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[其他] 周围神经损伤

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发表于 2006-12-17 01:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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周围神经损伤的检查及诊断

    根据外伤史、临床症状和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。

  (一)临床检查

  1.伤部检查 检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明***伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

  2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。如时间过久,因对抗肌肉失去平衡,可发生关节挛缩等改变。

  3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。

  0级——无肌肉收缩;

  1级——肌肉稍有收缩;

  2级——不对抗地心引力方向,能达到关节完全动度;

  3级——对抗地心引力方向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力;

  4级——对抗地心引力方向并加一定阻力,能达到关节完全动度;

  5级——正常。

  周围神经损伤引起肌肉软瘫,失去张力,有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同,肌力有上述区别,在神经恢复过程中,肌萎缩逐渐消失,如坚持锻炼可有不断进步。

   4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠,可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉恢复较早较好。

  感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度:

  0级——完全无感觉;

  1级——深痛觉存在;

  2级——有痛觉及部分触觉;

  3级——痛觉和触觉完全;

  4级——痛、触觉完全,且有两点区别觉,惟距离较大;

  5级——感觉完全正常。

  5.营养改变 神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验,常用的方法有(1)碘—淀粉试验:在手指掌侧涂2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为兰色。(2)茚三酮(Ninhydrin)指印试验;将患指或趾在赶紧纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比,可观察神经恢复情况。

  6.反射 根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。

  7.神经近侧断端有假性神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。

  8.神经干叩击试验(Tinel征) 当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。

  (二)电生理检查

通过肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。
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发表于 2005-2-1 10:55 | 显示全部楼层
周围神经损伤虽不会危及生命,但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比,周围神经损伤更为常见,例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪,18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加,神经修复方法越益改进,神经的修复效果也更为理想。

一 周围神经损伤的机理与分类

(一)损伤机理
引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤,其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征,周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻,易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感,因此当周围组织压增高,例如上肢或下肢的骨-筋膜间隔综合征时,也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。
由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见,有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利,组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻,因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。
钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂,但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻,也常可引起神经功能丧失,但一般无需特殊处理,神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例,损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度,因此,周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤(无论是高速还是低速)引起的周围神经损伤,2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低,约为45%。
伴有骨折的周围神经损伤,约95%发生在上肢,最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低,正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见,主要为牵拉伤,据报道,18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复,而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。
骨-筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平,神经和肌肉的血供可被阻断,引起细胞缺血损伤和死亡。骨-筋膜间隔综合征如能及时发现,可通过立既而广泛的筋膜切开加以有效的治疗,肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长,神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段,因此往往难以进行延期修复。

(二)诊断
多数病人,通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤,手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时,可有相应的感觉和运动异常。

(三)神经损伤的分类
表14-1神经损伤的分类
───────────────────────────
损伤的分级损伤的解剖结构
───────────────────────────
一级仅神经传导功能丧失,无解剖学损伤
二级轴索断裂但神经鞘无断裂
三级轴索和神经鞘均断裂
四级神经束断裂
五级神经横断伤
───────────────────────────
表14-1介绍了神经损伤的解剖结构分类,这一分类有助于预后估计和指导手术时机的选择。
Ⅰ度损伤由神经震荡或压迫损伤所致,神经传导功能可完全丧失,但解剖连续完整性仍完好。随着传导功能恢复,神经功能可完全恢复。因此,损伤当时虽可有神经功能的完全丧失,但在伤后数天或数周可完全恢复。对Ⅰ度损伤一般无需特殊处理。
如果神经受到牵拉或其他严重损伤,伤部某些轴突可发生断裂,形成所谓Ⅱ度损伤。牵拉可引起神经较长阶段的损伤。由于仅仅是轴突断裂,神经鞘尚完整,所以轴突可从损伤部位再生至终末器官,而不会发生错位生长。神经生长速率约为1mm/天或1英寸/月,直至功能恢复。纯粹的Ⅱ度损伤神经功能应能完全恢复,除非神经损伤位于肢体近端,以至在神经轴突长至终末器官之前运动终板或感受器已发生萎缩。
Ⅲ度损伤除轴突断裂外,还有神经鞘断裂,因此,当轴突再生时,可长入非原位神经鞘,导致错位生长。神经鞘断裂还可导致神经内瘢痕过度生长,使轴突生长很难逾越。神经功能如能恢复,其所需时间取决于损伤部位至终末器官的距离,轴突生长速率与Ⅱ度损伤相同。
Ⅳ度损伤为神经束断裂,神经内瘢痕更多。轴突必须穿过这些神经内瘢痕,长入远段神经鞘,神经功能才能恢复。治疗时如能作部分切除并吻合神经可显著提高疗效。
Ⅴ度损伤表现为周围神经完全横断,伴有大量神经周围组织出血,瘢痕形成。如不作手术则神经功能基本上不可能恢复。Ⅴ度损伤可局限于很短的一段神经,如刀片或玻璃切割伤,神经断面锐利。也可为很长的一段神经损伤,如骨折或严重的钝性损伤所致。如疑为Ⅴ度损伤,必须探查神经、手术修复。
发表于 2005-2-1 10:56 | 显示全部楼层
二、周围神经损伤的治疗

