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图文并茂的在线解剖教程--申请加精

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发表于 2006-10-26 01:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第一章 绪论
    为了能正确地描述人体各系统、器官的形态和位置,必须规定统一的解剖学标准姿势和以及人体方位和切面的术语,这些是学习解剖学时必须首先掌握。
1 、解剖学姿势
    解剖学所采用的标准姿势是:身体直立,两眼向正前方平视,两臂自然下垂,手掌向前,两脚并拢,脚尖向前。在观察或描述尸体标本或模型时,不论是整体或离体,原位或变位,都应按标准姿势的规定,说明各部的位置及其相互关系。
2 、解剖学方位术语
    按照解剖学标准姿势,规定了一些相对的方位术语,依此可正确地描述各结构的相互位置关系。这些名词都是相应成对的,如:
(1)上、下 是描述部位高低的关系,近头侧者为上,远离头侧者为下。
(2)前、后 凡近腹面者为前,也叫腹侧;近背面者为后,也叫背侧。
(3)内、外 是适用于空腔器官,近内腔者为内,远离内腔者为外。
(4)内侧、外侧 是描述各种部位与正中线(面)相对距离的位置关系。近正中线者为内侧,远离正中线者为外侧。前臂的内侧和外侧又叫尺侧和桡侧,小腿的内侧和外侧又叫胫侧和腓侧。
(5)浅、深 是指与皮肤表面的相对距离,近皮肤者为浅,远者为深。
(6)近侧、远侧 是表示四肢的空间关系。凡连接躯干的一端为近侧,远离者为远侧。
此外,手的掌面称掌侧,足的底面称跖侧等。
3 、人体切面术语
    通过人体可以作互相垂直的三种类型的切面,这些切面对某些结构的描述亦有其一定的重要意义。
(1)矢状面 是从前后方向沿人体的长轴将人体切为左右两部分的切面。若将人体沿正中线切为左右完全对称的两半,该切面则称为正中矢状面。
(2)横切面 是与人体或器官的长轴垂直的切面。该切面将人体横切为上、下两部分,此切面与地平面平行,故又称水平面。
(3)额状面 是从左、右方向上将人体切为前、后两部分的切面,又称冠状面。 (图1-1)

                               
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图1-1


[ 本帖最后由 yixuesky 于 2006-10-26 01:39 编辑 ]
 楼主| 发表于 2006-10-26 01:28 | 显示全部楼层

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第二章 运动系1 概述
    1.1 运动系的组成及其基本功能
    运动系包括骨、骨连结和骨胳肌三部分。他们在神经系的支配下对身体起着运动、支持和保护的作用。运动系约占成人体重的60%。
    骨与骨之间的连接装置、称为骨连结。全身各骨通过骨连结构成骨胳。附于骨胳上的肌称为骨胳肌。肌收缩时,牵动骨移动位置,产生运动。此外,骨胳还是人体的支架,它与肌共同赋予人体以基本外形,并构成体腔的壁(如颅腔、胸腔、腹腔和盆腔),以保护脑、心、肺、脾、肝等器官。(图2-1)
    在体表能看到或摸到的肌和骨的突起及凹陷等,分别称为肌性标志或骨性标志。临床上常用这些标志来确定内脏器官、血管和神经的位置以及针灸取穴的部位。

                               
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图2-1(点击放大)
2.骨学
总论
    骨在成人为206块,约占体重的1/5。可分为颅骨、躯干骨、上肢骨和下肢骨。
    2.1骨的形状
    形状和功能是互相制约的,由于功能的不同,骨的不同的形态,基本可分为四类:长骨、短骨、扁骨和不规则骨。
    2.1.1长骨 呈长管状,分为一体和两端。体又名骨干,骨质致密,围成骨髓腔,内含骨髓,在体的一定部位有血管出入的滋养孔。端又名骺,较膨大并具有光滑的关节面,由关节软骨覆盖。长骨分布于四肢,在运动中起杠杆作用。
    2.1.2短骨 一般呈立方形,多成群地连接存在,如腕骨和跗骨。
    2.1.3扁骨 呈板状,分布于头、胸等处。他们主要构成骨性腔的壁,对腔内器官有保护作用,如颅盖骨、胸骨和肋骨等。
    2.1.4不规则骨 形态不规则,如椎骨。有些不规则骨,内有含气的腔,称为含气骨,如上頜骨等。
    2.2骨的构造
    每个骨块都由骨质、骨髓和骨膜以及关节软骨构成,并有神经和血管分布。(图2-2)

