颈椎间盘突出症

g****6

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颈椎间盘突出症

  

        颈椎间盘突出症是一类常见的颈椎退行性疾病，随着生活节奏加快，工作强度提高，人们长时间伏案学习，低头工作，使用电脑，使颈椎长期保持不良姿势，从而加速颈椎间盘的退行性变，使颈椎间盘突出症及其他颈椎疾病的发病率大大增加。近年来由于CT、MRI等影像学的发展，使突出的椎间盘在影像资料上得以清楚显示，从而展开了对颈椎间盘突出及突出症的研究和治疗，1992年在第二届颈椎病专题座谈会上，北医三院作了颈椎间盘突出症的报道，会议决定将急性颈椎间盘突出症与颈椎病区分开，成为***的疾病，从此便开始了颈椎间盘突出症的研究。   
一  定义
        椎间盘在退行性变的基础上，可在一定外力的作用下纤维环部分或完全断裂，髓核及纤维环外突，压迫或**神经根或脊髓而产生相应症状或体征，即为颈椎间盘突出症。
二  应用解剖
        脊柱颈段有7个椎体，6个椎间盘。椎间盘又称椎间纤维软骨盘，是由纤维环、髓核及软骨板组成,并连结于上、下两个椎体之间的重要结构，自第2颈椎下方至第1胸椎上方共有6个颈椎间盘。纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环形层状排列，共约12层。髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量约80%，并有丰富的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性，藉由流体力学原理，可将人体活动时通过椎间传递来的压力、扭力、剪力分散开来。软骨板是连接于椎体和椎间盘之间的透明软骨，有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管{MOD}及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。
第1、2颈椎之间没有椎间盘，由寰椎的前弓和枢椎的齿状突构成寰齿关节，实现头颈部的旋转功能。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突和上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），为颈椎所特有的结构。钩椎关节能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行性变而增生时，反可**侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根。                                                                                                                        
        第1~7颈椎的横突有孔，称为横突孔，椎动脉通过颈6~颈1横突孔进入颅底。颈髓共发出8对颈神经，第1对颈神经根在枕骨及第1颈椎之间出椎管，第8对颈神经根在第7颈椎及第1胸椎之间出椎管，第2~7对颈神经根均在相应椎体及上一椎体之间出椎管。颈3~颈7神经根发出后与椎间盘后外侧纤维环相毗邻，此处椎间盘纤维环破裂突出，可**或压迫神经根，引发相应症状。
