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[专业讨论] 便排出障碍性疾病的诊断与内外科治疗

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发表于 2007-9-6 18:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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功能性大便排出障碍性疾病的诊断与内外科治疗

     这里所讲的大便排出障碍不包括肿瘤、炎症、内分泌、精神因素及精神与麻醉等药物等原因的功能性排便障碍。由于1884 年排粪造影应用于临床以来[1],又由于纤维结肠镜、结肠运输实验、直肠**的压力及盆底肌电图的测定等的进行,对于一些无形态与器质性变化的排便紊乱的功能性疾病有了正确的认识,而且发现往往在功能变化的基础上也伴有一定的解剖和病理的变化,并且提出一些新的治疗原则与方法,甚至有的还需要手术的介入,近年来曾成为肛肠外科的一个热门。经过多年的临床实践,处理的方法,也逐渐定型,效果也愈来愈好,若对上述排便紊乱无正确的认识,对其中的便秘症状若长期用**性泻剂等治疗,不但效果达不到预期目的,反而会造成严重的后果。
大体上把功能性排便紊乱分为几型,一是以排出口障碍而造成排便困难或便次增加为表现的叫出口梗阻性排便紊乱,二是无排便欲望,以便次减少为主的叫运输性排便障碍,又有叫结肠性便秘,还有就是二者的混合型。
一.        出口梗阻性排便紊乱,主要为便秘。
(一)        原因:
1,粪便过度水分吸收,形成粪便干硬阻塞而排出障碍。
2,排便时长期蹲便,排便时靠过度用力摒便来排便,造成直肠或盆底变化。
3,由于不同原因可发现有:直肠内脱垂(IRP),直肠前突(RC),孤立性直肠溃疡综合症(SURS),盆底痉挛综合症(SPFS),耻骨直肠肌综合症(PRS),内括约肌痉挛综合症(IRSS),以及超短型巨结肠(SSHs)等。
4,盆底变化与器官移位,盆底疝(PFH)﹕盆底肠疝,子宫后倒入疝囊,膀胱脱垂及膀胱**前膨出等。
(二)        诊断:
1,病史与临床表现:排便时坠胀与梗阻感,费时,费力,排便不尽感而致重复排便,便条变细,变形,有时用手指入肛助便或挖便,有时在肛周或**压迫挤压助便,为出口性便秘。有时坠胀伴有便次增多,大便有粘液,有时带有血液,状如肠炎。此外还可出现坠胀,**周围潮湿,搔痒等皮肤症状。坠胀是否立位和排便时加重,卧床后减轻。有无尿频,尿急,尿痛,张力性尿失禁。有时坠胀严重,大便改变不大,但伴有月经不调,白带过多,腰骶部疼痛,{BANNED}疼痛,不适等。
2,        **直肠检查与指诊:作排便动作时有无**或会阴膨出;**指诊:括约肌松弛或痉挛,直肠内有无肿瘤,包块,直肠粘膜是否松弛,皱壁皱缩,有无宫颈感,肠外有无后倒的子宫压迫或宫颈位置是否下降。令病人作排便动作时,有无外括约肌松弛或耻骨直肠肌和外括约肌的反常收缩。
3,        排粪造影:   可发现直肠内脱垂,直肠前突,盆底下降等松弛性排便困难或内括约肌有无痉挛或耻骨直肠肌痉挛及超短型巨结肠等痉挛性排便困难。
   我们对于直肠内脱垂用排粪造影与盆腔造影相结合的方法,发现直肠内脱垂分为直肠黏膜内脱垂与全层肠壁内脱垂,并可伴有盆底疝,盆底疝的内容可能有肠道或其他器官[2]。这些都可造成排便紊乱。
         近几年来在临床上发现不少女性患者, 除有内脱垂所致的表现已外,还伴有月经紊乱, 白带多, {BANNED}痛; 尿频, 尿痛, 张力性尿失禁等症状,为此我们又采用膀胱, **, 盆腔同步排粪造影相结合的方法, 可发现子宫, **, 膀胱的脱垂及盆底腹膜所形成的疝囊, 都与排便障碍有关[3]。