                               
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图2-2
    2.2.1骨质 骨质是骨的主要成分,表现为密质和松质两种形式。密质质地致密,构成长骨干以及其他类型骨和长骨骺的外层。在颅盖骨,密质构成外板和内板。松质由许多片状的骨小梁交织排列而成,呈海绵状,存在于长骨骺及其他类型骨的内部;颅盖骨的松质在内、外板之间。
    2.2.2骨髓 骨髓为柔软而富有血液的组织,充填于长骨骨髓腔及松质腔隙内,分为红骨髓和黄骨髓。红骨髓有造血功能,内含大量不同发育阶段的红细胞和某些白细胞;黄骨髓内含有大量脂肪组织。胎儿及幼儿的骨内全是红骨髓,六岁前后,长骨骨髓腔内的红骨髓逐渐转化为黄骨髓,红骨髓仍保留于各类型骨的松质内,继续造血。
    2.2.3骨膜 骨膜是由致密结缔组织构成的膜,包裹除关节面以外的整个骨面。骨膜内层有一些细胞可分化为破骨细胞和成骨细胞,分别具有破坏旧骨质和产生新骨质的功能,在骨的发生、生长、改造和修复时,它们的功能最为活跃。骨膜内有丰富的血管,可营养骨质,故手术时尽量保留骨膜。
    2.2.4关节软骨 紧贴在骨的关节面上,多为透明软骨,参与构成关节,具有减少摩擦的作用。
各论
    2.5 躯干骨
    躯干骨包括椎骨、肋和胸骨。
    2.5.1 椎骨 幼儿时期,椎骨总数为33-34块,根据其所在部位由上而下依此分为颈椎(7块)、胸椎(12块)、腰椎(5块)、骶椎(5块)和尾椎(4-5块)。至成年,5块骶椎愈合成1块骶骨,4-5块尾椎愈合成1块尾骨。因此,成人的椎骨的总数为26块。
    (1)椎骨的一般形态 每个椎骨都由椎体、椎弓及由椎弓伸出的7个突起构成。
    [1]椎体 为椎骨的前部分,呈短圆柱状,是支持体重的主要部分。表面为一层较薄的骨密质,内部为骨松质,在垂直暴力作用下,易发生压缩性骨折
    [2]椎弓 是椎体后方的弓形骨板,弓与椎体连结的部分较细,其上、下缘各有一切迹,分为别称为椎上切迹和椎下切迹。椎骨迭连时,上位椎骨的下切迹和下位椎骨的上切迹围成一孔,称为椎间孔。有神经和血管通过。
    椎弓与椎体围成一孔,称为椎孔。全部椎骨的椎孔连成一管,称为椎管,椎管内容纳脊髓和脊神经根等。
    [3]突起 每个椎弓伸出7个突起,即向两侧伸出一对横突,向上伸出一对上关节突,向下伸出一对下关节突,向后伸出单一的棘突。
    (2)各部椎骨的主要特征
    [1]颈椎 共有7个。椎体较小,横突有一圆孔,名横突孔,有血管通过。
    第1颈椎又称寰椎,呈环形,由前弓、后弓及两个侧块构成。前弓的后面与第2颈椎的齿突相关节。侧块的上面与枕髁相关节,下面与第2颈椎相关节。
    第2颈椎又称枢椎,椎体上有齿突与寰椎前弓后面相关节。
    第7颈椎又称隆椎,棘突最长,当头前屈时,该突特别隆起,皮下易于触及,是临床记数椎骨数目和针灸取穴的标志。在其下方之凹陷中可取大椎穴。
    [2]胸椎 共12个,在椎体侧面和横突尖端的前面,都有和肋骨相关节的肋凹。胸椎棘突伸向后下,互相掩盖,呈迭瓦状。
    [3]腰椎 共5个,为椎骨中最大者。由于承受重力较大,故椎体肥厚。棘突直伸向后方,所以腰椎穿刺时可水平进针。在第2腰椎棘突下可取命门穴。(图2-3)

                               
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图2-3

    [4]骶骨 略呈三角形,其底向上,尖向下。底的前缘向前突出,称为岬,为女性盆骨测量的重要标志。
    骶骨的两侧有耳状的关节面,与髋骨连结。骶骨中央有一纵贯全长的管道,称为骶管,向上与椎管连续,向下开口形成骶管裂孔。骶管裂孔两侧有向下突出的骶角。临床上常以骶角为标志,经骶管裂孔向骶管内的硬膜外腔进行阻滞麻醉。
    骶骨前面略凹而平滑,有四对骶前孔;后面粗糙不平,有四对骶后孔。骶前、后孔都与骶管相通,有骶神经前、后支及血管通过。四对骶后孔相当于八髎穴的位置。
    [5]尾骨 借软骨和韧带与骶骨相连。(图2-4)

                               
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图2-4
    2.5.2胸骨 是一块扁骨,位于胸前部正中。胸骨上部较宽,称位胸骨柄。其上缘正中的切迹称为颈静脉切迹。胸骨中部呈长方形,称为胸骨体。胸骨体与胸骨柄相接处形成突向前方的横行隆起,称为胸骨角,可在体表触知,它平对第2肋,为记数肋的重要标志。胸骨的下端为一形状不定的薄骨片,称为剑突。(图2-5)

                               
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图2-5
    2.5.3肋 共12对,由肋骨和肋软骨构成。肋骨为细长弓状的扁骨,富有弹性。每一肋骨可分为中部的体及前、后端。
    肋骨前端接肋软骨,后端膨大,称肋头,有关节面与胸椎体的肋凹相关节。肋头的外侧有肋结节。肋结节有关节面与胸椎横突的肋凹相关节。
    肋体有内、外两面及上、下两缘。内面近下缘处有肋沟。肋间血管和神经沿此沟走行。(图2-6)

                               
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图2-6
    2.6上肢骨
    上肢骨包括上肢带骨和自由上肢骨。自由上肢骨借上肢带骨连结于躯干骨。
    2.6.1上肢带骨 包括锁骨和肩胛骨
    (1) 锁骨 位于胸廓前上部两侧。全长于皮下均可摸到,是重要的骨性标志。
    锁骨内侧2/3凸向前,外侧1/3凸向后,上面平滑,下面粗糙,内侧端粗大,与胸骨柄相接,外侧端扁平,与肩胛骨的肩峰相关节。
    (2) 肩胛骨 是三角形的扁骨,位于胸廓的后外侧上份,介于第2--7肋骨之间。其外侧角最肥厚,有梨形关节面,称为关节盂,与肱骨头相关节。上缘的外侧部有一弯曲的指状突起,称为喙突。
    肩胛骨的前面为一大的浅窝,朝向肋骨,后面被一横列的肩胛冈,分为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧端,向前外伸展,高耸在关节盂上方称为肩峰。肩峰内侧缘有平坦的小关节面,与锁骨构成关节。(图2-7)

                               
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图2-7
    2.6.2自由上肢骨 包括肱骨、桡骨、尺骨和手骨。除手骨的腕骨外,其它都属长骨。
    (1) 肱骨 位于臂部,分为一体和两端。上端有半球形的肱骨头,与肩胛骨的关节盂相关节。肱骨头前下方的突起,称为小结节。小结节外侧的隆起,称为大结节。上端与体交界处稍细,称为外科颈,是骨折的易发部分。
    肱骨体的中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆。体的后面有由内上斜向外下的桡神经沟,由同名神经通过。肱骨干的骨折常可伤及此神经。
    肱骨下端前后扁,外侧份有半球形的肱骨小头,与桡骨形成关节;内侧份有肱骨滑车与尺骨形成关节。下端的后面在肱骨滑车的上方有鹰嘴窝。小头的外侧和滑车的内侧各有一个突起,分别称为外上髁和内上髁。内上髁的后下方有一浅沟,称为尺神经沟,有尺神经通过,内上髁骨折时,有可能伤及尺神经。 (图2-8)

                               
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图2-8
    (2) 桡骨 位于前臂外侧部,分为一体两端。上端比下端细小,称为桡骨头。头的上面有关节凹与肱骨小头相关节;头的周缘有环状关节面与尺骨相关节。头的下内侧有一粗糙突起,称为桡骨粗隆。桡骨下端的内侧面有关节面,称为尺切迹,与尺骨头相关节;下端的外侧份向下突起,称为茎突。桡骨下端的下关节面与腕骨相关节。
    (3) 尺骨 位于前臂内侧部,分为一体两端。上端较粗大。前面有大的凹陷的关节面,称为滑车切迹(半月切迹),与肱骨滑车相关节。在切迹的上下方各有一突起,分别称为鹰嘴和冠突,冠突外侧面的关节面是桡切迹,与桡骨头相关节,尺骨下端称为尺骨头,与橈骨的尺切迹形成关节。尺骨头的后内侧有向下的突起即尺骨茎突。(图2-9)

