【原创】关节病的检查

吾**醉

　　　　　　　　关节病患者的检查和诊断方法　

　　关节症状可能是全身性疾病的一部分,所以完整的病史和体格检查很重要.而实验室和X线检查通常只起辅助作用.

体格检查

　　每一个受影响的关节都必须进行视诊,触诊和活动范围的测定.通常这样就能判断有无关节病和证实是关节受损还是毗邻组织受损,抑或二者兼而有之.受损关节应与对侧未损伤的关节或者与检查者的关节相对比.客观地和定量地记录检查结果(例如采用数量分级系统和测量关节活动范围的程度).

　　关节活动时,在关节病通常发生疼痛,而在关节周围,骨或软组织疾患可能不痛.肿胀是重要的体征.对肿胀关节做触诊检查将有助于判断：(1)检查关节积液的存在；(2)鉴别单纯性关节积液,滑膜增厚与关节囊或骨性增大；(3)确定肿胀是局限在关节还是在关节周围.仅表现在一侧关节边缘的触痛和肿胀实际上可能是邻近的韧带,肌腱或滑囊受损,只有从各方面对关节进行诊察才能证实此关节是否受累.单关节炎常常提示感染,晶体性关节炎,外伤或肿瘤.

　　关节表面温度升高必须予以注意,并仔细检查确定其部位.摩擦音可能起因于关节内结构,也可能为肌腱性.关节活动时产生的摩擦音应明确诊断.例如在膝部,摩擦音可能是髌骨与股骨之间的"研磨",也可由股骨和胫骨之间的活动所致.

　　某些小关节例如肩部附近的肩锁关节,膝部的胫腓关节,肘部的桡尺关节等,均可能成为疼痛的来源,疼痛初发时常被误认为起因于大关节.

　　手 　在表49-1中概述了骨关节炎和类风湿关节炎的主要鉴别特征.较多的慢性类风湿性关节炎的患者可出现因关节半脱位造成的"鹅颈"畸形或"钮孔花"畸形.银屑病性关节炎通常影响远端指关节,邻近指甲周围的皮损往往明显,并且同类风湿性关节炎相比其他关节受累是不对称的.赖特尔(Reiter)综合征滑膜,关节周围以及骨膜的改变可以见于远端指关节,近端指关节或掌指关节,而且受累的指关节呈不对称分布.不对称性和远端指关节受累也可发生在慢性痛风,这种慢性痛风的关节周围或关节外部可出现不规则的痛风石沉积物,其中有些在皮下呈乳白色斑点状.

　　肩手综合征(反射性营养障碍)的患者手部改变更为广泛,表现为弥漫性水肿,皮肤斑驳及轻度发绀.在进行性系统性硬化症,初期可表现为广泛肿胀,但以后发生皮肤增厚,常发生屈曲性挛缩,而且具有雷诺现象阳性病史.肥大性肺性骨关节病的表现包括指端杵状畸形以及由原发性骨膜炎引起的桡骨,尺骨远端的骨压痛.与类风湿性关节炎所见相似的关节滑膜炎也可出现在系统性红斑狼疮,偶尔也发生在皮肌炎,然而有关节痛和手部疼痛却没有明确的病理改变则是后两种疾病更典型的表现.系统性红斑狼疮也可以出现近似类风湿性关节炎的手指畸形,不过这是由软组织病变引起的,并非进行性侵蚀性关节炎所致.雷诺现象可存在于系统性红斑狼疮,皮肌炎患者关节伸侧面的皮肤上可出现红斑.

　　肘 　肘关节疾病所致滑膜肿胀和增厚见于桡骨头与鹰嘴之间的外侧区,在此处形成隆起.还应注意检查鹰嘴滑囊积液和肥厚情况,类风湿结节以及肱骨内上髁结节等.应对肘关节作180°的充分伸展检查.在非关节炎性或关节外损害时,肘关节可充分伸展,但肘关节伸展受限可是关节炎的早期表现.在网球肘患者用力压迫肱骨外上髁处,可引发局部定位疼痛.

　　肩 　让患者将其双臂高举过头以检查肩关节活动是否受限,无力,疼痛以及自主运动有无障碍等.应该检查有无肌肉萎缩和神经病变.肿胀虽不常见,但类风湿性关节炎患者肩部前面或上外侧偶尔可见一隆起,这是盂肱关节滑膜炎向前伸展所致.让受检者放松肩部,而后仔细进行触诊,就能鉴别是滑囊炎还是肌腱炎,此为出现在肩峰下或肱二头肌腱长头的常见情况.准确定位后可进行抽吸术或注射皮质类固醇---利多卡因溶液,以缓解急性肌腱炎的症状并确诊.

