三基考试题库及答案

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刘*彪

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深**月

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s****g

为了方便记忆14项医疗核心制度，特总结出14字快速记忆法，
即：两诊两查三讨论，二分焦（交）急（技）力（历）抢血。
两诊：首诊负责制度、会诊制度；两查：三级医师查房制度、查
对制度；三讨论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度；二分焦（交）急（技）力（历）抢血：手术分级管理制度、分级护理制度、交接班制度、新技术准入制度、病历书写与管理制度、危重患者抢救制度、临床输血管理制度。

s****g

输头孢类抗生素期间
禁止饮用含酒精类饮料
昨日值班时和老师闲聊无意中聊到输头孢类抗生素期间绝对不能饮酒否则发生双硫仑样反应，严重者有生命危险。有很多病人病情比较轻，多在门诊输液，或输液后回家，希望各位遇到这种情况时提醒病人及其家属“应用头孢类和咪唑衍生物做治疗时、且停药7日内，禁止饮酒（以及含有酒精的饮品）”，避免发生意外引起不必要的麻烦。
   双硫仑样反应 又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和乙醛酶A”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应。
   临床表现：面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心律加速（可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如ST—T改变）。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。
   引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物，如头孢曲松钠、头孢哌酮、头孢噻肟等；另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列苯脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。

s****g

脊髓亚急性联合变性

    脊髓亚急性联合变性是由于维生素 B12缺乏引起的神经系统变性疾病。病变不仅限于脊髓，周围神经、视神经与大脑白质也有损害。
【诊断要点】
一、症状
1．多在中年发病，起病呈亚急性或慢性。
2．多数在神经症状出现前有贫血的一般表现，如倦怠、乏力、舌炎、腹泻等。
3．通常四肢远端有感觉异常，包括麻木、麻刺感、寒冷感或紧箍感，多为持续性和对称性，往往从足趾开始逐渐累及两手。
4．继感觉异常发生后，随之感到下肢发僵，步行容易疲乏，或行走不稳而易于倾斜跌倒，两手动作笨拙，甚至扣衣服纽扣感到困难。
5．早期可发生阳痿，较晚先是排尿困难或尿急，其后是尿潴留或尿失禁。
6．精神症状并不少见，如易激惹、淡漠、多疑、抑郁，进而智能障碍甚至痴呆。
二、体征
1．浅感觉障碍：呈“手套”型和“袜套”型分布。
2．深感觉障碍：关节位置觉、震动觉先后在下肢和上肢减退或消失，并可出现感觉性共济失调。
3．运动及反射功能：可出现有关肢体无力甚至瘫痪，同时有肌张力增高，腱反射亢进，腹壁及提睾反射消失，出现病理反射，但如同时有周围神经受损表现，则腱反射及肌张力不一定增高。
4．括约肌障碍：出现较晚，表现为大小便失禁或尿潴留。
三、实验室检查
1．周围血象及骨髓涂片：可发现巨细胞性高色素性贫血。
2．胃液分析检楂：注射组胺作胃液分析检查，通常发现有抗组胺性的胃酸缺乏征；
3．血清：维生素 B12测定（正常值100～960微克/ml）减低可确定诊断。
四、鉴别诊断：
  应与脊髓压迫症、多发性硬化、颈椎病、多发性神经炎等鉴别。
【治疗原则】
1．饮食：进食富含维生素 B12的食物，如猪肝、牛奶、鱼类、蛋类。
2．维生素B12：维生素B12或甲钴胺（弥可保）1 000微克，肌肉注射，每日一次，连续5～10日，此后每周4次，减为每月4次，某些患者需终身用药。
3．稀盐酸及铁剂应用：在贫血纠正过程中，需加用铁剂，每次0．3～0．6g，每日3次，口服；餐前服用稀盐酸合剂15～30滴，有利于铁剂吸收。
4．针灸和理疗；适用于神经损害较严重和有肢体功能障碍的患者。

s****g

高白细胞血症是指外周血白细胞增多至≥100×109/L的急慢性白血病,属高危性白血病.此类患者由于白细胞数量过多,可造成小血管血流淤滞及血管壁浸润,易发生局部血栓形成及出血,尤其损害肺、脑,致急性呼吸衰竭或脑出血,常迅速致死.临床上常采用白细胞单采术联合小剂量阿糖胞苷化疗祛除过高的白细胞,但化疗导致的白细胞大量崩解坏死,易引起肿瘤溶解综合征及其他相关并发症,因此高白细胞血症患者化疗期间的水化及利尿过程显的格外重要,护理体会如下.

