泌尿外论文三篇

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我们对7例肾盂癌行肾切除后经尿道输尿管切除术，效果满意，现将其中手术已满1年的5例报告如下。  
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　本组男4例，女1例，年龄43～72岁，平均57岁。均有肉眼血尿史。术前经静脉尿路造影、逆行尿路造影及CT检查诊断为肾盂肿瘤4例，肾肿瘤1例。
　　1.2　手术方法
　　经腰部第11肋间切口切除肾脏及上段输尿管。远段输尿管以丝裂霉素C灌注后钳夹残端。缝合部分切口，改截石位，置入电切镜，助手从输尿管残端插入输尿管导管至其刚露出输尿管口，术者以此为标记切除粘膜段及壁段输尿管直至露出膀胱周围脂肪组织。电切时膀胱不可过度充盈以防腹膜穿孔，助手同时将导管慢慢上提作为引导。创面止血后，助手将导管插入膀胱内，将输尿管残端缝扎于导管的尾端。术者用异物钳将导管拉出尿道外口，内窥镜直视下牵拉导管将输尿管内翻拖入膀胱内，并在无明显阻力的情况下拖出整条输尿管。检查输尿管断面有电凝焦痕表示输尿管已完全取出。检查无出血后留置导尿管，切口内置引流管后缝合。
　　2　结果
　　本组术中未发生腹膜穿孔及明显出血。留置导尿管1周后拔除，无出血、伤口感染等并发症。病理检查5例均为移行细胞癌。术后每周用丝裂霉素C 20 mg行膀胱内灌注，连续6周后改为每月1次。随访1～3(1)/(12)年，5例均作膀胱镜及B超检查，至今无一例膀胱内肿瘤复发。
　　3　讨论
　　经尿道输尿管切除术将传统的两处切口简化为一处切口，且同样可达到根治的目的，所以有较大的优势。据Valdivia等(1991)和孙冠浩等(1995)介绍的方法，我们试用后在电切镜下看见输尿管仍处于套叠状态，故难以确定输尿管已翻转达壁段。若输尿管下端有粘连不能完全翻转达壁段时，牵拉后可致输尿管口局部隆起，此时内窥镜下切除可能造成输尿管切除不完全，且输尿管翻入膀胱和尿道后使电切镜操作难度增加。由于残留输尿管发生肿瘤的可能性为40%，且多数发生在壁段，因此我们采用了粘膜段、壁段切除后再翻转的方法，使得输尿管的切除彻底、简单。改进后的方法也不同于Palou等(1995)介绍的先经尿道切除膀胱壁段输尿管再行肾切除的方法，他们的方法仅适用于术前确诊肾盂或输尿管癌的患者。本组1例术前诊断为肾癌的患者，行根治性肾切除后剖视标本，发现肾下盏和下极占位性病变，术中快速冰冻切片病检为肾盂移行细胞癌，再行经尿道输尿管切除术，确保了手术的合理性。另外Palou等的方法需经切口游离输尿管达下段才能将输尿管从切口中取出，而我们的方法远段输尿管只要稍加游离，无需为游离输尿管而将切口向下延长，抽剥后输尿管径路也无明显渗血现象，操作简便有效

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-4-11 22:40 编辑 ]

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1  资料与方法      


　　1.1  一般资料  本组62例患者均以腰腹痛、尿频涩痛、血尿到我科就诊的门诊及住院病人，男51例，女11例，年龄17～67岁，平均39岁。经B超、肾盂静脉造影、腹平片检查提示为肾结石、输尿管结石、膀胱结石。结石大小在0.6～1.6cm以内，大小不等，单枚或多发性结石。并经相关检查已排除输尿管畸形、肾功能异常、梗阻性肾结石。


　　1.2  治疗方法 (1)中药治疗：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金15g，石韦15g，瞿麦20g，蓄15g，滑石10g，冬葵子15g，泽泻20g，白芍15g，甘草6g。每日1剂，10天为1个疗程。(2)西医治疗：解痉止痛选用黄体酮20mg肌注，疼痛剧烈时选用度冷丁（50～100）mg或并用异丙嗪25mg肌注。抗感染治疗选用青霉素800万U或头孢哌酮2.0g静滴。(3)辅助治疗：大量饮水每日约2000ml，疼痛缓解时适当跳跃，根据结石不同部位配合肾区叩击**，上肾盏结石或结石已进入肾盂应加强跳跃，位于下肾盏结石采用头低臀高半倒立位，位于中盏者取患侧在上的侧卧位。部分患者配合**取穴：肾俞 、委中、三阴交等，以电针，较强**，留针20min。


