面？
279、膈下发现游离气体而无明显的急腹症症状可见与哪些情况？
280、膈下脓肿好发生在哪些部位？
281、消化系统疾病CT检查有什么价值？
282、CT检查对于消化管肿瘤的诊断有何作用？
283、什么叫介入性放射学？可用于哪些消化系统疾病？
四、骨骼系统
284、在正常肩关节正位片上有哪些表现容易误诊为骨质破坏？
285、记住肘、腕部各骨的化骨核的出现和愈合时间有何临床意义？
286、如何认识腕关节侧位片？
287、了解髋臼正位X线解剖有何价值？
288、股骨头正常密度减低区和骨质破坏灶有何区别？
289、在股骨干X线片上有哪些正常表现容易误诊为病变？
290、发现外侧胫骨有何临床意义？
291、是距骨上骨还是距舟韧带钙化？
292、在腰椎侧位片上，正常腰椎椎体的前后径的大小都一样吗？
293、应怎样看待腰椎、骶椎先天变异和腰痛的关系？
294、什么是骶髂关节旁沟？
295、如何理解正常骶髂关节的X线影像？
296、骨关节照片不标准对于骨外伤的诊断有何影响？
297、疲劳骨折的X线表现是什么？
298、什么是假骨折？
299、锁骨骨折不会漏诊吗？
300、肩锁关节脱位在X线上有哪些表现？
301、什么是肱骨上髁炎？
302、肱骨滑车骨折为什么容易误诊？
303、鹰嘴滑囊炎有哪些X线表现？
304、如何认识桡骨小头脱位？
305、桡骨远端的骨骺线与骨折愈合后改变如何鉴别？
306、股骨颈骨折愈合过程中为什么骨痂不明显？
307、骨折后可以形成骨囊肿吗？
308、如何防止四肢骨折漏诊？
309、颈椎外伤有哪些常见X线表现？
310、在颈椎照片上发现齿突“横断”都是齿突骨折吗？
311、CT对于颈椎骨折的诊断有何价值？
312、哪些常见原因可造成肋骨骨折漏诊？
313、胸腰段椎体压缩骨折有哪些X线征象？
314、诊断骶尾椎骨折和脱位应注意什么？
315、在X线上，急性骨髓炎最早出现的骨骼改变是什么？
316、诊断末节指骨骨髓炎应注意什么？
317、骨髓炎可以有类似骨样骨瘤的X线表现吗？
318、成人脊椎结核的基本X线征象是什么？
319、脊椎体层摄影对脊椎结核的诊断有何意义？
320、CT对于脊椎结核的诊断有何价值？
321、为什么有的脊椎结核病例椎间隙不狭窄？
322、椎体滑脱是腰椎病的一个表现吗？
323、变形性关节病是一种疾病吗？
324、膝关节侧位片对于确定有无关节内积液的可靠性如何？
325、肩关节周围炎的X线表现是什么？
326、膑骨软化症时拍X线片有何意义？
327、足跟骨刺是足跟疼的原因吗？
328、骶髂关节退行性关节病在X线上有何改变？
329、颈椎病患者拍颈椎X线片有什么意义？
330、什么是椎管狭窄症？
331、临床出现非外伤性脊髓压迫征时，在脊柱X线片上应注意观察哪些变化？
332、X线检查对肋软骨炎有用吗？
333、类风湿性关节炎引起的骶髂关节面骨质硬化有何特点？
334、髂骨致密性骨炎的X线影像为什么多呈三角形？
335、胶原病及其边缘疾病引起的关节病变有何特征？
336、只有外伤才能引起股骨头无菌坏死吗？
337、X线检查坐骨神经痛病人有何意义？
338、组织细胞病X在骨骼X线片上有何表现？
339、恶性组织细胞病的常见X线改变是什么？
340、什么是骨成纤维性纤维瘤？
341、巨细胞瘤和骨囊肿发生在距骨时，其影像仍有特征吗？
342、脊椎骨血管瘤的X线表现有何特征？
343、四肢骨端的肿瘤如何引起关节对侧骨端的破坏？
344、肺癌骨转移有哪些特点？
345、膝关节滑膜肉瘤的哪一种X线征象最有诊断价值？
346、乳癌手术并放疗后发现的患侧第2肋骨局限性破坏都是转移引起吗？
347、腕骨内透明区常见与哪些疾病？
348、如何分析先期钙化带及其下方的X线改变？
349、X线检查发现四肢关节内或关节周围软组织钙化有何意义？
350、肌肉的钙化见于哪些疾病？
351、关节内游离体见于哪些疾病？
352、局限性骨硬化常见于哪些疾病？
353、胫骨结节前方钙化见于哪些情况？
354、长管状骨骨皮质增厚及骨质硬化常见于哪些疾病？
355、膝关节面缘多骨破坏可见于哪些疾病？
356、如何分析成人多发的长管状骨骨端破坏？
357、胸锁关节部位“肿胀”时作X线检查有何意义？
358、根部后面软组织肿胀时在X线照片上可发现什么变化？
359、是足内（或外）踝撕脱骨折还是副骨？
360、怎样鉴别足、腕部的副骨与骨折？
361、如何发现关节间隙狭窄这一X线征象？
362、关节炎与关节附近软组织结节并存可见与哪些关节疾病？
363、指骨单骨膨胀性破坏常见与哪些肿瘤？
364、胸骨常发生哪些恶性肿瘤？
365、脊椎多骨成骨变化见于哪些骨肿瘤？
366、有哪些原发肿瘤可以引起骶骨破坏？
367、在X线上如何鉴别椎骨的破坏性、非塌陷性病变？
368、“胸椎旁软组织阴影增宽”这一X线征象有何诊断意义？
369、如何观察和分析椎间隙狭窄？
370、在颈椎X线片上有广泛的韧带钙化见于哪些疾病？
371、在腰椎侧位片上的椎管投影部位发现小骨性阴影有何临床意义？
372、胸腰椎一侧椎弓根缺损见于哪些疾病？
373、椎体上面或下面骨板塌陷的形态对于病变良、恶性的鉴别有何意义？
374、如何分析椎体变形？
375、如何分析枕骨破坏性病变？
376、肋骨局限性膨胀变形包括哪些常见疾病？怎样鉴别？
377、透视下发现肋骨周围局限性密度增高阴影时应想到哪些疾病？
378、怎样分析四肢软组织肿瘤的X线影像？
379、如何鉴别局限性骨化肌炎和骨旁型肿瘤？
380、血液及尿液生化检查对于全身骨质密度减低疾病的诊断有何价值？
381、腰椎横突骨折和横突二次骨化中心未愈合应如何鉴别？
382、骨结核、骨髓炎如何与骨肿瘤鉴别？
383、肱骨小头离断性骨软骨炎和结核应如何鉴别？
384、怎样鉴别腰椎结核和中心型椎间盘脱出？
385、发生在老年患者的脊椎结核应如何与转移瘤鉴别？
386、髂骨的恶性肿瘤与骨髓炎应如何鉴别？
387、X线检查手足小关节对于类风湿性关节炎和退行性关节病的鉴别诊断有何价值？
388、骶髂关节类风湿性关节炎和结核应如何鉴别？
389、如何鉴别大骨节病和多发性骨骺营养不良？
390、腰椎侧位片可以满足最常见疾病的诊断需要吗？
391、诊断腰椎峡部不连应拍何种位置的X线片？
392、怎样摄取腰椎斜位小关节体层像？
393、检查头部局限性隆起病变应照什么位置的照片？
394、从骨向外长出的多余骨性突起都是骨瘤或软骨瘤吗？
395、在长管状骨纤维性及软骨性良性肿瘤中，有哪几种肿瘤的X线征像比较相似？
396、在全身性骨病的鉴别诊断中应如何选择投照部位？
397、CT检查对于骨与关节疾病诊断有何价值？
五、颅脑、五官、泌尿、妇产及其他
398、在颅底X线片上经常见到的异常表现是什么？
399、在颅底照片上发现一侧卵圆孔扩大有何临床意义？
400、颅内有气体见于哪些原因？
401、分析蝶鞍的X线影像时应注意哪些问题？
402、哪些原因可以引起蝶鞍增大？
403、X线平片检查对眩晕患者有何作用？
404、如何判断内耳道增宽的临床意义？
405、因脑血管病而发生偏瘫的患者其四肢软组织内会发生异常骨化吗？
406、如何在脑室（或气脑）造影片上分析后颅窝占位病变？
407、虹吸动脉的位置改变在颅内病变定位诊断中有何价值？
408、分析颅脑损伤的脑血管造影片上需要注意什么问题？
409、CT检查对于颅脑疾病诊断有何价值？
410、眼内异物患者是否需要进行CT检查？
411、乳突无含气小房可以诊断慢性乳突炎吗？
412、观察乳突窦胆脂瘤时，梅（Mayer）氏位与许（Schiller）氏位比较哪一个位置更好些？
413、颈部侧位片对耳鼻喉科疾病的诊断有何价值？
414、咽后壁脓肿患者作X线检查有何价值？
415、如何观察上颌窦体层摄影片？
416、在鼻颏位（Waters氏位）片上，有哪些正常影像容易误诊为上颌窦炎？
417、上颌骨骨纤维异常增殖症在鼻颏位（Waters氏位）片上有何表现？
418、怎样在X线上清楚地显示上颌窦囊肿？
419、疑有面骨骨折的病人应照什么位置的照片？怎样观察？
420、用额枕位观察下颌骨髁状突骨折有什么优点？
421、X线诊断茎突过长症应注意什么问题？
422、判断鼻咽癌是否已引起的颅底骨质破坏时应注意什么？
423、怎样分析喉部体层摄影片？
424、涎腺造影时恶性征只见于恶性肿瘤吗？
425、在X线上有哪几种常见疾病需要和下颌骨造釉细胞瘤鉴别？
426、CT对于五官科疾病诊断有何价值？
427、肾积水常见于哪些原因？
428、怎样分析肾内钙化阴影？
429、怎样分析排泄性泌尿系造影时的一侧肾不显影？
430、腹部平片对于肾癌和肾盂癌的鉴别诊断有何意义？
431、如何鉴别肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤？
432、CT对于泌尿系占位性病变有何诊断价值？
433、妊娠时耻骨联合会发生什么样的变化？
434、为什么有时在孕妇的腹部平片上看不到胎儿骨骼影？
435、胎儿异常在腹部平片上有哪些表现？
436、如何用X线检查观察避孕环？
437、女性盆腔内钙化常见于哪些疾病？
438、作子宫输卵管造影应注意什么问题？
439、作子宫输卵管造影时，为什么会发生静脉或淋巴逆流？
440、CT扫描对于妇科肿瘤诊断有何价值？
441、在X线片上如何鉴别乳癌和乳腺良性病变？
442、鉴别乳腺囊性病变有困难时怎么办？
443、在长期应用肾上腺皮质类固醇所引起的变化中有哪些经X线检查可以发现？
444、甲状腺肿大患者拍颈部X线平片有何意义？
445、甲状腺钙化或囊变是良性病变的X线征象吗？
446、从X线照片的软组织所见能发现系统性疾病吗？
447、某些脏器或组织附近的脂肪对于X线诊断有何帮助？
448、生理性老年性钙化与病理性钙化如何鉴别？
449、CT检查的基本原理是什么？
450、什么是磁共振成像？部正常影像误认为病变？
（一）正位 在正位胸片上有哪些正常阴影容易误认为病变？这个问题不少教科书已叙述过，在这里我们补充一些实例，以便从中吸取教训。例如：
（１）将患高热的女患者**误诊为大叶肺炎，将肿瘤患者的**诊断位肿瘤肺转移。
（２）将肋骨前端分叉畸形误诊位肺炎，将肋骨骨桥误诊为病灶，将胸骨柄误诊为支气管淋巴结结核，将胸骨上骨、胸骨旁骨误认为结核病灶，将锁骨化骨点误认为骨软骨瘤，将锁骨菱形窝误认为锁骨结核、骨髓炎或其他病变。
（３）将正常肺门血管影误诊位支气管淋巴结结核，将右心膈角正常纹理误诊为支气管感染或肺炎。
（４）将心包脂肪垫误诊为肺炎。
（５）将老年人肋膈角顿误诊为胸膜粘连。
（６）将横位心误诊为心影增大，将主动脉弓延长弯曲误诊为主动脉瘤。
（二）侧位 在胸部侧为片上，由于左右两侧的各种结构互相重叠，形成的影像比较复杂。如不认真观察，有些正常影像易被误认为病变。例如：
（1）肋骨或钙化的肋软骨与胸骨重叠，易被误认为胸骨破坏。
（2）胸廓前壁的软组织投影易被误认为胸膜病变及纵隔病变。如胸锁关节后方显示的胸壁正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或胸内甲状腺肿；在胸骨下部后方的正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或心包囊肿。
（3）肩胛带肌、胸背肌阴影与上纵隔阴影重叠，易被误认为纵隔肿物。但上述肌肉与纵隔的重叠阴影无清晰明确的轮廓，借此点可与纵隔肿物鉴别。
