肠易激综合征诊治共识意见

刘*江

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肠易激综合征诊治共识意见　?
一、前言

    肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病，西方国家人群患病率为5%-24%，其中25%以上的患者为此而就诊，每年花费高额的医疗费用，并且患者的生存质量受到不同程度的影响。我国1996年北京的一份调查显示人群患病率按Manning标准和罗马标准分别为7.26%和0.82%，其中有20%患者频繁就诊。2001年广州的一份调查显示人群按罗马II标准患病率为5.6%，就诊率为22.4%。可见，IBS在我国也是值得重视的医疗问题。

    IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。一般认为IBS属多因素的生理心理疾病。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。近年来已注意到肠道急性感染后在易感者可引起IBS。脑-肠轴神经-内分泌调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常，近年已受到重视。

二、诊断标准、分型与诊断步骤

（一） 诊断标准 推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马II诊断标准：

一、过去12个月至少累计有12周（不必是连续的）腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状的2项：

1. 腹痛或腹部不适在排便后缓解
2. 腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变
3. 腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变
二、以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断：
1. 排便频率异常（每天排便>3次或每周排便<3次）
2. 粪便性状异常（块状/硬便或稀/水样便）
3. 粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）
4. 粘液便
5. 胃肠胀气或腹部膨胀感

三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常


（二）分型 根据临床症状，可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型：

1、腹泻为主型: 符合下列症状②、④、⑥项之1项或以上，而无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项之2项或以上，可伴①、⑤项之中1项，但无③项。
2、 便秘为主型：符合下列症状①、③、⑤项之1项或以上，而无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项之2项或以上，可伴②、④、⑥之中1项。
3、腹泻便秘交替型：下列症状交替出现。
注：分型依据的症状：①每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 块状或硬便；④ 稀烂便或水样便；⑤ 排便费力；⑥ 排便急迫感。

    关于诊断标准的说明 IBS诊断标准以症状学为依据。罗马II诊断标准是根据近年流行病学及临床研究的证据，对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了如下几个重要原则：诊断应建立在排除器质性疾病的基础上; IBS属肠道的功能性疾病；强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其它肠道功能性疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等）。该诊断标准将判断的时程延长至12个月，规定其间至少有12周时间有症状，但可以不连续，反映了本病慢性、反复发作的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊机率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹部不适或腹痛伴随有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高了诊断的敏感性。

（三）诊断步骤 在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病基础上作出IBS的诊断。检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济及精神负担。

1. 详细的病史询问和细致的系统体格检查 这项至关重要，当发现：
伴有"报警症状和体征"，包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征者，应作相关检查以彻底查明病因；新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄等于或大于40岁者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规。
无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）为必要的检查。可视情况选择相关检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。

2. 实验室和器械检查 根据临床表现与需要鉴别的器质性疾病，选择相关检查。

注：科研病例选择，下列项目为基本的必备检查：
(1) 血、尿、粪（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）常规，粪便细菌培养；
(2) 血生化（血糖、肝、肾功能检查）、血沉；
(3) 结肠镜或钡剂灌肠X线检查；
(4) 腹部B超检查。
3. 随诊 有助于发现隐匿的器质性疾病。

三、治疗原则

    治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。

（一）一般治疗 告诉患者肠易激综合征的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。通过详细病史询问,了解患者求医原因（如恐癌心理），进行有针对性的解释；力求发现诱发因素（如饮食因素、某些应激事件等）并设法予以祛除。提供膳食和生活方式调整的指导建议,可能有助于缓解症状。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者信任是IBS治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。

（二）针对主要症状的药物治疗 对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常用药物包括：

1. 解痉剂 腹痛可使用抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、崀菪碱等，但应注意不良反应。也可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵。
2. 止泻药 腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但注意便秘、腹胀的不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。
3. 导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙烯乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。
4. 肠道动力感觉调节药 新近报道5-HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS患者。
5. 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用。

（三）心理行为治疗

    症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。

（四）其它

    近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效及作用机理尚待进一步研究。

（五）中医中药

（中华医学会消化病学分会 2003年3月于广州）
　
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郭*

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