［DIC讨论帖］

j****u

DIC
DIC（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血。

是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。

其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。

本病的发病机制如下：

1、血管内皮损伤，激活内源性凝血系统

严重的感染，缺氧，酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，致血管胶原纤维暴露，促使血小板凝集和激活凝血因子Ⅻ,诱发血管内内源性凝血过程。

2、组织损伤，激活外源性凝血系统

可见于严重创伤，烧伤等。由于病变细胞及坏死组织中的组织因子，大量进入血液循环，激活外源性凝血过程，导致血管内凝血。

3、红细胞或血小板大量破坏

可见于体外循环、血栓性血小板减少性紫癜等。红细胞血小板的过度破坏，会释放大量的磷脂类物质，如红细胞素，血小板第3因子等，可激活内源性或外源性凝血过程而发生DIC。

4、促凝血物质进入血循环

某些内源性或外源性物质，具有促凝作用，进入血液后会引起微血栓形成。

如某些毒蛇及毒虫的毒液释入血循环后，起到类似凝血酶或凝血活酶的作用，使纤维蛋白原变为纤维蛋白。

上述多种因素，通过不同的病理途径，最后均产生大量的凝血酶，又促使血小板凝聚及粘性变形，释放一系列促凝因子，使血液呈现高凝状态。在广泛形成微血栓的同时，大量的消耗了血小板和凝血因子，使得血液处于消耗性低凝状态，导致出血和休克。

临床分三型

1、急性型，在数小时至1-2天内发病，病势凶险，出血严重，多并发血压下降或休克，休克又可进一步加重病情，形成恶性循环，往往危及生命。

2、亚急性型，症状多在数天至数周内出现，进展缓慢，一般无休克，但栓塞症状比较显著。

3、慢性型，较少见，起病甚缓慢，病程可长达数月，高凝血期较明显，可仅有瘀点瘀斑。

临床表现：

1、出血

是最常见的早期表现之一。多突然发生，仅少数为隐匿性，出血程度不一，急性型往往有广泛的自发性出血，常见于皮肤粘膜多处的大片瘀斑，或局部血肿。伤口及注射部位渗血不止。严重可有内脏出血，甚至颅内出血。

通常急性型高凝阶段比较少见出血，而急性型和亚急性型的低凝状态均可有明显的出血。在继发性纤溶期，出血更加严重，慢性型出血常为反复发作的瘀斑或血肿。

2、为血管栓塞

DIC的初期表现为受损部位及受累器官的微血管栓塞，持续时间过久，可导致受损器官有缺氧，代谢紊乱，组织坏死，甚至功能衰竭。

内脏栓塞以肺、肾最为常见，也可累及脑、心及胃肠等。

3、微循环障碍

低血压或休克多见于急性型患者，可突然出现血压下降甚至休克，尿少或尿闭，呼吸及循环衰竭等症状。

4、微血管性溶血

溶血一般较轻，早期不易察觉。临床可表现为进行性贫血，贫血程度与出血不成比例。

诊断：（更新于2003年）

1、存在引起DIC的基础性疾病

2、有下列两项以上者

多发性出血倾向；不易解释的休克；多发性微血管栓塞症状和体征；抗凝治疗有效

3、实验室3项以上异常

1）血小板明显减少或呈进行性减少

2）纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降

3）3P实验阳性或血清FDP大于20mg/L

4）凝血酶原时间比正常对照延长3s以上或呈动态性变化；

5）纤溶酶原含量及活性降低

6）AT-Ⅲ含量及活性降低

7）血浆因子Ⅷ：C活性小于50%。

需排除重症肝病并发凝血功能异常和原发性纤维蛋白溶解症。

本病预后不良，常为临终病情，危及生命。

j****u

播散性血管内凝血DIC 陈世伦 北京朝阳医院

　　播散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation)包括两方面：
(1)凝血功能亢进：在微血管内有血小板聚集和纤维蛋白广泛沉着，而导致凝血因子和血小板消耗性减少和继发纤溶。
（2）由于凝血因子消耗使止血功能障碍导致的出血，以及血管内凝血引起的小血管闭塞，器官缺血性损伤，微循环障碍，组织坏死和多器官功能不全，同时微血管内病理性溶血。

一、病因
　　基础病因广泛，差不多临床各科都有易于并发DIC的疾病
　　1．感染性疾病：细菌、病毒、原虫
　　2．病理产科：胎盘早剥、羊水柱塞、死服、流产、妊娠中毒
　　3．肿瘤：转移性肿瘤，如前列腺、胰腺肿瘤、白血病
　　4．内、儿科病：心血管、消化、肺、肾、胶元病等、中暑
　　5．手术、创伤：

