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[心功不全] 【转贴】老年心力衰竭30例误诊分析

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发表于 2006-12-7 16:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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吴新佳,蔚 泓 2006-11-8 22:01:38 《中华现代内科学杂志》 2006 年 11 月 第 3 卷 第 11 期  

关键词:心力衰竭  

  心力衰竭(心衰)是老年人中的常见病、多发病,随着人口老龄化的加剧,心衰的发病率不断上升,据统计,我国65岁以上的老年人慢性心衰的患病率为1.3%[1],是造成老年人死亡的最常见原因之一。因此,提高老年心衰的诊治水平已成为临床的一个重要课题。我院1995年1月~2006年1月共收治老年心衰患者142例,其中30例误诊,误诊率为21.1%。现对此30例进行相关因素的分析,旨在探讨老年心衰的误诊原因。


    1  临床资料


    1.1  一般资料  本组患者30例,男18例,女12例;年龄60~88岁,平均(70.1±7.2)岁。均符合Framingham的心衰诊断标准[2]。心衰分型:全心衰8例,右心衰10例,左心衰12例。心衰病程3个月~12年,平均(5.2±4.3)年。心功能为Ⅱ ~Ⅳ 级,住院次数:2次12例,3次11例,4次及以上7例。


    1.2  病因  本组以原发病为主要病因,其中冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)、高血压性心脏病(高心病)、肺源性心脏病(肺心病)是主要原因。单一疾病致心衰者4例;合并2种疾病8例,3种疾病16例,4种疾病2例。随着年龄增长,各器官功能衰退亦是造成心衰加重的原因之一。基础疾病:患者多有一种以上的基础疾病,患慢性支气管炎4例,冠心病6例,糖尿病9例,高血压12例,合并冠心病7例。心力衰竭的诱发因素:上呼吸道感染14例,房颤8例,过度劳累或情绪激动3例,血容量增加2例。


    1.3  临床表现  胸闷、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕卧位11例;咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中带血丝13例;上腹部饱胀不适、食欲缺乏8例,恶心、呕吐6例,黄疸1例;少尿、水肿6例;发热8例,头痛、头晕、烦躁、失语2例,胸痛5例,消瘦2例。体征:肺部闻及湿性啰音10例,哮鸣音4例,同时闻及湿啰音和哮鸣音2例;心律增快19例,心界向左下扩大9例,主动脉第2心音大于肺动脉第2心音15例,5例心尖部闻及收缩期杂音(2 ~3级)。


    1.4  医技检查  本组19例行胸部X线检查,其中12例示肺淤血征;8例行超声心动图检查,其中射血分数(EF)<0.45共4例,提示左心室舒张功能减退3例;10例行心电图检查,示心肌缺血8例,窦性心动过速6例,室性早搏3例。  


    1.5  误诊情况  发病初期即发生心衰而被误诊者21例;治疗期间由于感染、电解质紊乱等因素诱发心衰,未及时确诊者9例。误诊疾病:急性或慢性支气管炎12例,支气管哮喘5例,肺心病、慢性肾炎各3例,急性胃肠炎4例,慢性胃炎、肝炎、脑血管意外及支气管肺炎各2例,慢性肾衰竭(肾衰)2例,肝硬化与老年精神病各1例。误诊时间5天~6个月。


    2  讨论


    心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏病的严重阶段。随着年龄增长,老年人全身各系统器官在形态与功能上发生一系列变化,即生理性老化,在心血管系统主要表现为心肌收缩力下降,心输出量减少,心脏贮备功能下降,左室顺应性减退和外周阻力增加等,这些退行性变使老年人易患心力衰竭。


    2.1  误诊原因  本文资料表明,冠心病、高心病在老年心衰病因中居前2位,同时也存在性别差异,男高于女。老年患者心衰临床表现不典型,缺乏特异性,特别是亚临床型心衰无明显的症状和明确的体征,常不被患者感知;同时,患者多种疾病共存,且多种疾病间相互影响,掩盖了心脏病的症状和体征,导致诊断困难[3]。分析本组误诊原因主要有以下几方面。


    2.1.1  因咳嗽、咳痰并喘憋误诊为急性或慢性支气管炎、支气管哮喘左心衰  由于肺淤血、支气管黏膜充血水肿、分泌物增多,易并发支气管感染和痉挛,从而引起咳嗽、咳痰及喘憋,但在心衰时由于夜间平卧,静脉回流量增多,加重肺淤血,且夜间迷走神经兴奋性增高、血压偏低,心脏每分钟排血量减少,进一步加重肺淤血,故左心衰多在夜间发病而出现咳嗽、气短或喘息。曾有报道将老年左心衰误诊为慢性支气管炎急性发作[4]。二者鉴别点在于心衰出现咳嗽、咳痰、呼吸困难多发生在夜间卧位时,坐位可减轻,对利尿剂有反应;而支气管炎引起的咳嗽、咳痰及气急多在晨间为重,且痰咳出后呼吸困难常可缓解,对支气管扩张剂较敏感。  