高白细胞性白血病是指外周血WBC〉100×10^9/L．出现白细胞淤滞综合征，从而导致血液黏度增高、微循环障碍或血栓形成的高危难治性白血病。

血白细胞增多）时可发生血流缓慢淤滞，血管堵塞器官缺血的症状，如呼吸困难，头晕，言语不清等症状

s****g

痴呆与老年人正压性脑积水

随着我国人口老龄化的日益严重，老年性痴呆越来越成为一个严重的社会问题。据统计，目前我国已有1.29亿人口超过60岁，老年人占总人口的比例已达到 10.15%，从而使我国提前成为老年型人口的国家。值得注意的是，老年性痴呆患病率约占60岁人口的10%左右，其中阿尔茨海默病（AD）占5%左右， 在我国估计已有约645万病人。而且随年龄每增加5岁，AD的患病率将增加两倍，在80-85岁的病人中有20%的老年人患有老年痴呆。是继心脏病、肿瘤 和脑卒中之后的第四位死因，给患者家庭、社会造成了很大的负担及压力。然而，由于该病的早期症状的不典型性，容易被患者家属忽视，从而失去最佳的治疗时机。但是大家都忽略了一个问题：老年人出现记忆力减退、腿脚活动不利、走路不稳、大小便失禁等症状就一定是老年痴呆病吗？事实上并非如此，有一种称为“特发性正压性脑积水”(INPH)的疾病所引起的症状与老年性痴呆十分相像，此病是一种颅内压正常的特殊类型的交通性脑积水，也称隐性脑积水，发病十分隐秘。但重要的一点是：它是可以治愈的！wu警医学院附属医院神经外科胡群亮

那特发性正压性脑积水到底具体来说是什么呢？它是指颅内压力正常的特殊类型的交通性脑积水，而有脑室扩大，并有记忆力、智力减退，步态不稳，尿失禁的一组特殊的临床综合征(图1)。可能听到这个定义，大家心理还会迷惑：脑子里面怎么会有水呢？脑子为什么会积水呢？如果脑子的积水多了又该如何是好呢？其实这些问题都不难解释，请听我娓娓道来。 图1

在正常情况下，脑子的外面有一层脑壳包裹着，当人活动时，柔软的脑子会不会被硬硬的脑壳碰伤呢？请不用担心。在脑子外面除有一层脑膜包裹外，还有"水"把脑子和脑壳隔开。脑水像软垫子一样，使脑在通常情况下不会因受震动而被碰坏。这"脑水"，医学上叫做脑脊液，它是充满于脑室系统及神经系统内不断产生又不断被吸收回流至静脉的液体。脑脊液日日夜夜地"走来走去"，它究竟在忙什么呢？原来，脑脊液并非是什么都没有的"清水"，它里面含有蛋白质、葡萄糖、氯化物等，可以带给脑和脊髓必需的营养，还可以把大脑和脊髓不需要的、有害的**带到血液里从而分泌出去。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。此外，脑脊液还有一定的"屏障作用"，可以防止某些细菌、病毒或有害物质侵犯脑子和脊髓。因为脑和脊髓都是生命的"司令官"，容不得出差错的。 图2











脑脊液是活水，它不断地被生产出来，每分钟的产量约为0.35毫升，又不断地将大约相等的数量吸收掉。它就这样时时刻刻、周而复始地保持着恒定的数量。在脑血管搏动的推动下，它顺着一定的路线，经过几个脑室而循环运行（如图2箭头所示）。它产生于四个脑室（左右侧脑室、第三脑室、第四脑室）的脉络丛内，它的流动经过脑室系统（脑脊液内腔）后到达大脑和脊髓的蛛网膜下腔（脑脊液外腔），再沿着上矢状窦旁蛛网膜绒毛颗粒（如图3）和脊髓神经周围鞘被吸收。





图3

脑脊液不可没有，也不能过多，更不能浑浊变质，否则都属病态。若脑脊液循环量增多（可因吸收减少，或产生过多）则导致脑脊液压力升高或正常，而引起脑室扩大，即“脑积水”(图4)。脑积水的一个主要原因是有颅底或脑半球表面蛛网膜下腔阻塞所致脑脊液吸收受阻的病因史，如蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑蛛网膜炎或脑膜炎等导致的吸收渠道的粘连、破坏、闭塞；另一类称为特发性脑积水，常无明确病因，虽然颅压正常但脑室扩大，说明脑室壁承受压力仍是增加的。患者常表现为步态不稳和痴呆。“步态不稳”是由于支配下肢的大脑功能区位于大脑的内侧面，故下肢受累较明显；“痴呆”多由于脑积水致侧脑室额角受压、扩张所致人的高级神经智能（如推理、运算）障碍。