       　　足和踝　由于某些体征可在负重下出现,部分检查必须让病人保持站立**.正常踝关节可背屈15°,跖屈40°.仅限于踝部下面和前面的肿胀是滑膜或关节内病变的特征.触诊踝部下面,前面和后面有橡皮样肿胀并有压痛,屈伸踝关节时伴疼痛,表明为踝关节滑膜炎.足内翻或外翻时疼痛提示有距骨下或韧带疾病.踝部水肿,不影响踝关节上下运动,水肿为弥漫,表浅,呈凹限性,且无压痛,可与真性关节肿胀相鉴别.在类风湿性关节炎时跖趾关节肿胀和压痛十分常见.趾间滑膜炎在类风湿性关节炎少见,其存在提示赖特尔综合征,银屑病性关节炎或痛风.痛风最常累及第一跖趾关节或踇趾关节,跗骨间或踝关节也可受影响.弥漫性红斑则为痛风急性发作的突出表现.第一跖趾关节活动时疼痛并伴有摩擦音多提示为骨关节炎.

　　膝 　当病人站立和行走时,肿胀(如腘窝囊肿),股四头肌萎缩及关节不稳定等情况会更加明显.触诊膝关节时,病人应仰卧,应特别注意有无关节积液,滑膜增厚和局部压痛,这有助于关节炎的发现.应鉴别关节外滑囊肿痛与真性关节内病变.

　　在关节检查中,检出膝关节内有少量积液是一常见难题,最好采用"膨出征".患者仰卧并放松肌肉,膝关节伸直,大腿轻微向外旋转.压迫膝关节囊中部将液体压离该区.检查者将一只手放在髌骨上方凹窝处,然后在膝关节的内侧面轻轻叩击或压迫以引出波动感或可见的中间膨出.

　　为了发现膝关节屈曲挛缩,需做膝关节180°充分伸展.在半月板撕裂或副韧带损伤的患者,当其伸直下肢并用力向外或向内侧弯曲膝部时,由于挤压半月板和同时牵拉对侧副韧带而引起疼痛.通过内外两侧触诊,同时慢慢弯曲和伸展膝关节,能够确定关节线的位置.半月板移位时,用力压则出现疼痛；而副韧带损伤时则为纵向性压痛.确定交叉韧带有无损伤,应握住患者的小腿,屈膝90°(最好是让其坐在桌子边沿悬垂双腿),然后估测其前后活动度(正常情况下活动度是极小的).还应检查髌骨能否自由移动,移动时是否有疼痛.为了检查膝关节有无活动过度,特别是膝关节有无侧方的不稳定摆动,要先将大腿牢牢地固定住,使膝关节放松且近乎伸直,再左右摇摆膝关节,观察其活动程度.

　　髋关节　严重髋关节炎或下肢其它关节病常可引起跛行.这可能由疼痛,腿变短,屈曲挛缩或肌肉软弱所致.内旋,屈曲,伸直或外展能力的丧失易通过检查被发现.检查骨盆有无活动(易被误认为髋部活动)时应把一只手放在病人的髂嵴处伸展患肢,并使对侧髋关节尽量屈曲以稳定骨盆,这样可发现屈曲挛缩.股骨大转子上面压痛表明是局部滑囊炎而不是关节炎.

　　脊柱　应该检查颈和腰椎的活动情况.退行性关节炎病人在向前屈体时不能回复腰椎正常的前弯.腰椎弯曲受限为强直性脊柱炎的特征.退行性关节炎或强.直性脊柱炎均可使颈部活动受限.应注意活动对疼痛的影响.软组织疾病同关节炎一样,也能导致活动受限和疼痛.在每个椎骨和骶髂关节上触诊或用力叩诊可以诱发表浅或深部的骨压痛,这种骨压痛应与肌肉挛缩加以区别.局限性骨痛提示某些疾病如骨髓炎,白血病,原发或转移性骨癌,压迫性骨折及椎间盘突出等.检查者应该注意患者的心理反应和所谓的肌肉"触发点"或纤维肌痛症的特征性压痛点.还必须检查胸部扩展情况,在强直性脊柱炎时胸部扩展明显受到限制.

吾**醉

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