(一)早期处理
周围神经损伤的早期治疗取决于伴发损伤。如有必须修复的动脉损伤在修复动脉时发现神经断裂,可根据伤口条件和技术条件,同时一期修复断裂神经,或将断端互相拉近,以单股钢丝或尼龙线固定于周围软组织,以后再作延迟一期修复。
伤后早期处理的原则之一是避免受伤神经的再次损伤。周围软组织的持续出血可使神经受压迫而加重损伤。神经受钝性损伤后,邻近骨折片的移位可使神经撕裂或受压,引起附加损伤。二次损伤有时可使原本能恢复的受损神经产生不可逆性的损害。
抗生素在治疗周围神经损伤方面的作用仍有争议,但多数开放伤,特别是伤口有污染时,手术前后必须使用广谱抗生素。复杂骨折早期必须以夹板固定,清创后改用更为可靠的制动方法。正确处理创口,控制感染,是周围神经损伤早期处理的另一重要原则。
任何神经损伤,如相应的神经分布区仍保留有部分运动和感觉功能,则通过上述一般处理常可获得良好效果。即使受损神经分布区未发现任何运动和感觉功能,早期也无法判断仅用非手术治疗神经功能能否自行恢复。由于多数神经损伤后,神经的连续性仍然保留,因此,应有足够的时间来观察和估计神经功能能否自行恢复。

(二)手术时机的选择
周围神经的修复时机依赖于损伤的类型及前述的一些基本原则。有三个可供考虑的修复时机:(1)一期缝合或在伤后1月时修复;(2)伤后2月时探查修复;(3)伤后3个月时探查修复。但臂丛神经的挫伤和牵拉损伤应观察更长时间,4个月后如无恢复迹象方考虑探查。
1.一期修复
创缘整齐锐利、创口可以见到神经断端、检查时发现相应分布区有明显的运动和感觉障碍,可一期修复神经。此类损伤相对少见,是唯一能一期缝合的类型。急诊一期修复必须具备两个条件:(1)神经断端切缘整齐,无明显挫伤;(2)具备神经修复的技术能力并能获得所需的显微手术器械。就最后结果来说,一期缝合并不比延期缝合效果更好,但在修复臂丛神经、坐骨神经近端、指神经等损伤时一期缝合有其明显的优点。因为一期修复时尚无大量瘢痕组织形成,且损伤部位解剖相对较清楚。
2.伤后一月缝合
许多学者认为神经损伤即使完全断离,也应在术后1月时缝合。理由是延迟缝合切口愈合较有保证明显减少了感染的可能性,可以更精确地将神经断端瘢痕组织修除并显示正常神经束,且此时神经鞘变得较坚硬,使神经外膜缝合更为方便可靠。伤后约3周时,神经原的代谢及增殖活动处于最高水平。因此短暂的延迟缝合对神经功能的最终恢复并无不利。当然神经切断伤不应延至一月以上才修复。
3.伤后二月修复
除臂丛神经挫伤和牵拉伤常需观察4个月外,几乎所有周围神经损伤(包括弹击伤、碾压伤、牵拉伤、骨折或注射伤等)如伤后2月未发现有神经功能早期恢复的迹象,应行探查术。探查时常可发现,这类损伤神经连续性多数完好。由于瘢痕组织增生,神经变得粗大,通常质地坚硬,表面凹凸不平。如术中测定通过神经瘤的神经动作电位显示神经轴突再生,则神经瘤不必切除。因为与神经缝合相比,神经的自主再生功能恢复更为完全。如果测定时未发现神经瘤有动作电位,则应修整神经断端后再作缝合。不必再作延迟修复。
4.伤后三月探查
如果神经损伤部位距该神经支配的最近一块肌肉约5-7cm,则伤后2个月,该肌可能是轴突生长、神经功能恢复的边界。此时,再延迟至3个月才探查是合理的。延迟等待期间,定期作肌电图检查。如纤颤电位减少并出现复合运动动作电位则表明神经功能有自主恢复。如在伤后3月未发现有神经再生的证据,则必须作神经探查,并在术中测定神经动作电位(NAPs)。延迟时间太长,运动和感觉终末器官长期失神经支配可影响最终结果。由于失神经时间是术前延迟时间与轴突从缝合端再生到终末器官所需时间的总和。因此术前最短而又合理的延迟时间有利于神经功能的最佳恢复。

