男孩 8岁 心包炎(大量心包积液)

l****e

胸闷二十余天
二十余天感冒后出现胸闷,伴有呼吸困难,呈阵发性,每次发作4分钟左右,休息后缓解,白天较轻,很少发作,可于较剧烈活动后诱发,多于夜间休息时发作,卧床休息可缓解,无端坐呼吸,病程中无发热咳嗽,无腹痛腹泻,患儿有易感冒史,平时睡时呼吸音粗
体检:双肺呼吸音粗,无罗音,心浊音界扩大,前胸壁隆起,心音不低钝.
胸片,肺纹理增多紊乱,心脏普大型,烧瓶样,心胸比0.74.
心电图:窦性心律,低电压倾向.
心肌酶谱:肌钙蛋白4.44ug/l，LDH275u/l
心脏超声：心脏浸泡在积液中，呈游泳心，最大液平２７mm.
学常规，无异常
生化常规：无异常
支原体抗体：阴性
结明实验：阴性
血沉：正常范围
抗Ｏ：阴性
c－反应蛋白１３．２mg/l
柯萨奇：阴性
心包液：涂片找细菌，抗酸染色找结核菌，脱落细胞检查，均为阴性．
心包液常规：暗红色液体，浑浊，红细胞满视野，白细胞７１４０＊１０＾６／l，淋巴９５％．
希望大家展开讨论！

[ 本帖最后由 别看资料 于 2007-8-11 16:10 编辑 ]

j****8

概述
心包炎是心包膜脏层和壁层的炎性病变，常是全身疾病的一部分，也可由邻近组织如：胸膜、心肌、纵膈、淋巴结炎症的蔓延、或损伤所致。根据临床过程可分为急性、亚急性和慢性缩窄性心包炎三类。病程在6周内为急性，半年内为亚急性，超过半年为慢性，急性者常伴有渗液，慢性者容易发生心包缩窄。

病因病理病机
病因

大都继发于全身性疾病，临床上以结核性、非特异性多见，其次是风湿性、化脓性及病毒性等。

一、感染性

（一）结核性　 多见于儿童及青年，常由肺结核，纵膈淋巴结核及胸膜结核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而来。但也有的找不到结核病灶。

（二）化脓性　 常继发于败血症或脓毒血症、细菌由血行或淋巴侵入心包；或由肺部、胸膜和纵隔等邻近组织的化脓性炎症的直接扩散。胸膜手术，外伤或食道异物穿破进入心包亦可导致继发感染。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见，其它如肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均可致病。

（三）病毒性　以柯萨奇病毒、流感病毒（A、B型），埃可病毒较多见。近年来认为非特异性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。

（四）真菌性　以荚膜组织胞浆菌较多见，常继发于邻近肺部或肺门淋巴结感染，很少由血行播散。此外还有放线菌、念珠菌、弗状菌等引起。

（五）寄生虫性　阿米巴所致左叶肝脓肿常穿破入心包发生急性心包炎。此外，偶可见微丝坳、血吸虫、弓形体等感染。

二、非感染性

（一）急性非特异性心包炎　在国外很常见国内亦有渐增趋势。病因可能于病毒感染有关，也有认为是过敏或自身免疫反应的一种表现。起病多急骤，约半数病人于发病前1－8周有上呼吸道感染。病程自数日至二周，大都能自愈，少数病人可复发，极少数病人发展为心包填塞或缩窄性心包炎。

（二）风湿性疾病伴发心包炎　急性风湿热时常伴发心包炎，它常是风湿性全心炎的一部分，并伴有其他明显的风湿活动表现，多见于青少年。心包炎也可见于其他的风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎等，往往是该病的一种临床表现。

（三）尿毒症性　多见于慢性肾功能衰竭晚期，常由于尿毒**心包膜所引起，它出现表示预后严重，若在进行诱析疗法的尿毒症病人出现心包摩擦音时，应注意有无采用全身性肝素化措施以致心包内出血存在。

（四）心肌梗塞性　心包膜脏层下的急性心肌梗塞可累及心包发生反应性炎症，此多在梗塞后最初2－3日出现。

（五）过敏性　在心包外伤、心脏手术、心脏挫伤，或心肌梗塞后两周或更久之后出现。可能由于损伤心包心肌组织成为抗原－抗体反应所致。

（六）肿瘤性　常见于肺癌、乳腺癌及淋巴瘤的转移心包所致，白血病亦偶可侵入心包。

（七）放射损伤性　胸部接受放射线照射总剂量达1500拉德（Rad）以上时，可使心包发生血管炎性反应，照射剂量愈大，心包炎出现愈早。也有在照射后的3个月甚至6年方出现心脏损害的临床表现，心肌、心内膜也可受损发生纤维化。

