口腔修复新技术（转）

快**尚

四川大学华西口腔医学院专家讲座——口腔修复新技术


随着人们健**活水平的提高，口腔保健越来越受到人们的关注，与之相应的口腔修复材料的发展也是日新月异。如今的口腔修复材料不仅要满足物理、化学、生物相容性等基本条件，还要满足美观、方便等人文化的条件。本次课程就介绍了目前用于口腔修复的几种新的、实用的修复体（钛及钛合金，磁性附着体，精密附着体，金沉积等）所用材料的基本性能及工作原理，并着重探讨了各种修复体的优劣势，临床适应证，制作流程及步骤，为读者提供了全面、详细而准确的内容。  


磁性附着体在口腔修复临床中的运用
四川大学华西口腔医学院修复科 　杜莉 沈颉飞


磁性附着体义齿不仅利用磁引力增加了义齿的固位力，改善了传统全口义齿和复杂可摘局部义齿固位欠佳、咀嚼效率偏低的情况，并且由于其具有美观舒适，不传递侧向力，保护基牙，患者取戴方便等优点，越来越广泛地被应用于口腔修复临床中。我科从2001年开始引进日本Magfit EX600W、MD800型磁性附着体系列，为众多患者安装了磁性附着体义齿。经过4年多的临床实践和随访观察，获得了良好的修复效果。本文旨在介绍磁性附着体的特点、临床操作以及注意事项，包括：①适应症的合理选择（包括基牙的选择和患者颌间距离的大小）是直接影响磁性附着体修复体的使用效果和寿命的重要因素，应予以高度重视。②磁性附着体义齿尤其独特的操作方法，特别是衔铁的制作较为关键。目前临床上最常用的是铸接式衔铁。国内多选用高熔铸造合金作为铸接金属，这会对衔铁表面形貌和磁性固位力产生影响。而激光焊接技术的应用，改善了衔铁的表面形貌，提高了义齿的固位力，具有重要的临床应用前景。③义齿戴用后的注意事项，如针对义齿折裂的情况，应在义齿制作过程中采取预防措施；而后期对患者的口腔卫生指导，对于基牙牙周健康具有重要的意义。

　磁性附着体义齿以其独特的物理特性赢得医患的信赖，选择它必须有相应的适应症，操作手法独特，临床应用前景广阔！

　颅底常见疾病有骨折和占位。由于颅底解剖结构复杂，孔道走行方向不一，横断或冠状单一**检查，只能形成二维图像，对颅底观察不全面。颅底CT检查，常需根据病变特点设置个性化的扫描方式和重建、重组模式。即不同扫描方式与不同重建、重组模式的联合应用，利于颅底疾病的诊断和临床手术方案的制订。
　
    一、概述

    磁体由于其独特的物理特性，越来越广泛的被运用于口腔临床领域，比如磁力正畸等。而在口腔修复学领域，则主要体现为磁性附着体的应用。一套磁性附着体由磁体和衔铁两部分构成。一般情况下，将磁体嵌入义齿或者颌面赝复体的组织面，衔铁由软磁合金制成，固定于基牙牙根内的铸造核桩或者种植体的基台内，以磁体和衔铁之间稳定的磁性吸引力来固定义齿。这类采用磁性附着体作为主要固位手段的义齿被称为磁性附着体义齿。其主要优点在于：增加了义齿的固位力，改善了传统全口义齿和复杂可摘局部义齿固位欠佳、咀嚼效率偏低的情况，并且由于它无需卡环，美观舒适，对就位道要求低，患者取戴方便等。目前，磁性附着体被广泛应用于覆盖义齿、可摘义齿、固定可摘联合义齿、种植义齿以及颌面赝复体等修复手段中，被认为是继简单附着体、精密附着体之后的第三代附着体系统。下面，我们以覆盖义齿和可摘局部义齿这两种国内最常使用磁性附着体的口腔修复方式为例，简述其在口腔修复学领域的运用。


二、磁性附着体在覆盖义齿和可摘局部义齿中的应用

    全口覆盖义齿是磁性附着体应用的最重要领域。保留并利用口腔中的少数余留牙或残冠、残根安置磁性附着体制作覆盖义齿，可以调整余留牙的冠根比例，减少对基牙的侧向力和扭力，防止或减缓基牙及其邻近骨组织的吸收，有效地增强了全口义齿的固位和稳定。加之磁性附着体磁引力的辅助固位作用，义齿特别是下颌全口覆盖义齿的固位效果及咀嚼功能可得到明显地提高。无论从患者的主观感受，还是义齿固位力的客观测定，国内外学者对此均获得了一致的看法。一般一副全口覆盖义齿设置2-3套磁性附着体即可获得足够固位力，并应尽量分散设置于颌弓的两侧，以获得最佳的修复效果。

