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呼吸系统疾病
一． 概述
小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。以急性上呼吸道感染最常见。据统计：全球＜５岁儿童死于呼吸道感染１５００万／年，其中４００万人死于下呼吸道感染（肺炎），２／３为婴儿。中国<5岁儿童约30万/年死于肺炎。
二． 小儿呼吸系统解剖生理特点：问题
（一） 婴幼儿为什么易患呼吸道感染？
是由于1．解剖特点：（１）上呼吸道：鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜娇嫩，血管丰富，易于感染。
（2）下呼吸道：气管、支气管较狭小，软骨柔嫩，缺乏弹力组织，支撑作用不力，黏膜血管丰富，纤毛运动差，清除力弱。
（3）胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状，心脏横位，呼吸肌发育差，胸廓活动范围小，肺不能充分扩张、通气换气，易因缺氧、二氧化碳潴留而出现青紫。
2．生理特点：（1）呼吸频率与节律
（2）呼吸型：婴幼儿—腹隔式呼吸，年长儿—胸腹式呼吸
（3）呼吸功能的特点：肺活量小，潮气量小，每分钟通气量与成人相近，气体弥散量小，气道阻力大。
（4）血气分析
3．呼吸道免疫特点：非特异性与特异性免疫功能均较差，咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，婴幼儿SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低等。
（二） 婴幼儿肺炎时为什么易发生呼吸衰竭？见上述。
三． 急性上呼吸道感染
简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。
（一） 病因
病毒所致>90%，主要为合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等，继病毒感染后可引起细菌感染。
（二） 临床表现
1．一般类型上感（略）提问：因为每个人都有亲身经历。
2．两种特殊类型上感
（1） 疱疹性咽峡炎
病原体：柯萨奇A组病毒
好发季节：夏秋季
临床表现：急起高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体查：咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2—4mm大小疱疹，周围红晕，破溃后形成小溃疡。
病程：1周左右。
（1） 咽结合膜热
病原体：腺病毒3、7型
好发季节：春夏季
临床表现：发热，咽炎，结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。高热、咽痛、眼部**、咽部充血，一侧或两侧滤泡性咽结合膜炎。颈部、耳后淋巴节肿大，有时有胃肠道症状。
病程：1—2周
（三） 并发症
1． 婴幼儿：中耳炎、鼻旁窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴节炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。
2． 年长儿：急性肾炎、风湿热等。
（四） 鉴别诊断
1． 流感
2． 急性传染病早期
3． 急性阑尾炎
（五） 治疗
1． 一般治疗
2． 病因治疗：抗病毒治疗
3． 对症治疗
四． 肺炎（Pneumonia）
（一） 肺炎的分类
肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。
肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫计委列为小儿四病防止之一。
目前尚无统一的肺炎分类法，常用的有以下几种：
1． 病理分类
（1） 大叶性肺炎
（2） 支气管肺炎
（3） 间质性肺炎
2． 病因分类
（1） 病毒性肺炎
（2） 细菌性肺炎
（3） 支原体肺炎
（4） 衣原体肺炎
（5） 原虫性肺炎
（6） 真菌性肺炎
（7） 非感染病因引起的肺炎
3． 病程分类
（1） 急性肺炎：病程<1个月
（2） 迁延性肺炎：病程1－3个月
（3） 慢性肺炎：病程>3个月
4． 病情分类
（1） 轻症肺炎：除呼吸系统外，其他系统只轻微受累，无全身中毒症状。
（2） 重症肺炎：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显。发生生命体征危险，甚至发生生命体征危象。
5． 临床表现是否典型分类
（1） 典型性肺炎：如细菌性肺炎
（2） 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。2002年春我国发生一种急性传染性非典型性肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸道综合症（severe acute respiratory syndrome，SARS），初步认定为新型冠状病毒引起。以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高。儿童患者临床表现较轻，病死率较低。
6． 发生肺炎的地区进行分类
（1） 社区获得性肺炎
（2） 院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎
如果病原体明确，则按病因分类，有助于治疗。否则按病理分类。
（二） 支气管肺炎
是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病。
1． 病因：发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主，仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
2． 病理生理
（三） 临床表现
主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿啰音。
1． 主要症状：发热、咳嗽、气促及全身症状（精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐）
2． 体征：（1）呼吸增快：40－80次/分，鼻翼扇动，三凹征。（2）发绀。（3）肺不罗音
3． 重症肺炎的表现
（1） 循环系统：心肌炎：表现为面色苍白，心音低钝，严重者可闻奔马律。
（2） 神经系统：中毒性脑病、脑水肿。
（3） 消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血。
（4） DIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
（5） 抗利尿激素异常分泌综合症：全身凹陷性水肿，血Na≤130mmol/L,血渗透压<270Osm/L，尿钠≥20mmol/L，血清抗利尿激素分泌增加
（四） 并发症
1． 脓胸
2． 脓气胸
3． 肺大泡
以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。
（五） 辅助检查
1． 外周血检查
（1） 白细胞检查
（2） 四唑氮蓝实验（NBT）
（3） C反应蛋白（CRP）
2． 病原学检查
（1） 细菌学检查
（2） 病毒学检查
（3） 其他病原学检查
3． X线检查：早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影或融合成片状阴影。有肺气肿、肺不张。伴有脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X改变。
（六） 诊断
1． 典型支气管肺炎的特点
2． 确诊后，作相应的病原学检查
3． 辨别病情轻重，有无并发症
（七） 鉴别诊断
1． 急性支气管炎 一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部罗音不固定。
2． 支气管异物 有异物吸入史，突然呛咳。X线片、支纤镜检查可明确。
3． 支气管哮喘 具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。
4． 肺结核 结核接触史，结核中毒症状，结核菌素试验阳性，X线片检查。
（八） 治疗
原则为控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止并发症。
1． 一般治疗 保持室内空气流通，加强营养，注意隔离，防止交叉感染。
2． 抗感染治疗
（1） 抗生素治疗
a．原则：依病原菌选用敏感药物；选用在肺组织中浓度较高的药物；重症患者宜静脉给药。
b.根据不同病原选择抗生素：
肺炎链球菌：首选青霉素，过敏者选用红霉素。
金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或 联用利福平。
流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）
大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟
支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。
C．用药时间：一般应持续至体温正常后5—7天，症状、体症消失后3天停药。支原体肺炎至少用药2—3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2—3周内可停药，一般总疗程≥6周。
（2） 抗病毒治疗：病毒唑、a—干扰素
3. 对症治疗
（1） 氧疗
（2） 气道管理：保持呼吸道通畅
（3） 其他：高温可降温，烦躁可镇静等。
（4） 腹胀的治疗
4. 糖皮质激素
（1） 严重喘憋或呼吸衰竭
（2） 全身中毒症状明显
（3） 合并感染中毒性休克
（4） 脑水肿
5. 并发症及并存症的治疗
6. 生物制剂
[ 本帖最后由 寒夜 于 2007-1-31 18:58 编辑 ] |
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发表于 2007-1-31 18:56
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