(三)电生理检测
对周围神经的诊断和治疗日趋依赖电生理检测。在伤后数天或数周,电生理检测价值并不大,即使神经完全离断,肌电图仍可检测到残余的肌电,但不会有随意的肌收缩活动。由于Ⅰ度神经损伤引起的传导阻滞可持续数周,在此期间,肌电测试也不会显示神经活动。Ⅱ度或Ⅲ度损伤,肌电恢复的前提是损伤部位的神经再生。如果损伤部位靠近运动支的起点,且离所支配肌肉较近,则伤后1-2个月之内肌电有可能恢复。神经肌电恢复可能先于可见的随意肌收缩。肌电图显示神经肌电生理恢复是继续采取非手术治疗的有力证据。在伤后2个月内既无肌肉随意收缩活动的恢复,也无可见的肌电恢复,通常说明有必要作手术探查。
周围神经修复术中应用电生理检测技术比术前诊断更有价值。如果术中发现周围神经为Ⅴ度损伤即神经已完全横断,则不必再作神经动作电位测定。然而大多数损伤病例的神经连续性仍然保留,外观无法辨别神经轴突是否充分再生越过损伤部位。损伤部位或邻近损伤部位的神经瘤不一定完全破坏神经结构,因为神经瘤的瘢痕组织也许多数位于神经外膜或在神经束之外。此时,只有通过神经动作电位的测定来判断是否应作神经瘤切除加神经吻合术。神经部分离断显然也需作神经修补术,但如果保持连续的部分恢复良好,电生理检测证实有明确的神经动作电位通过损伤部位,则仅作横断部分修复的效果优于神经损伤处全部切除后重作修复的效果。
如神经被解剖游离后,发现连续性完整,术中应先用电**诱发肌肉收缩。如果未诱发出任何肌肉收缩,则应设法测定神经动作电位。伤后6-10周时已很易发现再生神经的动作电位。
先**伤处近端神经,并加以记录。如果发现有神经动作电位,那么逐渐向远侧移行记录以证实神经是否再生并通过损伤部位。如检查显示已有神经动作电位存在,则表明至少有2000-3000条直径5μm以上的有髓轴突增殖,并说明可持续作非手术治疗。因此,发现神经动作电位时禁忌作神经切除,而缺乏神经动作电位时可考虑神经切除加缝合术。有神经动作电位的病人中90%受损神经分布区有某种程度的恢复。然而,如果在伤后6个月以上才发现有神经动作电位,临床恢复也极不肯定。

(四)神经修复的方法
1.神经外膜修复
神经外膜缝合是最常用的神经断端吻合方法。在放大镜或手术显微镜下,将5-0或6-0的单股尼龙缝线安放在神经远近段的两侧以确保修复神经时的正确对合。用手术刀或剃刀片截除神经瘤、或修整原已完全断裂的远近神经断端,至神经切面出现突起的正常神经束、且无明显的神经内瘢痕为止。神经切端的出血可用明胶海绵止血,几分钟后可将明胶海绵冲去,通常不会再出血。有时需用双极电凝来止住小动脉出血。然后利用原已安放在神经两侧的缝线将神经远近断端拉拢后打结,以细缝线间断缝合神经外膜的其余部分。吻合神经时不应有张力。神经缺损较少时,可通过游离神经的近、远断段或屈曲关节、神经移位(例如肘部尺神经移位)等方法来避免张力下缝合。如缺损较长时,可通过神经移植来避免修复时的张力。
2.束间修复
在外科显微镜下横断或修整损伤神经,截除所有瘢痕至在截面上可分清一束束的神经束。将每一残端的神经外膜袖切除以利辨别神经束或神经束组。通过直接缝合或神经移植,将神经近、远端相对应的神经束一一缝合。各神经束或神经束组横断与吻合部位应不在同一水平。神经移植常取自腓肠皮神经,可用于对接神经束或神经束组。用单股10-0或11-0的尼龙线缝接神经束膜与移植神经的外膜。正中和尺神经损伤时,应用本法修复的效果优于神经外膜修复,也优于张力下神经直接修复。