   

   


磁性附着体全口覆盖义齿

    　1984年Gilling首先提出了种植磁附着体并将其用于种植全口覆盖义齿修复。随后国内外学者又发展了多种种植磁附着体用于牙槽嵴严重吸收的无牙颌患者的义齿固位。种植磁附着体全口义齿采用种植体、颌骨、粘膜共同承力的方式，由于义齿承受牙合 力的面积大，局部压强小，牙合 力分布均匀，加之缓冲间隙的应用，使种植体受力很小，利于种植体—骨界面的健康。因此采用种植磁附着体全口义齿一般只需2～4只种植体，较种植固定全口义齿可显著减少种植体数量，减少手术创伤。种植磁附着体以磁性结构代替了种植固定全口义齿复杂的上部结构，大大简化了义齿的制作工艺。而且患者可自行取戴义齿，自行清洁义齿，减小了因清洁不便引起种植体周围组织炎症的可能性。


   

   


磁性附着体可摘局部义齿

    　磁性附着体应用于可摘局部义齿，其特点是设计灵活，应用形式多样，固位和稳定作用可靠。采用磁性固位可减少或不使用卡环，适度减小义齿的基托面积，因而增进了义齿的美观和舒适感，患者更易接受和适应。对游离缺失的病例，采用磁性附着体还可减轻基牙所承受的扭力，有利于基牙的健康。除常规的义齿设计外，目前有日本学者利用磁性附着体，为张口严重受限患者制作collapsible可摘局部义齿，效果令人满意。另有学者借鉴精密附着体在固定—可摘式部分义齿中的应用方法和经验，尝试应用Magfit磁性附着体制作固定—可摘式部分义齿修复远中游离端牙列缺损，取得了成功的经验。由此可见，磁性附着体义齿制作简单，价格适中，义齿固位效果明显，在临床应用中越来越具有优势，受到更多患者和医师的关注。

    三、磁性附着体在临床应用中的技术问题

    　我科从2001年开始引进日本Magfit EX600W、MD800型等磁性附着体系列，为众多位患者安装了磁性附着体全口覆盖义齿和可摘局部义齿。经过3年多的临床实践和随访观察，义齿获得了良好的修复效果。本文旨在介绍我们在临床工作中的一些体会，为磁性附着体的广泛应用提供参考。

    1． 适应症的合理选择
    （1） 基牙的选择
   参考指标：①基牙的健康状况 ②留存时间

选择根长大于8mm；
   

松动度小于1度；
   

牙槽骨吸收在根长1/3以内；
   

残冠或残根经过完善根管治疗的可作为基牙。

    同时，不同种类磁性附着体义齿对基牙要求有所差异
    ① 全口覆盖义齿：基牙常选用留存时间最长、牙根直且粗大的尖牙，或者使基牙分布于颌弓两侧。若口内只有一颗基牙也应予以保留，即使一个磁体固位系统也会明显改善义齿的固位。
    ② 可摘局部义齿：应根据其实际需要来选择基牙
   

若缺牙多，有较多可利用的余留牙根，可设计完全由磁性附着体固位的义齿，依靠2-3颗基牙和粘膜组织支持；
   

若缺牙区大，牙弓既有余留牙根，又有健康基牙，可采用卡环与附着体共同固位的形式，选择1-2颗覆盖基牙。

    （2） 颌间距离一般，前牙区≥3.8mm，后牙区≥4.3mm。
　　颌间距离过小的后果：
   

对人工牙排列造成困难，影响义齿的美观和功能；
   

义齿在磁性附着体安置区域形成基托薄弱区，容易引起义齿的折裂。

    2． 磁性附着体义齿的制作

    现已天然基牙牙根支持的磁性附着体覆盖义齿为例，磁性附着体义齿的制作分为以下几个步骤：
    （1） 基牙牙体以及根管的预备；
    （2） 制取基牙根管蜡型，取印模，并翻制带有基牙根管形态的模型；
    （3） 制作衔铁根帽；
    衔铁临床应用形式现在主要有三种：①粘固型衔铁；②铸造型衔铁；③铸接式衔铁
    以使用最为广泛大的铸接式衔铁为例：   


国际上一直使用贵金属作为铸接金属，进行中熔铸造。其特点：①由于这类合金熔点远低于衔铁软磁合金的熔点，故铸造过程中不会对衔铁的表面形貌和内部结构带来不利影响；②价格昂贵。
   

