疑难血型

晶****莹

血型定义：血液系统遗传多太性。但是一般来说，血型指红细胞ABO及Bh血型。
目前，血型主要由红细胞凝集来判断。有时由于疾病引起红细胞血型抗原表达发生改变或血清中抗体改变，致使血型判断困难或判断错误。
和其他红细胞血型系统相比，ABO系统有其特殊性，即正常人红细胞上缺乏A或B抗原时，其血浆中会出现相应抗体。因此，检查ABO血型，必须做正反定型，如正反定型吻合，则血型检测无误。
如正反定型不符合，多系技术错误造成，应症先重复试验，再找其原因。
常见的技术错误包括：
1）标本、试剂、试管或玻片弄错。
2）红细胞悬液太浓或太淡。
3）记录错误。
4）标本混淆。
5）溶血。
6）未加试剂。
7）未按试剂{MOD}商的要求进行操作。
8）离心机有问题。
9）试剂污染。
10）离心时加热。
某些疾病状态可能使红细胞抗原减弱或产生假抗原，如白血病，何杰金病，10号染色体转位，红细胞系统极度增生如海洋性贫血。可能出现如下反应格局：
正定型 反定型
表现型 抗-A 抗-B 抗AB A1细胞 B细胞
A +mf — ++mf — +++
B — ± + ++++ —
红细胞ABO抗原减弱与病程有关，病情缓解时抗原性会增强。
此外，血液中凝集素效价可由于低丙种球蛋白血病而降低，如慢淋、淋巴瘤、免疫缺陷性疾病如先天性低丙种球蛋白血病。老年人及婴儿凝集素效价也低。
肠梗阻、结肠、直肠癌或其他下消化道疾病时肠壁通盘性啬，细菌多糖入血，使A节型患者出现获性B现象。胃或胰腺恶性肿瘤患者血清中可能含有过多的可溶性血型物质，这些物质中和抗血清从而影响正定型结果。
如出现ABO正反定型不符，不能轻易发血。首先应重复试验，如仍不符合，应再抽标本并进一步了解病人情况，如诊断、年龄、妊娠史、输血史、用药史、免疫球蛋白平等。
将ABO正反定型不符人为分为4类
第一类
由抗体减弱或缺乏导致ABO正反定型不符，常见情况如下：
1）新生儿
2）老年人
3）白血病患者合并低丙种球蛋白血症
4）淋巴瘤合并低丙种球蛋白血症者
5）用免疫抑制剂导致低丙种球蛋白血症者
6）先天性无丙种球蛋白血症
7）免疫缺陷疾病患者
8）骨髓移植患者（由于治疗引起的低丙种球蛋白血症或植入骨髓血型不同）
处理方法：增强反定型反应----将患者血清与A1或B细胞在室温下孵育15-30分钟，如仍无反应，将混合物质4℃下孵育，注意做自身及O型细胞对照。
特殊情况：在胚胎状态指某一个体身上存在2群细胞。真正的嵌合体是非常少见，可出现于双胞胎，在胚胎期由于血管的吻合使得2个胎儿的血液发生混合，2种血液都被机体认做自我，不产生抗体。人工嵌合状态可出现于输血后（如O型红细胞输给A或B型人），骨髓移植，交换输血及母体、胎儿出血。
第二类
由于红细胞抗原减弱或缺乏导致ABO正反定型不吻合。这种情况很少见。
1）A或B亚型
2）白血病可使A或B抗原减弱
3）何杰金氏病
4）某些疾病患者血浆中可溶性血型物质过多，如胃癌、胰腺癌
5）获得性B
6）抗A或抗B标准血清中有针对低频抗原的抗体。
处理方法：室温孵育30分钟以后加强抗原抗体反应，如仍无反应，可4℃孵育，注意做对照。吸收放散试验可检测弱抗原或亚型。血浆中可溶性血型物质过多时，可中和抗体，导致正定型凝集减弱或不出现凝集，可洗涤病人红细胞后重复试验。
获得性B是由于细菌（大肠杆菌的某一株，破伤风杆菌，奇异变形杆菌）产生的脱乙酰酶使A抗原表位N-乙酰基础半乳糖胺脱乙酰基成为半乳糖胺，半乳糖胺与B抗原表位半乳糖分子结构类似，抗-B可能与半乳糖胺发生交叉反应。获得性B患者分泌液中无B抗原，血液中无B糖基转移酶活性。感染好转后，获得性B会消失。获得性B反应格局如下：
正定型 反定型
抗-A 抗-B 抗-AB A细胞 B细胞
病人标本 ++++ ++ ++++ — ++++
制造商不可能将试剂标准血清与所有已知红细胞抗原进行抗体筛查，如标准血清中恰巧含有针对某种红细胞低频抗原的抗体，而病人红细胞上有该抗原，可能出现微弱凝集，类似于红细胞A或B抗原性减弱。处理方法是换另一批号的抗血清。
正定型 反定型
抗-A 抗-B 抗-AB A细胞 B细胞
病人标本 ++++ + ++++ — ++++
第三类
由于血浆蛋白异常导致红细胞缗钱状凝集或假凝集，可见于：
1）球蛋白增高，如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，其他浆细胞疾病，中晚期何杰金病，纤维蛋白原增高等
2）病人使用血浆扩容剂，如右旋糖苷，聚维酮
3）脐带Wharton胶
处理方法:显微镜下观察可发现缗钱状凝集，可将病人细胞洗涤后再做正定型，用盐水稀释或盐水替换法做反定型。
脐带血可洗涤以避免Wharton胶引起的假凝集，一般不主张做脐血反定型，则应注意区别来自母体的抗体。
第四类
其他原因引起的ABO正反定型不符合，包括
1）多凝集细胞
多凝集红细胞是由遗传、细菌或病毒感染等引起红细胞膜结构改变，从而使红细胞多数相合的血清发生凝集反应。
细菌性多凝集
T多凝集：细菌（肺炎球菌、产气荚膜杆菌、霍乱弧菌）产生的唾液酸分解红细胞膜糖蛋白或糖脂末端的N乙酰唾液酸，使细胞膜上的隐蔽抗原T抗原暴露出来。
Th多凝集机理类似于T多凝集
Tk多凝集：见于败血症、胃肠道损伤、伤口感染，脆弱拟杆菌、粘质沙雷菌、白色念珠菌、曲霉菌产生的β半乳糖苷酶切断血型糖链前体末端的半乳糖，使N乙酰葡萄糖胺（Tk）暴露出来。
Tx多凝集：可能与细菌或病毒感染有关
获得性B多凝集
细菌产物被动吸附
VA多凝集：罕见，可能是细菌来源的岩藻糖苷酶使得H抗原减少所致。
非细菌性多凝集
Tn多凝集 可能由于造干细胞突变，突变细胞缺乏β-3-D半乳糖基转移酶，使细胞膜上MN-SGP（唾液酸糖蛋白）、Ss-SGP上的四糖不能合成，致使隐蔽Tn抗原（α-N-乙酰半乳糖胺）暴露。除红细胞外，Tn抗原还可出现于白细胞、血小板及组织细胞上，可能与白血病前期有关。由于Tn抗原与A抗原决定簇相同，抗-A血清有时可能与Tn抗原发生交叉反应，这种情况被称遗传性多凝集
Cad多凝集 常染色体显性遗传，与红细胞高频抗原Sda有关。Cad多凝集几乎没有临床意义。
与血红蛋白M-Hyde Park相关的多凝集：首先发现于南非一混合种族大家庭中，有的成员有罕见的变异血红蛋白，同时有红细胞多凝集现象。
HEMPAS遗传性多核幼红细胞伴酸化血清溶血试验阳性，又被称为先天性红细胞生成异常性贫血Ⅱ型。
NOR多凝集：抗原决定簇不详，可与P血型系统有关，首先发现于Norfolk,Virginia,NOR红细胞与脐血清不发生凝集。
过去用人血清做试剂时多凝集红细胞可发生正反定型不符合，交叉配血次侧可出现凝集，抗球蛋白试验可出现假阳性。随着单克隆抗球蛋白试剂的使用，现在常规配血中已很少见多凝集现象。