二、发病机理
　　DIC的病因与诱因繁多，不尽相同，作用于凝血过程各阶段的方式也有较大差异。

　　1．血管内皮损伤
　　血小板可以在血管内皮后在损伤部位的胶元上发生粘附、聚集，因子XⅡ在胶元上被激活，XⅡa→内源性凝血系统。血小板激活→血小板第3因子，促进凝血。
　　引起损伤因素：细菌、病毒、复合物、缺氧、酸中毒、高热、高冷、损伤。

　　2．组织损伤
　　组织含有凝血活酶样物质，损伤后这些物质进入血循环，外在的凝血系统激活。如：胎盘、羊水、肿瘤细胞、白血病细胞、脑外伤、前列腺。

　　3．血细胞的破坏
　　溶血、缺氧、抗原抗体反应损伤RBC、PLT，释放促凝物质
　　RBC：基质血红素有促凝作用
　　WDC：释放溶酶体酶和组织凝血酶样物质

　　4．免疫反应
　　体内或体外都可激活凝血，并使血管通透性增加，促进中性粒细胞趋化性和血小析聚集性
　　以上各种原因，最后均在各种不同的病因作用下，导致凝血酶的生成，使纤维蛋白原→纤维蛋白。

　　DIC三级段
　（1）高凝状态：急性型临床可无症状，易于忽略。
　（2）低凝状态：凝血因子被消耗，血小板减少，可有出血倾向。
　（3）继发性纤溶：
　　三个阶段往往交叉进行，造成DIC出凝血的复杂性

　　5．临床类型
　　临床表现很不一致：基础病不一致，疾病发展急缓不一。
　　（l）急性型：数小时或1～2天发病，急剧凶险，多表现为严重出血自发症状，BP↓，休克。
　　（2）亚急性DIC：数天→数周出现，常见于癌转移、白血病、死胎滞留
　　（3）慢性型：发生于慢性病基础上，病程长，出血不重或仅有瘀斑。高凝期长而明显，临床亦易忽视。

三、诊断：临床表现十实验室检查
　　1．存在易引起DIC的基础疾病
　　2．有以下两项以上的表现
　　（1）多发性出血倾向：广泛自发性出血，皮肤粘膜多见；注射部位，手术等，胃肠道、肺、泌尿道、生殖道、特别是颅内出血都可见。
　　统计：1/3为严重出血，其余是中轻度出血，10％DIC出血不明显。

　　（2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克，DIC：微血栓→回心血量↓→休克→加重DIC，是常见死因。

　　（3）多发性微血管栓塞的症状与体征，如皮下，皮肤粘膜栓塞、坏死。及早期出现的'肾、脑、脾等内脏功能不全。缺氧缺血、功能障碍，内脏以肺、肝、脑、脾、肾和胃肠道多见，肺：气急、咯血；脑：头疼，抽搐，昏迷，瞳孔不等大。

　　（4）微血管溶血，微血管凝血，管腔变窄小，红细胞易破碎。
　　（5）抗凝治疗有效

　　3．实验室检查有以下三项以上异常
　　（1）血小板低于10万/mm3或进行性下降（肝病DICf低于5万／mm3）
　　（2）纤维蛋白原低于1．5克／L或进行性下降（肝病DIC低于1克／L）或高于4克／L，但感染、妊娠、创伤时纤维蛋白原代偿↑，可达8克/L，并发DIC，纤维蛋白原可正常。
　　（3）3P试验阳性或FDP高于20mg／L（肝病DIC高于60mg／L、D一二聚体↑）
　　（4）凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上或呈动态变化或APTT缩短或延长10秒以上
　　（5）优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减低，周围血中破碎红细胞＞2％
　　（6）疑难特殊病例应有下列一项以上实验室异常
Ⅷ：C↓ⅧAg↑ⅧC/Ⅷ:Ag AT:Ⅲ含量或活性减低血浆β~TG或TXB2↑
　　血浆纤维蛋白肽A（FPA）↑或纤维蛋白转换率增

四、治疗
　　1．病因治疗
　　预防DIC的发生发展，治疗原发病，控制感染和败血症，消除宫内死胎。
　　控制感染、扩容、纠正血压、纠正酸中毒、解除微血管痉挛。

　　2．抗血小板剂
　　DIC与血小板粘附与聚集有很密切的关系，用药物抑制血小板，可减轻微血栓形成与DIC，对轻型DIC或疑似DIC而未肯定诊断的在控制原发病的基础上加用：
　　（1）潘生丁：600mg／日，单独使用。
　　　　潘生丁+阿斯匹林
　　（2）低分子右旋糖酐，可补充血容量，降低血粘稠度，改善毛细管中的高凝状态与血流。
　　（3）但抗凝剂不可与肝素合同，以免增加出血危险。