（4）头、臂血管阴影的走行方向与气管方向一致，在气管的前方更为明显，易被误认为气管旁淋巴结增大，鉴别时应重视与胸部正位片对照观察。
（5）女性**影与心影重叠时，易被误认为心影增大。亦可将**重叠影误认为时心包囊肿。
（6）在心影后方，两下肺动脉及肺静脉重叠阴影易被误认为肺内病变。
（7）老年人的右叶间动脉投影易被误认为肿瘤。
（8）两侧肋椎关节重叠阴影易被误认为球形病灶。
（9）一侧横膈与心影重叠，易被误认为叶间包裹性积液及中叶病变。
（10）升主动脉和肺动脉重叠出密度较高，易被误认为肿块。
若想在诊断工作中避免这些错误，必须做到以下几点：
（1）严格遵守操作规程：无论是通过胸部透视还是拍胸片进行诊断，都不是一项简单的工作，必须有科学的态度。透视时必须遵守操作规程，如做好眼睛的暗适应、请病人脱去棉衣等等，否则可造成误诊。必须用质量合格的胸片进行诊断，不合格的胸片常能导致误诊。
（2）选择适当的检查方法：照片与透视各有优缺点，不能认为照片一律比透视好。在应用时应发挥其所长，避其所短。我们感到，如能在透视下利用各种**认真观察，上述错误都是可以避免的。
（3）熟悉胸部正常表现：应在实践中逐渐掌握不同年龄、不同体型、不同性别以及在不同**下的胸部正常影像。
（4）Ｘ线检查与临床密切联系：我们主张在准确的认识Ｘ线影像的基础上密切联系临床。一方面要防止以影论影，忽视临床表现；另一方面也要防止牵强附会，失去Ｘ线检查的客观性。
2、胸部高电压摄片适用于那些情况？
高电压摄片通常指摄片时使用100KV以上的电压。高电压摄片曝光时间短，病人接受X线量小（有人经试验证明，用130KV摄胸片时，病人接受的X**仅为用80KV摄胸片时的1/10），特别是在诊断方面比低千伏摄片有许多优点。例如：
（1）由于高电压胸片减少了肋骨与肺的对比，而对肺血管和肺的对比的影响相对较小，因此在高电压照片上肺内病变被肋骨掩盖的情况大为减少，而肺血管的影像显示得更为清晰。此外，由于胸大积及**显影较淡，对于观察肺内病变的干扰大为减少。
（2）在高电压胸片上，气管、主支气管及肺内支气管显示较为清楚。
（3）对于多种结构互相重叠的部分，高电压胸片常能较清楚的显示各种结构的层次和轮廓，如纵隔及肺门内的不同结构、与心影重叠的肺内病变等在高电压胸片上均较常规胸片看得清楚。
根据上述优点，高电压胸片常用于以下几种情况：
（1）观察肺部病变的形态：高电压胸片对于观察肺部片状阴影中有无肿块、空腔和钙化等结构，常有很大帮助。
（2）观察支气管情况：疑肺内有阻塞性肺炎和肺不张时，高电压胸片可进一步观察大气管有无狭窄或截断。
（3）观察纵隔肿瘤及心血管疾病：高电压胸片对于观察纵隔肿瘤的轮廓和形态，与主动脉的关系以及对于观察某些心血管疾病（如观察动脉导管未闭时的漏斗征）有帮助。
（4）观察胸壁情况：胸腔积液及胸膜增厚时可用高电压胸片观察胸膜上有无结节阴影及肋骨有无破坏。
此外还应注意，需观察的部位不同时，摄高电压胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如：用相同的电压拍摄要重点观察肺内病灶与要重点观察纵隔肿瘤的高电压胸片所需的毫安秒是不同的。关于这一点应在实际工作中不断摸索经验。
3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？
分析胸部体层照片与分析平片不同。球管摆角的大小、取层的厚度、球管移动的方向、曝光时间的长短等条件对X线影像均产生影响。
（1）体层的厚度与球管摆角的大小有关，摆角愈大，层的厚度愈小；摆角愈小，层的厚度愈大。因此，如在摆角较大的情况下取层间隔过厚，则中间可有部分组织部成像；如果摆角较小而取层间隔过薄，则所断的两个断面所见相似。
（2）球管直线移动体层摄影比单纯摄影曝光时间可多10倍或10倍以上，因而受心脏或肺部活动的影响较大。又因胶片距被照层较远，影像的清晰度亦较差。
（3）与球管移动方向成直角的结构，因无残影而影像清楚，与球管移动方向平行的结构，因有残影而影像不清楚。
（4）在人体长轴与球管移动方向一致的情况下所摄的胸部正位体层片上，上下走行的血管影比实际长，大血管尤为明显。
此外，还应了解多方向轨迹（椭圆轨迹、圆轨迹、螺旋轨迹、正弦线轨迹、内摆线轨迹等）体层摄影片与直线轨迹体层摄影片各自的特点。一般认为，前者的效果要由于后者。实验表明，直线轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消不均匀，所形成的影像不是一个单纯的断面像，而是包括目的层面及其上、下与X线管移动方向一致（或接近一致）的物体的混合像，而且一张照片上各部分的体层厚度不均匀。多方向轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消比较均匀，目的层面显示比较清楚，但可形成实际上并不存在的假像。这种假像常出现于椭圆轨迹和圆轨迹，而在螺旋轨迹和内摆线轨迹较少出现。Littleton氏把摆角15度直线、摆角30度直线、三螺旋和内摆线这四种轨迹的体层片与冷冻尸体的目的层面进行了比较，他发现多方向轨迹的体层片精确的反映了解剖平面，而直线轨迹体层片所反应的并非是一个层面影像，不能真实地反应目的层面的解剖结构，而显示的血管影像总是明显地多于实际结构。
直线轨迹体层摄影虽有抹消不均之缺点，但亦有可取之处，即当层外结构的排列与X线管移动方向垂直时，所产生图像是十分均匀的，这就是支气管体层摄影时常采用横向（人体长轴与球管摆动方向垂直）的原因。直线轨迹所产生的晕残影是与球管运动方向一致的线状阴影，比较易于识别分析，而且不出现多方向轨迹可能引起的假像。此外，直线轨迹所需的曝光时间较短，这对于不能屏住呼吸的重症病人和不能合作的儿童来说是一个重要优点。
在分析体层片时，上述各种因素都要考虑，否则可能将正常影像误认为病变，或将病变看错。
4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的X线所见判断向前或向后取层？
气管和较大支气管的冠状断面，大致相当于胸前后径一半的一层，故在作气管-支气管冠状面体层摄影时，通常取胸前后径的一半作基础片。根据气管、分叉部、主支气管及两下叶支气管的清晰程度和诊断要求决定向前或向后取层。气管从6~7颈椎开始，分叉部相当于5~6胸椎水平，由于气管、分叉部、下叶支气管所构成的平面与冠状面有-15~20度的角度，气管靠前，下叶支气管靠后。因此，如在基础片上下叶支气管显示清楚，分叉部、主支气管和气管不清楚而又需观察这些部位时，就应从基础片向前取层。反之，如在基础片上气管、分叉部和主支气管比下叶支气管显示清楚而又需要观察下叶支气管时，则应从基础片向后取层。
肺阻塞性改变引起肺体积缩小时，可以造成相应支气管的移位，了解此时支气管的前后移位方向，对正位支气管体层摄影的取层时有帮助的。根据我们的观察，这种现象在左上叶及两下叶体积缩小时表现得更为突出。当左上叶体积缩小时，膨胀的左下叶肺向前推压左上叶肺，因而左上叶支气管向前移位，正位体层摄影时应较常规情况适当向前取层。右下叶（或右中下叶）、左下叶体积缩小时，相应支气管不同程度地向后移位，因此正位体层摄影时应较常规情况适当向后取层。
5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？
气管-支气管冠状面体层摄影主要用于观察气管及肺叶以上大支气管有无管壁及管腔改变、纵隔内有无增大淋巴结、纵隔及其附近肿块与纵隔的关系等。分析此类X线片时应注意不要把一些正常影像误认为病变，有以下几种情况值得提出：
（1）头臂血管等组织形成的上纵隔旁模糊阴影：在球管走行方向与人体长轴一致的线状体层摄影照片上常能见到上纵隔旁模糊阴影，容易误认为浸润行肺结核。但只要重视把平片和体层片对照分析，这种错误可以避免。
（2）奇静脉阴影：奇静脉弓容易误认为是增大的淋巴结。奇静脉弓位于气管与右主支气管移行部的上方，大小和形状有变异。边缘清晰、密度均匀是其特点。在少数情况下，奇静脉还可在气管下端形成横行的带状阴影，或在右主支气管处形成斜行的带状阴影，其右端均与奇静脉弓部相接。不要误认为是病变。
（3）左心房阴影：在气管分叉下，呈横位的椭圆形密度均匀影，应注意切勿认为是分叉下淋巴结肿大。
（4）左侧肺动脉弓影：容易误认为是淋巴结肿大。
（5）右下叶支气管底干及其段支气管分支影：由于右下叶支气管底干及其段支气管分支的管径和形态因人而异，因而容易把某些正常所见误认为狭窄。注意平片上有无右下叶肺不张或肺炎X线表现，对于作出正确判断常有帮助。
6、怎样理解胸部X线照片发现病变的限度？
X线照片中病变的显示要靠病变与其相邻组织形成对比，因此，病变需要达到一定的大小与密度才能在胸片中显示。在这方面有不少人进行过研究，例如肺内腺泡病灶（约粟粒大小）在胸片上可以显示，肺门淋巴结往往需如蚕豆大小才能显示；心包积液需250ml以上、胸腔积液需要在200ml到500ml以上才有X线表现；胸膜增厚影像出现时胸膜增厚已到一定程度，至少在5mm至1cm以上；缩窄性心包炎在X线上有异常表现时，心包厚度多已在3mm至5mm以上等等。在这里不打算讨论这些数字，因为不同作者报告的数字会有差别，而且与病变的密度也有很大的关系，例如钙化灶就比同样大小的浸润病变容易发现。但这些数字可以说明X线检查发现病变的能力有一定的限度。
此外，病变在胸片上能否显示与病变所在部位有关，例如粟粒大小的病灶在肺野外带比在肺叶中、内带容易被发现；蚕豆大的淋巴结发生在段支气管周围比发生在大气管周围更容易被发现。为了发现病变，检查时必须尽可能地利用**的变换以减少重叠。一些新技术（例如CT）的开展，可以大幅度提高密度分辨力，从而可以大大提高发现病变的可能性。
7、胸部病变的X线检查常用哪些**？
胸部后前位是X线检查肺部的基本**，根据不同情况再辅以不同**观察。胸部透视是最常用的检查方法。透视的优点之一在于能随意转动病人进行观察，但转动病人观察的目的性要明确。根据我们的体会，采用各种**的目的有三种：
（1）发现和观察病灶：观察肺的周边或与骨影重叠的病灶，采用不同**透视十分必要。如发现肺尖部病灶多采用前弓位或后弓位，观察肺门区或肺周边部病灶可采取10~15度或30度斜位。
（2）病变定位：一般多加用侧位、左右30度斜位和前弓位。侧位是常用**，左右30度斜位可补充侧位之不足，观察中叶用前弓位。
（3）鉴别诊断：鉴别肺底积液和横膈升高可用仰卧位与立位对照观察；鉴别胸膜病变和肺内病变可用切线位；鉴别纵隔内外肿块除可通过常规正侧位、斜位（包括切线位）观察外，有时还可用前弓位，此时颈部软组织便移到胸腔外，若为肺内病变，有时病灶可与纵隔大部分开，若为纵隔病变则病变与纵隔不能分开；鉴别胸膜肥厚和肋膈角少量积液可用左或右侧弯位，或立、仰卧位对照。
使用各种**的效果决定于所采取的**是否合要求，否则达不到目的。
（1）后前位（正位）：后前位是观察胸部的最基本的**。除注意躯干位置要摆正外，还要注意双上肢的姿态对称，并将肩胛骨与肺野分开（患者叉腰，肘部向前，或双上肢在胸廓外侧下垂、上臂内旋）。特别是观察两肺含气量有无差别时，必须采取正确的后前位，**不正时可将正常误认为病变，也可将病变遗漏。
（2）侧位：取侧位透视时应令病人双臂抱头或上举，若不是标准侧位，病灶定位往往不准确。侧位不仅用于病变的定位，对全面观察病变形态也很有帮助。
（3）前弓位和后弓位：前、后弓位一般可用于观察中叶、舌叶及肺尖病灶。前弓位要求病人身体冠状面与荧屏成一定的角度。角度不适当虽有病变也不能显示，例如观察右中叶肺不张时，前弓的角度应尽量大一些，观察肺尖时角度可以小一些。
