【原创】一例严重失血性休克麻醉处理体会

笔***T

　患者，男，56岁，饱胃，因腹部闭合性撞击伤伴腹痛3小时***就诊。急查血常规，Hg b148g/L，HCT 40％，B超检查示肝周积液、胰腺显示不清、脾周未见明显异常，心电图检查HR46次/分，窦缓伴不齐，偶发交界性逸搏。腹穿有少量血性液体，以腹部闭合性损伤性质待查收住入院。在病房首测血压96/61mm Hg，HR60～80次/分。在病房共输注5％葡萄糖水1000ml，10葡萄糖水500ml，5％葡萄糖氯化钠注射液1000ml，0.9％生理盐水500ml，未再进行血常规检查。4小时后因病情加剧入手术室行剖腹探查术。患者入室后表情淡漠，眼结膜苍白，腹部膨隆明显，量血压108/51mmHg，HR71次/分，快速开放两条静脉通路，给予**10mg，咪唑安定3mg，乙托咪酯20mg，**0.1mg，爱可松50mg快速诱导插管，机械通气，静脉泵注射丙泊酚、阿曲库铵、**并间断推注**共0.4mg维持麻醉。右足背动脉穿刺连续监测血压。插管后血压尚能维持在95/60mm Hg左右。进腹后见腹腔内大量新鲜不凝血及凝血块，同时有多处出血灶，短时间内共吸引出4000ml左右，同时血压开始下降，最低致65/45mmHg，并对去氧肾上腺素升压效果不明显，加快补液、输血速度，同时督促外科医师尽快止血，血压始慢慢回升。

　　手术开始后一小时，在输注红细胞1800ml的情况下查血气：Hg b6.5g/L，HCT19％，PH7.184，B E－6mmol/L，k+3.3mmol/L，iCa0.84mmol/L，PO2524mmHg，PCO260.1mmHg，SO2100％。术中探察发现患者肠系膜上动脉分支及肠系膜上静脉破裂，结肠中动脉分支断裂，胰头挫伤，横结肠破裂挫伤，横结肠系膜挫裂伤，行肠系膜上静脉修补及部分肠切除术。术中总出血量约5000ml，尿200ml。术[根据相关法规进行屏蔽]输注红细胞2600ml，血浆1200ml，乳酸钠林格氏液2000ml，血定安2000ml，5％碳酸氢钠150ml，KC L1.0g，10％葡萄糖酸钙10ml。手术结束前一小时查血气Hgb7.8g/L，HCT23％，PH7.248，BE0mmol/L，k+3.4mmol/L，iCa1.09mmol/L，PO2438mmHg，PCO262.1mmHg，SO2100％。手术历时4小时，术后带管回ICU，在ICU输注全血1200ml，血浆400ml。第二天上午患者清醒，拔除气管导管，在吸纯氧的情况下复查两次血气分别如下：第一次HG B8.5g/L，HCT25％，PH7.412，BE－2mmol/L，k+2.5mmol/L，iCa1.01mmol/L，PO273mmHg，PCO236.1mmHg，SO295％；第二次HGB 6.98g/L，HCT19.2％，PH7.45BE－2.3mmol/L，k+2.12mmol/L，PO276mmHg，PCO231.4mm Hg，S O296.6％。从血气检查中可以看出该患者仍存在一定程度的缺血、低氧及内环境紊乱表现。
　　二、讨论
　　休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。血压是反应休克严重程度的重要指标但不是最敏感指标，器官的微循环障碍可发生在血压明显下降之前[1]。休克的治疗首先应该解除原发诱因。该失血性休克患者在腹部情况诊断不明确的情况下，除应密切监测血压、心律、腹部情况等一般生命体征外，还应每隔30～60分钟测量一次血常规，如发现血色素进行性下降，说明有活动性出血，应当即立断进行手术。足够的容量治疗虽然可以维持一个相对满意的血压，但如不能及时去除原发诱因，会使患者病情逐步发展到更加危险的地步。该患者在刚就诊时出血量并不多，但在随后的诊疗过程中病情发生了变化，但该患者体质较好，对失血的代偿能力较强，再加上足够的补液治疗，使得其低血压的表现并不明显。但过多的输注糖水在失血性休克的治疗中显然不合适。腹腔内大量的积血对出血点也会产生一定的压迫作用，在一定程度上延缓失血的进一步发展。这些均容易对观察不仔细的医师产生误导作用。
　　从术中的血气来看，PH值小于7.2时表明该患者已发展到重度酸中毒[2]，此时心血管对儿茶酚胺的反应性降低，可表现为心跳缓慢、血管扩张、心排量下降、氧离曲线右移及对升压药不敏感，可使休克进一步加重。由于动脉氧分压和血氧饱和度正常，因此从缺氧的特征上看应包含由血红蛋白量下降引起的等张性缺氧及因组织血流量减少引起的低动力性缺氧两种类型，从休克的进展上来看应进入到了休克II期，即可逆性失代偿期。
　　在麻醉诱导前麻醉医师应对病情快速准确地进行综合判断，决不能单凭血压的高低来判断病情的轻重。对此类患者选用快速并对循环影响小的麻醉诱导药物是明智的选择。由于失血量较大，应尽快建立有创监测，连续监测循环功能的变化，并根据血气分析来调整输血量及纠正内环境紊乱。补液应根据“需多少，补多少”的原则，防止超量补液引起肺水肿，其它治疗措施应按休克的治疗原则进行。手术结束后尽管患者的呼吸、循环指标稳定，也不能轻易将患者送回普通病房，因为休克已使患者的内环境发生了紊乱，细胞及重要脏器的功能也受到了不同程度的打击，大量的输血也会带来很多并发症，休克尚处于转归的不确定阶段，所以应送ICU密切观察为妥。