对某些肛管部解剖学问题的再认识

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对某些肛管部解剖学问题的再认识

天津市滨江医院(天津30oo22) 王玉成
关键词：**；直肠；解剖学；临床
摘  要：   
肛管部解剖学是肛管部疾患诊断与治疗的理论基础，一直受到人们的重视。半个世纪以来我国学者介绍了许多国外在这方面的研究成果，有力地促进了我国肛肠外科的发展。近年来在期刊上和几部权威性著作中有关这一部分的论述中有些问题引人注意，值得重新认识。现列举如下。
l 关予外括约肌(external sphincter，ES)的排列
　　从2世纪的Galen到l9世纪的Holl认为括约肌只是**下端的弹性肌环。l900年Goodoall和他的学生Miles合著《**直肠疾病》一书中提到ES由两部分而成。1923年Lockhart-Mummery还认为内外括约肌是上下排列的。
　　20世纪3O年代Milligan和Morgan提出了ES排列分3层的观点，认为:(l)**外括约肌由深部、浅部和皮下部3部分组成；(2)ES皮下部呈环行，内痔切除和肛裂手术时在基底部清晰可见；(3)ES浅部呈椭圆形，前方起自会阴体，后方止于尾骨，深部融入耻骨直肠肌，形成**直肠环；(4)ES皮下部环行肌束因联合纵肌下端纤维向外穿行被分割成小股并向外延伸成为脏周间隙的筋膜层。
　　20世纪50年代Eisenhammer(南非)、Goligher(英)和Brossy(英)提出ES排列不分层的全新概念；(l)肛管由内括约肌、联合纵肌和外括约肌三层肌肉组成；(2)外括约肌是一个连续的肌块并被包绕在l个肌鞘之内，它并不分层，只是在下端被联合纵肌向外穿行的纤维参差不齐地分隔成小股；(3)外括约肌接近皮肤的部分是围绕肛管的椭圆形肌束，因为此肌肉张力而使**形成前后纵裂；(4)过去认为痔、肛裂手术基底部的环行肌束并不是ES而是内括约肌下缘。
　　1975年埃及Shafik提出ES三肌袢学说；他认为外括约肌分为3个U形肌袢，称为尖顶袢、中间拌和基底袢。他认为3个肌袢均能***地执行括约功能。切断其中任何一袢对**自制功能并无严重影响。
　　在国外，对这一问题的认识一致支持50年代的新观念。如Goligher(英)、Corman(美)等肛肠外科**在他们的权威性著作中都明确提出Milligan-Morgan关于ES分为深部、浅部和皮下部的分层观点已被否定两代之以50年代的ES不分层的新观念。Goligher说:“与Milligan-Morgan1934年的描述相反，在我的组织切片上并未见ES分为3层而是一个连续的肌板".Corman在描述ES时说外括约肌是横纹肌组成的椭圆形圆简(elliptical cylinder)套在平滑肌的内筒之外，他说ES在后方以肛尾韧带附着于尾骨，前方融合于会阴体，它是一个整体，既不分层也不分片。这两位**对于埃及Shafik也持否定态度，认为他的“三肌袢"学说“在临床上得不到支持”。
　　当前国内文献对ES绝大多数仍然认同20世纪30年代Milligan-Morgan分为3层的观念，很少有人提及50年代ES不分层的新观念。虽然后者早在20世纪60年代就已经被介绍到国内，而且1981年张东铭等也曾在实验研究中观察到ES排列不分层的现实。但国内权威性肛肠外科专著对ES的论述基本上以Milligan-Morgan的学说为主，对于ES排列不分层观点大多采取淡化态度.有的在详细阐述3层的形态和起止点后补充说“外括约肌3层之间界线
并不明显"，也有的在详述3层外括约肌后附带说:“有些医生认为ES是围绕肛管的椭圆形肌束…...不能明显分隔成3部分与也有的则是若有若无，难得作详细介绍。因而在广大的临床工作者中形成了对30年代陈旧学说为主的ES解剖概念。
2 Shafik的学说系列