　　3．止血与输血问题
　　DIC在高凝状态下，消耗大量凝血因子与血小板，应补充全血与血浆，以补充消耗的凝血因子，实际上补充的凝血因子，提供了血液凝固的基质，反而加重血管内凝血，促进DIC，加重出血。因此
　　（1）在抗凝的基础上输出，必须是新鲜血。
　　（2）纤维蛋白原减少而致出血，在抗凝的基础上输纤维蛋白原制剂，可输2～3克，体内半衰期是4～5天，可维持3～4天。
　　（3）一般认为，肝功良好，凝血因子可以自然回升

　　4．肝素抗凝
　　◆ 普通肝素是AT～Ⅲ的激活剂，与AT～Ⅲ的赖氨酸激活部位（残基）结合，中和凝血酶。
　　应用广泛，可用于各种病引起的DIC，尤其病理产科

　　（1）适应证：血型不合、羊水柱塞、急性白血病或肿瘤、感染性流产、暴发性紫癫、中毒、高凝状态下疾病、亚急性或慢性DIC、急性DIC早期、早产儿、腹水，而感染性DIC．重症肿瘤DIC及新生儿DIC应用肝素有争议。
　　（2）禁忌证：术后或创伤而未愈、大咳血、活动性出血、蛇毒所致DIC。DIC晚期。多种凝血因子缺乏。
　　（3）剂量：
　　①普通肝素是AT～Ⅲ的激活剂，与AT～Ⅲ的赖氨酸激活部位结合，中和凝血酶。
　　a.静脉持续点滴：5～15u/kg/h（125U＝1mg）
监测：凝血时间（CT试管法）：正常5～8分钟，延长1倍为度（此用法安全可靠）。如凝血时间超过30分钟，出血剧烈，为肝素过量。
　　b．静脉间断用药：0.5lmg/kg，溶于葡萄糖液中，30～60分钟滴完，以后每4～6小时1次。
　　肝素系肝脏内代谢，肾脏排出，一般体内存留4～6小时。如肝素过量，出血加重，可用鱼精蛋白对抗，1mg对1mg。

　　◆ 低分子肝素可直接抑制Xa，而较少依赖AT－Ⅲ，较少引起血小板下降，出血并发症少，近年来广泛应用。
　　常规剂量：75～150IU/kg／d，每日1次，皮下或静脉，可连用3～5天。
　　临测：ATPP：正常值（15～36秒），肝素治疗使其延长60～100％为最佳。

　　（4）抗凝时间：
　　以血管内促凝物质消失，诱因与原发病基本控制，症状好转，血压平稳为准。逐步停用，一般用满3～5天为宜。

　　5．抗纤溶药物
　　纤溶有利于防止微血栓形成，改善微循环：
◆ 溶栓剂：如尿激酶、链激酶有溶血栓作用，对DIC作用不大，有出血倾向。
◆ 抗纤溶剂：止血环酸、EACA、PM抑制纤溶，使纤维蛋白不溶，微血栓持续，微循环阻塞，内脏缺血，一般不用。DIC发展中，继发纤溶占主导，在足量肝素抗凝同时，少量使用。
◆ 肾上腺皮质素：封闭皮肤内皮系统，消除激活的凝血因子，不利于DIC治疗。