（4）切线位：应从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各种**病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。
（5）左右前斜位：观察肺门一般取10~15度角，观察肺段肺叶病变多取30度角。
（6）后前位左右侧弯：因嘱病人尽量侧弯，否则达不到观察胸腔积液的目的。
在日常工作中，不熟练的工作人员有时不能有的放矢地利用**，在转动病人过程中不能做到眼睛紧跟**变化，甚至错误地理解不同**上影像变化。这些应在实践中不断加以改进。
8、为了鉴别诊断，在胸部透视时可让病人做那些动作？
（1）鉴别胸骨后甲状腺肿和其他纵隔肿瘤：应让病人作吞咽动作，下咽时如纵隔肿物向上移动，则考虑为胸骨后甲状腺肿。应引起注意的是，凡是与气管关系密切（与气管有粘连或紧靠气管）者均可有此表现（例如支气管囊肿、与气管有粘连的肿大淋巴结等），但以胸内甲状腺为明显。
（2）鉴别肺内动静脉瘘和肺内其他球形病灶：让病人深吸一口气摒主，使声门关闭，再用力深呼气，并在腹部用力（有如排便动作）。连续试验数次，使胸腔内压增加，右心回血量减少。用这种方法可以鉴别肺内肿物和扩大血管，一些血管性病变作上述试验阴影可缩小，肺内肿瘤则无变化。
（3）鉴别肺内实性肿物和囊性肿物：让病人做深吸气和深呼气动作，某些囊性肿物，其形状有变化，但如肿物靠近横膈，有时可出现假象。
（4）鉴别有无支气管瓣状堵塞：让病人作最大呼气、空气在肺内异常蓄积处异常明亮，说明有支气管瓣状堵塞。如瓣状堵塞发生在一侧主支气管（如支气管异物），病人呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔又回原处。
（5）鉴别有无横膈麻痹：深吸气时正常横膈下降，由于腹腔压力增加，麻痹侧横膈上升，即有所谓矛?运动。
（6）鉴别有无少量气胸：用力呼气时可使胸腔内压增加，肺组织更加压缩，此时少量气胸*显示。
（7）鉴别有无肺疝：令病人转到适当**，然后用力憋气，使支气管肺泡系压力增加，肺疝更易显示。例如要确定有无肺尖疝时，可转动病人至侧位用上述方法观察。
9、什么是气管后腔？
在胸部侧位片上位于纵隔气管后的透明区叫气管后腔，此腔上自胸腔入口，下至气管分叉，前方是气管后壁，后方为胸椎前缘。此腔与充气气管柱之间垂直的线形致密阴影为气管后壁影与不张的食管影共同构成，正常时为2~3mm。
气管后腔内有食管、气管后壁、胸导管、后侧迷走神经、左侧喉返神经、主动脉弓后部及一些淋巴结组织和脂肪组织。
气管后腔的大小因人的体型和呼吸相而异，无力型的人此腔大。吸气时腔增大，呼气时腔变小。肺气肿患者此腔亦大。此腔的宽度与年龄的大小有关，其宽度随年龄的增大而增宽。
此腔间的软组织阴影可见于：1、肺癌；2、胸内甲状腺；3、上纵隔区巨淋巴结增殖症及上纵隔脂肪瘤及食管癌淋巴结转移等。
10、如何认识正常肺门阴影？
在X线诊断中常使用“肺门”这个名词，其概念与解剖上肺门的概念不同。在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。在X线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。在X线诊断中所说的“肺门”应包括多大范围呢？有人认为左肺门长为5~5.2cm，有肺门长为5.4~6.2cm，还有人认为左肺门长度不超过7cm，右肺门为4.9~9cm，这两组数字的差别说明X线上较难准确的判断肺门的范围。一般来说，肺门占据的范围在2~4前肋间，少数在3~5前肋间，左肺门比右肺门略高。在X线上正常的肺门阴影主要由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管构成，具体说包括左右主支气管、叶支气管、段支气管及伴行的肺动脉和肺静脉，占据两肺内带。由于支气管和血管的走行和分支变异，正常肺门影像不容易用一两句话描述，但还是有规律的。两侧肺门从前到后为肺静脉、肺动脉、支气管。右侧肺门从上到下依次为支气管、肺动脉、肺静脉，左侧肺门从上到下依次为肺动脉、支气管、肺静脉。在胸部X线片上有时清楚地显示出这样的排列，有时也显示得不够清楚。仅从密度上区分肺动脉和肺静脉比较困难，但从分支和形态上可以区分开。肺动脉影像密度较高，分支均匀，逐渐变细，分支呈锐角；肺静脉的影像密度较淡，较粗大，分支角比动脉大。正常肺门血管成分和支气管成分可以分清，支气管的断面呈环形而血管断面呈圆点状阴影，一般其直径小于5mm。
肺门和人体其他部分一样，随着年龄增长，其影像也有不同。新生儿、小儿肺门因血管及支气管较细小，肺门影也较小，血管成分与气管成分不易分清，肺门淋巴结也比**得多，幼儿肺门淋巴结还不到米粒大，10岁时可如豌豆大，成年时一般相当小指甲大。从新生儿到成人在正常胸片上都看不到淋巴结阴影。也就是说从米粒大到小指甲大的正常淋巴结在构成肺门阴影上不起主要作用。当然正常淋巴结不显示不仅是因为体积小，还有一个重要条件是和血管、支气管阴影重叠，假如把小指甲大的淋巴结放在肺叶内侧可能显示。正常肺门淋巴结数目较多，简单的可分为气管旁淋巴结（在气管旁）、气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结合气管分叉淋巴结，不同部位淋巴结接受肺不同部位淋巴液。这种现象称之为淋巴引流。右上叶的淋巴经右上叶支气管肺淋巴结注入气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经右气管旁径路注入右静脉角。左上叶的淋巴经左上叶支气管肺淋巴结注入左侧气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经左气管旁径路及主动脉弓径路注入左静脉角。左右上叶淋巴经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结注入对侧静脉角。右中叶淋巴结经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与上叶相同径路注入同侧静脉角，一部分可能注入对侧静脉角。而下叶淋巴经下叶支气管肺淋巴结或肺韧带淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与中叶相同径路注入同侧及对侧静脉角。淋巴结有过滤淋巴液、扣留和清除细菌、产生抗体及阻止癌细胞扩散的作用。淋巴结合疾病作斗争时，淋巴结本身往往发生肿大，因此某处淋巴结肿大时常提示其所属区域有病变存在（炎症、癌瘤等）。
11、如何分析肺门阴影增大？
肺门阴影增大是一种异常的X线征像。怎样判断肺门阴影是否增大呢？一些书上载有肺门阴影大小的正常值，但我们认为采用两侧对比的方法较易判断肺门大小。如果两侧肺门都增大，则需与体型、年龄相仿的正常人肺门比较，这就需要在大量的日常工作中熟悉和掌握各种体型、年龄的正常人的肺门影像。
发现肺门阴影增大时，要作具体分析，应鉴别是肺门血管影扩大还是淋巴结肿大、或者是支气管壁显著增厚引起的肺门阴影增大。血管性肺门增大可见于心脏病，使肺动脉扩大的先天性心脏病常见的有动脉导管未闭、心脏间隔缺损、特发性和继发性肺动脉高压等。在后天性心脏病中二尖瓣狭窄常可引起肺动脉扩大。血管性肺门增大常为两侧性，保持血管分支特征，严重时扩大呈瘤状，透视下有搏动是其另一特点。
炎症（结核和非特异性炎症）、肿瘤（恶性淋巴瘤、转移）、结节病等均可引起淋巴结肿大，其中结核和癌瘤是淋巴结肿大比较常见的原因。尸体解剖证明，一些非特异性炎症（如金黄色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等）也可引起淋巴结增大。但肿大的淋巴结需达到一定的大小在胸片上才能显示，非特异性炎症引起的淋巴结增大多数较小，因此经X线检查发现的机会也较少。体层摄影较普通平片容易发现淋巴结增大。判断肺门淋巴结肿大的性质必须参考其他情况，如病人年龄、临床症状和其他X线表现。小儿肺门淋巴结或气管旁淋巴结肿大多见于结核，青年淋巴结肿大可能为结核或恶性淋巴瘤，后者常为多发、双侧性。中年、老年淋巴结肿大以肿瘤最多见，特别是肺癌。
支气管壁显著增厚时也可表现为肺门阴影增大，但比血管性肺门阴影增大、淋巴结性肺门阴影增大少得多。支气管壁增厚性肺门阴影增大多见于肺癌，在胸片上不仔细分析容易误认为淋巴结肿大。
发现肺门阴影增大时应注意鉴别是哪一种原因引起的肺门阴影增大。具体鉴别方法可见表1。
还应指出，不可只根据正位胸片草率的作出肺门阴影增大的诊断。有时下叶尖段肺炎在正位胸片上投影在肺门区，可构成肺门阴影增大的假象，此时如不采用透视或加照胸部侧位片，很容易造成误诊。经验较少的放射科医生有时由于不熟悉正常肺门阴影特点，可能将正常肺门误认为“肺门炎”、“肺门淋巴结增大”等。我们认为只要不断认识各种年龄和各种体型的正常肺门影像，积累分析肺门影像的经验，准确地指出肺门影增大并鉴别增大的性质并不十分困难。
表1 肺门阴影增大的鉴别要点
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肺门增大种类 肺 门 肺 野 其 他
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血管性肺门影增大 双肺门影增大， 纹理普遍增强 可有心影增大
保持血管分支
形态，可有搏动
淋巴结性肺门影增大 多见一侧肺门（ 同侧肺野可以
也可见于两侧肺 有病变
门），呈结节状、
球形或分叶状肿块
支气管壁增厚性肺门 多见一侧肺门， 可有肺不张或 支气管狭窄或
影增大 呈长茄形，其长 肺气肿 截断（在体层
轴与支气管走行 片上）
一致
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12、报告“肺纹理增强”说明什么问题？
“肺纹理”是一X线诊断术语，表示从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。正常的肺纹理主要是肺动脉的影像，有肺静脉、支气管和淋巴管参与阴影的形成。肺纹理增强大体上可分三种：
（1）血管性肺纹理增强：肺纹理较粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走性的特征。肺静脉高压时肺纹理增多增粗，以两肺上野为明显，肺野透明度较低；而肺动脉高压所致的肺纹理增强主要是两肺较大肺动脉分支扩张、增粗，肺野较清晰。前者常见于二尖瓣狭窄，后者常见于心脏间隔缺损、动脉导管未闭等。
（2）支气管性肺纹理增强：肺纹理粗细不匀，其中常夹杂变形纹理和小蜂窝影像，有时还可见“轨道症”，以两肺下野较明显。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症等。
（3）淋巴性肺纹理增强：肺纹理在两肺内呈纤细的网状，常见于尘肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。
肺纹理增强是一个X线征象，孤立地报告肺纹理增强，其临床价值较小。只有认真分析肺纹理增强的性质，并与其他X线表现和临床情况结合起来，才有较大的诊断价值。
