慢性肾衰患者的营养支持

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慢性肾衰患者的营养支持
肾脏是人体重要器官,在调节水、电解质及酸碱平衡以及物质代谢中起着十分重要的作用。慢性肾衰(CRF)患者常出现代谢和营养状态改变,可加重肾脏损害,甚至增加患者的死亡危险。临床上,对CRF患者进行合理的代谢和营养支持,可以维持机体营养物质需要,补充蛋白质储备,纠正机体存在的营养不良状况。还可以预防及治疗电解质紊乱及代谢产物堆积,减轻肾脏负担,确保现有的生理功能,减缓肾功能不全的发展,改善患者的生活质量,降低死亡率。
    慢性肾衰对营养状况的影响
     CRF患者普遍存在着营养不良。不同的研究表明,16%~70%的CRF患者存在营养不良,其中6%~8%为严重营养不良,而在持续血透患者中有40%存在不同程度营养不良,其中严重营养不良者比例高达10%。临床上,营养不良的症状包括,体重减轻,人体组成成分改变,能量储备减少和躯体蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和其他内脏蛋白浓度降低,活动能力和生活质量下降,病死率和死亡率增加。
     引起CRF患者营养不良的原因非常复杂,目前认为除了能量蛋白质摄入不足、尿毒症毒素蓄积、透析过程的影响及肾脏正常代谢功能的丧失以外,还包括代谢性酸中毒、炎症反应、内分泌改变、瘦素水平升高等因素。
     能量和蛋白质摄入不足
     能量和蛋白质摄入不足是导致CRF患者营养不良的最重要原因,大多数CRF患者都存在不同程度的食欲减退、消化功能障碍,这与尿毒症毒素在体内大量蓄积、代谢紊乱有关。此外,厌食、抑郁症、透析过程、经济社会因素、药物等均可导致进食减少。很多医师认为,低蛋白质饮食可以减轻尿毒症毒素引起的症状和体征且能延缓肾功能衰竭的进度。在临床上,低蛋白饮食因此成为非透析肾衰患者常规治疗的一部分,而长时间的低蛋白饮食极易导致营养不良。
     代谢性酸中毒
     慢性肾衰时,肾脏对酸碱平衡的调节发生障碍,容易导致人体酸碱平衡失调,特别是造成代谢性酸中毒。代谢性酸中毒可以导致不可逆的必需氨基酸和支链氨基酸降解,加速肌蛋白分解。
     透析过程
     透析过程中,大量营养成分包括氨基酸、蛋白质、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中丢失,丢失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持续时间及患者是否禁食等因素。另一方面,血透过程可以使循环氨基酸水平下降,使总蛋白和肌蛋白水解加速,肌肉释放氨基酸增加,从而使总蛋白和肌肉蛋白丢失增加,导致机体处于分解状态。
     炎症反应
     尿毒症患者处于一种全身性炎症反应状态,炎症介质可以导致厌食、组织降解、肌肉消耗从而引起营养不良。高炎症介质可以**蛋白分解加速导致肌肉消耗,减少蛋白合成和抑制食欲。炎症可以引起肌肉和脂肪组织的丢失,改变血清蛋白组成,所引起的反应与蛋白质—能量缺乏性营养不良相似。
     在透析患者中,炎症反应、营养不良和心血管疾病之间存在着明显的相互作用关系。最近有学者提出在透析患者存在营养不良—炎症—心血管疾病综合征(MIA综合征)。高炎症介质是联系三者之间的桥梁,炎症反应和营养不良紧密连接,两者促使动脉硬化性心血管的发病率和死亡率增加。
     内分泌改变
     CRF时机体对胰岛素、生长激素(GH)和**—1(IGF-1)存在抵抗,从而影响机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁腺激素水平升高发生在5%~25%的CRF透析患者中,这促进了氨基酸从骨骼肌中释放。此外,高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。CRF持续血透患者血中瘦素的浓度升高,该激素被认为与蛋白质摄入下降、肌肉组织丢失、体重下降及能量消耗增加密切相关。
     瘦素
     CRF患者血瘦素水平明显升高,可能机制为:肾功能衰竭时瘦素的清除减少;炎症、细胞因子等使得ob 基因表达增加,引起血瘦素水平升高。血瘦素水平与营养不良明显相关,具体机制尚不明确,可能的解释有以下两种。一是高瘦素血症时瘦素以扩散形式透过血脑屏障,加强了对饮食中枢的抑制作用,造成食欲减退,食物摄入减少,体重降低。另一种是高瘦素水平增加交感神经系统活性,使机体能量消耗增加。
    慢性肾衰患者的营养支持