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弥漫性血管内凝血
一、 定义：它是多种因素造成、表现为广泛的微血管内血栓形成，并由此引起的循环和内脏器官功能障碍。
二、 临床表现：DIC虽然是由多种不同原因引起，但产生的病理和临床表现大致相同，主要是栓塞、休克、溶血及出血。(病理过程为凝血、休克、出血、溶血。)
1. 栓塞：DIC早期高凝状态主要损害是栓塞。广泛微血管内栓塞阻碍血流，致使受累器官缺血、缺氧、代谢障碍、功能减退，甚至组织坏死。A.皮肤栓塞：形成大面积淤斑、出血点。B.消化道栓塞：胃肠道粘膜坏死，可引起消化道出血。C.肾脏广泛栓塞：可出现血尿、少尿、无尿，急性肾功能衰竭。D.肾上腺皮质栓塞：产生出血坏死。E.肺栓塞：可见肺出血、大量咯血、发生急性呼吸衰竭。F.脑栓塞：发生惊厥、昏迷。G.肝栓塞：可出现黄疸、肝大、腹痛、腹水及转氨酶升高。H.胰腺栓塞：可致出血性坏死性胰腺炎。I.四肢栓塞：四肢末端发生坏死。
2. 休克：略。
3. 溶血：临床可见黄疸、血红蛋白尿和发热。
4. 出血：DIC早期高凝状态主要损害是栓塞：（肺、脑）可迅速死亡而无出血。中后期因发生消耗性凝血机制障碍和纤溶亢进才发生出血。
三、 诊断：
1. 有DIC的诱因：如重症感染、休克、创伤等。
2. 临床症状：出血、休克、栓塞、溶血。
3. 实验室检查：a.血小板减少：总数小于十万。B.凝血酶原时间延长：正常值12秒，异常大于15秒，与正常人对比大于3秒。新生儿正常值为16~31秒。C.纤维蛋白原减少：小于160mg/dl（正常200~400mg/dl）D.试管法凝血时间异常：正常值5~12分，高凝状态小于3分，低凝状态大于12分。以上四项有三项异常，即可诊断。如仅有两项异常，则需再加一项纤溶亢进指标：（a）.凝血酶凝结时间异常：正常值20秒，异常大于25秒，或与正常人对照大于3秒。（B）.三P试验：阳性。（C）.优球蛋白溶解时间缩短：小于2小时。（D）.全血块溶解时间缩短：正常24小时内不溶解，DIC时0.5~1小时内溶解，反应纤溶亢进。（E）.Fi试验：正常小于1：8，异常大于1：16.（F）.FDP测定：正常人定性试验阴性，定量小于10ug%.免疫法（F试验）正常值小于等于1：8，大于1：8为异常。
四、 治疗：
1. 去除诱因
2. 改善微循环：（1）低分子右旋糖酐：首次量10ml/kg快速滴注，以后每次5ml/kg,每6小时一次，每日总量30ml/kg.（2）山莨菪碱（654-2）：每次1mg/kg,每日3~4次静脉滴注。（3）酚妥拉明：0.5~1mg/kg,最大量不超过10mg,每4~6小时1次。
3. 抗凝治疗：（1）肝素：剂量及用法：(a).高凝阶段：试管法凝血时间小于3分（实用儿科学定为5分），没有出血现象，有时可见瘀斑，以肝素治疗为主，每次1mg/kg,每4~6小时一次，静脉滴注或静注。此时禁忌输血，输血会加重DIC. (B).低凝阶段：试管法凝血时间大于12分，有轻度出血现象，此时继续用肝素治疗，并输新鲜血一次，10ml/kg,以补充凝血因子及血小板。（c）.纤溶亢进阶段：出血不止，此时治疗以止血为主，采用6-氨基己酸以及其他多种止血药，输新鲜血或补充各种缺乏的凝血因子。停用肝素或同时用小剂量（0.25mg/kg）以抗凝。6-氨基己酸剂量每次0.1g/kg.对羧基苄氨每次8~12mg/kg,止血环酸每次10mg/kg.以上药物任选一种加入小壶静滴。每4~6小时一次，维持试管法凝血时间在17~20分钟（国外主张30分钟,国内大部分主张15~18分钟）。达不到此时间要加大肝素用量。只要凝血因子补足，则应用肝素不会加重出血。若用肝素后病情加重，出血更著应即用10%葡萄糖酸钙10ml加入10%葡萄糖20ml静滴。若试管法凝血时间大于2小时，说明肝素过量。此时加用鱼精蛋白，1毫克对抗1毫克肝素，其用量与最后一次肝素相等。（2）禁忌症为原有出血、溃疡、创面未愈合者。（3）疗效判断及停药指征：出血停止、血压稳定、凝血酶原活动度上升（24小时即可恢复正常）、纤维蛋白原增加(需要1~3天)、血小板上升（恢复较慢需要数天到数周），优球蛋白溶解实验12~72小时内恢复正常。表示DIC已经稳定，可逐渐停药，但不能突然停药。用药时间一般可持续3~7天。急性病如流脑24小时即可停药。
4. 抑制血小板聚集的药物：潘生丁10毫克/公斤/日，加入葡萄糖中静脉滴注或分3次口服；阿斯匹林：10~20毫克/公斤/次，每日3次，两种药物可联合应用，不需要化验指标监测。
5. 促纤维蛋白溶解剂：链激酶：系β-溶血性链球菌产生的一种激酶，此酶水解纤维蛋白使血栓内部发生崩解，病程后期继发纤溶亢进时不应使用。剂量及用法：先用50~100万单位（成人）位进入人体内中和抗体（个体差异很大）。加入液体50~100毫升，30分钟静脉滴入。以后再静点2.5~15万单位，视病人情况调整剂量，最好在肝素应用后6~12小时，血栓能阻碍供血、供氧的情况下。小儿剂量酌减，用药后出血明显可静注6-氨基己酸。少数病人可发生过敏反应，如：寒战、发热、血清样反应，可在用药前先用非那根预防。

j****u

主要原则如下：

一、防止原发性疾病

预防和迅速去除引起DIC的病因是防止DIC的根本措施。以严重感染引起的DIC为例，及时有效地控制原发感染病灶，对DIC的防止起着决定性作用。

二、改善微循环

及时纠正微循环障碍，疏通有微血栓阻塞的微循环，增加重要脏器和组织微循环的血液灌流量，具体包括补充血容量，解除血管痉挛（特别是防止α受体的过度**），早期应用肝素抗凝防止新的微血栓形成，应用抑制血小板粘附和聚集功能的药物（如潘生丁、阿斯匹林等）以及酌情使用溶栓剂（如尿激酶）等。