颈椎管内含有颈髓和其膨大部分，颈髓两侧的齿状韧带将其固定于椎管中央，神经根发出后即横行进入椎间孔（管），因而颈椎的活动度远较下胸及腰阶段为小，故颈椎间盘突出虽远较腰椎间盘突出为少，但因脊髓不易代偿性移位，故易受压，出现症状，且颇似脊髓型颈椎病的症状和体征。特别当椎管有发育性狭窄或较小时，更易产生脊髓受压的症状和体征。
三  发病机制
1. 颈椎间盘退行性变  是颈椎间盘突出症的发生发展中最基本的原因。正常的髓核含水量很高，吸水性很强，因其内在张力的渗透压而能吸收、排出水分。其营养靠椎体内血液的弥散作用来{MOD}。在20岁以后，随着年龄的不断增长及椎间盘不断遭受挤压、牵引和扭转等外力的作用，使椎间盘逐渐发生退行性变，髓核和纤维环的含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。当颈部急性或慢性损伤使椎间盘后方的纤维环破裂时，可导致髓核突出或脱出，向前突出者和向椎体突出者（Schmoral node）一般无症状，但如果向后突出压迫或**神经根、脊髓，则会出现相应的症状、体征。
2. 韧带椎间盘间隙的出现与血肿的形成  椎间盘变性造成髓核突向后纵韧带下方，以致局部压力增高而产生韧带连同骨膜与椎骨间的分离，加之椎间盘变性本身造成的椎体间关节的松动和异常活动，从而加剧韧带椎间盘间隙的形成。
3. 慢性损伤  积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。长期的慢性损伤如睡眠姿势不良、工作姿势不当、日常生活习惯不好等，均可加快椎间盘的退行性变，导致纤维环破裂，髓核突出。颈椎间盘突出的水平，有人统计以承受应力最大的颈5、6间隙和颈4、5间隙最多，占95%，这也证明颈椎间盘突出的发生和劳损有关。
4. 头颈部外伤  外伤暴力长可造成椎体骨折、韧带撕裂，导致椎体间不稳定，受损阶段椎间盘受力加大，加速颈椎间盘退变。
四  分型
1. 按临床症状的不同可以分为三种类型：①中央型：向正后方突出，可导致脊髓损害；②中间型：向后外侧突出，可使同侧脊髓与神经根同时损害;③外侧型:向外侧突出至椎间孔，则仅有同侧神经根损害症状。临床上手术病例主要为中央型及中间型。
2. 按突出的椎间盘的性质可以分为软性、硬性和混合性三类。临床上所指椎间盘突出多指软性突出，即急性未钙化或未骨化的颈椎间盘突出。硬性突出即指已钙化或骨化的颈椎间盘突出，但其与椎体后缘骨赘很难分清。混合性突出则为兼有以上两种性质的颈椎间盘突出。
3. 按椎间盘突出的病理类型可以分为凸起型、破裂型及游离型三类：凸起型者，后纵韧带及纤维环表层完整，仅局限性的向椎管内凸起；破裂型者，则突出物已破入后纵韧带之下；游离型者，则突出物大部分游离到椎管内、硬膜外间隙中，甚至突入到硬膜腔内，例数虽少，但病情重。
五  临床表现
本症多发生在30岁以上成年人，男︰女＝3～4︰1。发病分为急性和慢性。急性发病者多有外伤史，伤后主诉颈痛、肩臂痛或有脊髓受损症状而就诊，慢性者多诉发病隐渐，下肢痛麻，胸腹有束带感或下肢无力、间歇性跛行而就诊。
发病后可因椎间盘突出的大小、突出方向和受损神经的不同，而临床表现各异。
1. 神经根受压表现：主要发生在外侧型颈椎间盘突出症中。主要有颈痛、颈僵直，颈部活动受限，犹如落枕。疼痛呈持续性，可放射至肩胛或枕部。疼痛和麻木可传至一侧上肢或肘外、腕背部，在至某个手指，很少发生在两侧上肢。头向一侧处于僵直位，运动可以受限于任何方向，但可以有一个方向活动是自如的。在肩胛内侧、下颈椎棘突可有压痛。压头(Spurling)试验和臂丛牵拉试验阳性，分离试验阳性。感觉缺失、肌力减弱和反射改变按神经阶段而定。
颈4~5椎间盘突出压迫颈5神经根，可出现上臂外侧和肘部感觉缺失，三角肌、肱二头肌肌力减弱，肱二头肌腱反射减弱或消失。