怀疑多凝集红细胞时，应将红细胞与多份脐血清、多份正常成年人AB型血清进行凝集试验，还可采用测定红细胞唾液水平、或用凝聚胺及植物凝集素进行确认。根据酶处理红细胞后凝集反应的变化及红细胞对不同的植物集素的反应，可将多凝集红细胞进行分类。
多凝集红细胞的定型用单克隆抗血清一般不困难。如红细胞凝集性很强而又只有人多克隆抗血清做试剂时，可采用吸收、酶处理、脐血清、过期血清、稀释抗血清、巯基化合物（2-巯基乙醇，二硫苏木素）、吸收放散等方法进行定型。
多凝集红细胞的临床意义：
提示严惩感染
多凝集现象出现于多种细菌或病毒感染中，如黑曲霉菌、脆弱拟杆菌、白色念珠菌、产气荚膜菌、破伤风杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷菌、霍乱弧菌、流感病毒等。病人红细胞出现多凝集现象可能提示严惩感染。
怀疑坏死性肠炎的婴幼儿，红细胞隐蔽抗原的暴露（即出现多凝集）可提示诊断及病情严重程度。
溶血性贫血
病人红细胞隐蔽抗原暴露后，血液中多凝集素可与转化红细胞结合并激活补体，从而引起血管内溶血，输入含凝集素的正常血浆会加重溶血，甚至引起DIC。新生儿血液没有多凝集素，因此，除非输入血浆制品，新生儿坏死性肠炎患者不会出现溶血。
案例：一7月女婴，因急性肠梗阻入院。因贫血输压积红细胞90ml，输血后立即出现血红蛋白血症及血红蛋白尿症，在坏死肠段切除手术中，输入全血250ml，输血后病人发烧，溶血，输血前后标本抗体筛查及交叉配血均阴性，输血前DAT阴性，输血后DAT提示病人红细胞表面包被补体，用植物凝集素与病人红细胞进行反应，提示病人红细胞上T抗原暴露。
肿瘤
据报道，白血病患者可能现出Tn多凝集并随着病情缓解而消失。有人认为Tn提示白血病前期。乳腺、结肠、膀胱恶性肿瘤组织及转移肿瘤组织中也发现过隐蔽抗原T及Tn，抗原表达强度与肿瘤的恶性程度及浸润性有关。
输血
红细胞多凝集现象非常少见，而隐蔽抗原暴露并不少见，用特殊植物凝集素在红细胞出现多凝集前就可发现隐蔽抗原的暴露，对可能发生隐蔽抗原暴露及多凝集红细胞的患者，可用植物凝集素筛查有无隐蔽抗原暴露，如筛查阳性，应定量测定以指导输血，如隐蔽抗原活性明显（3+、4+），则输洗涤红细胞以避免血管内溶血，如隐蔽抗原活性较弱（1+、2+）可以选择含血浆的血制品，并做次侧交叉配血。
2）冷抗体（自身及同种抗体）
3）温自身抗体
4）其他抗原抗体复合物吸附到红细胞上引起红细胞凝集（如丫啶黄-抗丫啶黄抗体复合物）
5）顺式AB
处理方法
高效价冷凝集素可使病人红细胞发生自发性凝集，DAT阳性，如血清中抗体与所有成年人红细胞均反应（如含抗-Ⅰ），则同样会凝集反定型红细胞。反应格局