国内学者开始使用高熔合金作为衔铁的铸接金属。其特点：铸造过程中，衔铁表面会有较厚的氧化层形成，虽后经打磨抛光，但仍会对磁性固位力产生不良影响；
    所以，铸接式衔铁在临床应用中应注意以下问题：铸接金属的选择：尽可能地选用中熔贵金属合金，选用高熔合金应控制好铸接温度；打磨抛光：应谨慎处理根帽吸附面的氧化层；衔铁上有固定作用的把持针切忌反复弯曲。
    而焊接式根帽，在保存衔铁表面形貌和提高固位力方面优于铸接式衔铁，具有重要的临床应用前景：
    （1）将打磨、抛光后的衔铁根帽在患者口内试戴并粘接；
    （2）将磁体吸附于衔铁表面上的正确位置，取印模，灌制带有磁体形态的模型；
    （3）常规制作覆盖义齿，并试戴义齿；
    （4）患者试戴义齿数周后，将磁体粘固于义齿组织面内的磁体窝内，完成最终的磁性附着体义齿。

四、注意事项

    （1）义齿折裂
    　临床中发现磁性附着体义齿最常出现的修复后问题是义齿的折裂，分析其原因可能有以下几点：

　　

　磁性附着体易造成义齿基托局部薄弱；
　　

　磁体及衔铁可能形成支点；
   

　义齿与对颌牙咬合不平衡；
　　

　颌间距离较小；
　　

　不按时复诊，牙槽骨吸收后未及时重衬义齿。
    故在磁性附着体义齿临床工作中应注意避免以上问题的发生。
    （2）基牙牙周健康与口腔卫生指导
   　基牙牙周情况恶化是影响磁性附着体覆盖义齿远期修复效果的主要因素，其具有如下特点：


　患者基牙龈沟菌群改变导致患者基牙患牙周病的危险性增加；


　医生应给予患者必要的卫生指导可有效控制细菌总量的增长，维持基牙牙周的微生态平衡；


　患者采取正确的口腔卫生措施可对菌斑的附着和繁殖起到良好的抑制作用。
    （3） 在义齿制作以及戴用过程中应注意以下问题


　在义齿的制作过程中，衔铁边缘的位置；


　在磁性附着体基托相应部位作适当的缓冲处理；


　定期复查；


　定期使用氟化物和化学清洁剂，氟化物溶液或凝胶。

五、结语

    　随着新型磁性材料的开发和制作工艺的发展，磁性附着体将日臻完善，满足患者对美观、舒适和固位的要求，以更为广泛而灵活的形式应用口腔修复治疗中。
    　课后总结








我的快乐都来自于微小的事情。
引用  报告 回复   

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精密附着体的技术____临床与技工操作技术
四川大学华西口腔医学院 　林映荷


本文首先就精密附着体的定义、分类、特点以及精密附着体的设计与选择做出阐述：精密附着体是一种嵌锁型固位装置，其一部分固定于基牙上，另一部分与义齿基托或桥体相连，起固位、支持和稳定作用。其种类繁多，按附着体设计分为冠内、冠外、根面附着体；根据附着体阴阳性结构的精密程度可分为精密附着体和半精密附着体；根据附着体之间结合形式分为刚性附着体与弹性附着体；其中各有其优缺点以及适应证。其次分别给出冠内冠外附着体与根面附着体的流程图，讲述临床技术与技工操作要点。

一、精密附着体（precision attachments）的定义

    精密附着体是通过机械精加工而成的预成附着体，其通常是由阴性和阳性两部分连接结构组成，一部分与基牙或种植体结合，另一部分与义齿结合，实现连接和固位，从而为义齿提供固位、稳定和美观。

二、精密附着体的分类

    精密附着体的种类繁多，分类的依据不同，划分的类型不同。
    1．根据附着体义齿的设计，其固位体放置在基牙上的位置不同将附着体分为
  ◆ 冠内附着体（intracoronal precision attachments）
  ◆ 冠外附着体（extracoronal precision attachments）
  ◆ 根面附着体（root surface attachments）。   
　　2．根据附着体阴阳性结构的精密程度可分为
  ◆ 精密附着体（precision attachment）
  ◆ 半精密附着体（semi-precision attachment）。
    3．根据附着体的固位方式，分为
  ◆ 摩擦式附着体（frictional attachments）
  ◆ 机械式附着体（mechnical attachments）
  ◆ 摩擦机械式附着体（frictional and mechnical attachments）
  ◆ 磁性附着体（magnetic attachments）
  ◆ 吸力式附着体（suction attachments）
    4．根据附着体之间结合形式分为
  ◆ 刚性附着体（rigid attachments）
  ◆ 弹性附着体（resilient attachments）
    5．根据附着体形态分为
  ◆ 栓道式（key-key way）
  ◆ 杆卡式（bar-clip）
  ◆ 按扣式（stud）
  ◆ 球帽式（ball socket）等类型