颈5~6椎间盘突出压迫颈6神经根，可出现前臂外侧、拇指和食指感觉缺失，肱二头肌、桡侧腕长、短伸肌肌力减弱，肱二头肌、肱桡肌腱反射减弱或消失。
颈6~7椎间盘突出压迫颈7神经根，可出现中指感觉缺失，肱三头肌、桡侧腕屈肌、指屈肌肌力减弱，肱三头肌腱反射减弱或消失。
颈7~胸1椎间盘突出压迫颈8神经根，可出现环指、小指和手掌尺侧缘的感觉缺失，骨间肌、指屈肌和尺侧腕屈肌肌力减弱。
2. 脊髓受压表现：主要发生在中央型颈椎间盘突出症中。出现下肢痛及无力感，有显著的肢体功能障碍，下肢痉挛，肌张力增高，腱反射亢进，巴宾斯基征、查多克征、戈登征、欧本海姆氏征阳性，髌阵挛、踝阵挛阳性，高位者还可出现霍夫曼征阳性。胸腹有束带感，甚至可有大、小便障碍。还可出现自下而上的感觉障碍，又感觉异常到完全消失。
中间型颈椎间盘突出症可表现为神经根和脊髓受压的混合症状。3. 特殊检查
⑴ X线片检查：颈椎正侧位片多无异常改变，有的可见颈椎正常前凸变浅、消失，甚至后凸。椎间隙变窄，这在年长者多见，年轻人多不出现。
⑵ CT检查：清楚的CT平扫可见突出物的部位，偏一侧或中间或中央，可显示硬脊膜受压后移，其前方与椎体后缘之间有软组织占位，神经根袖移位亦可显示。
⑶ MRI检查：对上述检查不确切，特别对合并脊髓障碍者，可做MRI检查，不仅可显示硬膜外突出物压迫，还可明确脊髓有无变性等异常信号。
六  诊断及鉴别诊断
颈椎间盘突出症的诊断主要靠病史、临床表现和特殊检查。本病多见于中年男性，有过度劳损或外伤病史，出现神经根或脊髓或两者损害，而X线无特殊改变，或虽有狭窄，但不至于出现如此严重的脊髓损害，经CT或MRI证明确有椎间盘压迫者，可以确诊。
颈椎间盘突出症应与下列疾病鉴别：
1. 神经根型颈椎病  因椎体后缘和钩椎关节的骨赘形成、后纵韧带局限性骨化等压迫神经根可出现与外侧型颈椎间盘突出症相似的症状和体征，故常易误诊。颈椎病神经根型发病慢，正位及斜位X线片可见钩椎关节增生。
2. 脊髓型颈椎病  主要是椎体后缘骨赘形成、后纵韧带和黄韧带骨化造成继发的椎管狭窄，造成脊髓受压或缺血，引起脊髓损伤导致脊髓传导功能障碍。表现出脊髓性肢体感觉、运动及反射障碍。本病同样发病较缓慢，影像学检查可发现增生骨赘及钙化或骨化的后纵韧带及黄韧带。
3. 颈椎肿瘤  原发恶性颈椎骨肿瘤及转移癌皆先出现颈痛，且逐渐加重，病人可有神经根及脊髓损害之临床表现，但X线片可见颈椎骨质破坏性改变，CT或MRI可更清晰地显示出来。
4. 颈椎结核  颈椎结核出现硬膜外脓肿或肉芽肿时，可产生神经根或脊髓受损表现，此症颈痛及颈僵直明显，X线片可见椎前阴影宽、椎间隙狭窄、椎体缘被破坏。
七  治疗
1. 治疗原则  颈椎间盘突出症致神经根损害诊断明确后，应先保守治疗，不愈者应手术；其所致颈脊髓损害者，除应即刻行脱水及保护脊髓治疗外，需尽早手术，以解除脊髓的压迫因素。
2. 保守治疗
⑴ 颈椎牵引：此法对颈椎间盘突出症的神经损害者效果显著，也可用于有颈脊髓损害者。牵引可制动稳定颈椎，解除颈部肌肉痉挛，减轻神经根及突出物充血水肿;可增大椎间隙及椎间孔，减轻其对颈神经根的**和压迫。牵引的方法：一般用枕颌布带牵引法。轻症者，可用间断牵引，每日1~3次，每次0.5~1小时；重症者行持续牵引，每日6~8小时，牵引重量可自3~4㎏开始，逐步增加到5～6㎏。
⑵ 理疗：其作用是增强局部血液循环，消除神经根及周围软组织的水肿，缓解肌肉痉挛，缓解疼痛与不适，根据病情可有短波与超短波疗法、电脑中频疗法和超激光疗法等供选择。
⑶ 颈围制动：其目的是制动和保护颈椎，是颈部肌肉获得充分休息，缓解因肌痉挛所致的疼痛，减少突出物对脊髓、神经根的**，减轻椎间关节创伤性反应，有利于组织水肿的消退和疗效的巩固。下地活动时应用颈围，症状减轻后要及时出去，并加强项背肌的锻炼，以防项背肌萎缩及关节僵硬。
