【讨论】一例消化道出血的病例！大家来参详！

无**凉

患者男性55岁，主因间断上腹部不适2天，加重1天伴便血2次入院。患者入院前两天无明显诱因出现上腹部不适，偶为腹胀、反酸，无明显恶心，无呕吐、呕血，无腹部绞痛，无发热，无吞咽困难，于入院前1天上述症状加重，共解稀便4次，其中第3次为黑色柏油样便，量较多，排便后仍有便意，于入院前2小时起身后突然便大量鲜血（具体量不详），之后患者出现头晕、黑朦、乏力、心悸，一过性晕厥，约数秒钟后缓解，无呕血，无尿少，无肉眼血尿，患者自发病以来精神差，纳差，睡眠可，近期无明显体重减轻。自述既往有溃疡病史，但未行胃镜及消化道造影检查。有冠心病病史10余年，无长期服用NSAIDS药物史；有双肾结石病史5年；少量饮酒史，平素不喜**性饮食。查体：T:37.2，BP:110/60mmHg，HR:90次/分，R：22次/分，神志清，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，睑结膜苍白，心肺查体阴性，腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，直肠指检未见异常。B超示：脂肪肝，双肾结石。
     入院后给予抗炎、抑酸、止血治疗，入院第二日行肠镜检查未见明显异常，第三日行胃镜检查胃和十二指肠均未见明显溃疡。入院时血常规：HGB:93g/l，hct：0.30，N％：83％其余指标未见异常。目前准备行全消化道造影检查。复查血常规：HGB:107g/l，hct:0.32，余正常。BUN：10.7mmol/L。余化验未见异常。
     开始考虑为下消化道出血，但肠镜未见明显肿瘤、溃疡……，胃镜也未发现病变，这出血在小肠？抑或真是血管畸形等少见情况？目前病人情况稳定，亦无再出血，无黑便。
     到底考虑什么？消化道造影的阳性率是不高的噢:(

9****a

黑色柏油样便，还是考虑上消化道出血的可能性比较大，有的时候，也不能排除胆系出血的可能性，。也不知道胆囊息肉是不也可以出血。

c****y

我还是考虑目前诊断是上消化道出血
诊断依据：1.既往有溃疡病史
                   2.两天无明显诱因出现上腹部不适，偶为腹胀、反酸
                   3.有黑便病史
                   4.虽然胃镜肠镜未见出血灶，但依然不能排除。
                   5.患者主要以黑便为主，后出血量大才出现便血。
       目前可以进一步检查放射性核素显像，其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。或进行选择性动脉造影，一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉。
消化道造影的结果可能不理想:lol:

s****3

我感觉还是一个消化道出血病史。一。患者有溃疡病史，二。长期服用nsaids
可行胃肠钡餐明确

y****n

有时上消化道出血的原因就是找不到，建议做选择性血管造影。

四**仔

黑色柏油样便，考虑上消化道出血,而上消化道出血5种常见病因分别是:应激性溃疡,胃、十二指肠溃疡,门静脉高压症,胃癌,胆道大出血.胃镜检查未见出血灶,固应考虑胆道大出血的可能,可进行选择性动脉造影，一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉．消化道造影的阳性率不高．

                   低分会员，积极发言，加分鼓励！

[ 本帖最后由 明明 于 2007-4-2 20:44 编辑 ]

z****9

考虑上消化道出血或胆道系统出血．

无**凉

确实是，消化道造影阳性率不高，结果确实是没发现病变！
大家说得有道理，应该做血管介入检查，不能排除是胃肠粘膜下血管畸形所导致出血！
胆道出血也不能排除，但是有关胆道的一些其他症状并未发现！

狼*野

我也才遇到一个类似的病例：
上消化道出血明确，但是腹部B超（——），三次胃镜检查只提示“胆汁返流性胃炎”
。未做其他检查。
我们科室讨论后总结两点：
1。胃镜检查通常不容易发现胃底的病变。
2。有胆汁返流性胃炎，但B超未见腹部脏器异常，是否有12指肠的肿瘤引起梗阻症状，引起胆汁返流？

这个病人现在转上级医院了，病因还没搞懂，有点遗憾。请大家讨论楼主病例的同时，顺便帮我分析下我这个病人。

p****e

1、消化道出血的比例为，胃十二指肠溃疡50%，门脉高压25%，出血性胃炎5%,胃癌2-4%；2、患者黑色柏油样便，考虑上消化道出血；3、胆道出血一般为200-300ml，很少引起休克，胆道出血有胆绞痛，梗阻性黄疸，消化道出血三联征，基本可以排出。考虑还是胃和十二指肠出血可能性较大。患者现在情况较稳定，可以先补血对症，密切观察。



                          低分会员，积极发言，加分鼓励！

[ 本帖最后由 明明 于 2007-4-2 20:46 编辑 ]

s****a

我的床上也有一个这样的病人.每次都是便血来的.黑便.有时量大时为红色的.胃镜.肠镜.小肠镜也都做了好几次.没有找到出血灶.现在病人已是第4次入院了.不过经过一般的治疗都会好转,但是没几个月又来了.


放射性核素显像，其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h.

这个是个好方法.我不知道我们医院可以搞不.先问问先:lol:

z****g

综合病史，考虑上消化道出血可能性大。
有点疑问，入院后给予抗炎、抑酸、止血治疗，有否胃肠减压？胃管内有无新鲜血液引出？入院第二日行肠镜检查是急诊做的吗？作了肠道准备吗？怎么作的？胃镜及肠镜检查血液或血凝块分布情况如何？个人认为还是应先作胃镜。
上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段（屈氏韧带下100cm）、胆道等，从病史看，患者无腹痛、黄疸、发热，无肝癌迹象，既往无胆道病史，所以胆道出血（包括肝癌出血）基本可以排除；胃镜无食道-胃底静脉曲张，肝硬化食道胃底静脉曲张可以排除；现在只剩下胃、十二指肠、空肠上段，胃镜无肿瘤、溃疡以及胃粘膜糜烂出血征象，排除胃癌出血、消化性溃疡出血、胃粘膜糜烂出血。

正式猜猜:胃肠道粘膜下横径动脉出血（Dieulafoy病）
胃肠道粘膜下横径动脉出血是一种先天性粘膜下血管畸形. 表现为粘膜下动静脉畸形、浅表溃疡、粘膜下横径动脉出血，病灶主要发生在胃(80%见于贲门下6cm内胃壁，好发于中老年，男性居多. 其出血机理认为与血管异形走向有关，而饮酒可能为诱因，突发性致命性消化道出血为其主要特征，易被误诊为癌. 内镜下特点：病变部位粘膜高低不平或呈红色肉芽组织样隆起，中央凹陷，且伴粘膜表面糜烂或坏死，酷似胃癌，粘膜局灶糜烂、浅溃疡(<1cm)呈孤立性；可见小血管突出正常粘膜表面或有**血管出血，呈喷射状出血或沿胃肠壁漫溢状出血。

进一步检查:腹部B超、CT除外肝胆疾病。再次出血可行选择性动脉造影、急诊胃镜，主要检查胃底。:D

不妥请指正

无**凉

说得有道理，来的时候下胃肠减压了，颜色只是稍深，并不是咖啡色！
肠镜确实是急诊做的，肠道准备不是非常满意，但是还是基本能看清的
胃镜只见胆汁反流，无血块；肠镜黑血凝块一直到回盲部都有
您说得很有理，应该做个CT及选择性动脉造影。