     一般说来,临床上可将需要进行营养支持的CRF患者分为三类。第一类为CRF出现急性并发症诱发急性肾衰者。此类患者营养支持的目的主要是满足因高分解代谢造成的营养需求量增加,同时调整透析液以预防及治疗电解质紊乱、酸性产物及代谢产物的堆积。第二类为未接受透析治疗的CRF患者,营养支持的目的是减少代谢废物潴留引起的尿毒症毒性反应,减缓肾功能不全的进展,延迟需接受透析治疗的时间。第三类为接受持续血透或腹膜透析治疗的CRF患者,营养支持的目的主要是补充及维持体内蛋白质的储备。
     非透析患者的营养支持
     CRF患者透析治疗之前已经存在较高的营养不良率,营养不良是患者其后并发症发生率和死亡率增加的危险因素。在此阶段,合理的营养支持不仅可以维持和改善机体的营养状况,还可延缓肾功能不全的恶化,阻止或减少尿毒症毒素的聚积。
     目前,对透析前患者的营养治疗主要方法包括三种。第一种是高生物价值的低蛋白膳食疗法。低蛋白饮食可减少含氮代谢物和无机离子的产生,从而减少尿毒症的临床症状及代谢紊乱发生的危险。此外,低蛋白可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的影响。目前普遍采用的低蛋白饮食方案为蛋白质0. 6 g·kg-1·d-1,热量不少于35 kcal·kg-1·d-1。目前认为,在补充足够热量的情况下,低蛋白饮食治疗不会引发营养不良,可以保持患者的营养状态,并能不同程度地纠正尿毒症综合征,延缓肾衰的进展,使患者开始透析的时间得以延迟,进入替代治疗后的预后也不受影响。因此各种低蛋白质饮食完全可以安全地用于CRF 患者透析前的治疗,并不需担心对以后透析或移植治疗带来不利的影响。
     第二种是低蛋白膳食加用必需氨基酸(EAA)。在低蛋白质膳食及充足的能量{MOD}基础上加用EAA制剂,EAA制剂的用量相当于正常人需要量的1~3倍。此疗法的适用对象包括:慢性肾衰透析前患者、规则透析患者、围手术期尿毒症患者。此疗法可纠正慢性肾衰状态下EAA与NEAA比例失衡。提供EAA制剂一方面满足机体对EAA的需求,另一方面机体可将尿素上的氮转至不同的碳链上,使尿素氮得以再利用来合成NEAA,尿毒症患者利用尿素氮合成NEAA的能力较正常人增强。这样氮代谢产物生成减少,有害物质变成营养物质,既改善氮平衡,又减少了肾小球滤过负担。另外,肾衰患者输入EAA及供给充足热量后,血尿素氮、血钾和血磷浓度降低,达到减轻肾损害并改善患者营养状况的最终目的。
     第三种是α-酮酸疗法。由于α-酮酸可转变成相应的左旋氨基酸,可在不增加氮负荷的前提下使体内EAA和NEAA得到补充,为组织蛋白质合成提供原料。α-酮酸治疗主要通过改善蛋白质代谢、减少氮代谢产物,来减少残余肾单位过度滤过的情况,有降低血磷、甲状旁腺水平等作用,达到缓解症状、延缓病程进度、保护和改善肾功能的目的。接受酮酸疗法的患者均应接受低蛋白(0.5~0.7 g·kg-1·d-1)、高能量(35~45 kcal·kg-1·d-1)的膳食。α-酮酸疗法也可以与透析治疗相结合,在血透的同时给予α—酮酸制剂可改善血透患者的营养状态,个别情况下甚至可减少透析次数。
     透析患者的营养支持应根据透析的种类、次数、时间长短和患者病情及自身条件等因素制定具体方案。
     原则
     在透析治疗早期或治疗开始前,就应制定个体化营养治疗的计划,并根据患者可负担的医疗条件和其社会背景随时调整。如果患者已存在营养物质摄入不充分或营养不良、有加重营养不良的因素发生或已有并发症存在,应及时对其进行营养支持。
     由不充分摄食到接受营养支持的时间可为几天至两周不等,这要取决于患者临床病情的严重程度、营养不良和营养物质摄入不充分的程度。在给予营养支持前,应对患者进行全面的营养评估。排除一切影响食欲、导致营养不良的潜在、可逆因素和药物的影响。
     为加强营养支持,可以增加口服饮食中蛋白质和能量的比例。若口服摄入的营养物质(包括营养补充制剂)不充分,如患者胃肠道功能基本正常,可考虑通过肠内营养支持补充。若不能管饲喂养,则可采用透析中肠外营养(IDPN,针对血液透析者)或经腹腔给予氨基酸(IPAA,针对腹膜透析者)结合摄食来满足患者蛋白质和能量的需要。若这样仍不能满足患者需要,应考虑采用完全或部分肠外营养。医师应定期监测和调整透析处方,以改善因并发症和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症。
     能量需求