                               
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图2-9
    (4) 手骨 分为腕骨、掌骨和指骨。
    [1]腕骨 由8块小的短骨组成,排成两列,每列各有四块。由桡侧向尺侧,近侧列依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨;远侧列依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。近侧列前三块腕骨的近侧面合成卵圆形凸面,与桡骨下端的下关节面相关节。
    [2]掌骨 共5块,由桡侧向尺侧,分别称为第1--5掌骨。掌骨的近侧端为底,接腕骨;远侧端为头,接指骨;头、底之间的部分为体。
    [3]指骨 共14节。拇指有两节指骨,其余各指都有3节。由近侧至远侧依次为近节指骨、中节指骨和远节指骨。每节指骨可分为底、体、滑车(头)三部分。(图2-10)

                               
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图2-10
    2.7下肢骨
    下肢骨分为下肢带骨和自由下肢骨,自由下肢骨借下肢带骨连于躯干骨。
    2.7.1下肢带骨 髋骨由上部的髂骨、后下部的坐骨和前下部的耻骨构成。幼年时,三骨互借软骨相连。至15--16岁时,软骨骨化,三骨逐渐融合成为一骨。在融合部的外侧面有一深窝,称为髋臼。坐骨和耻骨围成的卵圆形孔称为闭孔。
    (1) 髂骨 是髋骨的上部。其上缘肥厚,称为髂嵴,髂嵴前端为髂前上棘,后端为髂后上棘,它们都是重要的体表标志。在髂前上棘的下方,有髂前下棘。髂骨内面的大浅窝,称为髂窝。窝的后方有耳状的关节面和骶骨相关节。
    (2) 坐骨 构成髋骨的后下部。其下端后份有肥厚而粗糙的坐骨结节,为坐骨的最低处,可在体表扪到。坐骨后缘的三角形突起是坐骨棘。坐骨棘的上、下方,分别有坐骨大切迹和坐骨小切迹。
    (3) 耻骨 构成髋骨的前下部。在两耻骨相对面的外侧,于耻骨上缘,有向前突的耻骨结节。(图2-11)

                               
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图2-11
    2.7.2自由下肢骨 包括股骨、髌骨、胫骨、腓骨和足骨。除髌骨和足骨的跗骨外,全都属于长骨。
    (1)股骨 位于大腿部,为人体最长的骨,可分为体及上、下两端。
    上端有球形的股骨头与髋臼相关节。头下外侧的狭细部分称为股骨颈。颈与体交界处有两个隆起,上外侧的方形隆起为大转子,下内侧的为小转子,都有肌腱附着。大转子是重要的体表标志,可在体表扪到。
    股骨体稍微向前凸,体的后面有纵行的骨嵴,称为粗线,向上外延续臀肌粗隆。股骨下端有两个膨大,分别称为内侧髁和外侧髁。髁的前面、下面和后面都是光滑的关节面,分别与髌骨和胫骨相关节。(图2-12)

                               
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图2-12
    (2)髌骨 是全身最大的籽骨,位于股四头肌腱内,上宽下尖,前面粗糙,后面有光滑的关节面,与股骨两髁前方的关节面相关节。髌骨的位置浅表,可因外力直接打击而出现骨折。
    (3) 胫骨 位于小腿内侧部,是小腿只主要负重的骨,故较粗壮,可分为一体和两端。上端膨大,形成内侧髁和外侧髁。两髁上面有关节面,与股骨两髁相关节。在外侧髁的后下有一小关节面,与腓骨头相关节。在胫骨上端与体移行处的前面,有一胫骨粗隆。胫骨体呈三棱柱形,其前缘明显,直接位于皮下。胫骨下端内侧面凸隆,称为内髁,外侧面有一三角形切迹,与腓骨相连结。下端的下面为一略呈四方形的关节面,与距骨相关节。
    (4) 腓骨 位于小腿外侧部,细而长,可分为一体及两端。上端略膨大,称为腓骨头,其内上面为关节面,与胫骨相关节。头下方变细,称为腓骨颈。腓骨头浅居皮下,为重要的体表标志。在腓骨头前下方凹陷处为阳陵泉穴。腓骨下端膨大为外髁,其内侧的关节面,与距骨形成关节。(图2-13,图2-14,图2-15)

                               
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图2-13,图2-14,图2-15
    (5) 足骨 可分为跗骨、跖骨及趾骨。
    [1]跗骨 属于短骨,共7块,即距骨、跟骨、骰骨、足舟骨和3块楔骨。跟骨在后下方,距骨在跟骨的上方,跟骨前方接骰骨,距骨前方接足舟骨,足舟骨的前方为3块楔骨。
    [2] 跖骨(蹠骨) 相当于手的掌骨,共5块,从内侧向外侧依次称为第1--5跖骨。每块跖骨也可分为底、体和头三部分。第1--3跖骨底与楔骨相关节,第4、5跖骨底与骰骨相关节。
    [3]趾骨 比手指骨短小,其数目和命名与指骨相同。拇。。趾为2节,其余各趾均为3节。(图2-16)

                               
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图2-16
    2.8颅骨
    颅骨共23块,另有6块听小骨,因与听觉有关,故列入前庭蜗器内,除下颌骨和舌骨外,都借缝或软骨牢固地结合在一起,彼此间不能活动。
    颅分为脑颅和面颅两部分。脑颅位于颅的后上部,略呈卵圆形并围成颅腔容纳脑。面颅为颅的前下部,形成颜面的基本轮廓,并参与构成口腔、鼻腔和眶。(图2-17,图2-18)

