造口并发症--造口脱垂

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造口并发症--造口脱垂

上海八五医院 　　陈立兵





　　暂时性结肠末端造口发生脱垂时，不宜进行局部手术修复，而应根据原发病的治疗情况，考虑是否可以采用手术方法恢复肠道的连续性。  
  


发病率

　　造口脱垂的发生率变化很大，往往取决于造口的种类及部位。一般情况下，如造口方法得当，单口造口的脱垂发生率较襻式造口为低。Fleshman和Lewis对美国造口联合会16740例病人的造口并发症进行回顾性分析，其中造口脱垂的发生率在回肠造口为3%，结肠造口为2%，尿路造口<1%。其它报告显示单腔结肠造口的脱垂发生率变化在1%～13%之间。单腔回肠造口的脱垂发生率也大体相近，变化在2.6%～16%。上述发生率的巨大差异反映出不同医院造口技术上的差异。

　　襻式结肠造口脱垂的发生率通常比结肠单腔为高，而且一旦出现脱垂，脱出的部分往往为造口的远端肠襻而不是近端肠襻。文献中襻式结肠造口的脱垂发生率在5%～10%之间。有人甚至认为造口肠襻远端脱垂尚无法预防。

　　结肠造口脱垂时常常合并发生造口旁疝。Allen-Mesh及Thomson的一组报导。造口脱垂病人合并造口旁疝的发生率高达50%。其中以单腔结肠造口最为常见。发生这种情况的原因，可能是结肠造口时筋膜及皮肤上的口径往往较回肠造口大。这种情况在乙状结肠单腔造口尤为突出，因为此时的肠管常因结肠梗阻发生扩张，筋膜及皮肤上的造口口径必须做得很大。造口旁疝也可见于单腔或襻式回肠造口及襻式结肠造口。

症状

　　皮肤损伤及造口器具使用障碍引起的疼痛及出血是造口脱垂最常见的症状。造口脱垂可引发造口处出现隐性肿块，给病人对造口的接受程度带来负面影响。肿块一旦出现，带来的最常见问题是造口器具使用困难，伴发造口旁疝时尤其如此。造口器具无**常使用的直接后果是粪便外溢及皮肤**症状。即使造口袋可以正常使用，脱垂的肠管也易于受到局部外伤的损害，并可能形成溃疡。脱垂肠管嵌顿可并发肠梗阻及嵌顿肠管坏死，是造口脱垂最严重的并发症，可并发急性腹膜炎。一旦出现应立即诊治。不过，这种并发症并不多见。

造口脱垂的诱发因素

　　造口脱垂的发病过程缓慢，且常有诱因可循，很少突然发生。诱发脱垂的因素来自病人及医生两个方面，详见表25-1。

　　表25-1 与造口脱垂有关的诱发因素

病人因素
医源因素

肥胖
造口位置不当（位于腹直肌外侧）

腹内压增高及慢性阻塞性肺病
造口过大

结肠冗长
肠系膜固定不当

筋膜薄弱
结肠冗长未行切除


　　另一种少见的情况，有人发现脊髓损伤病人（特别是位于T10或上水平损伤的病人）造口术后发生造口脱垂的机率较高，原因尚不清楚。

预防

　　预防本病并发症的唯一重要方法是严格遵守造口手术中的各项注意事项。手术技巧会对造口的最终结果产生直接影响，包括造口的功能及并发症的发生率。应特别加以注意的有关操作环节包括：造口部位的选择、腹壁通道的建立方法及肠外置的方法。

　　理想的造口部位应远离各种骨性凸起、皮肤皱折、陈旧疤痕、脐、腰带线及可能成为手术切口的部位。造口应遵循"二指"原则，即造口可容纳二指通过，其大小即已合适。

　　结肠经造口处外置时，应特别注意肠管的血供良好。造口近端过长的肠管应予切除，以减少脱垂发生。造口肠管突出的部分在外翻及成形后应有足够的长度，回肠造口时应为2cm，结肠造口时应小于2cm。

　　Whittaker及Goligher倾向于使用腹膜外造口方法。根据他们的经验，与常规腹膜内造口方法相比，使用这种方法时，包括脱垂在内的造口并发症较少发生。不过，他们的对比并无统计学上的重要差异。Ein报告过13例婴儿结肠造口体会。他采用改良的腹膜外双口襻式结肠造口方法。在3年的研究期内未发现造口脱垂现象。Galladay等则采用荷包缝合法预防脱垂，技术要点是用连续荷包缝合的方法，缝合造口的浆肌层与相对应的筋膜，在85例病人中无造口脱垂发生。