(五)影响神经修复的因素
神经损伤的程度、神经周围组织的破坏程度、伤口的污染情况、病人的年龄及全身情况等可影响神经修复效果。其中神经损伤部位的局部条件可能是影响疗效的最重要因素,局部瘢痕形成可使轴突生长受阻,或错位生长。此外,远断段神经束在伤后头3个月可发生萎缩,最多可达60-70%,从而导致远断段神经横截面减少,轴突无法长入远断段神经束。

(六)术后处理
周围神经损伤修复缝合后应常规应用外固定,以防止由于关节活动而致吻合处断裂。术后持续固定3周。3周时,神经再生业已开始,吻合部位的力学强度已有所提高。3周后,应鼓励逐步增加关节活动度,在密切观察下每周使关节活动增加115°左右,关节活动度的增加可通过使用外固定加以控制,既要逐步增加自主活动度,又应防止关节活动过度。
周围神经修复后几周和几个月的康复训练,对获得满意疗效至关重要,必须尽量恢复肢体关节的最大活动范围,这样病人在运动、感觉功能恢复后,肢体功能即能恢复。如肌肉功能恢复不全,后期可能需作肌腱移位。
周围神经损伤常可伴有各种疼痛综合征。如臂丛神经根撕裂伤可产生烧灼样疼痛或感觉异常,这是传入神经阻滞引起的中枢痛。肢体损伤后早期可发生软组织炎症,如关节炎、肌腱炎和肌炎。损伤部位可发生痛性神经瘤和卡压综合征,引起剧烈的触痛。神经部分损伤可产生灼性神经痛,对冷**和肌肉活动感觉过敏,精神紧张时疼痛加剧。
周围神经损伤后的慢性疼痛处理困难,只有约20%的病人可获得满意效果。早期处理可用麻醉或非麻醉止痛剂,同时可加用抗抑郁药物,如阿咪替林或轻缓的安定药如安定。抗惊厥药物,特别是酰胺咪嗪也可用于缓解神经损伤后慢性疼痛,交感神经阻滞术有时可明显缓解灼性神经痛。尽管灼性神经痛通常只是暂时现象,一般持续一年,但对严重的顽固性灼性神经痛应考虑作局部经皮交感神经阻滞。
发表于 2005-4-28 13:37 | 显示全部楼层
一、损伤原因

    在腕部,尺神经易受到割裂伤,在手指及掌部,尺神经浅支亦易受割裂伤。尺神经深枝为运动枝,有时受刺伤或贯穿伤。在肘部,尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。全身麻醉时如不注意保护,使手臂悬垂于手术台边,可因压迫而引起瘫痪。在颈肋或前斜角肌综合征,以尺神经受损为最多。

    二、临床表现及诊断(图附件1  尺神经的检查及瘫痪表现    (1)夹纸运动    (2)感觉消退或消失区     (3)爪状手畸形     )

(一)运动

    在肘上损伤,尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩、不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时,小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪,小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻;如在指屈深肌神经供给远侧损伤,因指深屈骨失去手内肌的对抗作用,爪状畸形明显,即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。由于桡侧二蚓状肌的对抗作用,食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“O”形,此两指对捏试验显示无力,是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪,手的握力减少约50%,并失去手的灵活性。

    (二)感觉

    手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

    三、治疗

    根据损伤情况,作减压、松解或吻合术。为了获得长度,可将尺神经移至肘前。

    尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。桡神经大部分为运动纤维,正中神经大部分为感觉纤维,而尺神经中感觉与运动纤维大致相等,故缝合时尤须注意准确对位,不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝,效果良好。如无恢复,可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌,改善手的功能。

 

正中神经损伤

    一、损伤原因

    火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见,尤以正中神经的分支手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折,均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。

    二、临床表现及诊断(图附件2  正中神经的检查及瘫痪表现   )

1)(2)拇指外展对掌正常

(3)(4)肘部正中神经伤后拇指不能对掌,拇、示、中指不能屈曲

(5)(6)感觉减退或消失区

 

    (一)腕部正中神经损伤

    1.运动 三个鱼际肌即拇对掌肌,拇短展肌及拇短屈浅头瘫痪,因此拇指不能对掌,不能向前与手掌平面形成90度,不能用指肚接触其它指尖,大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形、拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。