    2.1.2  因胸腔积液而误诊为结核性胸膜炎  心衰时由于心排血量下降,左室舒张末压增高,导致肺静脉压升高,继而肺毛细血管压增高。胸腔液的正常回流受阻,加之老年人营养状况差,血浆胶体渗透压下降,心衰时组织缺氧,使毛细血管通透性增加,导致胸腔积液发生。一般胸腔积液为双侧,右侧量多于左侧,也可为单侧,多见于右侧,易于原发性胸膜病变的胸腔积液混淆。临床上遇见以下情况有助于心源性胸腔积液诊断:(1)老年患者有心脏病史或心衰表现,而无发热、盗汗等结核中毒症状;(2)以右侧为主的双侧胸腔积液;(3)胸腔积液重复出现;(4)怀疑心源性胸腔积液而不能确诊时,可先按心衰治疗,如为心源性。1周内胸腔积液可明显吸收,否则应考虑其他疾病。


    2.1.3  因胃肠道症状而误诊为急性胃肠炎等消化系统疾病  右心衰时,由于肠壁充血水肿,致平滑肌痉挛,可出现恶心呕吐、腹痛腹泻。本组病例经常规输液、抗感染、解痉止痛、止泻等治疗无效。并出现心慌、憋气症状,查体发现颈静脉充盈明显、心律快、双下肢水肿,按右心衰给予强心利尿等治疗消化道症状缓解。


    2.1.4  因神经、精神症状误诊为脑血管病  老年人由于脑动脉硬化、大脑供血不足、心衰时心排出量减少,进一步加重脑缺血、缺氧,出现头痛、头晕、失语及精神症状,颅脑CT 无异常。经进一步追问病史,详细查体,动态观察心电图及行心脏彩超检查,给予强心、利尿、扩血管治疗,临床症状消失,确诊为心衰。


    2.1.5  因尿少、水肿误诊为肾脏疾病  二尖瓣狭窄病人,由于出现尿少、水肿、发绀等症状,心脏杂音不明显,被误诊为急、慢性肾炎、肾衰竭。本组共10例误诊为肾脏疾病,占16.7%。经超声心动图检查发现“城垛”样图形,二尖瓣口狭窄,左房增大,LVEF≤0.40,确诊为心脏瓣膜病并心衰。


    2.2  防止误诊的对策  对老年体弱患者一旦出现下列情况应高度怀疑心衰的可能:(1)体力明显下降,轻微活动即出现心慌、气短、胸闷、出汗、心律快、双肺呼吸音低或闻及干、湿性啰音。(2)平卧或夜间出现咳嗽、喘息,昼轻夜重,多次在夜间憋醒坐起。(3)食欲缺乏、恶心、腹胀,餐后呼吸困难。(4)不明原因的尿少、水肿。(5)突发头昏、烦躁等精神症状而神经系统检查无阳性体征。(6)心电图V1导联P波终末电势(PtfV1)增大,X线胸片示肺门阴影增大或出现Kerley B线。不明原因的心律、呼吸频率增快,心律≥110 次/min,血压增高,第一心音减弱或闻及舒张期奔马律。凡出现上述症状之一者,应及时做心电图、血生化、胸部X线、超声心动图等检查,有条件者可做急诊床旁BNP检测,以获得早期诊断,及时治疗。


    [参考文献]


    1  顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.


    2  Eugene Braunwald(编),陈灏珠(主译).心脏病学,第5版.北京:人民卫生出版社,2001,407-426.


    3  陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学,第2版.长沙:湖南科学技术出版社,2002,734-741.


    4  成荣涛.老年左心衰竭误诊为慢性支气管炎急性发作.临床误诊误治,2003,16(1):70-71.


      作者单位: 841001 新疆库尔勒,库尔勒市第二人民医院

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发表于 2006-12-7 16:31 | 显示全部楼层

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好资料,学习中
发表于 2006-12-7 17:20 | 显示全部楼层

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老年人心力衰竭在门诊中,病例呈上升趋势。基础病以肺心、冠心、高心居多。如何提高老年心衰的诊治水平是我们广大医务工作者的责任。
发表于 2006-12-7 19:32 | 显示全部楼层

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谢谢你的资料,很好.:victory:
发表于 2006-12-8 19:57 | 显示全部楼层

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不错不错好好学习
发表于 2007-8-28 16:33 | 显示全部楼层

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谢谢了,不错不错好好学习
发表于 2007-8-28 18:41 | 显示全部楼层

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谢谢分享
发表于 2007-9-12 17:03 | 显示全部楼层

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有一病例  74岁 男   心衰  低蛋白  想知道机理    请帮忙啊谢谢!
发表于 2007-10-2 19:26 | 显示全部楼层

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说得不错,对我很有帮助,谢啦:)
发表于 2007-10-2 20:12 | 显示全部楼层

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谢谢你的资料,很好.
发表于 2007-10-7 11:16 | 显示全部楼层

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好资料,学习:handshake :handshake :handshake
发表于 2008-11-17 23:04 | 显示全部楼层

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学习,谢谢!
发表于 2008-11-18 00:40 | 显示全部楼层

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第一次来
好好向大家学习
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