三、精密附着体的特点
    　

冠外精密附着体在于它不受牙冠体积的限制，切削牙体组织少，患者取戴方便；主要用于游离端的义齿设计中，但是菌斑不易控制，不能用于缺牙间隙过窄的病例。
    　

冠内精密附着体是完全处于冠内的机械性固位装置，通过附着体将咬合力经过桥基牙的长轴传递到根尖，口腔卫生也较容易保持，但是牙体组织磨除较多，受牙冠体积的限制，前牙一般不能作为基牙，牙体预备要求高，另外当牙体预备不足时，常常使附着体突出于外形高点，导致其下方的牙龈和粘膜炎症。由于中国人的牙冠体积较小，预备量过多易穿髓，因此冠内附着体应用较少。
    　

根面附着体是基牙部分的附着体结构安置在基牙牙根的根面上或根面内，另一部分附着体结构设置相对应的基托内。优点在于有利于口腔卫生，利用口腔中已作根管治疗的残根，提高冠根比例，对保护基牙和牙槽嵴有利。
    　

精密附着体阴、阳性结构均为金属成品件，附着体两部分结构精密吻合。精密附着体是采用特殊的合金通过机械加工而成，耐磨性强，均采用标准尺寸，部件之间可以通用，精度高，但是价格昂贵，不适于中国国情。
    　

半精密附着体阴、阳性两部分结构一般是一部分结构为塑料熔模件预成品，另一部分为金属成品件。半精密附着体由于是预成品通过包埋、铸造、研磨形成金属件，其精密程度比精密附着体低，但是其易于加工制作，价格便宜，可以采用普通合金铸造，适用中国国情。
    　

刚性附着体即附着体阴、阳性结构部分紧密接触并呈刚性结合，除就位相反方向外无任何活动度，在义齿中起到较强的固位、稳定和支持作用。
    　

弹性附着体即附着体阴、阳性结构结合后，阴性与阳性结构之间有一定方向和一定量的可动度，此动度根据附着体的设计可以多方向旋转运动，也可以沿一个方向做铰链运动，此类附着体可减轻基牙承受的负荷，但增加了缺牙区基托下支持组织受力。

四、精密附着体的设计与选择

    1. 基牙牙冠的颊舌径有足够的宽度，牙合龈距至少大于4mm；基牙的牙周支持组织吸收不能超过根长的1/3，牙周局部炎症已得到控制，牙根松动度小于I°，无根尖炎症。 对于根面附着体则需要做过完善的根管治疗。
    2. 冠内冠外附着体可以作为各类型牙列缺损修复的可摘式修复体的固位体。
    3. 冠内附着体也可以用于牙列缺损修复体难以取得共同就位道，作为活动-固定的连接体。
    4. 肯氏I、II类缺失的修复原则是使咬合力均匀分散在基牙和缺牙区牙槽嵴上，缺损区范围小，可选用刚性附着体，缺损范围大，应选择2个以上的基牙同时可选用缓冲型附着体，以减少对基牙的负荷。
    5. 肯氏III类缺失时，用牙支持式修复体修复后牙缺隙，最好适用硬性冠内附着体，这种附着体不仅提供固位，也有极好的支持和稳定作用。
    6. 肯氏IV类缺失包括前牙缺失或者合并后牙缺失，如果仅前牙缺失，首选固定义齿或者固定活动联合修复，当牙槽嵴缺损大，可用有基托的可摘局部义齿弥补缺损组织，可以采用杆式附着体或者冠外修复体。
    7. 当基牙条件差牙槽嵴条件好时，则采用冠内附着体同时压力缓冲装置，使咬合力更多的分散在牙槽嵴上；当基牙条件好而牙槽嵴条件差时，则需用无压力缓冲作用的附着体。
    8. 选择附着体还要根据患者具体要求，经济情况，年龄等多方面因素来设计。
    9. 根面附着体可作为覆盖义齿基牙的固位体。临床上根据基牙情况以及医生设计可选择附着体类型，如根帽、杆式、磁性附着体。根面附着体在覆盖义齿中一般设计2个，选择牙周膜面积大，能承受较大咬合力的磨牙、前磨牙或者尖牙，应分布在牙弓两侧，如双尖牙区或前磨牙区，有时根据缺牙区和基牙的位置而定。
    10. 随着种植技术已广泛使用于修复领域，在种植体上进一步制作修复体，需用附着体修复技术。例如游离端缺失时，在缺牙区植入种植体后，可用栓道式或杆式附着体作修复体。

