创伤失血性休克的治疗原则

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严重创伤伴有失血性休克，特别是难以控制出血时，治疗上还存在许多问题。下面就近年来治疗上一些进展综述如下。 　



　　对休克严重性进行分级，是在治疗休克之前必不可少的一个步骤。


  



一、休克严重性的分级 　　
　　 一个70公斤体重的人，红细胞量约2L，血浆量约3L，总血量为5L。组织间质液约11L，细胞内液约26L。将失血程度分为IV级：
　　◆　Ⅰ级失去10%～15%的血容量(750ml)，有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。　　

　　◆　Ⅱ级失去20%～25%血容量(1000～1250ml)，伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率，尿量，尿钠和渗透克分子的降低。肾血流量减少时，自身调节使肾小球前、后血管都收缩，因此肾小球滤过率减少不明显。早期复苏时快速输入3～4L平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，24h内肾血液灌注和肾小球滤过率都可恢复正常。

　　◆　Ⅲ级为严重出血，病人快速丧失30%～35%的血容量。除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸急促，脉压变小，低血压和尿少。全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显著减少，肾小球滤过率也随之减少。此时需快速输入4～6L平衡溶液，并准备输血。输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠常在24h内恢复，但增加的肾血管阻力将持续48～96h。　　　

　　◆　Ⅳ级为致命性急剧失血可达到40%～45%的血容量(约2～3L)，不抢救会立即心跳停止。此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。在急诊科就应该快速输液和急送手术室。肾小球滤过率需48～72h才恢复，肾血管阻力增加要持续4～7天才恢复正常。(表1)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　
   

二、失血性休克的临床过程 　
　　所有失血性休克病人的恢复过程，要经过三个不同的阶段。第Ⅰ阶段是活动性出血的阶段，从受伤开始经手术而完成止血。第Ⅱ阶段是强制性血管外液体贮留。从出血停止开始至病人体重增加到最大时为止，反应液体在血管外间隙的大量堆积。第Ⅲ阶段是血管内再充盈和利尿期。从病人获得最大的体重时开始，直到随之而来的最大的体重丧失时为止。反应肾脏排出大量从间质重新回到血管内来的液体。　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　失血性休克的临床过程　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　创伤失血性休克需要紧急处理是显而易见的。那么对创伤性失血休克的急救处理是否大家都已掌握呢？
　　参考：如何进行紧急处理
1．止血，止痛，包扎

　　①止血：在创伤中主要因大出血而引起休克，首先要控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，一般用敷料加压包扎止血。
　　②止痛：疼痛可引起休克，在必要时可肌内注射度冷丁50～100mg，但要注意其抑制呼吸的副作用，有严重颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难者慎用。
2．迅速建立有效静脉通路

　　创伤性出血性休克病人，有效循环血量均有不同程度减少，应迅速建立两条静脉通道，静脉选择近心端穿刺，对穿刺困难者应及时静脉切开。一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液，还可输一定量的低分子右旋糖酐或706**等，另一条则可及时输入各种抢救药品。
3．保持呼吸道通畅

　　迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物，遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出。必要时立即进行气管插管，给予氧气吸入，及时改善缺氧状态。

三、失血性休克的治疗原则　　
　1．第Ⅰ阶段的治疗　　
　　输入2L平衡溶液或1L血定安等血浆代用品，多数严重创伤病人除Ⅲ或Ⅳ级休克外，都能恢复生命体征。输液的速度靠临床反应判断，如生命体征，血压，脉压，脉率和尿量。是否输血根据循环是否稳定和Hct值决定。早期复苏不必测定PAP、PCWP或RAP。纠正稀释性凝血病主要补充浓缩血小板和冷沉蛋白。多数病人在15分钟内输完2L平衡溶液会有反应，如缺乏反应可能有致命性出血，应立即手术。



　　　因为创伤失血性休克病人的病情重、变化快，所以在抢救过程中，医护人员的合理分工以及熟练、准确的操作是取得抢救成功的关键。

　2．第Ⅱ阶段的治疗　　
　　为强制性细胞外液扩张阶段。此阶段病人血循环不稳定，表现有血压降低，心动过速，少尿和体重增加。此时如果为了防止液体贮留和体重增加，而停止输液或用胶体溶液代替平衡溶液，或使用利尿药，都会导致严重的血容量缺乏，如果不能及时纠正，将发生肾衰，多器官功能障碍而死亡。

　　间质液体有三个出路：一是从毛细血管静脉端返流回血管内；二是经淋巴管返流；三是休克时细胞膜钠－钾－ATP泵活性下降，水进入细胞内造成细胞肿胀。休克病人在经过从出血阶段到间质液贮留阶段的抢救，间质间隙容量显著扩大，反应基质松解阻止大量的溶质和蛋白质从间质间隙中排出。
  

