【讨论】一疝患者合并风心病，如果你决心收治，如何处置

9****a

排尿困难一天，间断性下腹部胀痛二年。二年前在省级医院行疝修补，术后两个月复发。

巨大斜疝，二年前在省级医院行右侧腹股沟斜疝修补，术后两个月复发。 阴囊   30 *28CM大小，呈球形紧张性肿胀压痛，（反跳痛及肌紧张因水肿不明显）无法站立行走，无法平卧，

风心病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，全心衰，心衰三度，腹腔积液，阴囊积液，重度呼吸困难，端坐呼吸日常口服强心利尿剂

入院前大便，排尿困难一天，

剑突以下，腹部及双下肢呈紧张性重度水肿，略压痛。双下肢患有鱼鳞病，呈暗黑色，脚趾循环尚可，肝肋下四指，肝功能正常，无肝炎，脾二度。未发现占位性病变。

伴有口渴，无发热，体温36。5  脉搏108 呼吸32  脉搏90/60    心律尚规整，心尖部主动脉区有收期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音三级，肠鸣音4次每分，



如果你决心收治，如何处置，请设计出你的具体治疗及进一步检查方案。欢迎大家讨论。

[ 本帖最后由 95aaaaa 于 2007-2-26 14:10 编辑 ]

老*

这个病人很麻烦,是双侧还是一侧?有否肠梗阻?我个人意见,1 入ICU与心内科一起组成治疗小组,统筹安排诊治方案.2,心功能好转后才考虑手术.3,保守治疗期间,以心内科治疗为主.用疝托带托起阴囊,防止嵌顿,否则被动.4,心功能好转后手术,在局麻下行平片无张力疝修补术.请您结合病人实际情况决定.且要和病人家属谈好并签好字,否则转院为好.共参考.:handshake

[ 本帖最后由 老洪 于 2007-2-26 14:02 编辑 ]

9****a

我个人不成熟的试想治疗思路（其中有很多违规的地方请大家指证）

一，由于患者目前状态无法承受麻醉及手术，先在局麻下行阴囊小切口引流，将阴囊内或腹腔内积液引出，减轻阴囊内及腹腔内压力，减轻心脏负荷。

二，阴囊及其周围外敷硫酸酸镁溶液，缓解局部水肿，考虑患者疝无法还纳的主要原因在于，局部组织，水肿，及内部积液卡压所致，亦不排除长期渗出，局部粘连的可能性，因患者疝病史已有两年，但也不排除扭转的可能性。

三，继续使用利尿剂，脱水，同时合用强心剂，注意电解质失调，可使用白蛋白合用速尿。亦可配合使用七叶皂苷。请心内科协同治疗。逐步纠正心衰。过程不过操之过急，控制在半月左右。

四，腹水及水肿如缓解后，可行右侧疝补片，一期修补，但可能复发，需术前交待，还有术中突发意外必须交待清楚。同时远端疝囊及滑囊行切除术，局部下置引流。术后继续应用蛋白及脱水剂，防止腹水形成，同时要防止出现水电解质失调。

五，如此的前提是，判断，患者无嵌顿及肠坏死，如此判断的理由，有一患者入院前排便，说明可能无梗阻，二患者腹部腹痛并不十分明显，（便活动时阴囊疼痛明显？）二患者无发热。虽是这么说，但个人感觉还是不能完全排除。


这个假想治疗方法，里面个人感觉在内外处理上都有很多不正确的地方，希望大家可以帮我，更加明确认识到失误的所在及理由。

[ 本帖最后由 95aaaaa 于 2007-2-26 16:01 编辑 ]

福****8

我的意见：入ICU与心内科以心内科治疗为主.用疝托带托起阴囊,防止嵌顿,手术目前绝对不能做。基于以下几点:1.风心病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，全心衰，心衰三度，重度呼吸困难，端坐呼吸日常口服强心利尿剂,手术禁忌，2.没有嵌顿，腹膜炎表现，若嵌顿，腹膜炎充分交代病情，建议转院。家属不走，才考虑手术在局麻下行平片无张力疝修补术，手术必须简单，请心内科术中随诊。尽量医务科备案。
       以前我有惨痛教训，请谨慎处理！！！！！

水**灵

补充一下，病人的年龄39岁。
还有需要风筝补充的病史：血常规检查？血电解质？尿常规？病人是否有紫绀？

另外从风筝的描述上看，心功能似乎是4级。

外科的东西我不太懂，但从内科角度看，病人存在重度心衰，在常规服用利尿强心药物后，仍有重度水肿——腹水、肝脾肿大、下肢水肿、腹壁水肿。而且因为风心病瓣膜关闭不全，存在左心衰，端坐呼吸，一点增加心脏负担的因素即可造成非常严重的后果。
病人少尿，原因可能是------水肿和心衰造成肾灌流不足，或者肾功能已经发生了变化。长期利尿，电解质也可能紊乱。

我的观点：边抢救边观察边交待，并做充足的术前准备。
病人的情况十分危急，需要手术而不能承受手术，如果没有确切发生嵌顿的可能，应该先纠正心衰、纠正水电解质酸碱失衡、胃肠减压、足量抗生素，提高病人的耐受能力，再手术探察。如果病人已经有嵌顿发生，则必须在心内科协助下急诊手术，一定要和家属讲清楚危险性。

手术怎么做，就请外科老师们讨论了。也赞成楼上的意见：如果不具备抢救设施和技术力量，还是转走为妙。

文*

我的处理很简单，转院！看了都怕！

卢*

这个病人是禁止手术的，风心病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，全心衰，心衰三度，腹腔积液，阴囊积液，重度呼吸困难，端坐呼吸日常口服强心利尿剂。足以反应病情的严重性 ，手术并不复杂，前提是回纳疝囊、防止嵌顿、严格的内科治疗，如你医院内科不能完全纠正心衰、消除水肿，转院是明智的选择。至于手术方式可以局麻下 内脏囊+平片 修补，因疝囊巨大，内环应在3指以上，或为马鞍疝。补片 可以用强生地phs或巴德kugel  ,即使本患者心衰纠正也只能耐受局麻手术。仅供参考。:handshake

[ 本帖最后由 卢比 于 2007-2-26 18:24 编辑 ]

a****7

非常正确,支持,当您没看清是右侧疝:lol: :lol:

9****a

右侧疝是我在老洪贴子后面更正的，老洪看的时候确实没有，谢谢大家的意见，希望大家继续，提出宝贵的意见。

爱*织

我倒是没有遇见过这样的病人，不过我设想站在你的角度上分析这个病人，有几点必须明确：
1、绝对手术禁忌，即便你要做，麻醉也不敢接。
2、内科疾患为主，应转入ICU病房。
3、巨大疝囊可以采用悬吊配合利尿治疗以期缓解水肿和尽可能还纳。

a****7

:L :L :'( :handshake