必须指出，经验不多的放射科医生有时可将正常的肺纹理误报告肺纹理增强（尤其是右下肺纹理增强），此点在临床工作中应引起注意。
13、如何在胸部正位片上发现肺门淋巴结增大？
支气管淋巴结结核、转移瘤、恶性淋巴瘤、结节病、非特异性淋巴结炎等很多疾病均可引起肺门淋巴结增大，其中以支气管淋巴结结核最为常见。有人认为气管和支气管旁的淋巴结分为四阻。（1）气管旁组：指气管两旁的淋巴结；（2）气管支气管组：位于气管和主支气管交界处；（3）气管分叉组：位于气管分叉的下面；（4）支气管肺组：位于肺门支气管分支交界处。第一组淋巴结增大时，表现为纵隔旁的半弧形阴影，第三组即气管分叉组淋巴结因为纵隔重叠，一般在胸部正位片中不显示。关于第一、三组淋巴结增大的诊断问题这里不详细讨论。第二及第四组淋巴结增大时均与肺门影重叠，造成比较复杂的影像。但当淋巴结增大还不明显时，由于肺门阴影的重叠，常使人难于肯定淋巴结是否增大，如不能正确判断肺门淋巴结增大或不大，虽仅一字之差，却可给患者造成很大损失。可见，正确的判断肺门淋巴结是否增大是很重要的。我们感到，以下几点对于在正位胸片上判断肺门淋巴结增大与否有很大帮助。
（1）肺门的结构和密度：构成肺门阴影的主要成分是肺血管影。在X线上表现为或疏或密、或粗或细的条纹状阴影。当淋巴结增大时，淋巴结所在部位的条纹状结构就模糊不清，甚至完全不能辨认，也就是说增大的肺门淋巴结使肺门的条纹状结构发生改变，与此同时，淋巴结的增大常使局部密度升高。
（2）肺门的形态：在正常情况下，血管影（特别是较大的血管影）的边缘显示很清晰（如两下肺动脉）。当淋巴结增大时，可于血管的边缘出现局限性突起，使血管的边缘失去其正常的连续性，例如肺门角处的局限性突起使肺门角消失、两下肺动脉旁出现局限性突起等均属此类。较多的肺门淋巴结增大时可使肺门呈多弧结节状。
（3）肺门的大小：关于肺门大小的统计数字表明，每个人的肺门大小可有很大差异，所以确定肺门是否增大主要是根据两侧对比。淋巴结增大显著时，可引起肺门阴影增大，此种改变常与肺门结构、密度和轮廓的改变同时存在。借此点可与血管性肺门增大和气管壁增厚性肺门增大鉴别。
还应指出，熟悉肺门解剖是观察肺门的前提条件，不应把一些正常结构如左肺动脉弓影等误认为是增大的淋巴结。
此外，观察肺门淋巴结增大应把透视、平片、体层摄影等各种方法结合起来，特别是多轴透视，对于观察肺门淋巴结增大很有帮助。
14、如何在胸部侧位片上发现几组常见的淋巴结增大？
一般说来，气管分叉下淋巴结肿大在后前位胸片上不能观察。较大的气管旁、气管支气管、支气管肺淋巴结肿大在后前位胸片上虽不难发现，但往往需要在侧位片上证实。因此，在仔细观察后前位片的基础上，进一步在侧位片上观察有无肿大的淋巴结是很有必要的。由于在侧位片上两侧结构重叠，常不易指出肿大淋巴结的部位，我们感到以下几点可供寻找肿大淋巴结时参考：
（1）在正常的侧位片上，升主动脉与主动脉弓移行部位的密度低于主动脉弓与降主动脉移行部位的密度。如发现二者密度相仿，则可能有气管旁或气管支气管淋巴结肿大。
（2）沿气管走行部位局部密度增高，气管壁边缘不清楚，常表示气管周围有肿大的淋巴结。
（3）在侧位胸片上，肺门的投影区一般呈椭圆形，轮廓比较清楚。如在此椭圆阴影上发现局限性的突起，密度增高，则可能有气管支气管或支气管肺淋巴结增大。
（4）气管分叉下的肺纹理变模糊、局部密度增高时，表示可能有气管分叉下淋巴结增大。
（5）胸骨后淋巴结及血管前淋巴结增大表现为胸骨后出现结节状或肿块状阴影。
15、怎样在斜位支气管体层片上观察淋巴结肿大？
斜位支气管体层摄影又可分为后斜位和双倾后斜位两种位置，两者的X线所见有相似之处。要准确地观察淋巴结是否增大，一方面要熟悉斜位支气管体层片的正常所见，另一方面是要防止将正常的血管影误认为是淋巴结肿大。
在右侧斜位支气管体层摄影片上，右肺动脉和静脉的混合影呈圆形或椭圆形，其上方为右上叶前段支气管，下方为中叶支气管，后方为中间段支气管，右上叶支气管的开口呈圆形断面，前段支气管在圆形断面之前缘发出，主干常呈水平向前并略向前下倾斜。上叶尖段支气管在圆形断面之上几乎垂直上升，上叶后段支气管显示的机会很少，在圆形断面的后缘发出，向后走行并略向上倾斜。中叶支气管常开口于中间段支气管的前下方，向前并略向下走行。下叶支气管主干续于中间段支气管，行程很短即分出下叶背段支气管，后者与中叶支气管相对。各基底段的开口易显示。于下叶的前、外基底段支气管开口近端的夹角内常有一圆形浓密影，其边缘很光滑，为基底静脉干的轴位像，不应误认为肿大的淋巴结。
在左侧斜位支气管体层摄影片上，左肺动脉被内侧的左主支气管、下面的左上叶支气管和外面的尖后、前段支气管围绕起来。左肺动脉呈球形。左上叶支气管续左主支气管呈钩状向上，紧接着分出前段支气管向前走行，尖后段支气管向上并略向后行，呈叉状分支。舌叶支气管开口于上叶支气管并向前下方走行。下叶支气管主干续左主支气管垂直下行，长约3~4cm。其基底段分支显示情况大体上与右侧相同。下叶背段支气管开口于下叶支气管主干的近端。
目前一致认为，在普通X限诊断中，斜位支气管体层最适于观察肺门淋巴结肿大。还有的作者指出，在观察气管前淋巴结，气管分叉部淋巴结时，宜采用右斜位支气管体层摄影，在观察主动脉下和主动脉旁淋巴结时，宜采用左斜位支气管体层摄影。
16、在CT诊断中如何发现纵隔淋巴结增大？
CT对于纵隔淋巴结的检查具有重要价值。由于CT具有很高的密度分辨力和清晰的横断层面影像，因此对纵隔淋巴结检查的敏感性很高，甚至不足5mm的淋巴结都能被发现。在观察纵隔淋巴结时，应该了解淋巴结肿大最常发生的部位，不要把其他结构误认为是肿大的淋巴结，同时应正确认识其临床意义。
纵隔淋巴结增大常见于以下部位：
1、气管旁：肿大淋巴结多位于气管的右前方，在气管与头壁静脉之间或气管与上腔静脉之间。少数亦可位于气管的正前方。
2、隆突下区：肿大淋巴结位于支气管分叉下或分叉部的前、后方。
3、奇静脉区：奇静脉窝位于奇静脉弓注入上腔静脉处，此位置的淋巴结在气管旁淋巴结的前方。
4、主动脉弓左间隙：位于主动脉弓的左前方，紧邻主动脉壁。
5、主动脉窗：在主动脉窗层面上，其左缘为脂肪组织构成，肿大淋巴结易于被发现。
6、奇静脉食管窝：位于胸椎前，奇静脉与食管的右上方。
有些结构在CT影像上可类似淋巴结肿大，其中最多见的是血管断面，左肺动脉顶部所形成的影像由于部分体积效应也可类似主动脉窗内的肿大淋巴结。静脉注入造影剂对于血管与淋巴结的鉴别很有帮助。在左肺动脉层面或略高层面上，有些病例在升主动脉后方可见一弧线状、新月状或三角形水样密度结构，此结构为心包上隐窝，不应误认为是淋巴结肿大。左、右心耳，胸腺及胸内甲状腺偶尔也可被误认为纵隔淋巴结肿大。
应该特别指出，并不是CT所发现的淋巴结都是病理性的。正常淋巴结的大小文献报告不一，Baron等报告正常淋巴结直径小于1cm，若大于2cm为异常。Osborne等认为正常淋巴结直径小于0.7cm，而Faling等则认为此值为1.5cm。Genecreux等认为95%的淋巴结最大直径小于1.1cm，99%在1.6cm以下。有的作者认为淋巴结直径大于2.0cm者多为肿瘤转移引起。一般认为正常淋巴结的直径在1cm以内，直径大于1.5cm者有临床价值。但是，实践证明，某些正常大小的淋巴结可能已发生肿瘤转移，而某些大于1.5cm的淋巴结也可能尚未发生肿瘤转移。可见，在判断淋巴结转移方面，CT检查也有其限度。
17、怎样判断横膈运动是否正常？
肺、胸膜、横膈本身以及腹部的病变均可引起横膈活动的异常。一侧横膈运动受限常见于膈下脓肿、胸膜炎等疾病。晚期妊娠、大量腹水或巨大腹部肿瘤等可使双侧横膈位置升高，运动减弱。一侧横膈麻痹使可出现横膈矛盾运动。慢性气管炎、肺气肿和支气管喘息等疾病也常引起横膈运动的改变。因此，了解横膈运动是否正常对于某些疾病的诊断是有帮助的。
透视是观察横膈运动的最好方法。透视下转动**可观察横膈的各个部分以及横膈位置的高低、轮廓和形态的改变、呼吸时横膈运动的幅度等，并可以两侧对比。
一般平静呼吸时横膈运动的范围为1~2.5cm，深呼吸时为3~6cm。两侧横膈运动的范围常不相同，有人研究认为仅有1/4的正常人深呼吸时两膈活动的范围相等。约有1/2的正常人右膈活动范围大于左侧，平均差异为0.75cm，但差别在1.5cm以上者并不常见；另有1/4的正常人左膈活动范围大于右侧，平均差异是0.94cm。横膈运动与肺活量、呼吸时的胸横径变化之间无一定的正比关系。
在判断横膈运动是否正常时，除应参考上面的数字外，还必须注意以下几点：
（1）两侧对比：在判断横膈运动是否正常时，不能把上面的数字绝对化，必须重视两侧对比。
（2）把横膈的活动范围与横膈的形态、位置、轮廓等结合起来：不同性别、年龄和职业的正常人，其横膈活动范围可有较大的差异，例如年龄较大的女性脑力劳动者与壮年男性体力劳动者的横膈活动范围可能差别较大。因此，横膈活动的范围必须与横膈的外形、位置和轮廓结合起来全面分析才更有意义。
18、判断纵隔是否增宽时应注意哪些问题？
确定纵隔的宽度是否正常是日常工作中经常遇到的问题，要作到判断正确，必须从纵隔的形态、边缘、密度、位置、搏动等几个方面去观察。我们感到以下几点对于判断纵膈是否增宽是有帮助的：
（1）注意不同人、不同生理状态下纵隔的宽度不同：纵隔的宽度因病人年龄、体型、**及呼吸时相的不同而有差异。一岁以内的小儿因胸腺较大，纵膈阴影显得较宽；50岁以上的老年人，常因主动脉延长弯曲而使纵膈增宽。不同体型的人其纵隔的宽度也不相同，矮胖体型比廋高体型的纵隔阴影宽；卧位及呼气时因横膈位置升高及血液动力变化，纵隔影较立位及吸气时为宽。有人企图规定一个数值（如6cm）作为判断纵隔是否增宽的标准，上述情况表明，用绝对数字判断纵隔是否增宽有一定困难。
（2）不要把纵隔附近的结构重叠误认为是纵隔影增宽：经验不多的工作人员可将胸骨柄、侧弯脊柱的胸椎、延长弯曲的主动脉、正常上腔静脉阴影等误认为纵隔增宽。如把胸片表现和胸部透视结合起来可避免或减少这种错误。前弓位透视，或在透视时令病人抬双肩，转动**可以发现胸骨柄、胸椎侧弯、主动脉延长弯曲等原因所造成的纵隔增宽的假象。在透视下观察搏动情况和呼吸变化可鉴别血管变异引起的纵隔增宽。为了观察右位主动脉，食道钡餐造影是不可缺少的。
（3）多种影像学方法结合：B型超声检查对于前纵隔囊性或实行肿物的鉴别有帮助，CT则有助于鉴别血管、纵隔肿物和淋巴结肿大。多种影像学方法的结合可使确定有无病变或病变性质更为准确。
19、如何对待肺部X线检查的既往材料？
在临床诊断中既往史很重要，它是疾病诊断依据的组成部分。在X线诊断中既往X线结果同样重要。一方面不应忽视既往材料，另一方面在分析既往材料时也不要简单地、机械地把过去X线所见和现在X线所见联系起来，应当全面分析后再确定它们之间的联系，作为诊断病变的重要依据。
（1）既往正常：既往胸部检查正常对于分析现在的肺部病变和重要，这时要重视时间条件，还应把时间条件和阴影形态结合起来。例如一个月前胸部正常，若现在发现3cm以上球形病灶或斑片阴影者以炎症可能性大；若为肺段或肺叶阴影则不能只考虑炎症，癌瘤引起的肺不张、阻塞性炎症也可有这种表现。若3~4个月前胸部正常，现在发现了3cm以上球形病灶时，对于中老年患者应多考虑肺癌。结核病灶多半从小到大逐渐发展。