　　复苏后的这种间质液贮留，同时有血管内胶体渗透压(COP)降低，以及间质间隙基质中的硬脂酸发生变化而有液体贮留。血浆COP降低和这种间质液贮留无直接关系，提示它不是造成间质液贮留的主要力量。第Ⅱ阶段治疗中所见到的胶体渗透压降低，是毛细血管渗透性增加的结果。间质液体贮留期由血浆胶体渗透压控制间质间隙的扩张，而间质间隙中的基质只是被动容纳大量的液体和蛋白质流入，结构上无改变。细胞外液中的白蛋白，有55%是在间质间隙中，通过淋巴管回到血管内。第Ⅱ阶段治疗时，为了消除这种强制性间质液体贮留，补充白蛋白是不合理的。造成强制性间质液贮留而减少白蛋白排出的机理不明。可能和基质中硬脂酸的变化，或它的结构发生变化有密切关系。它可阻止白蛋白进入淋巴管而返回血管内。　　

　　第Ⅱ阶段治疗时胶体渗透压和红细胞容量之间有密切的关系。提示毛细血管膜能保持功能上的完整性，因而可维持血浆胶体渗透压。失血性休克复苏后毛细血管的完整性，约在48h内恢复，不象感染性休克那样持久。两种休克的治疗应有所差别。间质间隙内强制性液体贮留的量，和休克的程度以及持续时间有密切关系。在第Ⅱ阶段治疗中维持稳定的循环状态，最有效的方法是输入平衡溶液恢复有效的血容量，维持生命体征和尿量，还要补充红细胞维持血红蛋白浓度接近10g%。判断输液量超负荷依靠增加体重和全身肿胀，同时也会损害其它器官的功能，特别是心肺和肾。此时需要监测CVP、PAP结合CO有助于决定进一步的输液量。用PCWP/CI比可判断再输液的反应，明确心脏收缩力状态。当用平衡溶液和红细胞恢复血容量，恢复生命体征，增加肾血流量将改善肾小球滤过率，恢复钠和水的排出。虽然休克对肾循环的影响要持续到复苏后几天，但是成功的恢复血容量，使肾受ADH和ALD的影响减少。所以尿量可作为血浆容量扩张和器官灌注的指针。　　

　　第Ⅱ阶段的另一个问题，是用液体和血液维持了循环稳定和肾脏功能，常导致呼吸窘迫，即所谓的“液体超负荷综合征”。如果认为这种情况是血浆容量超负荷，结果限制输液和利尿，将导致少尿和肾功能衰竭，常难免死亡。通常不认为是限制输液导致急性少尿性肾衰的错误，而认为是多器官功能衰竭。在间质间隙液体贮留阶段，最好的治疗是同时维持有效的心收缩力，支持呼吸，维持肾血流灌注以及适应大容量的间质间隙液体贮留，直至肾脏能够排出多余的液体时为止。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　常用血浆代用品

分类
常用血代 成份 优势 缺点
天然胶体溶液  血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等     传染疾病和免疫功能抑制
人工胶体溶液 右旋糖酐 多糖高分子   抗原抗体反应
　　　羟乙基淀粉

　　（706**）
羟乙基淀粉和氯化钠 补充血容量，维持胶体渗透压，补充功能性细胞外液的电角质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒 用量大时，可诱发急性肾功能衰竭
琥珀明胶 琥珀酰明胶 胶体渗透压与人血浆白蛋白相近 扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱过敏反应
　　　　聚明胶肽

（血脉素，海脉素，血代）
   不干扰出凝血机制，无免疫原性 皮肤反应、低血压
晶体溶液 缩合葡萄糖氯化钠 缩合葡萄糖、氯化钠 价低，扩容升压作用明显，有较强的利尿护肾和改善微循环作用 对有凝血机制障碍的患者慎用



　3．第Ⅲ阶段的治疗　　
　　控制出血后18～36h之内，间质间隙液体贮留达到顶峰之后，液体开始从间质间隙向血管内转移。膜电位和钠泵功能恢复正常，细胞内的钠和水外流进入间质间隙，再回到血管内，同时间质间隙容量缩小，增加钠，水和白蛋白从基质中排出，钠和水从毛细血管静脉端返回血管内，蛋白质经淋巴管再回到血管内。它的机理仍难明白。它可能受到细胞介质的影响。这些介质在第Ⅱ阶段使间质间隙的基质扩张，而在第Ⅲ阶段又使之恢复休克前状态。

　　在第Ⅲ阶段早期，脉压差增大是发生大量血浆再充盈的预兆。脉压扩大时静脉输液速度应立即减慢，只保留一个静脉通道，输液成分也换成葡萄糖溶液，只需少量钠。如未重视这种再充盈，会发生急性高血容量和高血压，甚至心肺衰竭。这是由于肾脏还未恢复排尿功能时，贮留的液体大量返回血管内的结果。在第Ⅲ阶段再充盈的早期，使用利尿药是最有效的方法。速尿可促进肾排尿增加，直至自发性利尿开始， 呼吸明显改善，几天之内全身水肿消退。这种间质间隙液体的回收需要3～4天，有时需10天左右。　　

z****9

温故而知新，谢谢了！

s****u

斑竹，有没有更精练的版本，多谢。

l****7

:handshake

0****0

好书不在多而在于精！楼主的精神值得我们学习！

l****7

:victory:

w****5

楼主，写的很好，要是能分得再细点就更好了，谢谢

蛇***宝

谢谢楼主啊！！温故而知新。