　　Shafik在1975年提出ES“三肌拌"排列学说，后来又发表了一些文章提出“中央间隙”和肛管形成时残留胚胎上皮成为多种肛管疾患病因的学说。这些学说的主要论点是除前已叙述的三肌袢外尚有:(l)联合纵肌下端与ES下端皮下部之间有一个环状间隙.称为“中央间隙”，中央间隙是各肛周间隙的总汇；(2)原发肛周脓肿是在“中央间隙”先形成“中央脓肿"，继而沿联合纵肌的4层中央腱向其他间隙蔓延成各种脓肿和肛瘘；(3)病菌侵入肛周组织的门户是破坏了的肛管上皮而不是肛隐窝或肛腺；(4)胚胎时期肛管形成时残留一些散在的上皮细胞群，它们分化较差，在粘膜下起到像“死骨”(sequestrum)的作用，容易发生感染。肛管上皮损伤或细菌侵入并与这些残留胚胎上皮结合而感染形成“中央脓肿”。这些残留的胚胎上皮与**瘙痒、肛周囊肿性疾病和肛管癌发病有关。他认为肛瘘术后复发是因为这种残留上皮未能清除之故，清除这些感染的残留上皮才能治愈肛瘘。
　　Shaflk的这一系列学说在国外文献上得不到支持。据Shsfik的说法三肌袢中的尖顶袢是ES深部与耻骨直肠肌融合而成，实际上就是我们常说的肛管直肠环。我们认为在临床上切断这个“单袢”是危险的。我国有的学者却说切开一拌后失禁是因为伤及其他“单袢"，如能分清楚当不致有些后果。然而在临床上人们确实不知道如何分清“电袢”，也不敢尝试切开。
　　Shafik“中央间隙”学说，认为联合纵肌有3个纤维隔和l个层次的括约肌间隙是中央间隙脓肿蔓延的途径，以及残留胚胎细胞感染是肛瘘病因，不将其清除是肛瘘术后复发的根源，这种说法给肛瘘的病因和治疗造成了严重的混乱。我国临床工作者早在20世纪50年代就已认识到在齿线附近肛窦寻找内口并进行处理是肛瘘治愈的关键。Eisenha-mmer、Go1igher等人关于肛腺感染的学说给临床实践提供了理论根据，在实践中也得到了广泛验证和充分肯定。Shafik学说难以说明肛瘘内口位于肛窦的临床现象和解决好内口就能治愈肛瘘的事实。当肛瘘术后复发时手术者应考虑如何进一步处理内口而不是去寻找肉眼看不到的什么胚胎细胞。Dohrenbusch等人的研究中证实Shsfik所说的上皮结构只不过是因位置关系在组织切片上呈现的肛腺残片而已。最近我国学者崔龙、姜文方等的实验研究否定了Shafik关于联合纵肌分层和间隔的说法。
3 Treitz肌
　　1974年Thomsen首次把特赖茨(Treit)肌引入肛肠科文献，认为此肌就是Fine-Lawes所报道的黏膜下肌。Goligher诠释此黏膜下肌实际上是覆盖在内括约肌内面的菲薄的筋膜，只在内括约肌下半部分稍显增厚，是在临床上肛裂手术切开内括约肌时最先看到的致密的筋膜组织。但有的学者描述此肌厚l~5mm，在成年人此肌与内括约肌厚度之比为1:1.5。据Lestar等人的研究在无张力情况下内括约肌环的内径为1.57cm，在最大收缩状态下最小内径为0.71cm，这样的内径怎能容纳一圈具有内括约肌自身厚度2/3的Treitz肌?我们只能对此肌存疑，期待实验研究能够取得令人可信的结果。
4 痔上动脉对痔区的血供
　　l919年Miles提出痔上动脉是痔区的主要血液{MOD}来源，它的3个主要分支直接{MOD}左侧、右前、右后3个痔形成母痔。1974年Thomson断然否定痔上动脉与痔区血供有关，我国学者有的甚至认为Miles的学说是个“误区"。欧美著名学者Goligher、Corman等人都支持痔上动脉对痔区血液{MOD}的观点。2001年法国Danis报告应用彩色多普勒超声检查证实痔上动脉对痔区的血供。临床上我们在痔切除手术、注射硬化剂时，在痔的上方摸到搏动可延伸很高，似乎也支持此说。
5 结束语
5.1 我国肛肠外科近年来的文献中有关肛管解剖学的论述在选材上的取舍，在论点上的扬抑是造成不能全面了解肛管郎解剖理论的主要原因。这显然不利手广大临床工作者全面了解这部分解剖学发展的全貌，造成人们对肛管解剖学认识上的滞后和残缺。
5.2 Shafik一系列学说迄今在国外还未见有支持者的文章或是重复实验成功的报导，也未见国内临床工作者实践的范例。因此突出地介绍这种不能实践的学说，必将导致理论上的混乱和实践上的失误。
5.3 肛管解剖学方面存在着的一些疑难问题和对立观点单靠利用那些国外不同的理论或学说进行纸上探讨不可能得出结论。我们期待着我国学者自己的实验研究，***思考，作出正确的判断和结论。

[ 本帖最后由 波仔 于 2007-8-27 08:30 编辑 ]

陆*

好东西,\谢谢啦1

b****2

好东西,谢谢啦！！！

浪**郎

为什么屏蔽啊？