　　总之，虽然造口时可采用的方法很多，但只要严格遵守手术操作原则，造口部位选择准确，腹壁造口大小适度，肠外置技术恰当，皮肤粘膜缝合方**确，就能有效的减少造口脱垂的发生。

治疗

　　一旦出现造口脱垂，医生必须根据病人的全面情况决定采用何种方法进行治疗。对患有严重全身疾病，无法承受手术病的人，治疗脱垂的手术所带来的风险可能超过造口脱垂本身，除非出现严重嵌顿、坏死等严重情况，一般可行保守治疗。相反，若病人诊断明确，非手术治疗无效且全身情况良好，则应考虑手术。手术方法有两种：造口旁局部修复发及腹腔内修复发，选择何种手术方法取决于病人的具体情况以及造口脱垂种类。

回肠造口脱垂

　　治疗回肠造口脱垂的局部手术方法有多种。

　　局部修复是目前常见的手术方法。要点是首先分离造口皮肤粘膜交界处的粘连，游离肠管并将其自皮肤造口内拖出，切去多余的部分，皮肤与肠管粘膜缝合，重新建立新的造口。有的医生在分离皮肤粘膜时，在皮缘侧环周保留部分粘膜，防止切除过多造成皮肤造口口径过大。

　　有的则赞成将皮肤粘膜交界处连同少许皮肤一同切除。采用何种方法需根据医生各自的经验及病人的具体情况而定。修复过程中，可在腹直肌后鞘水平放置不吸收的人造织片。这种方法更适用于伴发造口旁疝的病人，单纯脱垂时不必使用。对伴有巨大造口旁疝的脱垂或局部修复失败的病人，可采用回肠造口移位的方法进行治疗。

单腔结肠造口脱垂

　　暂时性结肠末端造口发生脱垂时，不宜进行局部手术修复，而应根据原发病的治疗情况，考虑是否可以采用手术方法恢复肠道的连续性。永久性末端结肠造口脱垂的手术方法有多种，常见的有局部修复及开腹造口移位两种。Gauderer及Izant采用的是一种复位后腹腔内结肠固定术。

　　要点是先将脱垂结肠复位，而后在造口旁数厘米处的腹膜上作大的"U"字形缝合，将复位的肠管与侧腹壁固定。Krasna则采用荷包缝合法将造口环缩，但手术效果并不理想。

　　Abulafi等介绍过一种改良的Delorme手术方法治疗结肠造口脱垂。首先分离造口粘膜，但保留脱垂的结肠浆肌层原位不动，不必切除，仅将其褶叠缝合数针。采用此法治疗的2例病人效果良好。

　　造口脱垂并发巨大造口旁疝时，两者应同时治疗。术中应先确定腹壁筋膜层的缺损范围，而后作原位缝合修补。对缺损较大无法修补或局部修复失败的病人，造口移位的治疗效果比补片固定或再次筋膜层修补术的效果更为可靠。

结肠襻式造口

　　如前所述，与单腔结肠造口相比，襻式结肠造口发生脱垂的机会更大。脱垂常发生在造口远端无功能侧的肠管，原因尚不清楚。

　　暂时性襻式结肠造口出现脱垂并伴不适症状时，应考虑病人是否可以进行造口还纳复位。如无禁忌，还纳肠管、恢复肠道的连续性是消除症状的最佳方法。没有还纳指征时，可对脱垂造口进行修复。手术方法是将襻式结肠造口变为末端结肠造口。切口选在造口旁，沿粘膜皮肤交界游离造口两端的肠管。切去多余部分后，近端行单口结肠造口。远端结肠的处理方法有多种。可利用远端结肠在造口原位或其附近建立一粘膜瘘管。远端无梗阻时，还可采用Hartmann术的方法，在腹腔内或造口旁疝的皮下间隙内将远端结肠关闭。伴有巨大造口旁疝时的处理方法与结肠末端造口脱垂时相似。医生须在局部修复及造口移位两种方法间作出选择。

脱垂嵌顿

　　造口脱垂并发嵌顿时，处理起来比较困难。由于肠壁肿胀及病人疼痛焦虑，手术复位常难以成功。Myers和Rothenberger采用向嵌顿肠管表面喷洒庶糖的非手术方法治疗嵌顿，意在消除肠管肿胀，然后将脱出的肠襻还纳。他们治疗成功。脱垂肠管一旦出现坏死表现则不应尝试还纳，需要急诊手术探查。切除坏死的肠管，更换造口部位并建立新的造口。如果坏死改变仅限于肠管的外置部分，无腹膜炎表现，在局部条件允许的情况下，可经造口旁路径重新建立血运良好的新造口。