                               
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图2-17,图2-18
    2.8.1脑颅骨 共8块,计有:额骨、枕骨、蝶骨和筛骨各1块;顶骨和颞骨各2块。
    (1) 额骨 1块,位于颅的前上部,骨内含有空腔,称为额窦。
    (2) 顶骨 成对,位于颅盖部中线的两侧,介于额骨和枕骨之间。
    (3) 蝶骨 1块,位于颅底中部,枕骨的前方,形似蝴蝶。其中央部称为蝶骨体,体内的含气空腔,称蝶窦。
    (4) 枕骨 1块,位于颅的后下部。
    (5) 筛骨 1块,位于颅底,在蝶骨的前方及左右两眶之间。骨内含有若干含气的空腔,称为筛窦。
    (6) 颞骨 成对,位于颅的两侧,参与颅底和颅腔侧壁的构成。它参与构成颅底的部分,称为颞骨岩部,其内有前庭蜗器。
    2.8.2,面颅骨
    共15块,计有:犁骨、下颌骨和舌骨各1块;上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、下鼻甲及腭骨各2块。上颌骨和下颌骨是面颅的主要部分,其它都较小。除舌骨游离外,其余均与上颌骨相邻接。
    (1) 上颌骨 成对,位于面颅中央。骨内有一大的含气腔,称为上颌窦。上颌骨下缘游离,有容纳上颌牙根的牙槽。
    (2) 鼻骨 成对,构成外鼻的骨性基础。
    (3) 颧骨 成对,位于上颌骨的外上方。
    (4) 泪骨 成对,位于眶内侧壁的前部,为一小而薄的骨片。
    (5) 下鼻甲 为一卷曲的薄骨片,呈水平位附于鼻腔的外侧壁。
    (6) 腭骨 成对,位于上颌骨的后方。
    (7) 犁骨 1块,为垂直位的薄骨板,构成骨性鼻中隔的后下部。
    (8) 下颌骨 1块,居上颌骨的下方。可分为一体及两支:下颌体居中央,呈马蹄形,其上缘有容纳下颌牙根的牙槽,体的外侧面左右各有一孔,称为颏孔;下颌支为由下颌体后端向上伸出的长方形骨板,其上缘有两个突起,前突称为冠突,后突的上端称为下颌头。下颌支内面中央有一孔,称下颌孔,由此孔通入下颌管,此管贯穿骨质,开口于颏孔,管内有分布于下颌牙的神经和血管通过。下颌体和下颌支会合处形成下颌角,角的外面为粗糙面,有咬肌附着。(图2-19)

                               
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图2-19

    (9) 舌骨 1块,呈"U"字形,位于颈前部,介于舌与喉之间。
    2.8.3颅的整体观
    (1) 颅盖 在额骨和顶骨之间有横位的冠状缝,左右顶骨之间有矢状缝,顶骨与枕骨之间有人字缝。在眶上缘上方有弓形隆起,称为眉弓。
    (2) 颅底 可分为外面和内面。
    [1]颅底内面 承托脑。由前向后呈阶梯状排列着三个窝,分别称为颅前窝、颅中窝和颅后窝。各窝内有许多孔、裂和管,它们大多通于颅外。
    1) 颅前窝 中央低凹部分是筛骨的筛板,板上有许多筛孔,有嗅神经通过。
    2) 颅中窝 中央是蝶骨体,体上面中央的凹陷为垂体窝。窝前方的两侧有视神经管,管的外侧有眶上裂,它们都通入眶。蝶骨体的两侧,从前向后外有圆孔、卵圆孔和棘孔。自棘孔起有脑膜中动脉沟行向外上方,很快分为前支和后支。
    3) 颅后窝 最深,中央有枕骨大孔。枕骨大孔前有斜坡,承托脑干。枕骨大孔的前外缘有舌下神经管。孔的后上方有枕内隆凸。隆凸的两侧有横沟,横沟折向前下为乙状沟,它向下终于颈静脉孔。
    在颞骨岩部的后面有内耳门,由此通入内耳道(内耳道不与外耳道相通)。
    [2]颅底外面 前部有上颌骨的牙槽。牙槽从前方和两侧围着硬腭的骨板,骨板后缘的上方有被犁骨分开的两个鼻后孔。颅底后部的中央有枕骨大孔,它的两侧有椭圆形突出的关节面称为枕髁。髁的外侧有颈静脉孔,孔的前方有颈动脉管外口。颈动脉管外口的后外方,有细长骨突称为茎突,茎突的后外方有颞骨的乳突。茎突与乳突之间的孔称为茎乳孔。茎乳孔前方大而深的凹陷为下颌窝,与下颌头相关节。下颌窝前方的横行隆起称为关节结节。枕骨大孔的后上方有枕外隆凸。
上述颅底的孔、管都有血管或神经通过,颅底骨折时往往沿这些孔道断裂,引起严重的血管、神经损伤。(图2-20,图2-21)

                               
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图2-20,图2-21
    (3) 颅的前面 由大部分面颅和部分脑颅构成,并共同围成两眶和骨性鼻腔。
    [1]眶 容纳眼球及其附属结构,呈四面锥体形,尖向后内方,经视神经管通入颅腔。底向前外,它的上、下缘分别称眶上缘和眶下缘。眶上缘的内侧部由眶上切迹(有时为眶上孔)。眶下缘中点的下方有眶下孔。
    眶的上壁薄而光滑,是颅前窝的底;眶的下壁是上颌窦的顶,骨面上有沟称眶下沟,向前移行为眶下管,通眶下孔;眶的内侧壁很薄,邻接筛窦,该壁近前缘处有泪囊窝,它向下延伸为鼻泪管通鼻腔;眶外侧壁后半的上、下方各有眶上裂和眶下裂。(图2-22)

                               
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图2-22

    [2]骨性鼻腔 位于面颅的中央,上方以筛板与颅腔相隔,下方以硬腭骨板与口腔分界,两侧邻接筛窦、眶和上颌窦。它被骨性鼻中隔分为左右两半。骨性鼻中隔由筛骨垂直板和梨骨组成。
    鼻腔外侧壁有三个卷曲的骨片,分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。其中下鼻甲为独立骨块,上、中鼻甲都属于筛骨。每个鼻甲下方的空间,相应的称为上鼻道、中鼻道和下鼻道。
    [3]鼻旁窦 共四对,包括额窦、上颌窦、筛窦和蝶窦,它们皆与鼻腔相通。额窦位于额骨内,开口于中鼻道;上颌窦最大,位于鼻腔两侧的上颌骨内,开口于中鼻道,由于窦口高于窦底部,故在直立位时不易引流;筛窦位于筛骨内,由许多不规则的小房组成,可分前、中、后三组小房。前、中小房开口于中鼻道,后小房开口于上鼻道;蝶窦位于蝶骨体内,开口于上鼻甲的后上方。 (图2-23,图2-24)