病理

可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋白性两个阶段。心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，形成浆液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100ml至2－3升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化，痊愈时，渗液可在2－3周或更短的时间内重吸收，但也有渗出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕，压缩心脏及大血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎。

病理生理

正常心包腔内有15－30ml液体，起着润滑的作用，心包炎心包腔内渗液量不多时，不致影响心脏功能。大量渗液或渗液量虽不太多，如仅200－300ml，但产生甚速时，也可引起心包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到限制，因而出现静脉回流受阻，静脉压升高，和心室充盈不足，心缩排血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填塞者，静脉淤血表现为突出，而在急性心包填塞者主要表现为动脉压下降甚至休克。

［临床症状及治疗］　 急性心包炎可产生大量的脓液，当脓液积聚在密封的心包腔内，可压迫心脏，影响心脏搏动。这种情况医学上称为“心包填塞“，病儿可出现高热，呼吸困难、发绀、尿少和浮肿等。由于心包里积液很多，因此心音很轻，测量血压时，收缩压下降，舒张压升高，脉压差减小，Ｘ线透视时心影明显扩大。遇到这种情况，应紧急处理。先用心包穿刺法排除脓液，如病情恶化，可作心包切开引流，在心包内放入皮管，以达到持续排脓的目的。虽然手术排脓很重要，但也应配合其他内科疗法。

　　慢性缩窄性心包炎多为结核菌引起，也有因急性心包炎治疗不及时或不彻底，病情转变为慢性。因慢性炎症使心包和心脏紧密粘连，形成一个硬壳，紧紧地限制心脏的跳动，使心脏搏出血量大大降低。这样，全身各器官和组织长期缺氧，病儿即出现紫绀、腹水、呼吸困难等症状。

　　有效的治疗是作心包剥脱手术，这种手术犹如桔子剥皮，就是将部分增厚的心包切除，解除心脏的压迫和束缚。尽早手术，病儿大多能恢复健康

f****0

本人认为病毒可能性大,当然要做心包穿刺液培养+药敏,抗病毒,营养心肌,必要时放液,别忘了大剂量丙球!

刘***1

此患儿开始是病毒感染而致的感冒。患儿易感冒，抵抗力较差，说明肺气弱，抵御外邪的力量较差，这次感冒。本治疗上是抗病毒治疗为主。可是在哪家医院使用了大量的抗生素（药物回扣，医生喜欢用）导致了肺气更弱，于是病毒入侵机体，随循环到达心部位但是病毒还没有达到消灭心脏的动力系统的本事，被心脏的抵抗力压在城外，也就是心包，于是两强相遇，战争的势均力敌导致了大量的液体渗出，积压在心包腔中，是渗出液。正如心包液的检查结果证实一样。如何治疗是关键，病毒已接近家门，打倒家门口了。如果渗出继续增加势必影响心脏搏动，甚至导致心包填塞。怎样治疗了，病毒集聚于此，犹于一伙叛党占险要之地，占上为王，积聚水液成一气候，故欲歼灭此病毒，首先除去积聚之水液，现代医学喜欢做有创的心包穿刺，将水液抽出，殊不知很快又会产生，用大陷胸汤，取大黄将军之药，破积郁之热，险要之口，用芒硝咸寒软之之热结，然后用甘遂泻去有形之水，占水势的盗寇随同水液一同从大便泻去，痛快哉。！

h****8

考虑:1病毒性心肌炎 2结核性心包炎

天**福

从病史看比较倾向于病毒性的,不过心包积液的量大不支持病毒性,而是支持结核性的,是否病史询问有遗漏?

l****e

现在这个孩子已抽出心包液近300ml，均为血性，暗红色，结核的各种试验均为阴性，脱落细胞未见异型细胞
胸部CT示：大量心包积液，前中纵隔多个低密度灶，有的已融合，高度怀疑淋巴瘤，体格检查未发现肿大的
淋巴结

刘***1

患儿诊断淋巴瘤我同意，因为液体的渗出后，吸收有两条出路，一静脉一经淋巴系统回收，患儿其实病并不严重，但是如果治疗不得当势必危险，现在是淋巴被控制，导致肿大而液体回收无法进行，故产生许多渗液，治疗上还是我上面的方子，只要服用下去，液体得以出，病毒得以消灭，肿大的淋巴将回缩，不要误了小孩的病，化疗手术是不需要的。

d****2

刘医生，你是中医的吗