【原创】【讨论】创伤性肝囊肿?肝脓肿?

c****y

患者,男,16岁.主因"腹部外伤九十天,发热六十天"入院.
患者六十天前出现发热,体温达39℃,无寒战,黄疸.在下级医院追问病史,患者回忆起,九十天前骑自行车摔倒,撞伤腹部.后给予多种抗生素治疗,体温每日晚间至37.5℃左右,无其他不适.既往患者无特殊病史,也无牛羊等牲畜接触史.
体格检查除肺肝浊音界增高外,无其他阳性体征.
辅助检查:血象高,白细胞16.2×10*9,血沉45,其他正常
                腹部B超,肝右叶可及11.2cm×7.8cm低回声区,考虑肝内血肿.
                CT片:肝右叶囊性占位性病变,考虑肝脓肿,脾大,右肺下叶片状高密度影.(CT片晚上上传)
请问各位目前最好的治疗方案是什么?
                     
                                       是鉴别肝脏外伤后病变的好病例，希望将CT尽快上传，老会员先加分鼓励——大鹏
今天本来想在B超引导下行穿刺引流,但家属及患者不配合,要求去手术室治疗,说那样彻底(不知道听谁说的).先在B超下定位,患者区左侧卧位,位置定在第八肋间(位置好高).
左侧卧位麻醉后切开长3cm切口,穿刺出脓液约300ml,留置引流管时发现打开的是胸腔(后来考虑是脓肿与膈肌粘连,使胸腔位置上移),在脓腔中取最低位放入大弯钳,在弯钳引导下在腹壁上戳孔,留置22号三腔导尿管,缝合膈肌,放置毕氏引流.相关图片见下.脓液送培养加药敏.
个人总结为:1如条件允许在B超引导下行穿刺引流,不需要在麻醉后手术室进行,毕竟手术风险大2对于高位的肝脓肿,穿刺引流时注意脓肿与胸腔的关系.防止手术后气胸或脓胸出现.
如有不同意见请大家跟帖指教
手术后脓腔引流及闭式一直没有,患者体温正常血象九千,一般情况佳.拍立位胸片如下,请大家看看,现在的治疗方案,二引流管什么时候拔除?
必要时请斑竹让胸科的兄弟姐妹们帮帮忙

[ 本帖最后由 cowbaby 于 2007-3-9 23:06 编辑 ]
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w****n

基本可以确定 --外伤引起的肝内血肿感染引起的肝脓肿

1：右侧膈肌升高系肝脓肿所致--脓肿的厌氧菌感染产生的气体所致

2：右肺下叶片状高密度影，也是肝脓肿所致。--膈肌升高所致

治疗1：超声导引下穿刺引流冲洗----可以使用抗菌素反复冲洗
        
       2：介入治疗------其实也是建立在治疗1的基础上，应用介入专业专用器械。具体操作与超声导引下穿刺

             差不多，只不过可以下个方便冲洗用的引流管（据说有输液器管粗细）
      
       3：外科手术--开腹彻底引流
   
      
         个人认为治疗3会更彻底

[ 本帖最后由 wuchengyan 于 2007-3-3 09:34 编辑 ]

水**灵

病人年纪小，如果可以保守，尽量不开腹。
病人高热、血象高，单纯抗菌素治疗效果欠佳。

可以采用经皮超声引导肝穿刺引流。具体做法是在彩超引导下肝穿，下引流管并固定，如果囊肿或脓肿内容物粘稠，可以冲洗，也可以用尿激酶溶解纤维蛋白沉积物。

以下替辉辉上传本病例影像资料

[ 本帖最后由 水的精灵 于 2007-3-1 23:15 编辑 ]
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如**在

同意３楼意见

s****a

切开引流....

机*鼠

　　考虑一下，做ＤＩＣ。

t***q

肝内 血肿感染，致肝脓肿可能。
营养支持，抗菌，引流

x****9

b超下如显示液化良好，可以超声引导置官引流，
根据我们的经验，b超比ct评估液体样病灶效果好

明*

在QQ群里我看到胸片和CT片了，我个人认为此病是血肿继发感染。开放性探查引流比较彻底！如果担心引流物为胆汁性质，可以在B超引导下细针穿刺 ，明确性质，可以就此选择术士，穿刺之后再进一步治疗！:handshake