五、冠内冠外附着体流程图
　
　
六、冠内冠外附着体临床技术与技工操作

    （一）适应症
    1. 肯氏I、II类缺失；
    2. 肯氏III、IV类缺失，缺失区间隙大，缺隙侧基牙牙周情况一般，伴有软组织缺损，卡环固位不美观；
    3. 足够的颌间距离可以放置附着体即缺牙区牙槽嵴至对颌的距离至少大于4mm，足够的基牙牙冠颊舌径；
    4. 冠内附着体则要求基牙的牙冠体积足够可以放置附着体。
    （二）制取研究模型，记录咬合关系
    1. 首先取初印模，灌制研究模型；
    2. 制作基底和牙合托，求得颌位关系；
    3. 在模型上设计附着体义齿的活动部分和固定部分。
   （三）基牙预备
    1. 对于冠内附着体：在模型上备牙，采用的冠内精密附着体决定基牙箱型预备的高度和宽度，然后口内牙体预备需注意各基牙就位道之间平行及洞底高度一致，大小可通过所采用的附着体检测；
    2. 冠外精密附着体一般不需要特殊的牙体预备，建议牙颈部有必要深达牙龈缘下方。
    （四）硅橡胶取模，灌制人造石模型；基牙暂时冠试戴，调牙合，粘固。
    （五）技工操作
    1. 常规代型制作，注意不切割放置附着体的基牙与缺失牙槽嵴；
    2. 将蜡合记录就位于模型，检察咬合关系，上颌架；
    3. 参照研究模型，在代型上常规进行底冠制作，注意相应基牙部位要做出牙合支托和舌侧支撑臂形态；
    4. 在模型观测台上测量基牙的倾斜度，确定义齿的共同就位道；
    5. 对于冠内附着体，在蜡冠上制备箱型，以备安放附着体的阴性部件，安放时首先将阴性部件固定在转移杆上，然后再用蜡将阴性部件固定在蜡冠上；
    6. 对于冠外附着体，直接将阳性部件连在转移杆上，用蜡固定在放置附着体基牙的邻面，注意安放附着体的位置尽量低些，近远中位置应位于牙槽嵴顶与矢状面所成的夹角平分线上，使附着体不影响排牙；
    7. 安插铸道、包埋、铸造、打磨底冠，注意附着体只可抛光；
    8. 常规上瓷，注意留出牙合支托和舌侧支撑臂，烤瓷冠的形态参照病人的研究模型。
   （六）试戴底冠、取模、填倒凹，灌制模型
    1. 取暂冠，试戴烤瓷冠，调咬牙合，检查密合程度；
    2. 对于牙体预备后正中关系丧失的患者，将初次印模的蜡牙合记录就位于患者口中，核对咬合关系，并检测底冠是否与牙体预备前一致；
    3. 将烤瓷冠戴入患者口中，硅橡胶取模，戴暂冠；
    4. 取得的印模包括试戴好的烤瓷冠，再灌制模型前涂布石蜡油，用蜡或者自凝塑料填底冠约整个底冠的2/3，以便于烤瓷冠可以从模型上顺利取出；
    5. 取回模型后将原先的蜡牙合记录就位于模型，检查咬合关系无误，送技工室。
    （七）技工操作
    1. 将模型放在平行观测仪上检查就位道与倒凹情况，用蜡填基牙、软组织以及附着体组织面处的倒凹，确认无误；
    2. 用硅橡胶翻制耐火模型；
    3. 在耐火模型上常规制作支架蜡型，对于半精密附着体可将预成品阳性部件与阴性部件连接，并用蜡固定在相应位置；
    4. 安插铸道、包埋、铸造；
    5. 对支架进行喷沙、打磨，模型上试戴支架，最后抛光；
    6. 采用熔焊或点焊将附着体的部件焊于金属支架上；
    7. 上蜡，排牙，蜡型制作，酒精灯吹光；
    8. 装盒，充胶等；
    9. 义齿打磨抛光后重新上颌架咬合调整。
    （八）附着体试支架（前牙缺失的患者要进行这一步）
    1. 去除患者口中的暂冠；
    2. 戴入冠或者桥体；
    3. 使支架就位，避免附着体受到牙合干扰，检查咬合关系和义齿的美观,患者满意，暂冠粘固；
    （九）技工操作——附着体上蜡、充胶
    （十）试戴附着体
    1. 去除患者口中的暂冠；
    2. 戴入冠或者桥体以及附着体支架，调整咬合关系，检查义齿是否贴合
    3. 试戴时注意就位道方向，多个附着体时固位力较大，不易把握方向；因此有必要向患者仔细说明，双侧义齿的患者要解释平行取戴的方法；
    4. 义齿初戴时期，将附着体的固位力调小，随着患者的适应能力增强，逐步加大附着体的固位；对于半精密附着体，其固位力主要靠附着体外层的尼龙套来调节，绿色的固位力最小。一般先给病人使用绿色，逐次调节。
    （十一）底冠粘固
    1. 当缺牙数目较多，使用多个精密附着体时，可以对病人进行临时粘结。其优点在于修复体在咬合力的作用下发生了轻微地移动和调整，咬牙合面也发生了改变，咬合力使得牙合面进行适当的调整，天然牙发生轻微的移动，以补偿义齿制作加工过程中的微小偏差；
    2. 永久性粘结。嘱患者两周后复诊，最终粘固牙冠。冠戴入基牙粘结时应将附着体连同支架同时戴入口中，进行粘固，保证就位方向不发生改变。检查附着体义齿下的粘膜组织是否有压痛，如果有不密贴的地方，则通过重衬来解决。
    （十二）定期复诊
    1. 一般来说，义齿使用一年后，由于磨损导致精密附着体的槽会有不同程度的扩大，附着体固位力下降后，采用专门的设备和工具进行调整。可以按照其外层的尼龙圈的固位力大小，定期复诊，更换。
    2. 对于游离端缺失的患者，定期检查义齿情况（3-6月），必要情况下要对义齿进行重衬。