通过上述检查我们明确了出口梗阻性便秘除了直肠内脱垂和前突等变化之外,还有盆底疝及其内容物压迫如肠道,子宫脱垂后位等压迫的肠外原因。也了解了膀胱、子宫和直肠可以同时脱垂,最终造成整个盆底脱垂的后果,而这些松弛和脱垂的变化,往往同时存在,统称为松弛性排便紊乱。
此外还要作结肠传输功能的测定。
4.纤结镜检查﹕除外结肠肿瘤、炎症等器质性病变,并可观察直肠末端内脱垂的特别表现和有无孤立性溃疡等。
   通过多年的临床实践,我们发现上述一系列功能性的排便、排尿与妇科紊乱,往往是有关联的。有时可以同时存在并可互相转化,直肠内脱垂在长期用力排便的基础上可产生直肠末端的黏膜互相挤压、摩擦,而出现出血点、溃疡,最终形成直肠孤立性溃疡综合征;直肠末端的多发性的出血点及溃疡极易误为末端的直肠炎;而长期用力排便,可使得会阴下降、盆底脱垂、盆底疝和子宫下降后倒(UP),所以直肠内脱垂与直肠前膨出常与上述变化同时存在;直肠内脱垂的先端进入肛管的持续扩张,可使内括约肌松弛而力量下降,长期力排造成的盆底脱垂又可以使**神经受损而外括约肌无力,两者都可造成**不同程度的失禁;因排便困难而长期的用**性泻剂去治疗,又往往可造成肠神经系统的损伤,最终可造成慢传输性便秘[5]。以上各种变化均由于盆腔的器官与盆底的肌肉松弛与脱垂下降的结果;而SPFS,PRS,IRSS,SSHs则为盆底**的某个肌肉或肠道的某段肌肉发生痉挛所致,故称为痉挛性紊乱。二者是有区别的。
5,直肠**测压与盆底肌电图测定:松弛性便秘直肠内脱垂及直肠前膨出的测压与肌电图一般变化不大,严重时可肛管静息压降低。痉挛性便秘盆底痉挛、耻骨直肠肌痉挛和内括约肌痉挛时肛管静息压应升高,盆底肌电图在相应的肌群在力排时的振幅、时间均要高于静息时的振幅与时间。超短型巨结肠的肛管静息压应升高,直肠**抑制反射应消失。
(三)        治疗
A,对松弛性排便紊乱,如直肠内脱垂,直肠前突,子宫后位等的处理。
1.        非手术治疗:
(1)        多饮水。(2)饮食结构的调整,多进高膳食纤维素食物。(3)胸膝位下的提肌锻炼。(3)停止过度用力挣便,或凭坠胀感而持续挣便的习惯。(4)禁止应用含蒽醌类的泻剂如双醋酚酊、酚酞或中药大黄、番泻叶等作为解除排便困难的药物;可用容积或渗出性泻剂如福松等。(5)中药如补中益气丸、四君子合剂等可以应用。以上对于排便困难的便秘患者有较好的效果;对于便次增加,坠胀、**潮湿瘙痒、大便带黏液,肠镜正常而排粪造影有直肠内脱垂者,则不用泻剂,应加用思密达或固本益肠片等中药,其余仍应上述治疗。值得注意的是以子宫后位和子宫内脱垂为主者,往往只以坠胀为主,而无排便紊乱[5],上述治疗也可获得良好的效果。对粪便阻塞性便秘应采用灌肠治疗。对干而硬嵌塞于肛管上方的粪便团可用手指压碎后排出。
2.        注射治疗:经粘膜,直肠周围硬化剂的注射使脱垂的黏膜与肌层,直肠后壁与骶骨粘连固定[6]而不再脱垂。
3.        手术治疗:
     A,松弛性便秘的手术治疗
(1)        无盆腔变化的单纯直肠黏膜内脱垂者:可采用三条纵行缝合直肠黏膜,以缩短脱垂的黏膜;或经**作 Delorme手术;或行PPH手术[5,6,7,8]。
(2)        有腔变化的全层直肠内套叠,伴盆底疝,子宫后倒压迫及乙状结肠冗长或小肠进入盆底疝,经非手术治疗无效者,可考虑经腹手术治疗。
剖腹手术:处理内容包括直肠功能性悬吊,盆底腹膜的抬高,子宫脱垂和后倒的纠正,盆底疝疝囊的关闭与盆底腹膜的抬高,冗长的乙状结肠切除,如伴有膀胱脱垂**前膨出的张力性尿失禁者亦应同时处理。值得注意的是几乎所有的全层直肠内脱垂都伴有直肠黏膜内脱垂,因此在完成直肠悬吊等一系列手术后,还必须对黏膜脱垂进行硬化剂注射及直肠黏膜纵行缝合[4,5,6,7,8,9,10,11,12]。此外仍应继续前述的一般治疗与提肛肌锻炼。