⑷ 药物治疗：对症处理的药有布洛芬、消炎痛等抗炎镇痛药。复方丹参、维生素E等药物能促使小血管扩张增加血流量，促进组织修复。维生素B1、维生素B12的应用有利于神经功能的恢复。对脊髓急性受损者应及时给予脱水药物如甘露醇进行治疗。
⑸ 功能练习：在改善睡觉状态、维持头颈段本身的生理曲线和纠正不良**的基础上加强颈项肌的锻炼。
3. 手术治疗
以手术途径不同可分为前路手术、后路手术及微创手术等。
⑴ 适应症
①颈椎间盘突出症引起脊髓损害者，宜尽早行手术治疗。
②急性颈椎间盘突出症导致神经损害者，经保守治疗无效，或症状严重影响生活和工作，亦可行手术治疗。
⑵禁忌症
①        年迈体弱者；
②        重要脏器有严重疾患，不能耐受手术者；
③        病情严重，瘫痪卧床超过2年，四肢关节僵硬，肌肉有明显
萎缩者；
④        术野皮肤有感染，溃破。
⑶ 颈椎前路手术：手术目的为刮除椎间盘减压＋植骨融合，稳
定颈椎。适用于颈椎管中线矢径与椎体中线矢径之比值大于0.75者及退变椎间盘后突所致脊髓腹侧受压者。
手术方法：采用双侧颈浅神经丛阻滞麻醉或局部麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，颈椎成中立位，避免过伸。采取右侧颈前横切口，横断颈扩肌，分离肌皮瓣。在胸锁乳突肌与甲状腺前肌之间锐性分离，切断肩胛舌骨肌，于颈动脉鞘内侧分离，将气管食管推向左侧，向右侧牵开颈动脉鞘，显露椎前筋膜，纵切开筋膜，显露颈椎间盘和椎体，透视机定位。切出病变椎间盘组织，予以彻底减压，取髂骨块行椎间植骨融合。
颈椎前路手术还包括人工颈椎间盘置换术，其目的在于尽可能保留手术阶段的活动范围，避免邻近阶段的过度代偿，最大限度地恢复颈椎的活动范围。该手术方法在国内刚刚开始临床应用，从初步的实验研究和临床效果看，确有其优势，担任需长期的、大量的临床观察、评价。
⑷ 颈椎后路手术：适用于外侧型突出压迫神经根者，可采用经后路椎板开窗或钥匙孔式开窗作突出椎间盘组织摘除。
患者取俯卧位，尽量使项部高于心脏水平，全身麻醉或局部麻醉。颈后正中纵切口，从正中纵性切开项韧带，用电刀紧贴棘突两侧分别切断附着的软组织，用Cobb′s锐性剥离其行棘突椎板骨膜下剥离，用纱布填塞压迫止血。充分显露棘突及椎板，显露范围从颈2下缘至胸1上缘。在预定的椎板一侧开窗，或做钥匙孔或扩大侧方术野，在辨明突出物和神经根关系后，分开神经根，切除突出的髓核及纤维环，同时作神经管的后路减压。
⑸ 颈椎微创手术：适用于一些轻度的、较早期的颈椎间盘突出症，以减少手术创伤，避免实施颈椎融合手术所导致的相邻非退变阶段椎间隙退变过程的加速，同时顾及术后颈部的美观。
颈椎微创手术的概念主要包括手术切口的微创化及手术内部损伤的最小化两个方面。切口的微创化是从美学的角度要求尽量减小手术疤痕，保持术后颈部外观的美观。内部损伤的最小化强调尽可能减少无关的损伤和破坏，手术直接针对目标物进行，通过最小的损伤完成减压的目的。
目前已经开展的颈椎微创手术主要有，颈椎间盘切吸术、内镜辅助下颈椎后路钥匙孔减压术、颈椎前路钥匙孔减压术、内镜辅助下的颈椎前路椎间盘切除术。此类手术创伤小，对内部结构的破坏轻微，所以一般对颈椎的稳定性影响较小，只要手术适应症选择得当，手术以后大部分患者症状改善明显，并且可以很快恢复日常生活，而不需要进行植骨融合和长时间的外固定。此类手术确有其优点和临床疗效，随着手术方案的不断完善和手术技巧的不断成熟，微创手术将会得到广泛开展。