正定型 反定型
抗-A 抗-B 抗-AB A细胞 B细胞
病人标本 ++++ + ++++ — ++++
（病人可能血型B）
可将红细胞37℃孵育，再用37℃盐水洗涤后做正定型，如仍不能正确定型，可用二硫苏木素处理红细胞后再定型。做反定型时，将病人血清或血浆及试剂红细胞均加热到37℃，混合、测定并在37℃下读结果。也可将病人血清用自身红细胞吸收后再做反定型。
温自身抗体一般不影响ABO血型检查，但抗体数量很多时可能引起红细胞自凝。一般情况下，温抗体在室温下较37℃下反应弱。如怀疑温抗体影响了正定型录，可将红细胞45℃放散以除去大部分包被抗体，再进行ABO正定型。
意外ABO异凝集素可引起ABO正反定型不符，如某些A少、A2B患者天然产生的抗-A1，或个别A1及A1B患者天然产生的抗-H，处理方法是用几种（A1、A2、B、O细胞，自身红细胞）细胞进行反定型，根据反应格局可判断抗体的特异性。
如病人血清中含有其他同种抗体，而反定型红细胞上恰有该抗原，可能会出现正反定型不符，此时应对病人血清或血浆做抗体鉴定，确定抗体性持后再用相应抗原阴性的红细胞做反正型。
如病人血液中有抗某种染料的抗体，抗原抗体复合物可吸附在红细胞上引起正定型错误，可用盐水洗涤红细胞后重复定型。
顺式AB指从父母的一方同时得到A和B基因，在一条染色体上，而另一条染色体上是从父母中另一方来的O基因。顺式AB细胞的B抗原较弱，类似B3亚型。顺式AB者血清中常有弱抗-B，与所有正常B细胞反应，但不与顺式AB细胞反应。血清中A及B糖基转移酶活性低于正常AB血清。
多数情况下，ABO血型正反定型是符合的。但由于疾病改变了红细胞表面结构，或血浆蛋白发生变化，临床上不时遇到正反定型不符合。应该根据病人的具体情况，找出原因及相应的处理方法。ABO血型检查，一定要做正反定型，这样可以最大限度地减少血型错误，避免严重输血反应。
出现ABO血型正反定型不吻合或不一致，应作记录，在问题没有弄清楚之前不判断血型。如标本来源于献血员，则在血型弄清楚前不能发血。如标本来源于病人，在查清楚血型前，可能需要输O型有相应Rh血型的红细胞。输血前应采集足够量的病人血液（输血前标本）标本以便做进一步检查。

y****0

:)  我们昨天刚刚收了一个出发急性白血病的病人,白细胞四十多万,现在考虑是髓性.她以前血型AB,这次又考虑向B,最后经中心血站复检说是A亚B....
还是没有明白,这与白血病本身又关系马?:(