图4

目前，脑积水的主要治疗方法是行分流手术将脑脊液引入体内的其他腔隙，有颅内分流术，包括：三脑室底造瘘术、透明膈造瘘术、终板造瘘术、侧脑室-上矢状窦分流术、侧脑室—枕大池分流术等；颅外分流术，包括：侧脑室－腹腔分流术、侧脑室-颈静脉分流术、侧脑室-心房分流术、腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术等等。

其中被公认并广泛应用于临床的是侧脑室-腹腔分流术，它是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，简称Ｖ-Ｐ手术。Kauschl于1905年首次开展这种手术，至今已有近百年的历史，它是随脑室-腹腔分流管的不断改进而不断发展的。其适应证广泛，可适用于各种原因所导致的后天性脑积水、正常压力脑积水，以及患儿无严重智能缺陷、大脑皮层仍有一定厚度的先天性脑积水。其手术操作简单，分流效果好。据报道一年以上仍有良好分流效果者达70％以上，是当今治疗脑积水最常用的手术方式。其手术适应证：（1）各种原因和类型的脑积水；（2）某些不适于作脑室-心房分流术的脑积水病人，包括脑室空气或碘油造影后，脑室内仍残留空气或碘油者；（3）脑脊液蛋白含量较高者，也可作脑室腹腔分流，如含量过高（超过5g/L）也不宜作此种分流，因有堵塞阀门装置的可能。但侧脑室－腹腔分流术存在诸如分流管堵塞、感染及过度引流等并发症，而对于分流失败者的治疗仍是神经外科的难题。随着神经内窥镜器械及应用技术的发展，对于导水管狭窄或其他非交通性脑积水，神经内窥镜技术治疗脑积水有了用武之地，特别是第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。

s****g

茯苓丸：肩周炎之神方
读各家医案,治疗肩周炎多以寒凝血瘀论治.效果极为缓慢.
我也曾试过多种方法,皆不尽人意.偶翻<<医学心悟>><肩背臂膊
痛>一章,云:肩臂痛,古方以茯苓丸,谓痰饮为患也,而亦有不尽然者.于是,重新翻开<<方剂学>>,找到茯苓丸一节.才恍然大悟,"两臂疼痛,手不得上举,或左右时复转移,或两手疲软,或四肢浮肿,舌苔白腻,脉沉细或玄滑."乃是 "痰停中脘证".于是,拿来试用,为加强疗效,本人加用理中汤以温化痰湿；加姜黄引诸药达肩部.效如桴鼓.共治疗五例,皆不过五剂.
    例:徐莫，女，70岁，左肩周炎，肩部明显萎缩 。平举不超过
30度，疼痛致夜不能寐，舌淡苔白浊，脉滑。病程半年有余,中西药,
膏药都试过,没有明显效果.
处方:
茯苓12克.炒枳壳10克,姜半夏9克.芒硝3克.党参15克.白术
25克.干姜10克.炙甘草6克.姜黄10克.水煎服，五剂， 只服用四剂,肩关节就恢复了正常.(出现过腹泻)
我的病例暂时很少,发表在此,希望各位朋友和前辈,共同探讨和
探索.积累更多的经验和教训.经典的方剂有许多神奇之处,初学的朋友不要总想着淘一个秘方,其实许多秘方就是最原始的经典方剂.看看<<串雅>>就会明白.
载于他人，分享大家，如果有缘，不妨试试。
   

治中脘留伏痰饮。臂痛难举。手足不得转移。
    指迷最切茯苓丸。风化芒硝分外看。枳半合成四味药。停痰伏饮胜灵丹。
柯韵伯曰。痰饮之本。皆水也。水入于胃。游溢精气。上输于脾。
此自阳入阴也。脾气散精。上归于肺。此地气上升也。通调水道。下输膀胱。是天气下降也。水精四布。五经并行。
    是水入于经。而血乃成也。若阴阳不和。清浊相干。胃气乱于中。脾气难于升。肺气滞于降。而痰饮随作矣。痰与饮同源。而有阴阳之别。阳盛阴虚。则水气凝而为痰。阴盛阳虚。则水气溢而为饮。除痰者。降气清火是治其标。补阴利水是治其本也。涤饮者。降气燥湿是治其标。温肾利水是治其本也。此方欲兼两者而合治之。半夏燥湿。茯苓渗湿。风硝软坚。枳壳利气。别于二陈之甘缓。远于礞石之峻悍。殆攻中之平剂欤。

y****3

看看怎么样，不知道全不全？

y****3

谢谢，好东西啊

l****5

下载不了啊，怎么回事？

梁*亮

谢谢，我收下了