肾性骨病

o***m

　什么是肾性骨病，其发病机理及表现是什么?
　　肾性骨营养不良又称肾性骨病，是CRF时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。其发病机理与下列因素有关：
　　(1)钙磷代谢障碍：肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎。
　　(2)维生素D代谢障碍：肾衰时，皮质肾小管细胞内磷明显增加，并有严重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。1，25(OH)2D3具有促进骨盐沉着及肠钙吸收作用，当它合成减少时，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎。
　　(3)甲状旁腺机能亢进：肾衰早期即有甲状旁腺增生与血PTH增高，其程度与肾衰严重程度一致。继发性甲状旁腺机能亢进，除引起前述骨病外，还引起一系列骨外病变。
　　(4)铝中毒：铝在骨前质和矿化骨之间沉积，并与骨胶原蛋白形成交联组合，损害了骨重建的感应效能，使破骨细胞和成骨细胞数目减少，酸性磷酸酶和碱性磷酸酶活性降低，骨的形成和矿化均受抑制。
　　(5)代谢性酸中毒：酸中毒时，可能影响骨盐溶解，酸中毒也干扰1，25(OH)2D3的合成、肠钙的吸收和使骨对PTH 的抵抗。
　　(6)软组织钙化：肾性骨营养不良的表现有：骨痛、假性痛风和病理性骨折，多伴近端肌病和肌无力，骨畸形在儿童较多见，如佝偻病性改变，长骨成弓形，骨骺端增宽或骨骺脱离及生长停滞，成人则表现为脊柱弯曲、胸廓畸形及骨端的杵状变。骨外表现为软组织钙化。
　　
　　治疗肾性骨病的要点有哪些?
　　(1)控制高血磷：
　　①限制磷的摄入：可予低磷、低蛋白饮食，但控制过严有“磷耗竭”的危险，必须定期检查血磷。
　　②应用磷结合剂：如氢氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸镁。
　　(2)纠正低血钙：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给钙元素1～2g，已有骨病者每日2～4g或更多。合用维生素D效果更佳。
　　(3)补充维生素D及其衍生物：维生素D及其活性衍生物1α(OH)D3、25(OH)D3、1，25(OH)2D3及大剂量维生素D2、维生素D3等。其中1，25(OH)2D3 应用较多，而软骨病用25(OH)D3较好。治疗4～8周未见显效，可适当加量，但每次增加不要超过1.25mg。
　　(4)其他治疗：注意限制使用维生素A，以防**甲状旁腺。骨质稀疏者可用氟化钠治疗，每日60mg，同时给予维生素D与钙剂。尽量不用苯妥英钠、**、苯乙**酮，以防干扰1，25(OH)2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可作透析。肾移植后可继发甲状旁腺机能亢进，长期不愈，需行甲状旁腺次全切除。
　　
　　如何使用1，25(OH)2D3?
　　慢性肾功能不全的患者均有不同程度的1，25(OH)2D3缺乏，其治疗效果明显。肌无力和骨痛都可明显改善，血钙升高，随之AKP和PTH降低，骨质吸收减少，改善和治愈儿童肾性佝偻病和成人软骨病。
　　通常首始剂量为0.5g/d，也有学者认为0.25g/d更安全，根据一般血钙浓度及时调整。血钙升高是1，25(OH)2D3的主要作用，升高幅度与剂量有明显关系。使用4～6周后至少提高血钙0.13mmol/L(0.5mg/dl)，否则应加大剂量。此外，在治疗期间，饮食中钙的摄入、肠道钙的吸收、骨病类型、继发性甲状旁腺亢进的程度均可影响血钙的程度。
　　若应用剂量过大，可发生高血钙症，通常发生在治疗2～3个月后，减药或停药后可恢复正常。该药对血磷浓度也有影响，通常应控制钙磷乘积在55以下，若高于55，应降低血磷浓度，否则不应使用1，25(OH)2D3。
　　
　　

