【转贴】发现左**肿块半年，迅速增大伴红肿、疼痛半个月......

一*刀

发现左**肿块半年，迅速增大伴红肿、疼痛半个月......

[来源:《外科疑难病例会诊》

[临床资料]女性、年龄：54岁。主诉：发现左**肿块半年，迅速增大伴红肿、疼痛半个月。病史：患者半年前无意中发现左侧**有黄豆大小肿块一枚，无疼痛不适，肿块与月经无明显关系，无**溢液。半个月前无明显诱因肿块突然增大，逐渐占据几乎整个**，左**体积增大，伴局部红肿，持续性胀痛，无发热。在当地医院曾应用抗生素及局部中药外敷，无缓解。

    入院检查：体温37.2℃，左**肿大，体积接近对侧**的两倍，左**内可扪及20cm×20cm肿块，界不清，质硬，与胸大肌粘连，不易推动，表面皮肤红肿，范围约10cm×8cm，左**以上1/2**皮温升高，有橘皮样变，范围约10cm×l0cm，占**以下1/2**，轻触痛，**固定、内陷，挤压后未见**溢液，腋窝未及肿大淋巴结，左锁骨上可乃结肿大，约直径0.8cm，质硬(图6、7)。右**未及肿块。


入院诊断：左**炎性乳腺癌。

    诊治经过：入院后行左乳肿块细针穿刺细胞学检查，见异形细胞，倾向于腺癌细胞；行肝脏B超、胸部X线摄片检查未见异常；骨髓穿刺涂片行上皮膜抗原(EMA)、细胞角蛋白(CK)免疫组化分析，结果为阴性；全身骨ECT检查提示“颅骨、肋骨、脊柱、盆骨、左肩关节、右股骨下端见多处异常放射性浓聚”。上述检查完毕后，行新辅助化疗，NE方案(诺维本25mg/m2，dl、8，表阿霉素60mg/m2，dl，3周为一个疗程)，共三个疗程，第一疗程后局部红肿、疼痛逐渐消失，左乳体积退缩至正常大小，左乳肿块退缩，触诊为局部乳腺增厚，范围约16cm-10cm，可推动，左锁骨上肿大淋巴结消失。三个疗程新辅助化疗结束后即行左乳腺癌改良根治术，术后病理示“部分导管上皮轻到中度异型增生，间质少量慢性炎细胞浸润，未找到肿瘤细胞，腋窝淋巴结未见癌转移”，术后再行3个疗程辅助化疗，方案同术前新辅助化疗，化疗结束后再行放疗和内分泌治疗。

[会诊讨论] 本例患者临床特点：左乳肿块伴局部红肿热痛。

    (1)普外科A医师：该患者左乳肿块伴局部红肿热痛等炎症表现，诊断时要考虑：①急性乳腺炎；②炎性乳腺癌；③乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)等。急性乳腺炎发生于产后哺乳期妇女，常伴发热，应用抗生素治疗有效，本例患者不难排除急性乳腺炎的诊断。炎性乳腺癌是一种少见的特殊类型的乳腺癌，恶性程度很高，表现为超过1/3**皮肤有红肿，触之较硬，其下可触及肿块，也可触不到明确的肿块。浆细胞性乳腺炎的临床表现与乳腺癌相似，部分患者可有局部反复炎症发作史，有助于诊断。临床上难以鉴别乳腺癌或浆细胞性乳腺炎，诊断主要依赖病理学检查。本例患者骨ECT检查阳性，但患者无症状，且骨髓微小转移检测为阴性，因此考虑为假阳性。

    (2)普外科B医师：该患者左乳肿块伴超过1/3**皮肤红肿，左乳肿块细针穿刺细胞学检查提示“腺癌细胞”，因此临床可诊断炎性乳腺癌。根据TNM分期，炎性乳腺癌为Ⅲb期，属局部晚期乳腺癌，临床腋窝淋巴结转移率在90％以上，近50％患者有同侧锁骨上淋巴结肿大，内脏或骨转移率达17％-36％。炎性乳腺癌预后很差，如仅行手术或放疗或两者联合治疗，5年生存率不超过5％。因此，应采取综合治疗模式，即患者首先进行含葸环类药物的新辅助化疗3-4个疗程，然后行根治性手术，手术后继续行辅助化疗，接着行放疗及内分泌治疗，通过这种综合治疗，5年生存率达40％-55％。炎性乳腺癌接受含葸环类药物的新辅助化疗后，客观缓解率可达64％-74％，其中临床完全缓解率达12％，病理完全缓解率为2％，临床或病理缓解状况是一个重要的预后因素。新辅助化疗后可行手术治疗也可行放疗，小样本随机临床研究虽显示两者的长期生存率无差异，但手术可取得肿块及腋窝淋巴结的病理资料，有助于分期；可获得对新辅助化疗的病理缓解资料，有助于判断预后；且手术不影响术后辅助化疗的实施，而放疗则可使辅助化疗推迟实施，可能会影响长期生存。