研究发现，肝素的抗凝效果与AT-Ⅲ相关。因为AT-Ⅲ是肝素辅助因子，肝素可与AT-Ⅲ的赖氨酸残基形成复合物，从而加速AT-Ⅲ对凝血 酶的灭活，此外，AT-Ⅲ对血小板聚集也有一定抑制作用。DIC患者原先存在AT-Ⅲ减少或DIC本身引起的AT-Ⅲ减少均会影响肝素的抗凝效果。因此，有人认为，在应用肝素以前或同时，如能应用AT-Ⅲ制剂，则可提高肝素的抗凝效果。

三、重新建立凝血和纤溶间的动态平衡

DIC时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血、纤溶间恢复新平衡。

小结

弥散性血管内凝血的防止原则

1.防止原发性疾病  
预防和迅速去除引起DIC的病因是防止DIC的根本措施。

2.改善微循环 及时纠正微循环障碍，疏通有微血栓阻塞的微循环，增加重要脏器和组织微循环的血液灌流量.

3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 DIC时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血、纤溶间恢复新平衡。

j****u

临床诊断　有前述诱发DIC的基础疾病和情况又具备下列临床表现中的两项以上应凝及DIC:①反复严重或多部位出血倾向；②原因不明的顽固性低血压或休克；③出现肺、肾、脑、肝等多脏器损伤症状尤其是急性肾功能不全表现，如少尿、无尿、蛋白尿、急性肺功能不全表现，如呼吸困难、紫绀、咯血等；④用原发病不易解释的迅速发展的进行性贫血；⑤若早期发现应用肝素及其它抗凝治疗有效。

　　实验诊断　是确诊DIC的关键，所用化验指标贵在简易快速，依DIC发展进程(即初始的高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶亢近期)而选用恰当的化验指标。但需指出，由于：①DIC的几个发展时相实际上是连续进行和交错存在的；②原发的基础疾病不同及治疗影响；③机体的调节代偿情况不一。故往往使实验诊断结果变异较大因此：①必须紧密结合临床情况来考虑；②对有关化验指标须作必要的动态的观察。

　　(一)初始的高凝期 此期无出血表现，每不易察觉，只有警觉到DIC，在很早期即查血才能发现，主要表现为凝血酶形成过多，可选用以下化验指标：

　　全血凝固时间 反应凝血第一阶段内源性凝血途径的激活及凝血酶的过多生成，参考值为4～12min，DIC早期每＜3min，当然必须是静脉穿刺非常顺利一针见血。

　　血浆凝血酶原时间(PPT简称凝血酶原时间，PT)反应外源性凝血途径的激活及凝血酶的生成过多。参考值为11～14s，DIC早期比正常对照缩短三秒或更多有意义。

　　(二)消耗性低凝期 此期因已形成了广泛的微血栓，大量消耗了凝血因子及血小板，故血液已转入低凝状态。病人可有出血倾向，应选用以下一组化验指标：

　　血小板计数(platelet count)常有所减低，参考值为(100～300)×10 9/L(10～30万/mL)此时每＜10×109/L(＜10万/ml)

　　血小板减少的原因：①广泛的微血栓形成消耗了大量血小板；②在感染性病例，病原体内毒素直接破坏了血小板。在急性DIC时血小板下降的机率为88%～100%。

　　需要指出的是由于个体之间血小板基数不同及骨髓代偿增生和释放血小板的情况各异，血小板减低的程度有差别，故一定要结合病人的基础疾病，并作必要的动态观察。凝血酶原时间(PT)测定：消耗性低凝期各凝血因子含量肯定减低可选用PT测定，它是一种快速地综合反应凝血因子Ⅶ、 Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量的试验，参考值为12～14s，此期每延长，可比正常对照延长三秒甚至十秒以上。

PT延长的原因：①上述有关凝血因子因广泛性微血栓形成而消耗减少；⑧继发性纤溶亢近期所产生的FDP有拮抗凝血酶的作用。

　　需指出的是若此患者原有慢性肝病，其PT延长将特别明显常＞30Sec或更长；若在病理产科患者则可能不明显，因妊娠中后期各种凝血因子的含量和活性均呈生理性增高，其PT基数可短到8～9Sec，所以虽发生了DIC也可能仍在正常范围内，因此也必须密切结合临床及作动态观察。在急性DI C时PT延长的机率为85%～100%。血浆纤维蛋白原含量测定