造口本身的并发症

　　1、造口部位缺血坏死

　　造口部位缺血性坏死是造口后早期严重的并发症。据报道在肠造口的并发症中，其发生率占2%～17%，手术时和手术后应注意预防和观察，一旦发生需及时观察处理。发生原因主要是{MOD}造口部位肠血液循环受影响，尤其结肠造口，因结肠终末血管是直血管，少侧枝，供血范围约1～2cm，极易产生缺血，造成肠坏死。回肠造口时，多因弓形血管受损。临床上多见于肠壁系膜缘近造口部位或造口游离缘的局部坏死，外置肠段全部坏死至筋膜或腹膜内，但伴发腹膜炎者较少发生。

　　2、肠造口回缩

　　肠造口回缩好发于回肠造口，其发生率在肠造口并发症中占1.5%～10%肠造口术后早期及晚期均可发生。如肠造口术后早期发生严重肠回缩，可致严重后果。

　　3、肠造口部位穿孔

　　肠造口部位穿孔并发症，在肠造口术后早期及晚期均可发生，但发生率较低。穿孔多在结肠缝合于腹壁处或结肠附着固定与游离交界处。术后早期穿孔多与手术操作不当有关，如电灼时损伤结肠，结肠与侧腹壁固定造口时，缝线穿过结肠全层或缝扎过紧，牵拉结肠过度用力等。

　　4、造口处狭窄

　　是较常见的并发症，可见于早期或晚期，主要症状为慢性肠梗阻，如腹痛及排便困难等。这种并发症常继发于造口缺血、坏死、回缩及造口粘膜皮肤分离。在这二种情况下，随着肉芽组织瘢痕的收缩，原本大小合适的造口逐渐发生狭窄，并不断加重。此外，造口时切除皮肤过少也会导致狭窄，且大多在术后短期内出现。

　　另外的常见原因是过去常用肠造口二期愈合的手术方法，将造口肠段牵出腹腔外，末端钳夹使远端自行坏死脱落，造口肠端开口处翻与皮肤愈合。由于肠造口处肠段浆膜暴露过多，加之粪便及肠内容物外溢，浆膜受分泌物的**引起浆膜炎，局部炎性肉芽增生，瘢痕收缩导致狭窄。

　　5、造口处出血

　　通常在术后48h内发生，一般不会造成严重后果。渗血多源于静脉或毛细血管，用1:1000肾上腺素浸湿的药棉敷在造口肠管上即可止血。严重出血往往源于皮肤与粘膜连接深部的某一肠系膜动脉小分支结扎线脱落，应拆去出血处皮肤与粘膜连接的缝线，找到出血动脉分支，结扎或电凝止血。肝硬化门脉高压患者并发的造口粘膜与皮肤连接处静脉曲张破裂出血虽少见，但一旦发生后果严重，甚至致命，故要注意掌握手术适应证。止血靠局部压迫、结扎或局部注射硬化剂。

　　6、造口处粘膜皮肤分离

　　粘膜皮肤分离是指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生于术后1周内。目前肠造口多提倡一期开放与皮肤缝合，所以粘膜皮肤分离相当于一个手术的切口裂开，多由于肠造口周围皮下组织切除过多残留空腔、皮下积液、继发皮下感染，张力过大等原因引起。此时腹壁处肠段大多已与腹壁粘连，一般不会引起肠段回缩。此外营养不良患者，如克隆恩病术后极易发生。

　　7、造口瘘

　　可继发于缺血性坏死，但多见于操作中的失误。当缝合固定造口边缘的肠壁和皮下组织时，如肠壁浆肌层的进针过深，术后该处可形成瘘，瘘口虽然很小，但位置靠近皮肤，粪便外溢，护理保洁困难，给病人带来很大的麻烦。若瘘口久不愈合，最终只能切除有瘘的肠端，重建造口。硬质造口器材压迫造口处也可引起局部坏死形成表浅瘘。若不能自愈，则需切除瘘管，重建造口。深部瘘管常由缝线造成，术后早期可发生，深度常超过肠壁浆肌层。应用硬质造口袋不当可致受压迫肠造口处坏死而致肠外瘘。

　　预防：重建造口时，术中应严格无菌操作，清除一切异物，血肿。皮肤粘膜缝合最好用可吸收缝线，如用非吸收缝线，则术后7～10天必须拆线。