y****i

妊娠期的肾脏疾病


妊娠期会发生急性肾小球肾炎吗?
　　急性肾小球肾炎在妊娠期发病甚为罕见，如有发病多为慢性肾小球肾炎急性发作，因为急性肾炎主要是由溶血性链球菌感染后的初次免疫反应，而妊娠时机体免疫反应低下，故很少在妊娠时发生。
　　本病在妊娠晚期与重度妊娠期高血压状态不易鉴别，临床征象二者相似，均有蛋白尿、管型尿、少尿、高血压、水肿及肾功能不全等。但血尿、红细胞管型及血清补体降低是急性肾炎的特征，有助于两者的鉴别。如果发生在妊娠24周之后的急性肾炎，与先兆子痫难以鉴别，只有靠肾活检及血清补体水平测定作鉴别。
　　
　　妊娠期发生的肾病综合征有哪几种类型?
　　主要有两种类型，一为伴发于妊娠期高血压状态，在妊娠24周后出现大量蛋白尿、低蛋白血症、重度水肿和高血压；另一种类型为周期性妊娠肾病综合征，较为少见，临床特点为在孕期中出现肾病综合征，产后自发缓解，若再次妊娠又会复发，对母体、胎儿影响较小，预后较好。
　　其发病机理可能是孕妇肾脏对胎儿、胎盘释放异体蛋白或其他产物的免疫应答反应。孕妇早期出现肾病综合征，但无高血压，肾功能正常，皮质激素虽有效但不宜用。此外，肾静脉血栓形成、糖尿病肾病和肾淀粉样变性等也可能是本病的发病原因，均不宜用激素治疗。妊娠后期肾病综合征，毋须特殊治疗，产后可自行缓解。但本病患者有明显低蛋白血症，影响胎儿发育，故有本病史者，不宜再妊娠。
　　
　　妊娠期发生的急性肾功能衰竭有哪几种情况?
　　近数10年，妊娠期急性肾功能衰竭的发病率已明显下降，约为1/2000～1/5000。在妊娠早、中期，常由败血性流产及妊娠剧烈呕吐所致；在妊娠后期常由先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞及大出血等所致。
　　(1)妊娠早、中期急性肾衰：主要由败血性流产所致，常为产气荚膜杆菌及化脓性链球菌引起。近年来金黄色葡萄球菌所致者也较常见。其病理变化多为急性肾小管坏死，死亡率可达30%，大多数死于败血症。治疗与非孕妇相同，妊娠早期发生者可用腹膜透析，但多数主张血液透析。
　　(2)妊娠后期急性肾衰：除妊娠诱发高血压、胎盘早期剥离及大出血原因之外，膨大子宫**植物神经，引起肾血管强烈收缩也与之有关。部分病人伴有微血管病性溶血性贫血。早期血液透析可减少母体和胎儿的危险性。
　　(3)特发性产后急性肾衰：又称产后溶血性尿毒症，病因不明。有人认为与妊娠期高血压状态或与应用麦角制剂有关。口服避孕药也可产生类似病状，可能与雌激素有一定关系，常有家庭史。本病多发生于正常分娩后6周以内，早期发病可在产后1日。妊娠、分娩过程中可完全正常，发病前血压正常或无妊娠期高血压状态。临床前驱症状为流感样症状，发热，呕吐，蛋白尿，部分病人合并产褥期宫内膜炎或尿路感染。发病急骤，无尿或少尿，血尿及蛋白尿，血压突然升高。预后不一，可分为两类，即良性产后急性肾衰和不可逆性急性肾衰。前者预后良好，一般对症处理即可恢复；后者病变广泛且严重，75%以上死亡或需长期透析，少数幸存者都有明显肾功能减退，最后仍死于慢性肾功能衰竭。
　　
　　有慢性肾脏病的妇女能否妊娠主要看什么指标?
　　有慢性肾脏病的妇女，妊娠对肾脏病会产生什么影响，肾脏病对妊娠会产生什么影响，是产科和内科医师以及孕妇共同关心的问题。一般而言，肾功能和血压是重要的观察指标。如血清肌酐＞265.2μmol/L、尿素氮＞10.7mmol/L，正常妊娠者很少。血压在21.3/13.3kPa以下或原有高血压控制良好，自发性流产率及死胎率和无高血压者相同。但高血压者妊娠后发生先兆子痫、胎盘早期剥离等并发症的机会较多。