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2007-9-23 21:37 编辑 ]

3****1

学习了,很受用.

f**y

正好在这科 好好学下

浪**情

值得借鉴，对住院医师的提高很有帮助。

y****n

十分感谢！

自**味

十分感谢！

w****6

医师神手教程 ------腰腿疾病的六步手法


腰腿疾病的六步手法(此为本人手抄笔记)
  本法对所有腰腿痛都有调治作用，尤其对腰间盘突出，骨增生，坐骨神经痛，椎间盘狭窄，风湿病等效果显著。
  特别提示：骨质增生，如无复位手法，仅能好转，不能愈。这一点为95%以上的医生忽视。因此才有骨质增生不可能完全治愈的缪论。骨质增生的原因见“神手”教材。
  第一步：检查偏歪错位的椎休。首先确定第四腰椎的位置，两骨盆连线的中点即为第四腰椎。向下则为五腰椎，向上逆推则可知三、二、一椎。
先熟悉脊椎定位歌
                  颈七腰五胸十二，肩胛胸七盆骨四。
                  大椎颈七向上推，逆推方便定病位。
  所谓逆推：是由下向上推按。经多年经验本法对脊椎偏歪，增生比向下推按更容易，更方便定位。
检楂方法
1、        用拇、食二指分开由下向上推按，仔细体会有无硬结，条索状或压痛点等异常情况。
2、        望诊法：正常的脊椎若无病变则脊椎颜色无异常，当脊椎偏歪或错位日久则在相应的椎休附近出现：青紫，红等色或点状，片状的色素沉着，斑生在哪一椎为那一椎有病变，对应的脏腑也有病变。
3、        看突起：哪一段椎体在人站立时向后突起则该脊椎必有问题。突起一般不是单一，而是几全椎体“排状突起”胸椎上段突起为肺心病无误。中段突起则为肝胃胆病。当然凹陷也为病变。记住：过人的观察能力，是造就一个名医的首要条件。学会认真的观察是成功的前提。
第二步手法：放松肌肉
  凡腰腿病放松必须由胸七放松至承山穴为止，这一点为极大多数**技师或医生所忽。由上向下用按、摩、揉、推、拿、提滚等手法放松，共3---5分钟。
第三部手法：点穴法
  压痛点，肾俞，环跳，承扶，殷门，委中，承山每穴按30—60秒。指力不足者可用点穴笔代。
第四部手法：复位手法
  现在流行的“斜扳法”极易出医疗事故，本人在这个基础上改良后定为“旋扳法”。本手法实即借鉴颈椎复位手法。
  “旋扳法”：即利用上下，左右四种交叉旋转的力量 ，（即内家拳的螺旋力）综合运用，上面在肩部的手必须要有向上向后的力量。放在臀部的这只手必须向前向下的力量。四力形成旋转力度。则医生用力小，病椎易复位，病人无痛苦。
  要点：1、严重腰椎病在复位时，病人必须将头转过来，面向医生。
        2、腰椎上段及胸椎错位者，医生在肩部的力量必须大于在臀部的力量。腰骶椎错位者，下部用的力量必须于上部的力量。
  “旋扳法”适用于左右错位者，不适用于前后突出者。
   曲膝扳骶法：
   病人仰躺，医生用一手拉起一腿曲膝向胸部按压，凡有病的那一侧椎体必压不到胸部，然后叫病人双腿曲膝，医生用一手横肘按于胫骨部并向下压，一手向上向前搬顶腰骶部，两手协同上下，一起用力。本法适用于凹陷或前凸。
  向后突者：用双手交叉按压法，按在病人病椎，叫一助手拉病人双腿向后拉。两人同时用力，即可复位。要点：后拉，下压必须同步。
第五步：协同疗法（也是最重要的一步
  本法的理论。即：人是一个整休，一个人不论是胸椎，颈椎，腰椎。那一个椎休有病变，必将影响其它的椎休，如果只在其病变椎休复位，而没有在其“协同病椎”复位的话，那么这个病只治好一半，完全有复发的可能。
   腰一对颈五，腰二对颈四。腰三对颈三，腰四对颈二，腰五对颈一。
  即：腰一错位日久则颈五必有错位。在腰椎复位的同时必需复位颈五椎才是完整复位手法。望各**记住了。
第六部：复位后再从胸七放松至承山1---2分钟，以轻揉手法为主，不能让病人感到一丝痛苦，以免又引起肌肉痉摩，造成疗效降低。
颈腰椎病定歌
        一三七颈难前后，二五六椎侧弯难。
        唯有颈二旋转难，颈椎有病垂先变，
        腰一有病前弯难，腰二病难左右弯。
        腰三左右难转动，腰**敢往后弯
        前后左右都难动。必是腰四病无疑。

墨*

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心**敌

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