    七、根面附着体流程图
　
　
八、根面附着体临床技术与技工操作
    （一）适应证
    基牙牙周无炎症，牙根松动度小于I°，牙槽骨吸收在牙根的1/3以内；
    安置附着体的基牙已作过根管治疗，根尖和牙周无炎症；
    颌间距离可以放置附着体。
    （二） 基牙预备
    沿牙龈高度切断牙冠，单根管预备时除保留3-4mm根尖封闭外，要尽可能深，以增强固位；多根管预备则采用直接法制作根管蜡型，根面要形成龈缘斜面及根面凹面，最后预备出防旋转沟。
    （三） 取基牙印模
    用藻酸盐印模材料和琼脂印模材料联合印模法取模，用琼脂印模材料注入根管内，随即把截短的大头针插入根管内，并上下搅动几次，以确定印模材料注满根管；灌注入造石模型。
    （四）技工操作
    间接法制作根桩蜡型，采用铸造法或焊接法将衔铁置于根帽中
    多个根帽要使用平行研磨仪测定其之间的共同就位道。
    （五） 试戴根帽、取模
    试戴根帽合适后，粘固于基牙上，将相应的附着体另一部件与根帽结合，准确对位，取模。
    （六） 常规确定颌位关系和试牙
    （七） 技工操作——常规蜡型与充胶
    （八） 戴牙
    试戴义齿2周，调改咬与基托边缘及压痛点
    （九） 粘固附着体
    粘固前先在下颌全口覆盖义齿的舌侧基托钻孔，设置排溢道，注入少量自凝塑料将附着体部件固定于与根帽相对应的组织面。








渗透陶瓷底冠成型新技术___Wolceram全瓷沉积技术
四川大学华西口腔医学院 　　康丽娟 万乾炳


近年来，改良的全瓷修复技术又重新回到了我们的视野，本文以德国Wolceram公司为例，就全瓷沉积技术进行了较为详细的综述，包括它的技术原理，技术特点，操作要点以及临床应用，详细介绍了该技术的主要过程，技术流程和注意事项以及临床适应症，为该技术的推广使用提供了大量素材。

　全瓷修复技术最早出现于19世纪末20世纪初，当时的全瓷修复体美观性良好但脆性较大，只能用于不承受牙合力的前牙的修复[1，2]。近年来出现的多种全瓷修复材料已经具有较好的力学性能，并且秉承了陶瓷材料的优点：较佳的美学效果和良好的生物相容性，可以避免金瓷修复容易出现的修复体颜色失真、牙龈染色等问题，被越来越多地运用于临床。目前使用的全瓷修复技术种类很多，主要有可铸玻璃陶瓷技术（Dicor）、压铸陶瓷技术(Empress)、渗透陶瓷技术(In-Ceram) [3，4]和全瓷沉积技术（Wolceram）。其中全瓷沉积系统（Electro Layered Ceramic system, ELC system）是由德国Wolceram公司推出的一种类似于金沉积的陶瓷电泳沉积技术系统，使用Vita公司的氧化铝全瓷（In-Ceram Alumina）、氧化锆全瓷（In-Ceram Zirconia）或尖晶石全瓷（In-Ceram Spinell）为材料，用电泳沉积方法成型渗透陶瓷底冠。与传统粉浆涂塑成型底冠相比，不需要翻制耐火材料模型、不需要预烧结，具有速度快、精度高、成本低等特点。

    一、Wolceram ELC技术原理[5，6]