    2.感觉 手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉,严重影响的功能,持物易掉落,无实物感,并易受外伤及烫伤。

    3.营养改变 手指皮肤、指甲有显著营养改变,指骨萎缩,指端变小变尖。

    (二)肘部正中神经损伤

    1.运动 除上述外,尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪,故拇指食指不能屈曲,握拳时此二指仍伸直,有的中指能屈一部分,食指及中指掌指关节能部分屈曲,但指间关节仍伸直。

    2.感觉与营养改变同前

    正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。

    三、治疗

    早期手术缝合,效果一般较好,但手内肌恢复常较差。如神经恢复不佳,可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术,也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。

 

桡神经损伤

    一、损伤原因

    桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质,此处肱骨骨折时,桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经,手术不慎也可损伤此神经。

    二、临床表现及诊断(图附件3   桡神经的检查及瘫痪表现   (1)腕背屈、伸指(拇)正常(2)桡神经伤后发生腕下垂(3)感觉减退或消失区    )

(一)运动 上臂桡神经损伤时,各伸肌属广泛瘫痪,肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂,拇指及各手指下垂,不能伸掌指关节,前臂有旋前畸形,不能旋后,拇指内收畸形。

    检查肱三头肌及伸腕肌时,均庆在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用,不能稳定掌提关节,拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪,腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤,感觉及肱三头肌,肘后肌不受影响,桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。

    (二)感觉 桡神经损伤后,手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

    三、治疗

    根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘,肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。

    如不能修复神经,可篱行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术,效果较好,肱三头肌瘫痪影响不甚严重,因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。

    神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板,以减少伸肌过度牵拉,影响疗效。

 

指神经损伤

   一、损伤原因

    在手指或手掌,指神经损伤很常见。大多为锐器伤(如刀、玻璃割伤)及挫伤等所致。

    感觉对手的功能很重要,如失去感觉,拿东西易掉,不能作精细工作,易发生烫伤、冻伤和外伤。

    二、临床表现为诊断

    根据外伤史及感觉丧失部位,可判断指神经损伤,有时局部可摸到假性神经瘤,有压缩及过电感,Tinel征阳性。手掌部桡侧有5条感觉神经,系正中神经分支,供给桡侧3½指,尺侧2条感觉神经供给尺侧1½指。损伤后相应部位感觉障碍。

    三、治疗

    除手指末节外,均可缝合。

    显露时注意正确切口,指部在正侧位切口,掌部切口应与掌纹平行。如缺损过大,可考虑用残指神经转移吻合或行神经移植术。

    指神经为纯感觉枝,吻合后效果一般较好。

 

坐骨神经损伤

    坐骨神经为腰髓4、5和骶髓1、2、3神经根组成。

    一、损伤原因

    多由股部或臀部火器伤引起,有时髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。药物注射性损伤亦不见。

    二、临床表现及诊断(图附件4  坐骨神经检查及其瘫痪表现  (1)踝关节、足趾背屈及下垂(2)下肢神经感觉分布区    )

(一)运动 完全断裂时膝以下肌肉全瘫,但腘绳肌一般影响不大,如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。

    (二)感觉 膝以下除小腿内侧隐神经供给区外均消失。

    (三)营养 有严重营养改变,足底常有溃疡。灼性神经痛发生于骨神经伤或胫神经伤的较多。

    三、治疗

    缺损往往较大,常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。术后固定于上述位置6-8周。修复神经对恢复感觉及营养意义很大,可防止溃疡。

 
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发表于 2005-5-3 01:09 | 显示全部楼层
谢谢楼主~!!
很多东西需要记住了``

图文并茂的最容易理解~!
发表于 2005-5-4 15:23 | 显示全部楼层
手术时周围的神经损伤很重要的!!~!~损伤了就会引起医疗**!!~~!很好的文章~!!~
发表于 2007-8-25 09:31 | 显示全部楼层
周围神经损伤