　　2  结果


　　2.1  疗效标准  1个疗程内全部排出结石为显效，1～3疗程全部或部分排出结石为有效，未排出为无效。


　　2.2  疗效观察  显效16例，有效32例，无效14例，总有效率75.8%。


　　3  讨论


　　中医认为结石多属于湿热蕴结膀胱，尿液受其煎熬，日积月累结为砂石。故治疗上多以清热利湿通淋、排石、溶石为法。近代发现具有排石作用的中药有：金钱草、海金沙、石苇、瞿麦、蓄、滑石、冬葵子等，具有溶石作用的中药有：金钱草、海金沙、鸡内金、石苇等〖1〗。 鸡内金极具消积滞、磨坚结之能。泽泻利水开窿，泻水消淤，白芍、甘草缓急止痛，诸药合用相辅相成，共收清热渗湿、消积、磨坚、消融化石之功。加强抗炎、止痛及中药、**治疗，可预防和控制感染，减轻输尿管黏膜炎症反应，减少组织充血、水肿，减少输尿管平滑肌痉挛，缓解疼痛，有利于结石的排出。大量饮水、输液、中药利尿可增加尿量，形成对输尿管的冲击有利于结石排出，配合跳跃、叩击，使结石不易于肾、输尿管黏膜粘连，易移动而排出。


　　上述中西医结合保守治疗泌尿系结石，经济、副作用少，疗效明显，大部分病人容易接受，值得推广。

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肾移植是治疗终末期肾病（ESRD）最有效的方法之一，已被世界所公认。与血液透析相比，它不仅能从根本上解决尿毒症患者的新陈代谢毒物排放问题，纠正或彻底改善贫血以及内分泌紊乱，还能显著提高患者的生活质量，而且总体费用较低，是尿毒症患者的最佳治疗选择。我院自2002年6月～2004年9月共完成同种异体肾移植术26例，取得了令人满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受同种异体肾移植手术患者26例，男17例，女9例，年龄13～69岁，平均40岁。26例中慢性肾小球肾炎23例，硬化性IgA肾病（WHOⅤ级）1例，2型糖尿病肾病1例，多囊肾1例。ABO血型:A型6例，B型6例，AB型1例，O型13例;供受体同血型25例，O型供体给AB型受者1例。CDC均≤5%，PRA阴性，HLA分型4例。尸体供肾24例;亲属***供肾2例，供者2例均为女性，1例49岁母亲给18岁儿子，1例52岁母亲给24岁女儿。尸体采用原位灌注整块切取法，热缺血时间4～10min，冷缺血时间4～16h，移植前供肾在手术室低温下修整。亲属***供肾平卧位取肋缘下切口腹膜外进行，左右各1例，热缺血时间2～3min，冷缺血时间40min。亲属供者术前常规KUB+IVU及DSA检查有无肾脏及肾血管畸形，且肾功能良好，自愿捐献。术前接受腹膜透析1例，血液透析21例;还有2例未经透析直接接受肾移植手术，术前血Cr均<600μmol/L，一般情况较好，尿量正常。

1.2 麻醉方法 均采用腰硬联合麻醉，肌松效果满意，无需全麻。术中出现低血压时，可通过输注红细胞、多巴胺等升压，禁用**。术中输液在开放循环之前不超过500ml（不包括输血）。

1.3 手术方法 手术采用供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合21例，供肾动脉与受者髂外动脉端侧吻合5例，供肾静脉与受者髂外静脉全部行端侧吻合。供肾输尿管采用改良John法 ［1］ 吻合于膀胱前侧壁，黏膜下隧道长度2.5～3.0cm，以防膀胱输尿管返流，内置一7号单J支架管，膀胱内尾端经侧孔缝一针4号丝线，在末端打结，留25cm线置于膀胱内，术后拔除尿管后，丝线尾经尿道自行排出，2周后沿尿道方向牵引丝线拔出单J管，避免应用膀胱镜，以减少对尿道的损伤。伤口常规安放一多侧孔的乳胶管引流另戳口引出。

1.4 围手术期处理

1.4.1 术前透析 除1例患者血Cr1144.70μmol/L、BUN32.10mmol/L，因使用外地***而来不及术前加透，直接行肾移植手术外，其余20例在术前1天或术日当天行无肝素加透1次，时间2.5～3h。

1.4.2 急性排斥反应的预防 术前1天晚上口服骁悉1.0g，强的松30mg。麻醉成功手术开始时予甲基强的松龙1000mg入壶，血循环开放前速尿60mg。术后第1天、第2天各用甲基强的松龙500mg入壶，第2天开始口服骁悉750mg，2次/d，第3天开始环孢素7mg/（kg·d），强的松30mg/d口服。术后第7天、1个月时常规甲基强的松龙500mg冲击1次，预防急性排异反应发生，出现肺部感染、尿瘘患者禁用。

1.4.3 补液 术后多尿期按照上海长征医院制定的“肾移植术后多尿期循环输液表（简称输液表） ［2］ 补液，但为了避免术后出现高血糖，将10%葡萄糖改为5%葡萄糖盐水或林格氏液，并监测血糖及电解质七项，必要时加用胰岛素，补充必需的电解质，维持水电解质及酸碱平衡。