    　电泳沉积（electrophoretic deposition EPD）是一项目前已经应用于传统陶瓷、生物陶瓷、复合陶瓷等陶瓷材料制备的电沉积技术。电泳沉积包括电泳和沉积两个过程：带有效电荷的粒子在粘性介质中（液体或凝胶）受电场作用定向迁移——电泳；粒子在电极上聚集成较密集的质团——沉积。陶瓷的电泳沉积就是把陶瓷颗粒分散在介质中形成悬浮的胶体粒子，后者在电场作用下作定向移动，在电极上沉积形成致密均匀的瓷层。
　　ELC全瓷沉积技术是EPD在口腔修复技术领域的应用。将原始代型导电后置于电泳设备的阴/阳极，将In-ceram氧化铝/氧化锆/尖晶石粉浆置于另一极，施加恒定电流实现粉浆颗粒的电泳，最终直接在原始代型上形成厚度均匀的底冠。

二、ELC技术操作要点

    2.1　代型的修整
    　修整代型使其高度适当，避免浸入粉浆进行电泳沉积时发生折断。代型颈缘下便利型的修整量多与常规金瓷修复代型修整，便于沉积完成后清除颈缘多余的瓷材料。把代型固定在夹持器（holder）上时，后牙代型要与夹持器成一定角度，防止浸入粉浆时牙尖之间有气泡形成；前牙代型要保证固定后唇腭（舌）面平行。
    2.2　代型的沉积前准备
    　用软刷在代型上均匀涂布一薄层Wolceram粉色间隙蜡，提供粘结材料的空间，也便于以后从代型上取下底冠。避免在颈缘部分涂布间隙蜡，以免间隙蜡的堆积造成修复体边缘薄弱。填平所有倒凹，在代型各轴壁涂布间隙蜡直至遮蔽代型原来的颜色，后牙牙合面和前牙舌面不涂间隙蜡。仔细修整使蜡表面光滑平整以保证内冠组织面的形态良好。
    　用软刷在间隙蜡表面涂布一薄层铝粉，降低蜡表面反光，以保证激光扫描能获得精确数据。红色铅笔标记修复体边缘线。
    　全瓷桥的电泳沉积尚需Wolceram提供的各种型号可塑形支撑片（chip）作为桥体沉积的支架。
    2.3　电泳沉积过程
    　正确安装夹持器，使用配套软件设置瓷层厚度、启动电泳沉积过程，以下步骤为电脑控制：

数据采集和代型导电处理：激光扫描采集代型的三维数字资料，确定代型浸入粉浆/电解液的深度；代型被浸入到特定电解溶液中，在代型表面形成导电层。
    　
电泳沉积：代型被浸入到In-Ceram氧化铝/氧化锆/尖晶石粉浆中，二者分别位于电源的两极；电泳沉积过程开始，瓷材料均匀沉积到原始代型上。操作时间由电脑根据设定的瓷层厚度自动确定。
    2.4　底冠雏形的修整及取下
    　取下夹持器，在代型上用低速手机去除冠边缘以下多余的材料，抛光橡皮轮打磨底冠边缘直至红色边缘线出现。全瓷桥还需去除近远中邻面的多余材料并切断支撑片（chip）。吹风机加热代型20秒（全瓷桥约需1分钟），待间隙蜡熔化后，将手指放于修复体轴面近冠方处轻轻施力，取下内冠。若不能顺利取下可再次加热代型。
    2.5　全瓷修复体的完成
    　常规烧结、玻璃渗透完成全瓷底冠。常规上饰面瓷，完成整个全瓷修复体。

    三、临床应用

    3.1　适应证
    　可用于制作4单位的固定桥，前、后牙单冠，种植桥以及各种种植体瓷基台。
    3.2　牙体预备
    　与其他全瓷修复体要求一致，无特殊要求。
    3.3 使用材料
    3.3.1　底冠材料
    　使用Vita公司生产的氧化铝全瓷（In-Ceram Alumina）、氧化锆全瓷（In-Ceram Zirconia）或尖晶石全瓷（In-Ceram Spinell）为材料。根据厂家提供的资料，三种瓷材料的挠曲强度从大到小依次排列为：氧化锆全瓷（In-Ceram Zirconia）>氧化铝全瓷（In-Ceram Alumina）>尖晶石全瓷（In-Ceram Spinell）；透明度从高到低依次排列为：尖晶石全瓷（In-Ceram Spinell）>氧化铝全瓷（In-Ceram Alumina）>氧化锆全瓷（In-Ceram Zirconia）为材料。可根据不同要求选择。
    3.3.2 饰面瓷材料
    　可以使用Vita VM7，Vitadurα，Noritake Cerabien，Jensen Creation AV，Vintage AL Esthetic Porcelain 等多种饰面瓷粉。
    3.4 粘接材料
    　可以使用多种粘接材料，推荐使用Panavia 21和Rely X。