经骶尾入路手术:对于IRP 经此途径不入腹腔,创伤小,对全身干扰少,并可切除冗长的乙状结肠,但不能纠正子宫后位与膀胱脱垂,故老年男性患者很适用[5,7]。
孤立性溃疡综合征是由于内脱垂下缘嵌顿挤压,直肠粘膜溃破而形成。因此采用非手术或手术治疗直肠内脱垂以后,它往往即可自行慢慢痊愈;若长期不愈恐其久后恶变,可以采用经肛或经骶入路切除溃疡,因往往同时伴有直肠黏膜脱垂,应切除多余的直肠黏膜,防止直肠黏膜脱垂的复发。
(3)直肠前膨出的手术。直肠前突是因产伤引起直肠**隔的结缔组织板和提肌脚的撕裂,加上长期用力摒便而使直肠向前突向**所致,此外子宫**脱垂可以加重前膨出的程度。故往往伴有直肠内脱垂和盆底其他病变,故治疗往往与上述手术方法相同。对于直肠**隔损伤严重可已经直肠或**黏膜切开缝合撕开的提肌脚及纤维板后再缝合黏膜[7,8]。
B,痉挛性便秘的治疗
(1)超短型巨结肠(SSHs)    这是先天性疾病,由于直肠远端短段肌间神经缺乏,而发生横肌痉挛收缩,多在小儿发生,可在麻醉后扩肛治疗,也可经肛或经骶尾后路作直肠平滑肌条切除术,但神经节及细胞缺乏较长者仍应作Duhamel手术[7,8]。
(2)内括约肌肥厚性**狭窄(IRSS)  这也是属于内括约肌先天肥厚造成的**狭窄而排便困难,与上者在X线片不易区别,只在直肠**测压时,前者无直肠**抑制反射,后者则有。治疗则往往要采用经**内括约肌切断术[7,8]。
(3)盆底痉挛(SPFS)和耻骨直肠肌痉挛(PRS) 这是由于外括约肌和耻骨直肠肌痉挛或肥厚等引起,有时还伴有耻骨直肠肌的炎症和感染。X线表现如前述,其**肌电图和直肠压力测定很重要。对有坠胀及排便障碍,首先应考虑作反馈治疗,对治疗失败的耻骨直肌肥厚挛缩而排便困难者,可考虑经后路或肛管上方作耻骨直肠肌部分切除,但应注意保存或部分保存外括约肌。对盆底痉挛严重者,非手术治疗无效者,可考虑用闭孔内肌与外括约肌缝合术[7,8,13,14]。
二.        慢传输性便秘
慢传输性便秘(STC)是指粪便在肠道内传输减慢所致的便秘,其特点为无排便欲望,本类便秘没有解剖与器质性如肿瘤等原因,亦非先天性巨结肠。
(一)        原因:可能与以下因素有关。
(1) 个人习惯变化,如有意抑制排便的感觉,使正常的胃结肠反射和起立反射受抑制,直肠充胀的感觉迟钝,粪便在肠道中停留过长,水分过度吸收,大便干燥排出困难而烂用泻药所致。内分泌的变化,如妇女妊娠时黄体素和受乳期的催乳素的升高,使肠蠕动减慢,大便水分被吸收,变干而排出困难,烂用泻药而造成。
(3)        由于痔,直肠内脱垂或上述其它大便排出障碍的疾病因素,使得滥用泻药而造成。
(4)        饮食习惯:进食减少或只进精而细的食物,膳食纤维如蔬菜等的摄入太少,造成肠蠕动的减少,水分被吸收,大便减少而干燥,排便困难,以至滥用泻药而造成。
(5)        精神因素:精神的紧张、焦虑可以造成排便紊乱;精神病人长期应用精神抑制性药物,有的***患者吸食**,都可造成肠蠕动的减慢而排便困难便秘。
(6)        脊髓高位截瘫可以造成肠蠕动减慢和排便功能障碍,因便秘而滥用泻药而造成。
(二) 发病机理:根据临床患者绝大多数都有长期应用含有蒽醌类(如果导、酚酞和大黄、番泻叶、芦荟、火麻仁及其制剂等)的历史,我们通过临床及动物模拟试验的研究,发现上述**性泻剂在治疗便秘引起排便的同时,尤其在长期大量的应用时,可造成结肠肌间神经丛、间质细胞甚至平滑肌及蛋白质发生变化破坏甚至消失,最终造成结肠蠕动功能减弱或丧失。我们曾推测发病机理可能为:在各类出口性便秘或生理与习惯而造成排便次数减少的基础上,不针对其原因加以处理,而是靠**性泻剂来改善症状,甚至养成靠泻剂排便的习惯,最终造成肠神经系统及肠神经传递系统和平滑肌的损伤,而致肠道慢传输性便秘。肠道的慢传输从临床来看,是由远侧向近侧,由下向上发展的[15,16,17,18,22,23]。