                               
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图2-23,图2-24

    [4]颅的侧面 在乳突的前方有外耳门,向内入外耳道。外耳门前方,有一弓状的骨梁,称颧弓,可在体表摸到。颧弓上方的凹陷,称为颞窝,容纳颞肌。在颞窝区内,有额、顶、颞、蝶四骨的会合处,称为翼点。翼点的骨质比较薄弱。其内面有脑膜中动脉沟前支经过,翼点处骨折时,容易损伤该动脉,引起颅内血肿。
    2.8.4新生儿颅的特征及生后的变化 新生儿颅没有发育完全,其颅顶各骨之间留有间隙,由结缔组织膜所封闭,称为囱。最大的囱在矢状缝与冠状缝相交处,呈菱形,称为前囱(额囱),在一岁半左右前囱逐渐骨化闭合。在矢状缝和人字缝相交处,有三角形的后囱(枕囱),在生后三个月左右即闭合。前囱在临床上常作为婴儿发育和颅内压变化的检查部位之一。 (图2-25,图2-26)

                               
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图2-25,图2-26
3.骨连结
总论
    骨与骨之间的连结装置叫骨连结。按照人体各部连结的构造和功能,可分为直接连结和间接连结。(图2-27)

                               
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图2-27

    3.1直接连结
    两骨间借纤维结缔组织或软骨相连,其间无间隙,不活动或仅有少许活动。根据骨间连结组织的不同,直接连结分为纤维连结和软骨连结。
    (1) 纤维连结 两骨之间借纤维结缔组织相连。如颅骨的缝连结、椎骨棘突间的韧带连结和前臂骨间膜等。
    (2) 软骨连结 两骨之间借软骨相连。软骨富有弹性,有缓冲震荡的作用,如椎体间的椎间盘。
    纤维连结和软骨连结如发生骨化,则成为骨性结合,如骶椎之间的融合。
    3.2间接连结
    间接连结又称关节,其特点是两骨之间借膜性囊互相连结,其间具有腔隙,有较大的活动性。
    3.2.1关节的结构 可分为主要结构和辅助结构两部分。
    (1) 关节的主要结构 包括关节面、关节囊和关节腔。
    [1]关节面 是两骨互相接触的光滑面,通常一骨形成凸面,称关节头;另一骨形成凹面,称关节窝。关节面覆盖一层关节软骨,关节软骨很光滑,可以减少运动时的摩擦,同时软骨富有弹性,可以减缓运动时的冲击。
    [2]关节囊 由结缔组织构成,在结构上可分内、外两层。
    1) 纤维层 为外层,由致密结缔组织构成,附着于关节面周围的骨面上,并与骨膜连续。
    2) 滑膜层 居内层,薄而光滑,由疏松结缔组织组成,紧贴纤维层的内面,并附着于关节软骨的周缘。滑膜层内有丰富的血管网,能产生滑液,以减少关节运动时关节软骨间的摩擦。
    [3]关节腔 为关节囊滑膜层与关节软骨之间所围成的窄隙,内含有少量滑液。关节腔密闭呈负压,对维持关节的稳固性有一定作用。
    (2) 关节的辅助结构 包括韧带、关节内软骨和关节唇。
    [1]韧带 呈束状或膜状,连于相邻两骨之间,由致密纤维结缔组织束构成,可加强关节的稳固性。
    [2]关节内软骨 由纤维软骨构成,位于两骨关节面之间,有关节盘和关节半月板两种,能增加关节的弹性,减少对骨面的冲击,并可使两骨关节面互相适应,更有利于关节的运动。
    [3]关节唇 是附着于关节窝周缘的纤维软骨环,有加深关节窝,增加关节稳固性的作用。
    3.2.2关节的运动 关节的运动与关节面的形态有密切关系,其运动的形式基本上可依照关节的三种轴而分为三组拮抗性的动作。
    (1) 屈和伸 指关节沿冠状轴进行的运动。运动时两骨互相靠拢,角度缩小的称屈;相反,角度加大的则为伸。
    (2) 内收和外展 通常指关节沿矢状轴的运动。运动时骨向正中面靠拢者,称为内收(或收);反之,离开正中面者称外展(或展)。
    (3) 旋内和旋外 骨环绕垂直轴进行运动,称旋转。骨的前面转向内侧的称旋内;反之,旋向外侧的称旋外,手背转向前方的运动,又称为旋前;其"旋外"即将手掌恢复到向前,手背转向后方的运动,又称为旋后。
    凡二轴或三轴关节可做环转运动,即关节头原位转动,骨的远端可作圆周运动,运动时全骨描绘成一圆锥形的轨迹。环转运动实为屈、展、伸、收的依次连续运动。
    3.3躯干骨的连结
    3.3.1椎骨间的连结 相邻椎骨之间借椎间盘、韧带和关节相连结。
    (1) 椎间盘 连结在上下两个椎体之间,由纤维环和髓核构成。纤维环为呈环形排列的纤维软骨,前宽后窄,围绕在髓核的周围,可防止髓核向外突出。髓核是一种富有弹性的胶状体,位于椎间盘的中部稍偏后方,有缓和冲击的作用。它被限制在纤维环之内,施加压力则有向外膨出之趋势。
    (2) 韧带 脊柱的韧带可分为以下几种:
    [1]前纵韧带 为全身最长的韧带,很坚韧,位于椎体的前面,上至枕骨大孔前缘,下达第1或第2骶椎体,与椎体边缘及椎间盘结合较紧。前纵韧带有防止脊柱过伸和防止椎间盘向前脱出的作用。
    [2]后纵韧带 位于各椎体的后面(椎管前壁),它较前纵韧带狭窄,起自枢椎,终于骶管前壁。它有限制脊柱过分前屈,和防止椎间盘向后脱出的作用。
    [3]黄韧带 又称弓间韧带,是连结相邻椎弓的韧带,由弹力纤维构成,坚韧富有弹性。黄韧带协助围成椎管,并有限制脊柱过分前屈的作用。
    [4]棘上韧带 是连结胸、腰、骶椎各棘突尖的纵行韧带,能限制脊柱过屈。
    [5]棘间韧带 连接于各棘突之间,后接棘上韧带或项韧带。
    [6]项韧带 为在项中线呈矢状位的板状韧带,由弹力纤维构成,向上附着于枕外隆凸,其后缘游离,前缘附着于棘突。(图2-28,图2-29,图2-30,图2-31,图2-32)