（2）曾有“来去匆匆”的肺部阴影：即曾有起病较急、肺部出现阴影又很快消失的肺部病变，如①肺内反复出现过病灶、很快又消失，若现在又发现斑片状影应多考虑肺炎；②在同一部位多次出现阴影时，应注意支气管有无病变，例如中心型肺癌、良性肿瘤（腺瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）；③在一定范围而不是同一部位出现斑片阴影时，前后间隔时间较长，不可勉强将既往于现实联系起来，过去可能是肺炎，现在可能是肺癌，也可能是肺炎。
（3）有较长期存在的肺部病变：慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等肺部的改变可长期存在。在某部位出现新病灶，首先应考虑到原病变的恶化或继发感染，当出现肺段范围以上阴影区或球形病灶时，对老年患者应警惕肺癌。
20、如何把呼吸系统疾病的临床症状与胸部X线表现结合起来分析问题？
这里打算把病人主诉和胸部X线表现结合起来，谈谈几类主要疾病。我们不能机械地对待临床症状与X现表现的关系，而把两者结合起来分析问题在临床上是十分必要的。
（1）病人主诉咳嗽、咳痰、气短，在胸片上未见病灶阴影时，可为慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性肺气肿、一侧透明肺等疾病。
（2）病人主诉咳嗽、咳痰，在胸片上有肺内浸润阴影时，可为肺结核、支气管扩张、肺化脓症、肺炎、肺癌等。
（3）病人主诉气短，在胸片上有两条弥漫阴影时，可为弥漫性细支气管炎、弥漫性间质性肺纤维症、癌性淋巴管炎、弥漫性肺泡癌、肺转移瘤、尘肺、废水中、肺炎等。
（4）病人主诉胸痛，胸片上能发现的异常常为自发性气胸、肺梗塞、胸腔积液、肺炎、肺癌引起的肺不张、胸部的夹层动脉瘤。
（5）病人主诉咯血及痰中带血，在胸片上可表现为正常、蜂窝状影像、斑片状阴影、肺段肺叶阴影、空洞或空腔、球形或肿块影。常见于支气管扩张、肺癌、肺结核、肺炎、支气管囊肿等。
（6）病人无明显症状而胸片上可见肿块阴影时可为：①纵隔病变：如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤、心包囊肿等；②肺内病变：结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、肺癌等；③胸膜病变：胸壁肿瘤（神经鞘瘤、局限性胸膜间皮瘤等）、包裹胸膜炎等；④横膈病变：横膈膨出症、横膈肿瘤等。
21、某些胸部X线表现和气短有什么关系？
呼吸困难是一个临床症状，这种病人常主诉“气不够用”，胸部检查可能发现一下变化。
（1）气管及较大支气管狭窄与阻塞：多表现为吸气性呼吸困难，吸气深而慢，多有高调喘鸣音，锁骨上窝、肋间隙和剑突部在吸气时常呈凹陷状态。这种情况可见于气管肿瘤和累及大支气管的支气管肺癌、甲状腺肿瘤等。在X线平片上有的可见纵隔肿块阴影，有时也可为正常，但在高电压胸片上或大气管体层片上可见气管狭窄或气管内软组织肿物。
（2）小支气管或细支气管狭窄：多呈呼气性呼吸困难，表现为呼气的时间延长，可有哮鸣音，这种情况多见于慢性支气管炎、毛细支气管炎、肺气肿，在X线上可表现为两肺纹理增强、肺透亮度增加、横膈下降且活动范围小及胸廓增大等。
（3）肺内广泛病变及胸膜病变：多表现为呼吸快而浅，这种情况可见于广泛的结核或肺炎、矽肺、肺间质纤维化、肺转移瘤、肺泡癌、肺内巨大肿瘤（平滑肌瘤、错构瘤等）、胸腔积液、胸膜肿瘤。在X线上可见阴影多样化，有斑片状、大片状、结节状、球形大肿块等，病变广泛，两肺弥漫性病变者常见。
（4）其他：纵隔和胸膜的巨大肿瘤可引起气短。胸腺病变，可表现为前上纵隔肿物，有重症肌无力时，肿物虽不大，也可有比较严重的呼吸困难，甚至有时近于窒息。
我们认为对于一个气短病人，在胸透之前要先做临床分析，对于重要部位要着重观察。
22、咯血常见于那些呼吸系统疾病？
一般把血液从气管、支气管以及肺部咳出称为咯血，X线检查在鉴别咯血的原因方面占有重要地位。
咯血的特点是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鲜红色，为碱性。病人通常有呼吸系统病变或心脏病，少数情况下咯血也可由全身性疾病引起。
咯血是呼吸系统疾病的常见症状之一。从胸部X线诊断出发，首先应了解那些常见的呼吸系统疾病容易引起咯血。有人统计，肺癌出现咯血者为29.5~31.9%，支气管扩张为22.7~26.5%，肺结核为57.8~73.0%，肺化脓症为4.2~9.0%，肺炎为3.0~4.2%（其中慢性肺炎比较常见，据我们统计占62.6%），各著者统计的数字可能会有差别。在主诉咯血各种原因中以肺结核、肺癌和支气管扩张为最常见。必须在询问病史和细心体检的基础上，有目的地选用各种检查方法。
（1）肺结核：咯血量较大，问诊和体检是必要的，此外还应进行胸部X线检查和痰细菌学检查。
（2）肺癌：咯血量小，问诊和体检同样是最主要的一项，还应进行胸部X线检查、痰细胞学检查，必要时做支气管镜检查。
（3）支气管扩张：咯血量较大，胸部X线检查和支气管造影占重要地位。
X线检查应注意什么？
肺结核时咯血多见于空洞和继发支气管扩张，大量咯血时应注意有无空洞，有人统计咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。
一般肺癌灶周围支气管动脉血管网较多，并向病灶内伸进，因而组织坏死时容易引起咯血。肺癌时咯血量较少，有时甚至不足以引起患者重视。已有咯血症状者经X线检查可以正常，也可发现肿块、肺门淋巴结增大或肺不张。
支气管扩张所致咯血一般来自粘膜下支气管动脉系毛细血管，大量咯血原因是支气管动脉的血管增生、扩张、迂曲，与肺动脉支吻合间发生动脉瘤破裂，咯血量较大。胸部普通X线检查可无疑常发现，或只见肺纹理增强，有时可见典型蜂窝影像，支气管造影是确诊方法。
主诉咯血而胸片为阴性时有哪些可能？我们认为最常见的为肺癌和支气管扩张。发现阳性变化时要思考胸部表现是否可以解释咯血，有时因把肺部不重要的变化误解为咯血的原因而误诊，那种简单地认为肺部无异常发现又有咯血者就是支气管扩张是不够全面的。我们曾遇到过这样的病例，病人反复大量咯血，但胸部平片、支气管造影、CT检查等均未见异常，手术证实为血管瘤。
最后必须指出，虽然咯血由于气管、支气管及肺出血所致，但并不仅仅见于呼吸系统疾患，例如二尖瓣狭窄也可导致咯血，某些少见病变也可引起咯血，所以在解释咯血与胸部X线所见的关系时必须了解病人的全面情况。
23、胸部CT检查对咯血病人的诊断有何价值？
咯血是一个常见的临床症状，以咯血为主诉到医院就医者不少。针对咯血的影像学检查方法中（胸片、血管造影、支气管造影、核素及CT等），胸片是基本的检查方法。近年来，CT的应用日趋广泛，CT对咯血病人的诊断有何价值呢？据统计，常规胸片检查可确定出血源的占65.4%，胸部CT检查可确定出血源者占88.5%。46.9%的CT受检者获得了关于咯血的进一步资料。近来还有人报导了CT检查诊断支气管扩张的经验。
我们认为，胸部CT检查在发现病灶和观察病变形态方面是普通X线检查的重要补充。当胸片、体层摄影、支气管造影、CT等检查方法均未能发现咯血原因时，支气管动脉造影往往对诊断有帮助。
24、新生儿呼吸困难在胸片上可发现哪些变化？
引起新生儿呼吸困难最常见的疾病是肺炎，因此在观察呼吸困难患儿的胸片时往往把注意力集中在寻找肺炎病灶。
事实上，引起新生儿呼吸困难的疾病很多，除肺炎之外，先天性心脏病、肺透明膜病也不少见。下面列出呼吸困难的新生儿在胸片上可能有的表现及引起这些表现的一些疾病，供参考。
（1）在胸片上无异常表现，可见于：
肺成熟不全：又称为Wilson-Mikity综合征，于生后慢慢出现呼吸困难，至数周最重。
支气管发育不全。
（2）肺纹理增强，可见于：
误咽综合征：胎儿在子宫内误咽羊水中胎便所致，所见于过熟儿。在胸片上可见肺纹理增强，边缘模糊。
新生儿一过性多呼吸症：出生后呼吸频率逐渐增加，在胸片上可仅表现为肺纹理增强。
肺炎：其X线表现可与误咽综合症相同。
（3）肺内弥漫阴影，可见于：
肺透明膜病：本病是新生儿死亡的重要原因，生后数小时内发生呼吸困难。在病理上于终末细支气管及肺泡表面形成透明膜，在胸片上可见弥漫网状及颗粒状阴影，并可有充气支气管影像。
肺成熟不全：典型变化是全肺野可见索条网状阴影，其中有小囊腔。支气管肺发育不全的X线表现可与此病相同。
肺淋巴管扩张症：由于肺内淋巴组织增生，使正常肺换气发生障碍，在胸片上于两肺野可见点状、斑状及索条状阴影，在肺下野可见与Kerley氏B线类似的横行线影。
先天性囊肿性腺瘤病：这是一种肺组织囊状畸形，肺叶扩大呈气肿状态，并可见多数囊肿影。
（4）肺内粗大索条阴影及斑片状阴影：可见于新生儿肺炎。
（5）肺内限局阴影：可见于肺出血。在临床上有血痰，在胸片上为一个肺段或一个肺段以上的密度增高阴影。
（6）肺局部透明度增高：可见于肺叶性肺气肿，由于先天性支气管软弱所致。生后出现症状，2~3个月时加重，好发生在左上叶和右中叶，本病可并发肺不张。
（7）横膈升高：由于难产损害胎儿膈神经，可使新生儿出现横膈麻痹。横膈肌肉缺乏也可出现横膈升高。膈疝大部分为横膈后方的Bochalek孔疝，好发生在左侧。
（8）气胸：许多原因可使空气通过胸膜的壁层或脏层而进入胸膜腔中，可以是某些治疗操作的合并症，也可以继发于其它病变（如肺大泡破裂）。有人认为某些新生儿气胸可能是先天性胸膜脏壁两层缺损或薄弱所致。
（9）心脏影像异常：先天性心脏病是引起新生儿呼吸困难的常见原因之一，但新生儿的心影增大在正位胸片上较难辨认，应重视心影形状有无异常。
25、慢性支气管炎病人进行胸部X线检查的目的是什么？
给慢性支气管炎病人作X线检查的目的，主要的并不是要根据X线阳性所见确诊慢性支气管炎，而是为了除外其它疾病，以及观察慢性支气管炎的某些合并症。
慢性支气管炎时由于支气管壁增厚、支气管周围炎性结缔组织增生、支气管内分泌物滞留，在X线上往往表现为肺纹理增强、肺纤维化。
是否只根据肺纹理增强这一所见就可以诊断慢性支气管炎、支气管周围炎或支气管感染呢？在慢性支气管炎治疗过程中是否只根据肺纹理变化就能判断炎症的好转或恶化呢？实践证明，X线检查的结果对解答这些问题受一定限制。有认做过这样的工作，早晨排痰前后各照一张X线片，后者肺纹理比前者少。由此可见只根据肺纹理增强诊断慢性支气管炎、支气管周围炎或支气管感染是不十分可靠的。但这绝不是否定X线检查的重要价值。X线检查可以观察右无肺气肿及肺炎、气胸、支气管扩张、肺心病等合并症。支气管造影往往能显示一些对诊断慢性支气管炎有价值的X线征象，但此法不能常规应用。如何使较简易的X线检查方法在慢性支气管炎的诊断中发挥更大的作用，需要进一步在工作中积累经验。
26、X线检查可以诊断“支气管感染”吗？
X线检查在诊断支气管炎上是有限度的。支气管壁较薄。在发生支气管炎时，粘膜充血、水肿、白细胞浸润甚至轻微的支气管周围炎的病理变化都不足以产生明确的X线影像。只有那些发生了支气管扩张，支气管周围明显纤维化的病例，在X线片上才可见一些非特异性的改变。慢性支气管炎的定义是每年咳嗽二月以上，连续两年，或一年内有连续咳嗽、咳痰三个月以上，X线检查除外其它疾病者。从这个定义也可以看出，在慢性支气管炎的诊断中，X线检查的作用是除外其它疾病。
“支气管感染”是临床常用词，往往是根据病史、临床表现、X线检查无肺部疾病等综合材料提出诊断。根据肺纹理增强、边缘模糊这一X线征象是否可以诊断支气管感染呢？我们认为，判断肺纹理有无异常并非易事。肺纹理影像的显示受胸壁的薄厚、肺内含气量的多少以及投照条件的影响。胸部影像的重叠也给正确地分析肺纹理造成一些困难。因此，根据X线表现诊断支气管感染往往不可靠，应该把观察的重点放在除外肺部疾病方面。