(三)临床特点:大便次数减少,无排便欲望,亦无肠运动的感觉,仅在长期未排便后出现腹胀,以致饮食减少消瘦,5-10天以上都无自动排便,既往大都有长期应用**性泻剂并有用量愈来愈大,后来往往无作用之历史。80%有过出口梗阻性便秘历史。患者往往同时有直肠内脱垂,盆底脱垂,盆底疝,子宫后位或其他出口性病变因此造成排便也非常困难。
(四)        检查诊断:(1)全结肠运输试验测定,定性,定部位。
(2)        直肠压力测定:肛管压,直肠压,直肠**抑制反射,直肠容量,直肠顺应性。
(3)        排粪造影 结合盆腔造影:直肠排空有无障碍,IRP,盆底疝,UP;若有排尿症状可进行排粪造影与**,盆底和膀胱造影相结合,除上者外有无膀胱与尿道的脱垂。
(4)        直肠压力及盆底电图测定。
(5)        性激素的测定。了解有无催乳素和黄体素的增加。
(6)        结镜检查。除外肿瘤或器质性梗阻,有无结肠黑变病。
     通过上述检查可把慢传输性便秘分为全消化系统性或结肠性便秘;是否为伴有出口梗阻型便秘的混合型;病情的程度。若结肠黑变很严重则说明使用蒽醌类泻剂的程度,结肠神经系统变化也愈重。
(五)        治疗:
1.非手术治疗:适于早期与预防及上述4、5两种原因。
对伴有出口梗阻者应同时治疗,方法同上。2.禁用**性泻剂,改用容积泻剂,或渗出性泻剂如福松等,同时应高纤食物,香蕉、荸荠。3.米雅BM片及谷参肠胺的应用,以及一些促进肠蠕动而无神经损害的药物,如西**利及泽马可。4.中药,禁用大黄、蕃泻叶、何首乌、芦荟等及其制剂,应用补肾,补中气,理气的药物[7]。  
2.手术治疗:各类治疗无效,病人十分痛苦,不能进食,并经上述检查肯定为结肠慢传输性便秘(CSTC),并非全消化道无力,也没精神因素与精神药物应用,而且强烈要求治疗者可采用手术治疗。
手术方法:应根据结肠标记物在结肠停留的部位决定全结肠切除,左半结肠切除,乙状结肠切除然后与直肠吻合。
  对伴有IRP,UP,盆底疝的混合型便秘,应同时作功能性直肠悬吊,子宫固定与后倒的纠正,盆底疝的修复与抬高(同前)[7,15;19]。
(六)        病理:外观可无异常或肠壁变薄,直肠黏膜可能有黑变病,普通镜下,特殊染色或超微镜下可发现结肠肌间神经从的嗜银神经细胞有退变甚至消失,神经纤维排列紊乱,轴索肿胀神经细丝断裂;并可有神经递质:乙烯胆碱受体减少,NO和**受体增加;Schwan细胞增加;Cajal间质细胞紊乱、减少[16,17,18,20,21]。
(七)        本手术效果较好,并发症为肠粘连甚至发生肠梗阻,所幸发生较少。有时短期内有腹泻,便次多,可用易蒙停加以控制。

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  • yijf77+2感谢提供,鲜花鼓励!
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发表于 2007-9-6 19:21 | 显示全部楼层
感谢提供,鲜花鼓励!
发表于 2009-6-16 14:24 | 显示全部楼层
学了:) :) :)
发表于 2009-6-18 15:26 | 显示全部楼层
谢谢!!
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