                               
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图2-28,图2-29,图2-30,图2-31,图2-32

    (3) 关节
    [1]关节突关节 由相邻椎骨的上、下关节突构成,可作微量运动。
    [2]腰骶关节 由第5腰椎的下关节突与骶骨上关节突构成。
    [3]钩椎关节 临床上称为"Luschka"关节,在下5个颈椎体之间,由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成。关节的周缘有滑膜囊包绕。此关节病变可引起椎间孔狭窄,压迫脊神经,导致颈椎病的症状。(图2-33,图2-34)

                               
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图2-33,图2-34
    3.3.2脊柱
    (1) 脊柱的组成 脊柱由24块分离椎骨、1块骶骨和1块尾骨,借椎间盘、韧带和关节紧密连结而成。位于躯干背面正中,形成躯干的中轴,上承颅骨,下连髋骨,中附助骨,参与构成胸腔、腹腔和骨盆腔的后壁。脊柱中央有椎管,容纳脊髓及其被膜;两侧有23对椎间孔,通过脊神经。脊柱具有运动、保护及支持体重等作用。
    (2) 脊柱的弯曲 从侧面观察,脊柱有四个生理弯曲,即:颈曲、胸曲、腰曲及骶曲。颈曲和腰曲向前突出,而胸曲和骶曲向后突出。
    新生儿脊柱无颈曲及腰曲,在生后发育成长中才逐渐出现。当婴儿开始抬头时,出现颈曲;开始站立、走路时出现腰曲。
    (3) 脊柱的运动 在相邻两个椎骨之间的活动很小,但就整个脊柱而言,运动幅度很大,而且能作各种方向的运动。脊柱的运动可分为四种:[1]冠状轴上的前屈和后伸运动。[2]矢状轴上的侧屈运动。[3]垂直轴上的旋转运动。在矢状轴和冠状轴运动的基础上,也可作环转运动。[4]跳跃时,由于脊柱曲度的增减变化而发生弹拨运动。脊柱的颈、腰部的运动较为灵活,但损伤也多见于此二部。(图2-35)

                               
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图2-35
    3.3.3胸廓
    (1) 胸廓的组成 胸廓由全部胸椎、胸骨和12对肋借关节和韧带连结而成。12对肋头的关节面与12个胸椎的肋凹构成肋头关节;肋结节的关节面与胸椎横突的肋凹构成肋横突关节。12对肋的前端均为肋软骨。第1对肋软骨与胸骨柄直接连结;第2--7对肋软骨与胸骨侧缘相应的切迹形成胸肋关节;第8--10对肋软骨不直接连于胸骨,而是依次连于上一个肋软骨,形成一对肋弓。第11、12对肋软骨前端游离于腹壁肌中,又称浮肋。
    (2) 胸廓的形态 成人胸廓近似圆锥形。其横径长,前后径短,上部狭窄,下部宽阔。胸廓有上、下二口;胸廓上口由第1胸椎、第1对肋及胸骨柄上缘所围成,是食管、气管、大血管和神经出入胸腔的通道;胸廓下口宽阔而不整齐,由第12胸椎、第11、12对肋及两肋弓和剑突共同围成,被膈封闭。相邻各肋之间的空隙,称肋间隙,均由肌和韧带所封闭。胸廓的内腔称为胸腔,容纳心及其大血管、肺、气管、食管和神经等。
    (3) 胸廓的运动 在肌的作用下,使肋的后端沿着贯穿肋结节与肋头的轴旋转,前端连带胸骨一起作上升和下降运动,使胸廓扩大和缩小,协助吸气和呼气。(图2-36)

                               
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图2-36
    3.4上肢骨的连结
    上肢骨的连结,可分为上肢带骨的连结和自由上肢骨的连结两种。
    3.4.1上肢带骨的连结 包括胸锁关节和肩锁关节。
    (1)胸锁关节 是上肢和躯干连结的唯一关节,由锁骨内侧端与胸骨柄相应的切迹构成。(图2-37)

                               
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图2-37
    (2)肩锁关节 由肩胛骨肩峰的关节面与锁骨外侧端的关节面构成。
    3.4.2自由上肢骨的连结
    (1)肩关节 由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成。肱骨头大,有半球形的关节面;关节盂浅而小,虽然有纤维软骨构成的盂唇附于其周缘,使之略为加深,但它仍只与1/4--1/3的肱骨头关节面相接触。因此,肩关节可作多样而较大幅度的运动。
    肩关节囊薄而松弛,囊内有肱二头肌长头腱通过。囊的上部、后部和前部有肌腱纤维加强。关节囊的前下部没有肌腱加强而较薄弱,因此,临床见到的肩关节脱位,以前下方脱位为多见,此时肱骨头移至喙突的下方。
    关节囊的上方有喙肩韧带架在肩峰与喙突之间,有从上方保护肩关节的作用。
    肩关节为人体运动最灵活的关节。它可绕额状轴作屈和伸;绕矢状轴作外展和内收;绕垂直轴作旋外和旋内等运动。此外还可作环转运动。(图2-38,图2-39,图2-40)

                               
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图2-38,图2-39,图2-40
    (2)肘关节 由肱骨下端和桡、尺骨上端构成,包括下列三个关节:
    [1]肱尺关节 由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成。
    [2]肱桡关节 由肱骨小头与桡骨上端关节凹构成。
    [3]桡尺近侧关节 由桡骨上端的环状关节面与尺骨的桡切迹构成。
    三个关节共包在一个关节囊内,有一个共同的关节腔。关节囊的前后壁薄弱而松弛,但其两侧的纤维层则增厚。关节囊纤维层的环行纤维,于桡骨头处较发达,形成一坚强的桡骨环状韧带,包括桡骨头的环状关节面,两端分别连于尺骨的桡切迹前后缘。
    尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁是肘部三个重要的骨性标志。正常状态下当肘关节后伸时,上述三点连成一条直线;当肘关节前屈至90度时,三点连成一等腰三角形称肘后三角。在肘关节后脱位时,上述三点的位置关系即发生改变,而当肱骨髁上骨折时,则三点关系不变。
    肘关节运动在冠状轴上作屈、伸运动,其桡尺近侧关节在垂直轴上作旋前、旋后运动。(图2-41)