　　参考值：2.0—4.0g/L＜1．5g/L为减低。

　　减低的原因：①广泛的微血栓形成，消耗了纤维蛋白原；②继发性纤溶亢进影响，纤溶酶降解纤维蛋白原，有时甚至＜1.0g/L，但有些患者可能并不减低。主要见于：①妊娠中后期及病理产科患者，其纤维蛋白原呈生理性增高；②大手术之后，引起肝脏释放大量的纤维蛋白原(急性相反应物质的主要成分)：如心外科手术之后，血中纤维蛋白原含量可高达8．0～ 10.0g/L，此时虽已发生DIC，一次检查并不见减低；②肾病综合征患者，由于大量白蛋白尿血浆渗透压降低而导致代偿性血浆纤维蛋白原含量增高者，即便发生DIC也不见减低，所以必须作动态观察。在急性DIC时血浆纤维蛋白原含量减低的机率为58．8%～68.8%。

　　如上述三项检查结果均为异常，结合临床便可确诊DIC。如上述三项检查中仅有两项异常，应再选用继发性纤溶亢近期的一些指标。

　　(三)继发性纤溶亢近期 此期的凝血紊乱，主要表现在：①血中纤维蛋白原的含量减少；②FDP增多；③由于凝血亢进所导致的纤维蛋白单体增多，可能同时存在。针对这些情况选用以下化验指标：

　　凝血酶凝结时间(thzombin clotting time TCT或TT)是兼测纤维蛋白原减少及FDP增多的一种筛选试验

　　原理 被检血浆加入标准凝血酶溶液后纤维蛋白原转变为纤维蛋白而血浆凝固，所需时间即为凝血酶时间，参考值为16～18s，DIC患者每延长，较正常对照延长三秒或更长有意义。导致TT延长的主要因素①血浆纤维蛋白原含量减低；若通过加等量正常人新鲜血浆而缩短回来，提示被检血浆纤维蛋白原含量减低；②FDP含量增高，因FDP有拮抗凝血酶的作用，故可致TT延长，此时加新鲜血浆不能纠正；③若加入新鲜血浆后呈部分纠正状态，说明兼有纤维蛋白原含量减低及FDP含量增加；④若患者于早期已用过肝素，此时TT也必延长。因肝素有拮抗凝血酶的作用，此时可作如下试验：病人血浆0.1ml加lg/L甲苯胺蓝0.01ml混匀后再加入标准凝血酶溶液，观察血浆凝固时间，如缩短五秒以上，证明其当初TT延长是因为肝素所致。 (因为甲苯胺蓝能中和肝素)

血中FDP的测定，有两种方法：

　　方法(1) 间接测定法：最常用的是三P试验，即鱼精蛋白副凝试验。

　　原理：血浆中FDP与纤维蛋白单体(fibrin monomer，FM)可形成可溶性复合物，使FM呈溶解状态而不能互相聚合，当加入定量的1%鱼精蛋白液之后，鱼精蛋白可使FDP-fibrin monomer解离，纤维蛋白单体呈游离状态便可自行聚合而成为肉眼可见的凝丝或凝块，即为三P试验阳性。本试验阳性既说明血中纤维单体增多又说明FDP含量增高。

　　三P试验较敏感，它的阳性提示血中FDP早期片断(X片断)增多。经研究：三P试验呈阳性反应时，血浆中FDP(X)含量约为50mg/L。

　　需指出的是若患者血浆中的FDP并非X片段，而已降解到Y、D、E片段时，则三P试验呈阴性反应。故三P试验阴性并不能否定FDP的增高，此时应做 FDP直接定量测定。

　　在急性DIC患者中，三P试验的阳性率为68.1%～78.9%。

　　方法(2) FDP含量的直接测定，用免疫学方法以胶乳凝集试验(1atex agglutination test)最为方便。

　　原理：由于FDP中的X、Y、D、E片段中仍然具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇，故可用抗纤维蛋白原抗体所致敏的胶乳颗粒(致敏抗体)，来检测患者血清中的FDP(抗原)含量，此法敏感特异性强且可定量。

用特殊试管(内含凝血酶及抑肽酶粉剂各一定量)，取血1ml充分混匀，待血液凝固后分离血清。加凝血酶及抑肤酶的目的：①使血液迅速凝固而不残存任何纤维蛋白原；②抑制纤溶酶活性，以免因静脉穿刺时压脉带束时过长导致内皮细胞中的t－PA入血，血中纤溶酶原被激活后变为纤溶酶，后者降解纤维蛋白产生FDP而干扰测定结果。