老*

支持斑竹:handshake

老*

关于肝脓肿治疗个人体会如下共参考,肝脓肿，发病以老年人多见，并以合并糖尿病、晚期癌症经相关治疗及门脉系统感染者及外伤居多，随着糖尿病发病率的上升，糖尿病合并细菌性肝脓肿的病例数也呈上升趋势，糖尿病患者的细胞免疫功能低下，易形成肝脓肿。肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血液{MOD}并通过胆道与消化道相通，故发生感染的机会较多，同时肝脏因有丰富的血供和网状内皮系统强大的吞噬作用可以杀灭入侵的少量细菌，并阻止其生长，故肝脏脓肿并不经常发生，但如果机体抵抗力较弱，肝外伤，入侵细菌数量大、毒力强就会引起肝脏感染而形成脓肿。细菌性肝脓肿
的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。肝脏血运丰富，一旦组织扩散，大量毒素进入血循环，即可引起脓毒血症，严重时并发感染休克，危机生命。目前随着B超、GT影像技术的常规应用、细菌学的深入研究、敏感抗生索的有效应用及微创技术的广泛使用，细菌性肝脓肿的治愈率有很大提高，但文献报道病死率仍高达5．8％～9％。由于肝脓肿病程长、高热、消耗性大，病人多数出现严重的营养不良、贫血、低蛋白血症等，应积极加强支持治疗。抗生素应根据脓肿性质和脓液培养结果来选择，我们通常选用广谱抗生素+甲硝唑。散在小的肝脓肿予以大量敏感、有效的抗生素治疗多能吸收机化，在病灶较密集的部位可融合1个或数个较大脓肿，首先给予穿刺抽脓+脓腔冲洗（CT或B超定位引导，抽出液细菌培养），冲洗液以甲硝唑为佳，对需要反复穿刺者采用穿刺置管持续引流，每日2次给予抗生素溶液冲洗并加用负压引流促进脓腔愈合，然后根据引流情况及B超检查决定是否拔管，我们通常根据下列情况决定拔管：①全身症状明显改善，体温正常，血常规正常；②每日引流量不超过5ml；③B超检查脓腔直径小于3cm。对于脓腔大于10cm、全身中毒症状严重、在进行首次穿刺抽脓后症状改善不明显者，采用剖腹手术切开引流，这样既能迅速彻底治疗，又能进一步探察肝脏病理变化，了解有无多发脓肿、胆道结石、寄生虫等。切开排脓后采用带蒂大网膜填塞、双套管引流等方法，效果均好。不主张用腹腔镜。

                                        讲的比较详细，也比较实用。谢谢！加分鼓励——大鹏

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-3-2 10:31 编辑 ]

c****y

谢谢各位,周一行引流,我会跟帖,报告.

z****g

结合病史，诊断肝脓肿明确，CT片上看，脓肿液化好，无分隔，且周围有一水肿带、应及时处理。

依我个人经验，肝脓肿常与糖尿病、外伤、胆道疾病等关系密切，如为胆源性肝脓肿应去除病灶，通常引流，而糖尿病、外伤所致肝脓肿我们均是在CT诱导下穿刺抽脓，再注入抗生素液，一般2-3次即可治愈，如穿刺时含有胆汁（很少见），说明和胆道相通，则应手术治疗。

z****g

患者特点：
年轻男性患者,有腹部外伤史，目前,发热，腹部CT及B超提示,肝右叶低回声，脾大。
从典型的CT可见，肝右叶剧大囊性占位，周围有明显的水肿带，结合有腹部外伤史，提示肝脏外伤后肝组织内曾存在深部裂伤，肝内血肿及胆汁感染造成肝脓肿，脾大及右下肺炎症均为严重的肝脓肿所造成的反应性改变。长期肝脓肿还会造成贫血，生化肝酶升高。
治疗，目前由于可以行B超定位下经皮肝穿刺引流，已经很少开腹手术了。如果经皮引流发现脓液稠厚，引流不畅，可以考虑开腹引流。

z****g

我们一般用肾穿针，或12＃PTC针，第一次在CT下定位，可了解进针深度及角度，以后可以在B超诱导下进行。如遇脓液稠厚，可视具体情况边注入5-8ml盐水，边抽吸，注射器不能太大，20-30ml即可。术毕观察腹部及生命体征，一般均无大碍。

c****y

今天本来想在B超引导下行穿刺引流,但家属及患者不配合,要求去手术室治疗,说那样彻底(不知道听谁说的).先在B超下定位,患者区左侧卧位,位置定在第八肋间(位置好高).
左侧卧位麻醉后切开长3cm切口,穿刺出脓液约300ml,留置引流管时发现打开的是胸腔(后来考虑是脓肿与膈肌粘连,使胸腔位置上移),在脓腔中取最低位放入大弯钳,在弯钳引导下在腹壁上戳孔,留置22号三腔导尿管,缝合膈肌,放置毕氏引流.相关图片见下.脓液送培养加药敏.
个人总结为:1如条件允许在B超引导下行穿刺引流,不需要在麻醉后手术室进行,毕竟手术风险大2对于高位的肝脓肿,穿刺引流时注意脓肿与胸腔的关系.防止手术后气胸或脓胸出现.
如有不同意见请大家跟帖指教

[ 本帖最后由 cowbaby 于 2007-3-7 12:23 编辑 ]
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j****d

该患者考虑为肝脓肿，原因与外伤有关，应为血肿继发感染。
对于脓肿的治疗首先是要充分引流，对该患者我考虑行穿刺置管引流，将脓液引流出后症状可缓解。引流效果不好再考虑行手术治疗。我曾经治疗一例肝脓肿，做了两次穿刺置管引流后痊愈。
另外，我看CT上显示患者胃和十二指肠均明显扩张，是否有当时合并胰腺小的损伤引起慢性胰腺炎，并影响胃肠运动的可能，建议查血尿淀粉酶；并置胃管引流，减少腹胀等症状。

卢*

这个病人脓液不算太多，以前做一例膈下脓肿，阑尾炎引起，右侧胸腔抬高2/3，切开引流约2000ml粘稠脓液，用胸腔闭式引流管，术后恢复良好，本例也应切开引流比较彻底。探查有无胆瘘。

[ 本帖最后由 卢比 于 2007-3-6 10:26 编辑 ]

z****g

学习了:handshake :handshake :handshake

杳**勃

穿刺冲洗引流