外感发热宜变通

王****0

外感发热证多为风邪所犯，四时的气候不同，风邪侵犯人体往往挟有不同的时气。例如：风寒、风温，还有挟暑、挟湿、挟燥，或者内热素重、痰湿素多等等。治疗上则要分别辛温解表或辛凉解表，或兼清暑、化湿、润燥、清热或化痰法则等。此外，虚人外感，兼症处治等，也全在临床细心体验，灵活变通了。
（一）、外感发热证治，注意四时节气，至为重要。春温、夏热、秋燥、冬寒。按照传统的二十四节气，春分以后乃为温邪当令，多风温发热，当予银翘散、桑菊饮辛凉疏表法治之。夏至以后乃多暑病，《内经》热论谓：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”暑邪当令宜予清凉涤暑或清化暑湿法。雷少逸在《时病论》中说：“暑热之邪，初冒于肌表者，即有头晕、寒热、汗出、咳嗽等证，宜以清凉涤暑法加杏仁、蒌仁治之。”暑为热邪可用清解，薄荷、佩兰、银花、连翘、西瓜皮。暑多挟湿，可用芳香渗湿，藿香、扁豆、厚朴、腹皮、滑石之品。暑易挟寒，香薷，紫苏、荆芥可用。暑多伤阴。生津养阴而不滋腻的石斛、麦冬、五味子等为好。暑多伤气，可用沙参、太子参、玉竹等。方剂诸如香薷饮、藿香正气散、六和汤、六一散、生脉散等。时至立秋，秋风萧肃，燥气始生。一般说秋分前多温燥，秋分后多凉燥。温燥宜桑杏汤、清燥救肺汤加减。凉燥宜增用偏辛温发散之品。立冬则寒邪当令，辛温主治，当用麻黄汤、荆防败毒散之类。如果季节与气候有应“至而未至”或“未至而先至”的情况则在治疗上应注意变通。
（二）诊治外感发热，要注意病人的体质。素体阳亢者病多热盛，素体阴盛者则病多寒。阴虚之体，外感风邪易从热化；阳虚之体则易从寒化。
老年气血虚，中气不足，卫阳也弱，虽有外感风寒，亦不可过用辛温发汗之品。老年患者，如发汗解表药过量，可致神疲软弱，纳谷不思，自汗不已，脉虚无力，甚而卧床不起。因此老年虚证外感风寒，用辛温解表发汗，亦要小其剂，或以人参、黄芪等味兼顾正气，防其伤阳。
虚人外感，反复缠绵，邪恋不解，或一次外感未愈又受风邪，这种习惯性感冒，可用玉屏风散主之，以益气祛邪。黄芪、防风二药相畏相使，黄芪得防风不虑其困邪；防风得黄芪不虑其散表，具有散中寓补、补中寓散之效。蒲辅周老医生将玉屏风散碾为粗末，水煎分服达一月之久 ，对治疗习惯性感冒收到良效，这一经验值得仿效。
更有虚人小劳即热，但热不高，肢体懒倦，或便喜溏薄，但无形寒头痛、鼻寒流涕等症。此中气不足，非为外感，法当“虚则补之”、“劳者温之”，宗李东垣“甘温除热”法，以补中益气汤加减，若误作外感则犯虚虚之戒。
素有肾阳不足，或兼外感，是为太少合病，又可称少阴伤寒。正如今人伤寒学家刘渡舟所说：“少阴与太阳为表里，有经脉相通。若寒邪侵少阴，本不应见发热，而反见发热，说明是寒邪初犯，仍外连太阳；既外连太阳之表，则应见浮脉，而今却脉沉，又反映了内系少阴，阳气不足抗邪无力。少阴病反发热脉沉者，是属太阳少阳表里俱病”。治当温经散寒，表里兼顾，用麻黄附子细辛汤，近年来余用麻黄附子细辛汤，治疗少阴外感见症以咽喉不利者多获良效。
麻黄解表寒邪，附子温少阴以扶阳气，细辛专走少阴，以资麻黄、附子散表里之寒。三药补散兼施，扶正以祛邪，使其微发汗但无损阳气，实为温经散寒之良方。