　　参考值 正常人血清中FDP含量＜10mg/L，一般在5mg/L以下。

　　急性DIC患者常＞20mg/L，40mg/L,甚至更高。

　　除以上各项指标外，对于那些有明显进行性贫血的患者，应加作在瑞一姬氏染色的薄血涂片上观察红细胞形态，这是助诊急性DIC伴有微血管病性溶血性贫血的一种快速筛选试验，可见较多的红细胞碎片如三角形、钢盔形、新月形、小球形等，此种畸形红细胞产生的机理是：DIC时由于缺血、乏氧、酸中毒及各种毒性物质的影响，使一些红细胞受了内伤。当已受内伤的红细胞通过狭窄的充满纤维蛋白凝块或纤维蛋白网的微血管时受挤压切割而致破碎及溶血。而产生的红细胞碎片及畸形红细胞常可＞2%(正常人＜0.5%)或明显增多。

　　此外，在羊水栓塞引起的急性DIC患者，还可作以下的形态学检查。

　　羊水栓塞发生DIC时其血液可不凝(纤维蛋白原＜500mg/L)，直接进行离心沉淀也可用患者抗凝血离心沉淀后：①取表层作片加苏丹Ⅲ液染脂肪球一来自胎脂；⑧取试管底部物推片瑞-姬氏染色找角化上皮细胞,部分角化上皮细胞及毳毛均有助于诊断。

　　以上是临床上常用的诊断急性DIC的化验指标，据统计92%的急性DIC可由此作出诊断，但这并不令人满意，因以上指标的异常均是凝血及纤溶机制已相当严重的紊乱后才出现的。因此尚需建立更为灵敏地可供早期诊断的化验指标，目前国内外已应用的计有：

　　血浆纤维蛋白肽A(fibrinopeptide A，FPA)测定原理 FPA是凝血酶作用于纤维蛋白原之后，最早从其A(a)链的N端所水解掉的一对小肽(Aa1~16 )，它是凝血酶过多形成即凝血亢进的分子标志物，FPA在体内半寿期较长，约为3～5min，故较易于捕捉和测定。

参考值　RIA法＜2ng/ml

　　北京医科大学第一临床医院检验科血液室用竞争抑制型ELISA法测定其参考值为＜3ng/ml。

　　临床意义　DIC时可高达40ng/ml甚至数百ng/ml血浆中Bb15~42肽段测定

　　原理　Bβ15～42肽段为纤溶酶作用于纤维蛋白Ⅱ(纤维蛋白单体)之后所释放下来的一个肽段属继发性纤溶亢进的分子标志物。

　　参考值　同济医科大学附属协和医院用高效液相层析技术测定为1.56 ±1.20nmol/L。

　　临床意义 DIC而有继发性纤溶亢进时增高。血浆Bb1~42肽段测定，亦为检测继发性纤溶亢进的分子标志物。

　　原理　当纤溶系统被激活产生高活性的纤溶酶时可降解纤维蛋白Ⅰ甚至直接降解纤维蛋白原，从其Bβ链N端的精氨酸-赖氨酸肽键处断裂下Bb1 ~42的肽段来为纤溶机制高度亢进的分子标志物。

　　参考值　RIA法＜6picomol/ml

临床意义　DIC中后期常见明显增高。血浆中D一二聚体测定(D—dime r测定)，D一二聚体亦属纤溶亢进的分子标志物。

　　原理 当凝血过程最终形成交联纤维蛋白(或稳定性纤维蛋白多聚体)之后，在ⅩⅢa的作用下，二个D碎片交联成D-二聚体，它具有特殊的抗原性，可用以制备单克降抗体用以包被胶乳微粒，用它与病人血浆作胶乳凝集试验，以检测D一二聚体。

　　临床意义 在正常人为阴性，若呈阳性反应，说明血浆中D-dimer 含量 >0.5mg/L，有临床意义。

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DIC发生、发展的机制十分复杂，许多方面至今仍未完全清楚。无论在何种原发病或何种触发因素作用下发生DIC，必定有如下经过：

    （1）触发凝血活化，产生大量Fbn，血小板被激活；

    （2）生成的Fbn须能在微血管内沉降下来，且纤溶酶(plasmin，PLn)活性不足以完全水解形成的Pbn；

    （3）在DIC发生、发展过程中存在纤溶功能的变化，而且这种变化与微血栓形成和引起出血倾向等病理变化密切相关。

    1、凝血系统的激活：凝血系统活化既存在顺序性级联反应(，ascade)的特征，又存在正、负反馈使凝血反应放大或受到一定限制的特征。在正常生理性止、凝血反应中，主要由组织因子(TP)释放和(或)表达并与FⅦa／FⅦ共同激活FX，启动凝血活化过程。在不同病理因素作用下，只要引起凝血瀑布链不同环节凝血因子的活化，如大量TF进入循环，或VEC与白细胞损伤、激活，：使大量表达TP，或FX大量活化和凝血酶生成，都可以通过凝血级联反应的正反馈放大作用和(或)抗凝作用相对或绝对的降低，引起过度的凝血反应。