     接受透析治疗患者的膳食原则是蛋白质的摄入量稍高于、钾含量稍低于透析前,应注意多数高生物价蛋白质膳食中钾含量常较低,协调两者关系。肾功能衰竭晚期有40%~60%的患者合并IV型高脂血症。当脂肪量维持在占总能量的25%~35%左右时,血脂水平可能会有下降的趋势。透析时血液中水溶性维生素水平严重下降,如B族维生素、维生素C等,必须及时加以补充。脂溶性维生素如维生素A,一般不必补充,维生素E可少量补充,活性维生素D常需补充。治疗时的液体摄入量约为每日500~800 ml加前一日尿量,还应考虑到透析超滤量,以保持患者的理想体重。同时要注意随时观察病情变化,掌握好出入量平衡。
     持续透析患者的蛋白质需求量尚无定论,通常认为CRF者的蛋白需求量较正常人群变化大。这可能由内分泌和体内生化活动异常、贫血、药物作用、机体活动减少、并发症及心血管疾病、糖尿病和感染等导致。另外,透析过程的特殊作用也导致蛋白质需求增加,在血透患者中尤为明显。推荐透析患者的蛋白摄入量至少为1.2 g·kg-1·d-1。能量的需求也决定于活动量的大小,正常非重体力劳动患者推荐能量摄入为35~40 kcal·kg-1·d-1。目前还没有明显的证据表明CRF患者的能量需求与正常机体有较大的区别,也有报告指CRF者能量需求较正常人增加。足够的能量供给可以防止蛋白质通过糖异生作用而被消耗。能量摄入的差别可在一定程度上解释为何不同个体之间有相同的蛋白质摄入量却具有不同的氮平衡。
     途径
     不能正常进食的住院CRF患者,若其胃肠道功能正常,可接受管饲喂养。管饲可为那些厌食、明显营养不良的患者提供足够的营养供给。当CRF患者存在蛋白质能量营养不良和蛋白质能量摄入不足时,或不能耐受充分的饮食营养摄入时,可考虑对此类患者进行IDPN或IPAA。
     IDPN或IPAA的优点在于:不需要管饲装置或血管通路;可在透析中进行超滤,减少液体超负荷的危险;不需要另外花费患者时间和精力。其缺点在于:仅能在透析过程中给予,即7天中有3天,可能发生蛋白质和能量供给不足;不能改变患者的饮食习惯或鼓励他们摄入更健康的饮食;花费昂贵。在蛋白质摄入不足的腹透患者中,IPAA可以改善氮平衡。IPAA还可减少每天的碳水化合物负荷约20%,也就减少了高脂血症和高血糖的危险。
     近年来,有关IDPN或IPAA的研究日趋增多。一项荟萃分析发现,IDPN可降低营养不良CRF患者的死亡率。随后的一些研究进一步证实,IDPN可增加CRF患者的内脏蛋白浓度及体重,缩短住院时间,降低患者2年内的病死率和死亡率。另有研究发现,IDPN联合应用重组生长激素,可进一步提高IDPN的效果,进一步改善白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等营养评价指标。最近,Pupim等采用稳定核素示踪技术证实,IDPN对蛋白质和能量平衡有促进作用。全身总蛋白质合成增加2倍,而蛋白质分解减少50%,从而逆转由于疾病、透析等造成的机体负氮平衡。但透析后的TPN则无此作用。
     目前,许多权威机构提出了IDPN或IPAA的指征:存在蛋白质—热量摄入不足的营养不良CRF患者;无**常进食或不能耐受口服或管饲肠内营养的患者;需在口服或管饲肠内营养同时联合应用IDPN或IPAA才能满足机体营养需要量的患者。同时也进一步提出了IDPN或IPAA开始或终止的指征,供临床上作参考(见表)。
     透析并发症及药物应用
     近年来,虽然透析技术有了很大的改善,但透析患者的营养不良发生率和心血管疾病的发生率仍居高不下。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的应用得到关注。这类药物不仅可以改善患者的心功能以降低心血管的死亡率,而且可以改善患者的营养状态和降低TNF-α的水平。Anker等人最近发现,ACEI可以改善CRF患者的代谢、免疫异常。对于氧化应激增加所致的内皮损伤,抗氧化剂的供给可以改善CRF患者的内皮细胞功能。
     有关抗炎症介质治疗,如抗TNF-α抗体,可溶性TNF-α受体和IL-1受体类似物治疗。在其他消耗性疾病中的应用显示,这些药物可以改善患者的临床结果和炎症反应指标。酞胺**酮可以选择性地抑制TNF-α生成,可以逆转HIV感染者和结核病患者的消耗状态。今后尚需前瞻性的研究,来证实在消耗和炎症的CRF患者中应用此类药物是否可以改善患者的营养状态,降低心血管疾病发生率和死亡率。
     有研究表明,**的应用可以改善CRF患者的营养状态,这可能是由于血红蛋白浓度增高, 改善了组织器官的缺血、缺氧状态, 提高了组织器官的功能,特别是消化系统的功能。因此认为重组人**在治疗CRF患者肾性贫血的同时, 可明显改善其营养状况。