27、弥漫性细致气管炎患儿进行胸部X线检查能发现病变吗？
弥漫性细支气管炎患儿在临床上可有轻微咳嗽，伴有呼吸困难，有时呼吸困难相当严重。体检时可闻少量湿啰音。有时弥漫性细支气管炎的临床表现与肺炎颇为相似。在病理上细支气管壁增厚，可见淋巴细胞、圆形细胞、浆细胞浸润，支气管内腔充满粘液和脓。在X线上可见胸廓轻度扩大、肺透过度增加等梗阻性肺气肿表现，典型者无肺实质性阴影，但有时可见小点状阴影，为支气管周围炎、小灶性肺不张或肺实质浸润的表现。但是这些X线改变有时在婴幼儿胸片上表现得很不明显，常常报告正常。我们曾遇到过这样的病例，临床诊断不清，胸片所见正常。最后解剖证明是弥漫性细支气管炎。
由上可见，在诊断小叶肺炎时应注意除外本病，而诊断本病时又必须排除其它可引起呼吸困难的病变，例如会厌上、会厌、喉、上部气管等部位的病变以及肺炎等。
28、慢性支气管炎所致的通气障碍会引起哪些肺部X线改变？
由于慢性支气管炎可使支气管粘膜上皮细胞脱落、萎缩和鳞状上皮化，并使纤毛功能减弱或消失，从而造成粘液或炎症渗出物不易排出，因此慢性支气管炎可发生支气管通气障碍是不难理解的。由于粘液或炎症渗出物不易排出，造成管腔通气不畅，病理上可出现已下变化：
（1）肺气肿：
1）弥漫性肺气肿：在X线上表现为两肺透过度增高、横膈位置下降等。
2）小叶性肺气肿：在X线上表现为小蜂窝状影像。
（2）肺不张：以中叶肺不张多见。其产生原因为支气管壁的病变和增大淋巴结压迫。根据中叶切除标本观察，其病理改变不尽相同。有时是中叶肺不张，也有的是阻塞性肺炎、肺硬变或慢性化脓性炎症等。
（3）肺大泡：多发生于肺部周边，其大小和数目因人而异，破裂可产生气胸。
（4）支气管扩张：往往由于支气管壁病变和支气管堵塞引起。
（5）肺炎。
由于通气障碍同时可出现2~3种上述肺部病变，这就构成复杂肺部X线所见，如不抓住支气管通气障碍这一环节，有时很难解释。上述五种支气管通气障碍引起的肺部改变中以肺气肿、中叶肺不张及肺炎较常见。其病理改变的X线表现见表2：
表2 慢性支气管炎的病理变化与X线表现比较
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病名 病理所见 Ｘ线所见
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慢性支气管炎 支气管壁增厚及分泌物滞留 两肺纹理增强
支气管通气障碍及堵塞 １、两肺气肿 ２、有中叶不张 ３、肺大泡
支气管通气障碍及感染 １、肺炎 ２、支气管扩张
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29、在胸片上未发现异常就不可能是气管、支气管异物吗？
气管、支气管异物多发生在小儿，这类患儿往往需要到放射科检查，胸部透视是最常用的方法，也可以拍摄深吸气及深呼气正位胸片各一张对照观察。但不是每一个病人都必须照片，更不能仅根据一张未发现异常的常规胸片就否定了气管、支气管异物的存在。有人报告，发生气管、支气管异物的患儿有20%常规胸片正常。这是因为除了少数不透X线异物能直接显示外，一般诊断气管、支气管异物主要是根据两肺透亮度的变化、纵隔的摆动及横膈的移位，这些表现常常是在呼吸的某一时相表现得最为明显，照片曝光未抓住异常表现最明显的一瞬时，照片上异常征象就不明显，若投照位置稍有不正，这种细微的差别在照片中就更不易反映出来。某些有一侧性活瓣性肺气肿的病人，虽然呼气位时可见到典型的X线改变，但在吸气位时（通常我们的“常规胸片”是吸气位照片）两肺含气量差别不显著，很易漏诊。当异物停留在气管内并发生双侧性肺气肿（其发生率为13.2%）时，单靠一张胸片下诊断有时很困难。
根据我们的体会，给这类患儿胸透时要注意以下几点：①观察两肺野透亮度差别的改变较观察纵隔摆动及横膈移位容易掌握，因而以前者为诊断依据也较可靠；②呼气时透亮度增高得一侧往往是病变侧，异物阻塞的部位可能在该侧主支气管或气管远端偏该侧；③肺气肿在深呼吸时表现最明显，故检查时如患儿呼吸短浅则容易漏诊，④为了对比两侧肺野的透亮度，正位观察时受检者**要摆正，更不能挣扎乱动；⑤注意不遗漏两下肺阶段性肺不张（尤其与心影重叠处），故除观察正位外，还应转动病人详细观察；⑥警惕双侧性肺气肿，注意呼气时肺野透亮度是否不降低，横膈是否活动差并处于吸气状态等变化。
最后必须指出：文献报告有少数气管、支气管异物的病人，X线透视与照片检查不能发现异常，这可能与异物太小或形状特殊（如薄膜状）等因素有关，其中支气管异物的阳性率要比气管异物的阳性率高。根据最近国外一组91例儿童气道异物X线诊断资料，23例于1周或1周以上才或确诊。但根据我们有限的经验，凡临床需要手术处理的气管、支气管异物的病人，绝大多数X线检查有异常发现，检查方法是否得当与阳性率的高低有很大关系。
30、支气管内异物的X线表现与异物落入的时间有关系吗？
支气管异物多发生在右侧，其X线表现与异物落入时间有人认为有如下关系（见表3）：
应该注意，时间因素并非是影响支气管异物X线表现的唯一因素。例如异物为一小薄片，可能较长时间不出现明显的X线异常征象，而较大的异物可立即出现明显的X线异常所见；又如金属异物落入支气管内，其临床症状往往较植物性异物轻微，其支气管阻塞方面的X线征象往往亦不如同样大小的植物性异物显著。而检查方法是否得当，又是能否发现X线异常征象的一个重要条件。
表3 异物落入支气管时间和X线表现
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异物落入时间 X线表现
双向通气期，异物落入在24小时之内。
活瓣期，异物落入12~48小时， 被堵塞的支气管所属肺组织发生肺气肿，
周围软组织水肿 纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，在呼气和吸气
时患侧肺含气量无明显变化
活瓣关闭期，异物落入在48小时 被堵塞的支气管所属肺组织发生肺不张，纵隔及
以上，周围软组织显著水肿并可 心影向患侧移位，患侧横膈升高，吸气或呼气时
形成肉芽组织 患侧肺含气量无明显变化
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31、仅从X线影像能区分开是哪一种细菌引起的肺炎吗？
细菌性肺炎主要是肺泡炎，肺泡内的渗出物有纤维素性、脓性及浆液-脓性等，病变范围有大叶，也有小叶。X线检查不能鉴别肺泡内渗出物的性质，但可根据病变的范围、是否形成脓腔及阴影形态等提供鉴别不同菌种引起的肺炎的一些资料，仅从X线影像准确鉴别病原菌的性质是很困难的。根据文献资料，我们归纳了几种肺炎的病理表现和X线征象，先列表4于下，供参考：
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菌种 病灶范围 渗出物性质 Ｘ线影像
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肺炎球菌 大叶，可有灶性， 肺泡渗出物主要为纤维素性 大片状均匀阴影
分期明确
葡萄球菌 主要为灶性， 脓泡内渗出物为脓性 小斑片状不均匀阴影，
可有大叶 易形成脓腔
链球菌 主要为灶性， 肺泡内渗出物为浆液-脓性 小斑片状不均匀阴影
大叶少见
流感杆菌 主要为灶性， 肺泡内渗出物为浆液-脓性 多为斑片状阴影，也有
大叶少见 肺段及大叶阴影
Friedlander 为灶性或大叶性 肺泡内渗出物同大叶肺炎， 大叶及灶性阴影，
杆菌 但分期不明确 易形成脓腔
绿脓杆菌 主要为灶性， 肺泡内渗出物为脓性 小斑片状不均匀阴影
可有大叶 也有大叶阴影
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32、间质性肺炎和肺泡性肺炎在X线上有何表现？
肺炎的种类较多。开始，人们从病理形态出发将肺炎分为大叶性肺炎和小叶性肺炎。后来由于病毒性肺炎和支原体肺炎的发现，提出了从病变发生部位上的分类，即肺泡性肺炎和间质性肺炎，此外还可根据肺炎的原因分类。
1）肺泡性肺炎：炎症渗出发生在肺泡腔内的肺炎称为肺泡性肺炎。大部分细菌性肺炎属于此类，包括大叶性肺炎及小叶性肺炎。Felson氏提出肺泡性肺炎有以下X线表现：1、阴影边缘模糊；2、阴影容易融合；3、病变按肺叶、肺段分布；4、蝶翼状阴影；5、病变区可见含气支气管影像及含气肺泡影像；6、腺泡性病变为5~10mm的结节状影；7、从临床症状出现至阴影出现的时间较短。
2）间质性肺炎：炎症主要在肺泡壁。肺泡壁发生水肿及小圆形细胞浸润，肺泡腔内有时可见透明膜。看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。间质性渗出性炎症容易吸收。机化可导致肺组织间质纤维化。病毒性肺炎多为间质肺炎。支原体肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎也可为间质性肺炎。间质性肺炎有以下X线表现：1、异常线形阴影（Kerley氏A、B线）；2、网状或蜂窝状阴影；3、散在1~5mm小点状阴影，病变广泛可呈磨玻璃样阴影；4、阴影融合倾向少；5、支气管周围炎引起的袖口征。
有时根据某些X线表现鉴别间质性肺炎或肺泡性肺炎比较困难。例如5~6mm小结节阴影，即可为间质性肺炎表现，也可为肺泡性肺炎表现。
33、在大叶肺炎的X线诊断中容易出现哪些错误？
对于肺炎双球菌引起的大叶肺炎的典型X线表现大家比较熟悉。但有时由于对阴影分析不够，或检查不够全面，也能发生误诊。如上叶大叶肺炎可误诊为干酪肺炎、肺不张、肺硬变；中叶大叶肺炎可误诊为肺不张；下叶大叶肺炎可误诊为胸膜病变。另一方面，亦可将其它病变（如肺癌所至的肺不张或阻赛性肺炎阴影、胸膜病变等）误诊为大叶肺炎。以下三点特别值得注意：
（1）勿将大叶肺炎误认为肺硬变：这种错误多因忽略了既往病史。有些肺炎患者就诊时已经过治疗，病变已进入了恢复期，照片表现为大叶范围的阴影，其中有粗大的索条及不规则的密度减低区。如果未注意既往材料，容易误诊为肺硬变。个别病人由于炎症为及时控制而遗留广泛的纤维性改变，更易导致误诊。可见，发现大叶范围的阴影时，除仔细分析该阴影外，还要注意胸部其它所见（如有无播散病灶等）。不仅要注意病史与临床症状，还要重视既往X线检查材料。
（2）勿将大叶肺炎误诊为胸膜病变：下叶大叶肺炎可伴有胸膜反应，有的病例经治疗炎症阴影消散较慢，并出现胸膜肥厚、粘连，此时很容易将肺炎误诊为单纯的胸膜病变。如果在透视下转动**可以鉴别。肺炎胸膜反应所至的胸膜肥厚和粘连比较限局。如不仔细透视而只观察正位胸片，则容易把大叶肺炎及其伴随的胸膜反应解释为胸膜病变。当然，在日常工作中也有把胸膜肥厚误认为大叶肺炎的。
（3）注意除外肺癌：在老年患者，大叶范围的阴影经炕炎治疗长时间不吸收时（如经治疗1~2周甚至3~4周，X线片上的阴影密度和范围仍无明显变化者），要注意除外肺癌。
大叶肺炎的X线表现相当典型，一般诊断不困难。但事实说明，如以影论影，不细致分析临床症状与X线阴影动态变化的关系，不注意把透视与照片相结合，也能发生误诊。
34、金黄色葡萄球菌肺炎有哪些X线表现？