1.4.4 免疫抑制剂的应用及康复指导 术后采用CsA+MMF（AZa）+Pred三联免疫抑制剂方案抗排斥治疗，辅助用药有百令胶囊、雷公藤、复方丹参等。复查血常规、尿常规，肝肾功能以及血CsA浓度，并根据术后时间及化验结果调整免疫抑制剂用量。

2 结果

除1例出现移植肾功能延迟恢复（DGF）外，余病例肾功能均在术后1～3天恢复正常。1例69岁患者因1个月前有上消化道出血史，术后第6天出现应激性溃疡出血（SUB），第7天出现DIC，肺部感染，随后肝功能损害、脑出血，发展成多脏器功能衰竭（MODS），手术后第12天抢救无效死亡。急性排异反应2例，其中1例保留移植肾继续血透，另1例因血管性排异，抗排异反应无效，切除移植肾继续血透维持。尿瘘3例（输尿管瘘2例，肾盂瘘1例，后者系取肾时将肾盂横断所致），淋巴瘘1例。移植后糖尿病2例，1例服降血糖药物配合胰岛素皮下注射控制血糖，另1例随免疫抑制剂减量而逐渐恢复正常。糖尿病肾病患者术后血糖不易控制，只能加大胰岛素用量。术后带状疱疹2例，肺部感染4例（感冒为诱因）。

3 讨论

（1）亲属***供肾较尸体供肾有较多优点:①亲属间由于血缘关系，HLA配型良好，提高了术后人/肾存活率;②供肾热缺血时间短，肾再灌注损伤轻，肾功能恢复快;③可选择最佳的手术时机，缩短受者等待供肾的时间，减轻经济负担;④可减少免疫抑制剂的使用剂量，而排斥反应少。总之，亲属***供肾移植，供受者间组织配型好，供肾质量好，移植效果好，并发症少，对供体健康影响小，值得提倡 ［3］ 。（2）尿毒症合并糖尿病患者行尸体肾脏移植是可行的，术前术后均需用胰岛素控制血糖在正常水平。术后口服强的松应尽快减少至低剂量维持，这对控制血糖和减少感染都有极大的帮助，明显减少受者的死亡率，提高肾移植患者的长期生存。（3）肾移植受者术前由于长期尿毒症、贫血和营养不良等原因，使机体抵抗力低下，术后应用了强免疫抑制剂，导致机体免疫功能进一步减弱，降低了机体对病毒的抵抗力。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘———带状疱疹病毒经再激活引起的皮肤感染。其特征是沿感觉神经阶段引起疱疹，并伴严重疼痛或皮肤感觉过敏。病毒主要通过损害的小液滴经雾化而传播。本病有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎，缩短病程及防止继发感染 ［4］ 。本组2例，主要是由肾移植服用免疫抑制剂致免疫力低下引起，疼痛剧烈。丽科伟（更昔洛韦）0.25g+生理盐水100ml静点，2次/d，1h滴完，同时予紫外线照射1次/d，可控制病毒感染，促进疮疹吸收好转，减轻神经痛，治疗有显著疗效。（4）由于环孢素在体内的吸收和代谢存在明显的个体差异及受者免疫反应强弱不同，监测环孢素浓度不十分重要。感染是移植失败的重要原因，应将预防和控制感染贯彻手术前、术中和术后的全过程，加强护理，指导早期康复活动。（5）儿童肾移植术中注意迅速扩充血容量，根据血管情况，选择合适的吻合方式，以保证移植肾的充分灌注。急性排异发生率较高，免疫抑制剂用量高于成人。（6）移植肾功能延迟恢复（DGF）是指移植肾的有效功能容量与受者的生理需求暂时不匹配而引起的临床综合征，临床表现为术后少尿、无尿，血肌酐不下降或下降缓慢，患者需一过性依赖透析治疗。急性肾小管坏死（ATN）和急性排斥反应是DGF的主要原因，急性CsA中毒也可导致。预防DGF的发生应注意供肾的切取、灌洗、保存，尽可能地减少供肾的热缺血时间及冷缺血时间;术中操作要仔细、快捷，合理处置供肾多支血管情况，同时要防止输尿管并发症的发生。合理应用免疫抑制剂可减少DGF的发生，经济情况许可，尽可能预防性使用ATG、OKT3。乌司他丁能够减少移植肾的缺血再灌注损伤，促进移植肾功能早期恢复 ［5］ 。本组1例（术前未能加透），通过使用ATG、乌司他丁、利尿合剂，减少CsA用量，同时给予血液透析，共18次，历时1个月，尽量逐渐增加，移植肾功能完全恢复。（7）肾移植是治疗终末期肾病的成熟、有效方法。良好的组织配型是移植肾长期存活的基础。适应证的选择、快速的取肾和娴熟的植肾是保证移植成功的关键。正确使用免疫抑制剂有助于提高人/肾存活率。迟发性急排、慢性排斥反应和肾药物中毒

b****y

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