　　
　　患慢性肾小球肾炎的妇女妊娠后有何影响?
　　(1)肾小球肾炎对妊娠的影响：①肾功能正常者：妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则有50%并发现兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。患肾病综合征而肾功能正常者，多数能顺利分娩。②肾功能不全者：妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L，尿素氮≥8 .9mmol/L，又有高血压者约75%可发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引流，因为此后危险性将大大增加。
　　(2)妊娠对肾小球肾炎的影响：一般说来妊娠对肾小球肾炎不利，易使肾功能进行性减退。如果妊娠前或妊娠早期已存在肾功能减退，后期多数发生尿毒症。
　　(3)肾小球肾炎患者允许和终止妊娠的指征
　　允许妊娠：①急性肾小球肾炎痊愈，1年以上无复发；②隐匿性肾炎或无症状蛋白和(或)血尿经两年观察，病情稳定，肾功能正常者；③肌酐清除率≥80mL/min·1.73m2，且无高血压。
　　终止妊娠：①妊娠前或妊娠早期有高血压，用降压药不能恢复正常；②血清肌酐和尿素氮在妊娠前各为176.8μmol/L和8.9mmol/L以上，在妊娠早期各为132.6μmol/L和7.1mmol/L以上者。
　　
　　结节性动脉炎患者可以妊娠吗?
　　结节性多动脉炎引起肾损害的妇女，妊娠的后果严重。本病发生高血压的很多，且多数为恶性高血压。虽然有少数报道妊娠成功的病例，但多数预后不良。
　　
　　多囊肾患者能否妊娠?
　　女性患多囊肾者并非少见，是否可以妊娠主要看肾功能及血压情况而定，如果肾功能基本正常，又无高血压，能顺利通过妊娠期，但部分病人在妊娠后期可发生高血压。若妊娠前已有肾功能不全或高血压，则妊娠过程险恶。
　　
　　糖尿病肾病患者可以妊娠吗?
　　糖尿病肾病患者妊娠易并发肾盂肾炎及先兆子痫。妊娠本身不会加速肾病变的进展。如果已有肾功能不全及高血压，则不宜妊娠。
　　
　　肾病综合征患者可以妊娠吗?
　　一般认为肾病综合征患者妊娠时并发症并不增加，偶见孕期症状缓解者，低白蛋白血症可影响胎儿的发育，如血浆白蛋白＜20g/L，胎儿体重下降5%～10%。少数报告孕期血栓形成和(或)感染性并发症增多，早产发生率增加。孕期发病者可不作特殊处理，重症者需用激素治疗，但怀孕早期不宜使用。有周期性妊娠肾病综合征者，不宜妊娠。
　　
　　有慢性肾功能不全的病人可以妊娠吗?
　　有这种情况的病人不宜妊娠，并强调避孕，妊娠后宜及时作人工流产。据分析，在血肌酐＞123.8μmol/L的妊娠妇女中，早产率虽然相对比较低，但有1/3 的新生儿发育迟缓，半数需提前结束妊娠，半数高血压恶化，超过1/3的患者肾功能恶化。
　　
　　作血液透析和腹膜透析的病人可以妊娠吗?
　　育龄期的慢性肾功能衰竭妇女，通常闭经或只有不规则的无排卵月经，一般不能生育。但规律性透析能使有些妇女恢复生殖功能而怀孕。长期透析病人能成功妊娠者少见，妊娠后母体常遭受巨大损失，所以应强调避孕，不宜妊娠，如因疏忽造成妊娠者，宜尽早做人工流产。

才**浅

楼主请注意，你的关于羟化维生素D的用量应该是每天0.25微克，对吗？