金黄色葡萄球菌肺炎时金黄色葡萄球菌引起的化脓性炎症。其感染途径有二：1、为经气管、支气管感染（原发性）；2、为经血行感染（激发性）。当临床上怀疑金黄色葡萄球菌败血症未确诊时，如果X线检查发现典型的血源性金黄色葡萄球菌肺炎的X线表现，可为确诊败血症提供有力的证据。一经确诊为金黄色葡萄球菌肺炎，在治疗上可有针对性的选用抗生素。由此可见，认识金黄色葡萄球菌肺炎的X线特征对临床颇有价值。
那么什么是金黄色葡萄球菌肺炎的典型X线表现呢？因为这种肺炎为化脓性炎症，无论是原发性还是继发性，都有以下共同特点：
（1）病变易形成脓肿和大泡：无论气源性还是血源性的金黄色葡萄球菌肺炎，易形成脓肿是其特征，前者较后者易形成肺大泡。
（2）常合并脓胸：血源性更多见。脓胸一般发生于肺脓肿形成后。
（3）动态变化快：气源性金黄色葡萄球菌肺炎于一天内病灶可增多或减少。血源性金黄色葡萄球菌肺炎病灶经1~2天即可形成脓肿。
由于气源性与血源性金黄色葡萄球菌肺炎感染途径不同，因此在病灶分布和病灶形态上两者有差别：1、病灶分布：气源性：沿肺纹理走行分布。血源性：多在两肺上、中、下野散在分布；2、病灶形态：气源性：多为斑片状，可有球形。血源性：多为球形，可有斑片状。
应该认识到，X线胸片的结果可以很快得出，而一些细菌学的检查（如血细菌培养）当时不能得到结果，故在有利于及时处理病人这一点上，X线检查很有价值。但如果条件允许，即使X线表现为“典型的”金黄色葡萄球菌肺炎，仍应作细菌学检查。因少数情况下，其它的一些化脓菌（如白色葡萄球菌等）肺炎，也可有类似表现。
35、小儿病毒性肺炎在X线上有何表现？
病毒性肺炎多见于婴幼儿，随着年龄增长而减少。常见的病毒有腺病毒、合胞病毒及副流感病毒等。在X线上可表现为间质性肺炎影像，也可呈肺泡性肺炎影像。根据我们的病理与X线对照观察，可将腺病毒肺炎分三期：一期表现为两肺纹理增强，肺内无病灶，病理上为增殖性渗出性支气管炎；二期肺内出现小病灶阴影，病理上为坏死性支气管炎及渗出性肺炎；三期肺内出现小病灶阴影，病理上为坏死性支气管炎及坏死性肺炎，但也可为渗出性肺炎。
根据我们对100例证实的腺病毒肺炎的分析，腺病毒性肺炎有以下特征性表现：1、两肺纹理增强，肺气肿及两肺中下野小结节阴影；2、两肺大灶及小结节阴影；3、假大叶。非特异性表现与一般小叶肺炎相似。
根据我们对90例合胞病毒肺炎的分析，认为两肺纹理增强，肺气肿及两肺中下野小结节阴影为具有特征行且较常见的X线表现。此种表现与腺病毒肺炎很难鉴别。
麻疹肺炎是麻疹最常见的并发症，大多数发生在发疹期，肺炎的病原体为细菌或病毒，也可为细菌和病毒混合感染。麻疹病毒所至的肺炎多发生在出疹后一周，在病理上主要为间质性病变，可表现两肺纹理增强，大小不等的病灶阴影。也可融合成较大片状阴影，多发生在两肺中下野。
由上可见，仅根据X线影像鉴别是哪一种病毒引起的肺炎较困难。但根据X线征象并结合临床有时可提出病毒肺炎的诊断。
36、非典型肺炎就是肺炎支原体肺炎吗？
在1940年前后，由于青霉素的出现使肺炎球菌所至的肺炎有了明显疗效。但还有一些肺炎病例用青霉素治疗无效，并且查不到细菌，当时就把查不出细菌而且用青霉素治疗无效的肺炎统称为原发非典型肺炎。这种肺炎与肺炎球菌肺炎比较临床症状轻、X线阴影密度较淡，有的病例血清冷凝试验阳性。目前已查清能引起非典型肺炎的原因有：1、肺炎支原体；2、病毒；3、鹦鹉热病原体。可见非典型肺炎可由多种原因引起，肺炎支原体肺炎只是非典型肺炎中较多的一种。非典型肺炎的X线表现为：1、好发生在中、下肺野；2、病变范围多数为大灶性，也可占据一个肺段或一个肺叶；3、阴影密度淡且均匀；4、一般1~2周吸收消失，长者可达4周。从X线上鉴别非典型肺炎是由三种原因中的哪一种所至是很困难的。
37、过敏性肺炎有哪些X线特征？
引起过敏性肺炎的过敏原可能为寄生虫、吸入的花粉或霉菌孢子、药物等。不少病人的过敏原未能查出，自体免疫的因素亦可能参杂在内。
过敏性肺炎在X线上有哪些表现呢？1、浸润阴影，病理上为肺泡渗出性病变，在肺泡内有浆细胞或具有泡沫的组织细胞渗出，有时可见到成堆的嗜酸性白细胞；2、隔、线及粟粒大的结节阴影，病理上为间质浸润及间质纤维化，初期肺泡壁为淋巴细胞浸润，进而间质发生单核细胞浸润，还可形成有巨细胞的肉芽肿。在X线上，应注意把过敏性肺炎与粟粒性肺结核、慢性支气管炎、细致气管炎、淋巴性癌转移、结节病、其它原因引起的肺纤维症，胶原病及其它种类的肺炎鉴别。
过敏性肺炎在急性期是可以恢复的，发生纤维化之后往往不能恢复。
在临床上，过敏性肺炎可分为三型：
急性型：暴露于抗原物质下，4~6小时候出现咳嗽、发热、恶寒、肌肉疼痛，这些症状可持续8~12小时，白细胞总数及嗜酸性白细胞数增加，在胸片上可表现为小结节状浸润阴影。
亚急性型：长期吸入小量抗原后可发生亚急性型过敏性肺炎，其临床症状很象慢性支气管炎，在胸片上呈肺纤维症样的表现。
慢性型：长期暴露在抗原下可发生不可逆的肺纤维症，其临床症状即为肺纤维症的症状。
应如何诊断过敏性肺炎呢？1、应询问病人暴露在某些物质下有无反复出现的发烧、咳嗽何呼吸困难等症状，而且用同样的物质可诱发同样的症状；2、胸片上有浸润或索条状病变；3、白细胞总数及嗜酸性白细胞计数增加；4、皮肤试验阳性。
38、阻塞性肺炎在X线上有何表现？
支气管阻塞引起的肺炎称阻塞性肺炎。在病理上可见被阻塞的支气管所属的肺组织内气体被吸收，并有肺泡内渗出及淋巴细胞、单核细胞、巨细胞浸润。因为可见游离的类脂质，又称为金黄色肺炎。
阻塞性肺炎在X线上有特征吗？文献记载及我们的观察证明，阻塞性肺炎与肺不张既有相同之处，又有不同之处。
阻塞性肺炎病变的体积一般不缩小，有时甚至还增大，这一点与肺不张不同。但在病变密度上两者又有相似之处，即在病变区内均可见粗大的、充满分泌物的支气管影像，沿支气管走行可见一些小班片状阴影，有时还可见充气支气管影像。在动态变化方面，阻塞性肺炎的特点是表现为时显时消。当在一个肺叶或一个肺段发现其有上述特征的影像时，应想到阻塞性肺炎的可能性，此时进一步摄体层片或支气管造影以查明原因是十分必要的。
39、什么是机遇性肺炎？
当某种原因使机体抵抗力减低时，一些毒力较低的病原体引起的肺部感染称为机遇性肺炎（opportunistic pneumonia)。使机体抵抗力降低的原因有长期使用广谱抗生素、细胞毒性药物，肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂，或长期患慢性消耗性疾患。引起机遇性肺炎的主要的病原体有革兰氏阴性杆菌、霉菌、巨细胞病毒、卡氏原虫及分枝杆菌等。机遇性肺炎的X线表现见表5。
表5 机遇性肺炎的X线表现
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X线表现 常见微生物
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居灶性改变 1、叶、段或斑片状阴影 细菌、霉菌
2、空洞 细菌、霉菌、奴卡氏菌
3、空洞伴霉菌球 曲菌、链丝菌、子丝菌、球形酵母菌
4、球形 曲菌、奴卡氏菌
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弥漫性改变 1、粟粒结节阴影 曲菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、卡氏原虫
2、两肺多发斑片状阴影 细菌、曲菌、新型隐球菌
3、两肺多发结节及球形阴影 巨细胞病毒、绿脓杆菌
4、两肺多发球形伴空洞 细菌、曲菌、新型隐球菌
5、两肺多段阴影 卡氏原虫、曲菌、念珠菌、多种菌混合
6、两肺弥漫性阴影（似肺水肿） 卡氏原虫、多种菌混合
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由于X线表现缺少特征性，仅根据X线表现鉴别病原体性质比较困难，但X线动态变化与临床结合起来可提示机遇性肺炎的存在。有时由于忽视了机遇性肺炎的存在，可将其诊断为一般肺炎、胶原病肺部表现、肺水肿、肺结核及肿瘤等。我们认为当临床上怀疑机遇性肺炎时，应结合临床经过系统观察胸片的动态变化。孤立的观察一张胸片，诊断或否定机遇性肺炎的存在比较困难。
40、何谓慢性肺炎？
有许多原因可引起慢性肺炎，慢性肺炎在病理上与急性肺炎不同。急性肺炎以充血渗出和多形核白细胞浸润为主，而慢性肺炎则以纤维母细胞、纤维组织、血管内皮细胞增生为主，还有淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可见支气管及肺泡上皮增生。在临床上也与急性肺炎不同。可无发热症状。据我们统计，咳嗽、咯血及胸痛为较常见的症状。病程较长，多在三个月以上。在X线上，慢性肺炎可分为弥漫性与限局型两种。弥漫型呈两肺多发索条状及网状、蜂窝状阴影。限局型可表现为球形肿块或段、叶阴影，密度较均匀，在阴影内可见到支气管扩张及空洞形成的透明区，一般支气管无狭窄或梗阻，少数可见肺门淋巴结增大。无论是从临床上或X线影像上，慢性肺炎特别是其限局型有时与肺结核和肺癌鉴别困难。发生在45岁以上的病人误诊为肺癌者不少见。在鉴别诊断时体层与支气管造影有价值，体层片有助于观察段以上支气管有无狭窄或梗阻。中心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。支气管造影不仅有助于鉴别诊断，还有助于慢性肺炎的分期。慢性肺炎一期无支气管扩张，二期可见柱状支气管扩张，三期可见囊状支气管扩张。
慢性肺炎呈肿块形状者称炎性假瘤，其病理所见比一般的慢性炎症还复杂，除了慢性肺炎所见外，还可见巨细胞、支气管和肺泡上皮增生，有人根据炎性假瘤组织学所见，将炎性假瘤分为硬化性血管瘤性、组织细胞型、浆细胞型、黄色瘤型等，个别病例可发生癌变。
41、肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？
对于小儿肺炎的X线诊断的标准有两种意见：一种认为肺纹理增强是肺炎的早期征象，根据肺纹理增强这一X线表现，结合临床症状和体征可以诊断肺炎；另一种认为肺野内发现病灶才可以诊断肺炎。肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？根据我们的观察有两种情况：1、在胸片上发现肺纹理增强，其临床症状和体征符合肺炎表现，经过几天复查胸片，在两肺野上出现多数斑片状病灶；2、在胸片上发现两肺纹理增强，临床诊断肺炎，经过几天复查照片，肺内未出现病灶。我们认为，肺纹理增强多是支气管炎表现，也可是肺炎前期变化，但并不是肺炎。从X线诊断观点出发，仅根据肺纹理增强诊断肺炎缺少形态根据。以肺野内出现病灶时诊断肺炎为好。
42、怎样在X线片上发现新生儿、婴儿肺炎病灶？
首先应认识新生儿、婴儿X线胸片的特点：1、年龄越小中央阴影越大，肺野越小。因为新生儿、婴儿的肺脏不是完全张开，胸腺较大，纵隔脂肪组织多。卧位照像时也使心影放大；2、年龄越小肺门阴影越小。有人认为到2岁时才能清楚的看到肺门影；3、年龄越小肺纹理越细。新生儿、婴儿的肺野周围看不到肺纹理。右下肺纹理显得明显。
其次，还要了解新生儿、婴儿肺炎病灶分布的特点。新生儿、婴儿肺炎大多数发生在两肺内带，特别是中下野。病理解剖观察证明，小儿肺炎灶内比外多，后比前多，下比上多。
新生儿、婴儿X线胸片中央阴影大、肺野狭小，小叶肺炎灶多分布两肺内带，这都给发现病灶造成困难。为了不遗漏病灶，在观察新生儿、婴儿X线胸片时，要注意以下几点：
（1）着重观察两肺内带，特别是右肺内带下部和左侧心影底的部位，因肺炎病灶多出现在这些部位。必要时以胸透补充观察。