                               
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图2-41
    (3)前臂骨间的连结 包括前臂骨间膜、桡尺近侧关节和桡尺远侧关节。
    [1]前臂骨间膜 为连结尺骨和桡骨二骨干之间的坚韧的纤维膜。
    [2]桡尺近侧关节 见肘关节。
    [3]桡尺远侧关节 由桡骨下端的尺切迹与尺骨头构成。关节的下方,有略呈三角形的关节盘,与桡腕关节分隔。桡尺骨近、远侧两个关节联合活动,可作旋前和旋后运动。
    (4)手关节 包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和手指骨间关节。
    [1]桡腕关节 或称腕关节,由桡骨下面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝,与手舟、月、三角骨的近侧面组成的关节头共同构成。关节囊松弛,四周都有韧带加强。桡腕关节可作屈、伸、展、收和环转等运动。
    [2]腕骨间关节 为腕骨相互间的连结,运动微小。
    [3]腕掌关节 由远侧列腕骨与5块掌骨底构成。第2--5腕掌关节的运动范围极小,仅能作轻微的滑动,而大多角骨与第1掌骨底构成的拇指腕掌关节,则活动性较大,它可作对掌、内收、外展、屈和伸等运动。
    [4]掌指关节 由各掌骨头与近节指骨底构成。能作屈、伸、收、展等运动,也能作环转运动。但拇指的掌指关节只能作屈、伸运动。
    [5]手指间关节 共9个,它们的构造相同,只能作屈、伸运动。(图2-42,图2-43,图2-44)

                               
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图2-42,图2-43,图2-44
    3.5下肢骨的连结
    下肢骨的连结,可分为下肢带骨的连结和自由下肢骨的连结。
    3.5.1下肢带骨的连结
    (1) 髋骨和骶骨的连结 包括骶髂关节和韧带。
    [1] 骶髂关节 由骶、髂两骨的耳状关节面构成。关节囊紧张,并有坚强的韧带进一步加强其稳固性,运动范围极小。
    [2]骶结节韧带 强韧宽阔,从骶、尾骨的外侧缘至坐骨结节。
    [3]骶棘韧带 从骶、尾骨的外侧缘开始,集中地附着于坐骨棘。
    上述两个韧带与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔,都有神经、血管和肌通过。
    (2)髋骨间的连结 即耻骨联合由左右耻骨的相对面和其间的纤维软骨共同构成。软骨内往往有纵长裂隙。在女性此软骨较宽耳而短。两侧耻骨相连形成的骨性弓,称耻骨弓。(图2-45,图2-46,图2-47)

                               
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图2-45,图2-46,图2-47

    (3)骨盆
    [1]骨盆的组成和分布 骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨借关节和韧带连结而成。其主要功能是支持体重、保护盆腔脏器,在女性还是胎儿娩出的产道。骨盆由骶骨岬至耻骨联合上缘的分界限线分为上方的大骨盆和下方的小骨盆。大骨盆较宽大,向前开放。小骨盆有上、下两口:骨盆上口由上述的分界线围成;骨盆下口由尾骨、骶结节韧带、坐骨结节和耻骨弓围成。两口之间的空腔称骨盆腔。
    骨盆的位置,因人体姿态的不同而改变。人体直立时,骨盆入口的平面与地面构成50--55o的角度,女性此角度较大,约60o,这个角度即骨盆倾斜角。
    [2]骨盆的性差(图2-48)

                               
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图2-48
    3.5.2自由下肢骨的连结
    (1) 髋关节 由股骨头与髋臼构成。髋臼周缘由纤维软骨构成的髋臼唇,以增加髋臼的深度,可容纳股骨头的2/3。关节囊坚韧,上方附于髋臼唇周缘,下方前面到达两转子之间的线上,后面附于股骨颈的中部。股骨颈前面全部在囊内,但股骨颈后面的外1/3在囊外。所以临床上股骨颈发生骨折,有囊内、外之分。关节囊后下部较薄弱,所以股骨头容易向后下方脱位。关节囊内有股骨头韧带,连于关节窝与股骨头之间,韧带中含有滋养股骨头的血管。
    髋关节的运动与肩关节类似,在冠状轴上可作屈和伸运动;在矢状轴上作内收和外展运动;在垂直轴上作旋内和旋外运动。此外,还可作环转运动。因受髋臼的限制,髋关节的运动范围较肩关节小。(图2-49,图2-50)

                               
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图2-49,图2-50
    (2)膝关节 为人体内最大、最复杂的关节,由股骨内、外侧髁,胫骨内、外侧髁和髌骨共同构成。
    关节囊广阔松弛、各部厚薄不一。关节囊前壁不完整,由附着于股四头肌腱的髌骨和髌韧带填补。囊的两侧壁有韧带加强,外侧为腓侧副韧带,内侧为胫侧副韧带。
    关节囊内还有前、后交叉韧带和内、外侧半月板。前、后交叉韧带牢固地连结于股骨和胫骨之间,前交叉韧带于伸膝时最紧张,防止胫骨前移;后交叉韧带于屈膝时最紧张,防止胫骨后移。
    半月板是位于股骨和胫骨关节面之间的两个纤维软骨板,周缘厚而内缘薄,下面平而上面凹陷。内侧半月板较大,呈"C"形,其外缘与胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板较小,近"O"形。半月板加深了关节窝的深度,从而加强了膝关节的稳固性,同时在跳跃和剧烈运动时可起缓冲作用。
    膝关节的运动主要是绕额状轴作屈、伸运动,在屈膝状态下,又可作旋内和旋外运动。(图2-51,图2-52,图2-53)

                               
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图2-51,图2-52,图2-53
    (3)小腿骨间的连结 小腿胫、腓二骨连结紧密,其上端构成微动的胫腓关节;下端靠韧带联合;二骨的体借骨间膜连结。所以,在小腿两骨之间的运动很微弱。
    (4)足关节 包括距小腿(踝)关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和足趾间关节。
    [1]距小腿关节 又称髁关节,由胫、腓骨下端的关节面与距骨上部的关节面构成。关节囊前、后壁较薄,两侧有韧带增强。在内侧为内侧韧带(又名三角韧带),自内髁开始,呈扇形向下展开,附于足舟骨、距骨和跟骨。在外侧有三个独立的韧带,它们都自外髁开始,分别向前、向下、向后,附于距骨和跟骨。踝关节可作背屈(伸)和跖屈(屈)运动。
    由于距骨滑车的后部较窄,当跖屈时距骨滑车较窄的后部进入关节窝内,故可有轻微的侧方(展、收)运动,此时距小腿关节松动而稳定性较差,易受扭伤,其中以内翻扭伤较多见(即外侧的韧带损伤)。
    [2]跗骨间关节 跗骨间的连结比较复杂,包括距跟关节、距跟舟关节、跟骰关节。跗骨间关节主要可作足内翻?(足底面朝向内侧)和足外翻(足底面朝向外侧)。(图2-54,图2-55,图2-56)