（三）治疗外感发热应注意兼挟之症。如风温外感发热，伴有头昏头痛者，可加用蔓荆子、桑叶、菊花。鼻塞流涕甚者，可加苍耳、辛夷。咽喉肿痛可加山豆根、板蓝根、马勃、玄参等。又如咳甚加前胡、杏仁、桑白皮。胸闷加郁金、桔梗、香附，枳壳。大便秘结加瓜蒌、枳实、风化硝。身痛加桑枝、羌活。挟食加谷芽、山楂、莱菔子等，往往可以加速外感发热的治愈进程。
外感者兼肺热明显者，必须兼以宣、清、降、化、润肺经为治。如兼有声嘶、咳嗽，咳痰、气喘等肺失宣肃之证，可用麻黄、前胡、杏仁、牛蒡子、桔梗、象贝等。肺热盛加黄芩、山栀、鱼腥草、蒲公英、石膏、知母等。湿痰重则加半夏、南星；热痰燥痰则可加贝母、竹茹、花粉。润肺也可加玄参、麦冬等，以任选一、二味即可。
对于外感 风寒内有痰饮者，以小青龙汤外疏表寒，内化痰饮。外感而又兼有营卫不和，汗出而喘，可用“桂枝加厚朴杏子佳”（即桂枝汤加厚朴、杏仁）。此外，疏表止咳的止嗽散亦为常用之方。
临床上有时表解之后并不抑制咳喘，这并不是解表不对，而是表未解之时邪已入肺，或邪本在肺。《医宗金鉴》说：“今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经”。表解之后还得进一步治肺。
表证兼有下痢者，《伤寒论》以葛根芩连汤治之。柯韻伯阐释此方云：“君葛根之轻清以解肌，佐连芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解”。近人治表兼痢之初起多宗《温病条辨》中焦篇，“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之”。人参败毒散，以人参为君，以二活、二胡合川芎从半表半里领邪外出，以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，以桔梗开肺与大肠之痹，甘草和合诸药，此乃陷者举之之法，亦即所谓“逆流挽舟”法。临床对风寒湿之表邪，或痢之初起，憎寒壮热者，确有疗效。
（四）表证发汗的禁忌，《伤寒论》早有明训，如亡血家不可汗，疮家、淋家不可汗，虚人经水适来、脉弱者不可汗等等。然外感表证发热，亦不可过用苦寒清热，否则反使病邪郁遏而热不得解。先师秦伯未曾治一幼孩，三岁半，感冒发热四日（摄氏38.5℃）未退，日夜作咳，咳声不爽，饮食二便正常，曾用抗生素及大量银花、连翘、大青叶等未见疗效。诊脉滑数，舌苔薄腻，除发热无汗外，咽喉胸腹均无不适。辨证为风寒外袭，郁于上焦，肺气不能宣透，拟三拗汤加味。处方：炙麻黄3克，牛蒡子6克，光杏仁6克，蝉衣3克，桔梗2.4克，桔红2.4克，胖大海3克，生甘草2.4克，一服得微汗，热退咳稀。秦老总结说：此证原属轻浅，所谓“上焦如羽，非轻不举”，治当“因其轻而扬之”。乃用苦寒清热，反使邪留而热不得解，咳不得宁、本证主要是发热无汗，咳嗽频繁，故取麻黄既能发汗又能宣肺为主药，牛蒡子、杏仁、蝉蜕等轻扬宣化为佐，肺报宣扬，证情自平。
（五）外感发热证，如邪已进入半表半里者，即见阵阵往来寒热，胸胁苦满，微欲呕，默默不欲饮食，口苦咽干，脉数微弦者，可用小柴胡汤。“但见一证便是，不必悉俱”，这在临床上也是屡用屡验的。
总之，外感发热证治宜细心体验，灵活变通。

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