    四、ELC技术特点

    4.1　操作步骤简单、修复体精度高、工作速度快。
    　传统的粉浆涂塑法成型渗透陶瓷底冠步骤较复杂，需要翻制耐火材料模型，粉浆涂塑成型底冠，修整后进行预烧结。而瓷沉积技术直接在原始代型上电泳沉积瓷材料，不需要翻制耐火材料模型，避免了翻制模型等过程中可能出现的误差，能够使修复体与基牙完全密合；底冠厚度由电脑精确控制，通过电泳沉积形成，瓷层均匀致密，不会出现气泡，厚度均一；底冠雏形不需要预烧结即可取下，操作更简便；对技工人员的技术要求降低，自动化程度提高；由于操作步骤减少，电泳沉积系统的工作速度又很快（可达到平均每小时制作十件冠/桥修复体），技工室工作时间大大缩短，材料成本也降低。
   　 Wolceram全瓷沉积技术与可铸玻璃陶瓷、压铸陶瓷等全瓷修复技术相比也有相似优势。
    4.2 适应证广，基牙预备无特殊要求，粘接方法简便。
    　如前所述，电泳沉积系统可用于多种全瓷修复体的制作，尤其是复杂外形修复体（如种植桥）的制作。对基牙预备的要求同其他全瓷修复。粘接简便，可以使用多种全瓷粘接材料。
    4.3 修复体美观逼真。
    　可以使用三种具有不同挠曲强度和透明度的In-ceram 底冠材料以及多种饰瓷材料，临床上能够根据不同病例对修复体强度和美观的要求灵活选择。
    4.4 修复体与基牙间间隙的控制。
    　Wolceram全瓷沉积系统把瓷材料直接沉积到原始代型上，内冠间隙可由间隙蜡厚度精确控制。如前述，在涂布间隙蜡过程中不在后牙牙合 面和前牙舌面涂间隙蜡，这样在全瓷修复体完全就位后，修复体牙合面/舌面与基牙紧密接触，中间无粘接材料，牙合力直接传递到基牙上，避免传递到全瓷冠边缘部位，减少了修复体折裂的可能性。

五、结语

    　Wolceram全瓷沉积（ELC）技术作为一种陶瓷材料的电泳沉积技术具有操作简便，速度快，成本低，修复体密合度高、美观逼真等特点，具有临床推广价值。但是对于这项新技术也存在若干疑问。
    　
　首先，关于渗透陶瓷底冠的挠曲强度：厂家直接引用了Vita In-ceram粉浆涂塑成型底冠的挠曲强度数据，从理论上讲，电泳沉积形成的瓷层较粉浆涂塑法形成的瓷层更均匀致密并且不会出现气泡，那么全瓷沉积底冠强度是否应该更高，就这一问题目前国内外均未见报道。
    　
　其次，关于Wolceram全瓷沉积冠的密合度：陶瓷电泳沉积技术将瓷材料直接沉积于原始代型上，修复体与基牙的密合度应该十分理想，但是间隙蜡的厚度似乎没有量化的控制标准，孙凤[7]认为间隙蜡较厚（约0.1mm）且其厚度受技术员水平影响较大，临床应用修复体密合性欠佳。因此，Wolceram全瓷沉积冠的密合度究竟如何尚需进一步的研究。

　最后，关于支撑片（chip）的应用：在全瓷桥的电泳沉积过程中需要支撑片（chip）作为桥体沉积的支架。使用方法：测量两基牙代型间的距离后选择合适型号的支撑片（chip）；专用器械塑形形成桥体牙尖和牙冠的支架；固定于桥**置。在瓷沉积过程完成后切断桥体外的支撑片。支撑片牙尖和牙冠部分留置于瓷沉积桥体内，此残留支撑片对全瓷修复体的强度会有何种影响，目前尚无报道。

    　除了Wolceram公司推出了ELC全瓷沉积系统，面市的全瓷沉积系统还有Vita公司的CeHa WHITE ECS[8]系统和BEGO公司的PreCeram系统等，其基本原理相似。

　　综上所述，以Wolceram ELC为代表的全瓷沉积技术拥有良好的临床应用前景，但由于该系统应用时间尚短，还需要更长时间和更多病例的观察，才能对全瓷沉积修复体的综合性能做出全面的评价

天**客

2楼这句话说的太经典了，还有的问题这些修复体象精密附着体这些对适应证要求很高，牙齿少了还不如做固定，牙齿缺多了，这个做上去基牙就有问题了，还不如活动的。