    (3)普外科C医师：新辅助化疗目前已成为局部晚期乳腺癌的标准治疗方法，同样也适用于炎性乳腺癌。新辅助化疗可以使原发肿块退缩，淋巴结转阴，从而使局部晚期乳腺癌(包括炎性乳腺癌)降期，提高手术切除率。新辅助化疗可帮助测试肿瘤对化疗药物是否敏感，还可以减少潜在的全身微小转移。新辅助化疗常采用含葸环类药物的联合化疗方安案，目前，原来作为二线使用的高效化疗药物越来越多地进入新辅助化疗方案，其中以诺维本和紫杉醇类药物最为突出。诺维本单药治疗晚期乳腺癌可获得40％-60％的客观缓解率，采用诺维本十表阿霉素+环磷酰胺方案对局部晚期乳癌行新辅助化疗可获得83％的临床缓解率，其中临床完全缓解率为48％，病理完全缓解率为32％。本例炎性乳腺癌患者经诺维本+表阿霉素新辅助化疗后获得病理完全缓解，预示有较长的长期生存时间。

    (3)血液科医师：实体瘤化疗效果与化疗药物的剂量存在相关性，大剂量化疗(HDCT)联合造血干细胞移植(SCT)是中晚期乳腺癌的一种新的治疗手段。炎性乳腺癌患者接受新辅助大剂量化疗后病理完全缓解率可达到21％-39％，而病理完全缓解是一个重要的预后因素。大剂量化疗也可以用于术后辅助治疗。目前尚无大剂量化疗和常规综合治疗对炎性乳腺癌长期生存率影响的随机临床研究报告。本例患者经诺维本+表阿霉素新辅助化疗后已获得病理完全缓解，预后较好，不必接受大剂量化疗，但如新辅助化疗后无缓解或术后出现复发、骨转移等，则可考虑进行大剂量化疗。

[最后诊断]左乳炎性乳腺癌

[专家点评] 炎性乳腺癌是一种少见的特殊类型的乳腺癌，占全部乳腺癌的1％-6％，发病年龄同其他类型的乳腺癌，本病主要是由于皮肤淋巴管被乳腺癌细胞栓塞，使乳腺皮肤呈弥漫性红肿，因而得名。诊断标准目前尚有争论。病理诊断标准：皮肤淋巴管内有乳腺癌细胞。临床诊断标准和病理诊断标准不一定相符合，只要符合这两种诊断标准之一都可诊断为炎性乳腺癌，因为两者的预后无明显差别。炎性乳腺癌在组织学上没有特定的类型，可以为各种类型的乳腺癌，如浸润性导管癌、浸润性小叶癌、髓样癌等，其中半数为大细胞未分化癌。炎性乳腺癌在诊断时绝大多数已有腋窝淋巴结转移(90％以上)，锁骨上淋巴结转移率也较高(近50％)，易早期发生内脏或骨转移(17％一36％)。炎性乳腺癌预后很差，仅行局部治疗(手术或放疗)，5年生存率<5％，采用综合治疗模式，5年生存率为40％～55％。综合治疗包括3～4个疗程的新辅助化疗、手术、术后3～6个疗程的辅助化疗、放疗以及内分泌治疗等。新辅助化疗方案应含蒽环类药物，如联合诺维本或紫杉醇类药物可以进一步提高缓解率。如新辅助化疗后有缓解，则可进行手术及术后辅助化疗等；如无缓解，则改用含紫杉醇类药物的新辅助化疗；如仍无缓解，则行救治性放疗，必要时可行大剂量化疗。  

    临床上对于抗生素治疗无效的“急性乳腺癌”应行钼靶X线或病理学检查，以免漏诊炎性乳腺癌。诊断炎性乳腺癌一定要有病理学依据，细针穿刺细胞学检查可提供一些依据，但有一定误差，粗针穿刺活检组织学检查可以确诊，但易引起肿瘤播散，近年出现的乳腺空苎针穿刺活检系统可以降低乳腺癌的医源性播散。本例患者仅行细针穿刺细胞学检查，经新辅助化疗后达到病理完全缓解，未能取得组织学诊断依据，虽然预示良好的治疗效果，但易引起患者误解，所以，新辅助化疗前最好先获得组织学诊断依据。