    发生DIC时，微血栓是循环中生成的Fbn在微血管部分沉降下来形成的，还是直接在微血管内产生的Fbn所形成的，还是两种可能性都存在，尚无定论。但是，微循环部位开放的微血管床总容量与上游动脉系统的血管容量比较明显增大，血液通过该部时流速明显变慢，血液与管壁内皮细胞的接触面也增大，加上微血管内皮细胞的性质也与较大血管内皮细胞的性质不尽相同，所以，大量促凝物质或各种对VEC有损伤作用的因素进入循环，易于在微血管部位使凝血系统激活，引起凝血与抗凝血平衡失调，导致微血栓形成。

    2、血管运动活性和血液流动性的改变：在原发病发生、发展以及不同触发因素作用的过程中，常存在交感肾上腺髓质兴奋和(或)引起血管舒缩调节活性的改变，如损伤VEC产生内皮细胞衍生松弛因子(endothelialcells-derivedrelaxingfactor，EDRF)和前列环素(PGI2)减少，内皮素(endothelin，ET)生成增加；血小板产生的血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)增加。这些介质直接影响微血管的舒缩状态，从而影响微血管内血流。无论血管收缩、血流减少，还是血管舒张、血流瘀滞，都不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除，而有利于Fbn在局部沉降。反应过程中产生的PAF、组胺、缓激肽(bradykinin，BK)又能增加血管通透性，使局部血液变浓，粘度增高，同样有利于微血栓的形成。

3、纤溶功能失调：(1)纤溶活性降低：各种因素使VEC受损：是DIC发生、发展的关键。损伤VEC失去了正常时的抗凝功能，例如VEC表面负电性降低，生成和吸附TFPI、ATⅢ一类抗凝物质减少；VEC膜上的凝血酶调节蛋白(thrombomo[根据相关法规进行屏蔽]n，TM)减少、促进PC活化的能力降低，使局部抗凝和纤溶功能降低。同时，VEC产生PAI-1增多和分泌t-PA减少，有利于Fbn在局部沉积。尽管局部纤溶活性无明显降低，也可能由于微血管内凝血过度亢进，局部纤溶活性不足以发挥作用及时降解和清除生成的Fbn，使之得以沉降。因此，局部抗凝活性降低和纤溶活性绝对或相对低下，是透明微血栓得以形成和保留的又一重要条件。(2)继发性纤溶功能增强：DIC发展过程中，可同时存在原发性和继发性纤维蛋白溶解功能增强。继发性纤维蛋白溶解(secondary fibrinolysis)是指凝血系统活化时产生某些因子，相继引起纤溶系统激活的过程。其生理意义在于发挥溶解凝血活化产物Fbn的作用以限制其生成量，维持凝血与纤溶的相对平衡。DIC时继发性纤溶功能过度增强，在使微血栓溶解的同时，加剧了机体止、凝血功能的障碍而引起出血(详见下述)，具有病理性作用。继发性纤溶过度增强也是DIC，尤其是急性DIC的特征之一。

    DIC发生、发展过程中，在凝血功能亢进的同时或相继，引起机体纤溶功能增强的机制是：（1）凝血活化时产生的FXIa、凝血酶、KK，或经凝血酶使FⅫ活化为FⅫa，这些因子都能促使纤溶酶原(plasminogen，PLg)转化为PLn(纤溶系统的内激活途径)。（2）在微血管内相对正常的VEC仍对凝血过程产生的Fbn、BK等**发生反应，分泌释放t-PA；前释放激肽酶(prekallikrein，PK)与VEC膜上的HMW-K结合(正常VEC膜上有大量HMW-K受体，约106只／细胞)，PK经HMW-K的作用转化为KK，KK能使单链u-PA(pro-UK)转化成高活性的双链u-PA(tcu-PA)。t-PA和tcu-PA作用于PLg生成PLn，这是体内最重要的纤溶活化途径，称为外激活途径。（3）凝血酶经VEC上的TM介导，激活PC为活化蛋白C(APC)，APC有抗凝和促进纤溶的作用。应当指出，DIC的发生、发展是一动态过程，微血栓形成与微血栓溶解在时相上并不截然分开，前后间可有不同程度的重叠。