概述:
周围神经损伤(骨科)是常见的外伤,可以单独发生,也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后,受该神经支配区的运动,感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪,皮肤萎缩,感觉减退或消失。闭合性损伤,如关节脱位或骨折,可挤压或牵拉神经;骨筋膜室综合征对神经血管的压迫;锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经;暴力冲击钝性挫伤,石膏外固定压伤浅表神经;肢体被暴力牵拉等因素致伤神经。开放性损伤,如锐器切割和火器伤致神经断裂;机器绞伤或撕脱伤等;这类神经损伤范围有时可达20—30厘米,治疗困难,预后差。
症状表现:
1.指神经损伤:(1)多为切割伤;(2)手指一侧或双侧感觉缺失。2.桡神经损伤:(1)腕下垂,腕关节不能背伸;(2)拇指不能外展,拇指间关节不能伸直或过伸;(3)掌指关节不能伸直;(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失;(5)高位损伤时肘关节不能伸直;(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。3.正中神经损伤:(1)手握力减弱,拇指不能对指对掌;(2)拇、食指处于伸直位,不能屈曲,中指屈曲受限;(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩,呈猿手畸形;(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。4.尺神经损伤:(1)拇指处于外展位,不能内收;(2)呈爪状畸形,环、小指最明显;(3)手尺侧半皮肤感觉缺失;(4)骨间肌,小鱼际肌萎缩;(5)手指内收、外展受限,夹纸试验阳性;(6)Forment试验阳性,拇内收肌麻痹。5.腋神经损伤:(1)肩关节不能外展;(2)肩三角肌麻痹和萎缩;(3)肩外侧感觉缺失。6.肌皮神经损伤:(1)不能用二头肌屈肘,前臂不能旋后;(2)二头肌腱反射丧失,屈肌萎缩;(3)前臂桡侧感觉缺失。7.臂丛神经损伤:(1)多为上肢牵拉伤;(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹;(3)中干损伤,除上述肌肉麻痹外,尚有桡神经支配之肌肉麻痹;(4)下干损伤前臂屈肌(除旋前圆肌及桡侧腕屈肌)及手内在肌麻痹萎缩;累及颈交感神经可出现Hornor氏综合征;(5)全臂丛损伤,肩胛带以下肌肉全部麻痹,上肢感觉全部丧失,上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。8.腓总神经损伤:(1)足下垂,走路呈跨越步态;(2)踝关节不能背伸及外翻,足趾不能背伸;(3)小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失;(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。9.胫神经损伤:(1)踝关节不能蹠屈和内翻;(2)足趾不能蹠屈;(3)足底及趾蹠面皮肤感觉缺失;(4)小腿后侧肌肉萎缩;(5)跟腿反射丧失。10.坐骨神经损伤:(1)膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状;(2)膝关节屈曲受限,股二头肌,半腱半膜肌无收缩功能;(3)髋关节后伸,外展受限;(4)小腿及臀部肌肉萎缩,臀皱襞下降。11.股神经损伤:(1)大腿前侧,小腿内侧皮肤感觉缺失;(2)膝腱反射减弱或丧失;(3)膝关节不能伸直,股四头肌萎缩。12.闭孔神经损伤:(1)大腿内侧下1/3皮肤感觉缺失;(2)内收肌群麻痹萎缩,不能主动架在健腿上。
诊断依据:
1.常有外伤史:多合并有四肢骨折或关节损伤。2.肢体姿势:周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。3.运动功能:根据肌力测定了解肌肉瘫痪情况,判断神经损伤及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎缩。4.感觉功能:感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍。Tinel征感测神经再生到达的部位。5.植物神经功能:支配区皮肤营养障碍,由早期无汗、乾燥、发热、发红到后期变凉,萎缩,粗糙甚至发生溃疡。6.反射功能:神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。7.神经肌电图检查:有助于神经操作部位的确定,为判断损伤程度,预后及观察神经再生提供依据。
治疗:
治疗原则 1.开放性损伤:对锐器伤或清洁伤口,作一期神经缝合;对火器伤或污染伤口,待伤口愈合后3—6周后作二期神经修复。2.闭合性损伤:神经受压,牵拉或挫损,早期作骨折及关节复位,神经功能多能自行恢复;如1-3个月无恢复,则需手术检查。3.晚期神经损伤:争取三个月内修复,伤后一年以上的病例,也应积极修复。4.根据神经损伤的时间、性质、程度和范围,可分别行神经松解、减压,缝合修复或行神经移位或移植,或后期行功能重建术。
用药原则 1.上述A、B、C主要提供神经营养及再生所需成分,对神经恢复防止肌肉萎缩有一定的辅助作用。2.C类药比A、B类价格差别较大。
预防常识:
周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍,甚至留下终生残疾。神经损伤者务须及早进行神经修复,建议患者尽量在有条件的医院找专科医师作显微外科修复手术,疗效会有明显提高。
发表于 2010-4-8 19:18 | 显示全部楼层
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