【专题讨论】慢性肺源性心脏病合并水肿患者利尿剂的使用

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临床上经常遇到慢性肺源性心脏病心衰患者，很多合并水肿。轻者表现为身体低垂部位水肿，重者可出现全身水肿。
一般的观点认为慢性肺源性心脏病急性加重与感染、痰液阻塞气道有关，因此限制利尿剂的使用，以免加重痰堵和呼吸衰竭；另外，利尿剂的使用还可以导***解质紊乱，使病情加重。
但实际情况是临床上利尿剂使用很普遍，有时甚至是强效利尿剂、长期使用。
这是一个牵涉到心内、呼内、重症医学的基础问题，大家从不同的角度考虑可能有不同看法。如果从基础疾病来看，以改善肺功能为主，加之利尿剂长期应用的不良反应，所以使用有所顾虑。但如果单纯从心功能保护来说，利尿剂的应用肯定是有效的。所以如何使用怎样使用在疾病的不同阶段，对于不同的病人都应该区别对待。
一，慢性肺源性心脏病的血流动力学改变和心衰特点：
主要表现为右室收缩压升高和肺动脉高压，右心室负荷增加，右心室扩大和衰竭。而这种病人长期营养不良，所以浮肿除了心衰外，还存在低蛋白因素。
二，利尿剂作用特点和适应症：
其主要通过肾促进水钠排出，降低心室充盈压，减轻肺或体循环淤血，分为噻嗪类，袢利尿剂和保钾利尿剂。但对远期预后并无保护作用。
所以，存在明显水钠储留，有心室充盈压增高表现的患者，有应用利尿剂的指征。
袢利尿剂多应用于急性加重，重症患者；轻症可单独应用噻嗪类；顽固性水肿多联用。
三，慢性肺源性心脏病应用利尿剂的不良反应：
1：造成低血容量，一定程度上对痰液稀释不利；
2：加重电解质紊乱和酸碱失衡，尤其长时间应用后出现顽固性代碱和低钠，处理比较棘手；
3：出现室性心律失常。
四，利尿剂在慢性肺源性心脏病合并水肿患者治疗的个人看法：
以积极治疗原发病，去除感染、痰液阻塞等诱因为基础，以间歇、小量、缓慢应用利尿剂为原则，同时应积极纠正低蛋白因素减轻水肿，在补充胶体后利尿常有好的疗效。在病情危重或合并左心功能不全的患者，利尿剂应用的指征可放宽。应用利尿剂同时应避免严重血容量不足和内环境紊乱。
讨论目的：利尿剂在慢性肺源性心脏病合并水肿患者治疗中的地位如何？

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:handshake

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我在临床上关于这种病人的处理首先是根据化验结果纠正低蛋白血症合并小剂量使用利尿剂

偏*王

用利尿药会手足小抽搐，为什么？？

青**女

:handshake

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慢阻肺合并心衰，很多情况下诱因都是急性感染加重。患者表现为痰多，粘稠，呼吸困难，因此，改善病人呼吸尤为重要，必要时应及时给予呼吸支持，气道湿化，肺部廓清处理，在抗感染的基础上，要加强排痰，只要痰液廓清改善，心肺功能也会随之改善。
同意楼上的慢性肺心病心衰应控制液体入量，量入为出，急性期以改善心功能为主，缓解后长期小剂量服用利尿剂，每日体重降低不超过0.5kg，定期复查电解质。
适当活动，这种病人进行呼吸功能锻炼非常必要，每日做简单的呼吸操

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肺心病水肿患者如何使用利尿剂？


      肺心病急性加重期多有心力衰竭，因潴钠潴水，临床表现为颈静脉怒张，肝瘀血肿大、尿少、下肢浮肿，重者可出现全身浮肿水肿、腹水、胸水。对这些患者应根据其浮肿的程度及既往应用利尿剂的历史而选用不同的利尿剂。那么肺心病患者如何使用利尿剂？
       一般来说，主张缓慢利尿，以避免大量利尿造成电解质也可导致血液浓缩使痰液粘稠不易排出，甚至形成及血栓。
      利尿剂可分为排钾类和保钾类，排钾类有双氢克尿塞、速尿、利尿酸钠等，保钾类有安体舒通、氨苯喋啶等。选用得尿剂应用小量、间歇、联合、交替使用的原则。
    肺心病患者使用利尿剂的指征应严格掌握：  
    （ 1 ）轻度水肿可不用利尿剂，只需卧床休息，控制呼吸道感染和改善肺心功能等措施，随着感染被控制，低氧血症和高碳酸血症的纠正，水肿便可自行消退。
    （ 2 ）中度水肿则必须使用一些利尿剂，道德可选用氨苯喋啶 50 毫克人作为试探剂量，如患者对该药不甚第三排出尿量不多，则每日可增至口服 2~3 次。该药为保钾性利尿剂，可避免因排尿增多而发生低钾血症。对氨苯喋啶疗效不满意者，可考虑口服双氢**，其试探剂量为 12.5~25 毫克，如利尿效果不明显，亦可增至每日 2~3 次。
    （ 3 ）重度水肿的患者，一般得尿剂疗效不满意时可考虑使用速尿，其试探剂量为 10 毫克，然后视尿量多少，亦可增至每日 20~30 毫克。肺心病慢性心力衰竭引起心源性肝硬化伴腹水和水肿的患者可选用抗醛固酮利尿剂如安体舒通，每次 20 毫克，每日 4 次，联合速尿或双氢**口服予以治疗。因肾功能衰竭，氮质血症伴少尿或无尿的患者则应考虑较大剂量的速尿静脉注射处理。
      一般来说，肺心病不要长期使用利尿剂，随时依据尿量、体重、电解质水平加以调整。如果利尿效果不好，还要考虑水肿的原因，除心衰外，有无低蛋白血症、肝硬化、肾脏病京戏等因素；也要想到呼吸道是否通畅，扩血管、强心治疗是否得当。一味盲止利尿在肺心病治疗中应视为大忌。
    总之，肺心病使用利尿剂应持慎重态度，选用作用缓和的制剂。