【讨论】右股骨髁间及髌骨超粉碎骨折伴左肩锁关节脱位

w****4

　　患者，男，４０岁，车祸致右大腿下段，膝部肿痛，出血１小时入院．
　　患者因车祸致右大腿，膝部，左肩肿痛，活动不利，急送入院．有短暂昏迷史，贫血貌．右膝前长６厘米裂口，达髌面，急诊给予清创缝合，抗休克治疗．现１０天后，一般情况可，肿痛明显消退，拟手术治疗．
　　请教：最佳手术方案！


手术已做，见后页！

[ 本帖最后由 wuming5744 于 2006-12-24 10:37 编辑 ]

安**生

诊断:1.右股骨髁间开放粉碎性骨折
         2.右髌骨粉碎性骨折
         3.左肩锁关节脱位
处理:1.股骨髁间骨折可以用股骨远端解剖钢板,术中要植骨!
          2.髌骨用张力钢丝及克氏针固定,或者用髌骨爪也可以.
          3.肩锁关节用克氏针加张力钢丝,或者用勾钢板也行.术中尽可能修复喙锁韧带,以防去除内固定后再脱位.
          4.手术时机:现患者伤后10天,如膝部伤口稳定,无感染迹象即可行膝部骨折内固定手术.如伤口愈合欠佳,可继续骨牵引,待伤口愈合后再手术.但肩锁关节脱位手术尽可能早做!

g****0

这是非常严重的损伤
诊断:1.右股骨髁上\髁间开放粉碎性骨折
         2.右髌骨粉碎性骨折
         3.左肩锁关节脱位(三度)
膝关节功能预后欠佳
治疗:
       待病人病情稳定后,如果无明显感染迹象,可行第二次手术,方案偶个人考虑如下:
         1.髌骨用髌骨爪内固定最佳(爱医***已经有文叙述髌骨爪的优点)
         2.股骨远端骨折复位后用拉力螺钉固定内外髁后再用解剖型钢板固定,  并予植骨,并且要探察半月板及交叉韧带有无损伤,是否需要处理)
         3.左肩锁关节脱位(三度),有手术指征,可用克氏针加张力钢丝固定,或者用锁骨勾钢板也行(固定较前术式牢靠但有部分病人此术后肩关节功能受限),并且必须修复喙锁韧带,建议前两种术式均用拉力螺钉固定喙锁关节.
:)

炙**子

这种股骨远端骨折固定很难  太复杂了  要和病人谈好话

文**龙

同意二、三楼的意见，典型的高能量损伤，术中一定要大量植骨，实在不行可以适当配合给予人工骨填充。损伤是致残性的，手术一定要慎重，做好周密的术前计划，交代病情是至关重要的。膝关节内损伤的可能性也较大，但是一期修复的可能性小，如有损伤建议二期处理。肱骨大节结是不也有隐约的骨折线？

[ 本帖最后由 文心雕龙 于 2006-12-22 19:54 编辑 ]

l****4

处理同意 1髌骨用张力钢丝及克氏针固定,或者用髌骨爪，2肩锁关节用克氏针加张力钢丝,或者用勾钢板，但股骨髁间骨折用股骨远端解剖钢板为偏心固定,对骨膜血运损伤大，骨块易游离丧失血运，个人认为用倒打钉更好些，术中不强求骨块解剖复位，尽量保持其血运，保持骨折力线无短缩、旋转及成角即可，注意术中要充分植骨!

a****5

受教了！:handshake

骨***生

我刚下台,没有及时跟上,希望我的建议给你帮助:
诊断同上.治疗:1, 术 前应该全面查一下,对患者有一个全面的了解,做到心中有数,
2, 做 一下科室讨论,作好文字记录．
3,和患 者家属谈话,主要是经济和备血,植骨的事．
4,  肩锁手术很简单,张力带 或勾钢板固定．
5,  难点是骨股髁上粉碎严重,10天出血一定多,记得上止血带,导尿备皮不要忘了,备血充足,有条件自体回输血要做,先用钢针临时固定,再作DCS或解剖钢板，如实在困难就用钢针固定，大量植骨，一定保持关节面平整．
６髌骨也是先用钢针临时固定,保持关节面平整，用张力钢丝及克氏针固定，检查前后交叉及半月损伤情况，有条件一期修复，不行二期处理．
７手术时间较长，你要有准备，

[ 本帖最后由 骨科刘医生 于 2006-12-23 07:55 编辑 ]

z****2

股骨髁间髁上复杂型骨折的手术要求很高.既要达到关节面的平整,又要做到良好的对位和对线,
术中的难点在于,1,髌骨粉碎,髁的矢状定位标志缺失,2,双髁粉碎,力学结构上稳定性差,3,合并有周围严重的软组织损伤,骨折血供差,软组织易坏死.
手术建义行前正中切口,在髌骨及股四头肌腱和髌腱旁切开,掀开髌骨,暴露髁部.
术中先拼复关节面用空心钉固定两髁,(术中注意给钢板预留位置),
建议使用MIPO技术,不暴露髁上骨折,用COBB在骨膜外潜性分离后置入钢板,外侧髁钢板,内侧T形板.
植骨视术中情况而定,如缺损超过周径50%,要进行植骨.否则,不要去干扰髁上骨折部位的血供.
肩锁关节可暂时不处理,以后如果有症状再行远端切除+韧带重建.

d***7

患者足背动脉搏动如何？清创术时是否探查前、后叉股骨附着点有无损伤？这些应予高度重视。
其他同意2、3楼诊断。
处理：因已经急诊清创牵引完毕，应抗休克的同时还要抗血栓治疗，防止深静脉血栓形成
           待条件允许后处理骨折和脱位
           股骨髁部骨折固定本人倾向于DCS或角钢板，同时植骨，探查交叉韧带股骨附着部有无撕脱骨折，有骨折应与复位固定；髌骨用髌爪；肩锁用钩钢板。因内固定物较多建议三种内固定物用同一厂家同一材质的。因手术时间较长术后伤肢用静脉泵防止深静脉血栓。术后早期开始康复治疗以最大限度的恢复膝关节功能。
           该病人预后未必很好应在术前与家属做好充分的沟通和交待。
          仅供参考！

w****4

上级医院做的手术，我把片子上传，供大家参考．
意大利进口半环行的外固定支架，加了很多克氏针还有空心钉．髌骨用了很多克氏针，钢丝周围环扎加八字．
片子不是很清楚，见谅！

[ 本帖最后由 wuming5744 于 2006-12-24 10:35 编辑 ]

w****4

上级医院做的手术，我把片子上传，供大家参考．
意大利进口的半环行外固定支架，加了很多克氏针和空心钉．髌骨也用了很多克氏针，钢丝周围环扎加八字．片子不是很清楚，见谅！

z****2

手术做得不怎么样,混合式的外固定架用在这里并没有什么优势,并且影响股四头肌的收缩,不能进行早期功能锻炼.时间长了,会发生伸膝装置粘连.
术后片上看到股骨髁还有后倾,肢体短缩有3CM.

羊*风

很不容易了

Q**化

看了各位的分析都很到位 受益匪浅 这损伤能做出这效果很难得了

L****币

手术做得不怎么样,混合式的外固定架用在这里并没有什么优势,并且影响股四头肌的收缩,不能进行早期功能锻炼.时间长了,会发生伸膝装置粘连.
术后片上看到股骨髁还有后倾,肢体短缩有3CM