（2）新生儿和婴儿小叶肺炎病灶有时很小，因此要注意提高照片质量，以免遗漏或误诊。
（3）注意不要把两肺肺门外上方和右下肺纹理误认为病灶。
（4）胸部透视发现两肺野内带病灶往往比胸片上病灶少，后者比较接近病理所见。
（5）由于照片是不容易抓住患儿吸气机会，观察一过性肺膨胀比较困难。
43、老年肺炎有什么特点？
老年人患肺炎时，其症状往往较少，临床诊断较困难，治疗效果也不如年轻病人。因老年人身体防御能力低，肺炎多为脑血管疾病、肺部疾病、肿瘤等的合并症，故易危及病人生命。
（1）老年肺炎多为支气管肺炎。有人根据老年肺炎尸检333例分析指出，支气管肺炎占98.5%，大叶肺炎占1.5%。根据McCallum分析，细菌性占12%，病毒性占42%，两者混合占27%，原因不明占19%。他认为根据临床症状、X线影像和血象来鉴别细菌性肺炎和病毒性肺炎是不可能的。大多数人认为细菌性肺炎中90%是肺炎双球菌肺炎，链球菌肺炎、葡萄球菌、流感杆菌、Friedlander菌及其它致病性小的细菌混合感染者也不算少。由于抗生素的广泛应用，各种原因引起肺炎的百分率可以发生变化。
（2）在临床上，不少病例呈潜伏经过。据统计有发热者67%、白细胞增高者65%、有罗音者54%、胸部叩诊浊音者13%、呼吸困难者51%、喘鸣者23%、咳嗽者32%、咳痰者12%、发绀者10%。老年人经常是自觉症状轻而实际肺炎仍继续进展，一般应疑为肺炎的症状是体温增高、脉率及呼吸数增加。还可有咳嗽、咳粘液性痰，或混血液脓性痰，还常有睡眠不好。
X线检查对于老年肺炎诊断是有价值的，单亦有一定限度。早川氏根据病理解剖学统计，在老年肺炎患者中，生前诊断出肺炎者不过43%，长泽•润氏分析的结果是，病理解剖上发现肺炎者，在生前照片发现的只有37%，这是因为在老年肺炎的X线检查中几乎均为床边照像，照像时让病人屏住呼吸往往是困难的，照片质量不好常给X线诊断带来困难。
44、肺大泡可见于哪些情况？
肺大泡是一个X线征象，呈壁薄如线的空腔。根据产生的原因，肺大泡可分为两类。
（1）感染性肺大泡：有人认为肺大泡是金黄色葡萄球菌肺炎的特征性X线表现，肺炎灶吸收后可残留数月。在动态观察过程中，首先可见肺泡周围的浸润逐渐吸收，然后大泡逐渐缩小，以至完全消失。但不仅仅是金黄色葡萄球菌肺炎能出现肺大泡，链球菌肺炎、流感杆菌肺炎、Friedlander氏杆菌肺炎等细菌性肺炎都可出现肺大泡，这是因为细菌性肺炎一般是肺泡性炎症，炎性渗出物积存在肺泡内，肺组织发生破坏，有的并可形成脓肿。有人认为，肺组织的严重破坏和支气管内活瓣作用的形成是肺大泡形成的主要原因。引起肺炎的细菌以革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、A型溶血性链球菌等为最多。抗生素出现前，则以肺炎双球菌肺炎为最多见。革兰氏阴性菌如B型流感杆菌、Friedlander氏肺炎杆菌不多见，大肠杆菌、绿脓杆菌引起的肺炎则只见于抵抗力低的小儿。可见金黄色葡萄球菌是引起小儿肺炎的常见细菌，易形成脓肿，从而形成肺大泡的机会也多。但其它细菌性肺炎也可出现肺大泡。
（2）非感染性肺大泡：胸膜下肺大泡比较小，好发生在肺尖部，常为多发，为肺泡过度伸展而引起，常是自发性气胸的原因。还有一种肺大泡好发生在肺的深部，常与肺气肿并存，是肺内的空泡，直径1cm以上者居多。巨大的空泡称为巨大大泡，在成人，进行性巨大肺大泡又称为肺消失综合症（Vanishing lung sydrome）。一般在肺内发现大泡并不困难，但发生在肺尖部胸膜下的肺大泡较易遗漏。我们认为对于这个部位的肺大泡采取前弓位摄片常能显示。当然，体层片也可显示胸膜下肺大泡，但需要一定的条件，不便于常规使用。
45、肺炎为什么会合并肺不张？
文献和我们自己的经验都证明肺炎可以合并肺不张。Criffith氏等报告40例肺炎，其中16例合并有广泛的肺不张。Finland氏等于1929年到1936年，7年间观察到62例肺炎伴有广泛的肺不张。肺炎合并肺不张可以发生在急性期，也可以发生在恢复期。肺炎为什么会合并肺不张呢？1、有人认为肺不张是由于气管内分泌物阻塞所致；2、有人认为发生在肺炎早期或恢复期的肺叶收缩是纤维素性渗出所致；3，还有人认为肺炎合并肺不张与肺泡的表面张力的变化有关系。在正常情况下，肺泡的表面张力的维持有赖于一种肺表面活性物质，发生肺炎的时候，细菌、组织分解产物或含有血液的渗出液可使肺表面活性物质低下，因而可发生肺不张。
认识到肺炎可以合并肺不张这一事实，可以避免吧肺炎误认为支气管梗阻引起的肺不张。
46、肺炎的哪些X线表现容易误诊？
在临床上对于大叶肺炎、小叶肺炎、非典型肺炎的一般X线表现比较熟悉，诊断比较容易。典型的金黄色葡萄球菌肺炎及腺病毒肺炎的X线表现文献上也谈论得较多。但有些肺炎的X线影像比较特殊，如果不认识容易误诊。现举出几种。
（1）肺水肿样表现：在X线上以两肺门为中心成蝶翼状分布，或两下肺野对称，密度不均匀，范围广泛，边缘模糊。
（2）包裹性胸膜炎样表现：靠某一胸壁，呈底向胸壁侧，边缘凸面向肺野的大片阴影。若不细心观察，容易误认为胸膜炎；与胸膜炎不同之点为边缘略模糊。
（3）单发或多发大团快病灶：一般边缘模糊，但有的病灶边缘相当清楚，容易误诊为肿瘤、心包囊肿等。经2~3周后即可吸收。关于急性肺炎表现为团块状的原因，有人认为可能与通过孔氏孔蔓延有关。
（4）一侧肺多叶实变：在X线上呈大片状阴影，与肺不张不易区别。病变进展快，吸收较慢。可以发展成肺硬变。
（5）粟粒或结节病灶表现：两肺有多数粟粒或结节阴影，容易误为结核或肿瘤等，抗炎治疗后1~2周内即可吸收。
某些经呼吸道感染的肺炎为什么在病变分布、病变形态等方面这样特殊呢？一般认为经呼吸道感染的肺炎病灶，其分布和形态受支气管-肺泡系解剖特征的影响。此外还应考虑病源和机体反应。这些因素常使肺炎的X线影像复杂化，所以要做出比较正确的诊断还必须结合临床。另外短期复查对于确定诊断也很有帮助。
47、支气管内膜结核在胸片上有何表现？
支气管内膜结核可有几种不同的感染途径，其中包括：1、结核菌通过血行向支气管粘膜播散；2、经结核空洞向支气管播散；3、结核性淋巴结炎向支气管腔内穿破。支气管内膜结核的主要症状是咳嗽、咳痰，可有发热，临床上可误诊为支气管炎。为了鉴别诊断，常申请X线检查。支气管内膜结核的X线表现为：1、在胸片上表现为透明肺或肺不张，病变范围取决于患病部位。发生于左右主支气管者，表现为一侧肺的透明肺或肺不张；病变发生在肺叶支气管时则表现为肺叶范围的透明肺或肺不张；2、在支气管体层片上可见支气管狭窄，狭窄段往往较长，多在3cm以上。狭窄的程度不同，狭窄支气管壁边缘光滑；3、肺内可见结核灶。
在诊断支气管内膜结核时应注意以下几点：1、用一般抗生素治疗效果不满意；2、胸片上有透明肺或肺不张表现，体层片上可见边缘光滑、对称的支气管狭窄；3、两肺内有结核病灶。此外，痰中找到结核菌是诊断的根据。在抗痨治疗下肺不张恢复也是诊断本病的有力证据。
48、在胸片上哪几种表现的肺结核容易误诊为其它疾病？
一般认为肺结核好发生在肺上叶尖后段和下叶背段，病灶多形态是其特征。如果肺结核病灶不是发生在常见部位又不是多形态，则容易误诊。肺结核应与许多胸部疾病鉴别，而经常需与肺结核鉴别的疾病是肺炎和肺癌，因为这三种疾病常见而且形态都比较复杂。肺结核表现为下述几种形态时容易误诊：1、肺内直径3cm以上的球形病灶或团快阴影易误诊为肺癌；2、一侧肺中野或下野的孤立性空洞易误诊为肺囊肿或肺脓肿；3、两肺中下野多发斑片状病灶容易误诊为小叶性肺炎；4、大叶或肺段范围阴影易误诊为肺炎或肺癌；5、纵隔或肺门部肿块阴影易误诊为恶性淋巴瘤或肺癌。
为了避免将结核误为其他疾病，在分析X线影像时要注意抓住最主要的征象。例如：1、发现肺内直径3cm以上的球形病灶或团快阴影时要注意病灶有无分叶及其周围有无病灶。肺癌成分叶状的机会较结核瘤多，而结核常有卫星灶；2、发现大叶阴影时要注意密度是否均匀，结核病灶的密度常不均匀；3、发现中下野孤立空洞时应注意肺内有无结核灶，肺结核空洞时在其余肺野常可找到结核病灶；4、发现两肺中下野多发斑片状病灶时应注意动态变化，并设法除外其他疾病如金黄色葡萄球菌肺炎、转移癌等；5、发现纵隔或肺门部肿块阴影时，应注意肺内有无结核病灶存在。
除此之外，有时还必须结合临床症状、查痰找结核菌、检查血沉、试验治疗等方法才能确定诊断。
49、肺结核灶附近出现浸润阴影可以诊断肺结核继发感染吗？
在临床上有时可见到“肺结核继发感染”这一诊断，此时在胸片上往往是既有形态不同的结核病灶，又有斑片状边缘模糊的阴影。在结核病灶部位出现斑片状或云絮状阴影有三种可能性：1、结核病灶恶化，发生新的浸润；2、结核病变引起支气管扭曲、扩张及继发感染；3、结核与肺炎并存，二者无关。可见新出现的浸润病灶可以与结核有关系，也可以与结核无关。不能仅仅根据这种X线表现就诊断结核继发感染。只有把临床症状，X线表现及动态变化结核起来方可诊断。
（1）结核病灶恶化：多在老病灶周围出现新的播散灶，或老病灶扩大，边缘变模糊。这种病例病灶吸收较慢，抗涝治疗有效。
（2）结核继发感染：结核病灶比较广泛，常合并支气管扩张。这种继发感染可反复发生，在抗炎治疗下吸收较快。
（3）结核与肺炎并存：有时与结核恶化不易区别。结核与肺炎并存时，临床症状消失快。炎症阴影可经1~2周完全吸收。
50、急性粟粒性肺结核在X线片上出现阴影以及经治疗发生变化各需多长时间？
在肺内粟粒状阴影鉴别诊断中，阴影出现和消失的时间有一定的价值。急性粟粒型结核阴影出现和消失的时间因病人不同而异，它受很多因素影响，有人统计阴影出现时间短者可经过3~4天，也可经1~4周，一般为2周。
肺部粟粒结核经治疗可完全消失，有的经过3~5周阴影发生变化或消失，有的则需要较长时间，需经过7~27月才有变化，大多数为16周。老年人吸收慢。
肺部粟粒结核可是全身粟粒结核的一部分。患者结核性胸膜炎时，为了协助诊断有时需拍胸片，但在临床上超过半数的患者肺部并无粟粒结核变化。
一般认为，典型肺部粟粒结核的特点是三均匀（大小、密度、分布均匀）。但也有时不是这样，这点应引起重视。有人经统计指出：在粟粒型结核患者中，全肺野呈均匀的粟粒状阴影者只占57.9%，可见有相当数量病人阴影是限局型，其病灶大小不等。比粟粒大的融合病灶约占10.9%，在诊断粟粒型肺结核时，这些情况值得重视。
51、不典型抗酸杆菌引起的肺部病变在X线片上有和特点？
不少作者研究过不典型抗酸杆菌引起的肺部病变的X线表现，一致认为有如下特点：1、多发生在两上叶；2、薄壁空洞多见；3、支气管播散灶少见；4、结节病变少见；5、胸膜反应少见；6、看不到钙化。据文献报告，不典型抗酸杆菌引起的肺部病变表现为空洞者占76.3%，其中薄壁空洞占63.3%，这比一般结核的空洞发生率要高。表现为弥漫播散结节者易发生在中叶和舌叶为主。还有以支气管扩张为主要表现的病变。病变初期为从胸膜向肺野走行的线性或索状阴影。肺大泡和胸膜肥厚也不算少见。不典型抗酸杆菌引起的肺部病变进展缓慢，从初期变化到形成空洞的时间较长者居多，其中有半数在2~4年之间。不典型抗酸杆菌引起的肺部病变的诊断往
[ 本帖最后由 renzhi 于 2007-12-17 08:00 编辑 ] |
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发表于 2007-10-26 20:38
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