                               
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图2-54,图2-55,图2-56
    (5)足弓 跗骨和跖骨借韧带和肌的牵拉,形成一个凸向上的弓,称足弓。足弓可分为前后方向的足纵弓和内外方向的足横弓。足纵弓较明显。当站立时足骨仅以跟结节和第1、第5跖骨头三点着地。足弓具有弹性,可在跳跃和行走时缓冲震荡,同时还有保护足底血管神经免受压迫的作用。
    3.6颅骨的连结
    各颅骨之间,多数借缝或软骨相互连结,只有下颌骨与颞骨之间构成颞下颌关节。
    颞下颌关节 又名下颌关节,由下颌头及颞骨的下颌窝构成。关节囊向上附着于下颌窝和关节结节的周缘,因此关节结节位于关节囊内,向下附着于下颌头下方。关节腔内有关节盘,关节盘的周缘与关节囊相连,将关节腔分为上、下两部。
    颞下颌关节的运动关系到咀嚼、语言和表情等功能,能作开口、闭口和左右侧方运动等。个别人关节囊前壁特别松弛,如张口过大、过猛,下颌头和关节盘向前滑到关节结节前面,形成颞下颌关节前脱位。(图2-57)

                               
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图2-57
4肌学
总论
    根据肌组织构造和功能不同,可将人体的肌分为平滑肌、心肌和骨骼肌三种。平滑肌主要构成内脏和血管的壁;心肌则构成心壁;两者都不随人的意志收缩,故称不随意肌。骨骼肌分布于头、颈、躯干和四肢,通常附着于骨,随人的意志收缩,又称随意肌。本节主要叙述骨骼肌。
    人体骨骼肌数量多,分布广,约占人体重量的40%。每块肌不论大小如何,都具有一定的形态、结构、位置和辅助装置,并有丰富的血管、淋巴管分布和受一定的神经支配。所以,每一块肌都可看作是一个器官。
    4.1肌的形态和构造
    肌的形态多种多样,可概括地分为长肌、短肌、阔肌和轮匝肌四种。长肌多见于四肢,收缩时肌显著缩短而引起大幅度的运动。有的长肌有二个以上的起始头,依其头数被称为二头肌、三头肌和四头肌。短肌多分布于躯干的深层,具有明显的节段性,收缩时运动幅度较小。阔肌扁而薄,多分布于胸、腹壁,收缩时除运动躯干外,还对内脏起保护和支持作用。轮匝肌多呈环形,位于孔、裂的周围,收缩时使孔裂关闭。
    每个骨骼肌都由肌腹和肌腱两部分构成。肌腹主要由肌纤维组成,色红、柔软而有收缩能力。肌腱主要是由腱纤维构成,色白、强韧而无收缩能力,位于肌腹的两端。肌腹以腱附着于骨。长肌的肌腹呈棱形,两端的腱较细小,呈索条状。阔肌的肌腹和腱均呈薄片状,阔肌的腱称腱膜。
    4.2肌的起止和作用
    肌一般都以两端附着于骨,中间跨过一个或几个关节。肌收缩时,通常一骨的位置相对固定,另一骨的位置相对移动。肌在固定骨上的附着点,称定点或起点;在移动骨的附着点,称动点或止点。起点和止点是相对的,在一定条件下,两者可以互换,即当移动骨被固定时,在肌的收缩牵引下,固定骨则变成移动骨,如此,原来的动点(止点)就变成了定点(起点);而原来的定点(起点)则变成了动点(止点)。
    4.3肌的辅助装置
    肌的辅助装置为筋膜、滑膜囊和腱鞘等。这些结构有保护和辅助肌活动的作用。
    4.3.1筋膜 筋膜位于肌的表面,分为浅筋膜和深筋膜两种。
    (1)浅筋膜 位于皮下,又称皮下筋膜,由疏松结缔组织构成,其内含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等。脂肪的多少因身体部位、性别和营养状况不同。临床常作的皮下注射,即将药液注入浅筋膜内。
    (2)深筋膜 位于浅筋膜深面,又称固有筋膜,由致密结缔组织构成,遍于全身且互相连续。深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜。伸入肌群之间与骨相连,分隔肌群,称肌间隔。
    4.3.2滑膜囊
    滑膜囊为一密闭的结缔组织扁囊,有的与关节腔相通,有的则独立存在。其大小由直径几毫米至几厘米。囊腔内含少量滑液。多存在于皮肤、肌、肌腱、韧带与骨面之间,其作用为增加滑润、减少摩擦、促进运动的灵活性。临床上常见的滑膜囊炎即发生于此。
    4.3.3腱鞘
    腱鞘包于某些长肌腱表面,多位于手足摩擦较大的部位。腱鞘由外层的腱纤维鞘和内层的腱滑膜鞘共同组成。腱滑膜鞘呈双层套管状,分内、外二层。内层紧包于肌腱的表面;外层紧贴于腱纤维鞘的内面。内、外二层之间含有少量滑液。内、外二层相互移行的部分,称腱系膜,内有血管、神经通过。腱鞘可起约束肌腱的作用,并可减少肌腱在运动时的摩擦。(图2-58)

                               
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图2-58
各论
    4.4躯干肌
    躯干肌可分为背肌、胸肌、腹肌和膈。
    4.4.1背肌 为位于躯干后面的肌群,可分为浅、深两群。浅群主要有斜方肌、背阔肌等,深群主要有竖脊肌。
    (1)斜方肌 位于项部及背上部的浅层,为三角肌形的阔肌,两侧相合为斜方形。起于枕外隆凸、项韧带及全部胸椎棘突。上部的肌束斜向外下方,中部的平行向外,下部的斜向外上方;止于锁骨的外侧段以及肩胛骨的肩峰和肩胛冈。
    作用:全肌收缩牵引肩胛骨向脊柱靠拢;上部肌束可上提肩胛骨;下部肌束可使肩胛骨下降。
    (2)背阔肌 位于背下部及胸部后外侧,为全身最大的扁阔肌,以腱膜主要起于下六个胸椎及全部腰椎的棘突,肌束向外上方集中,止于肱骨小结节下方的骨嵴。
    作用:使肱骨内收、内旋和后伸;当上肢上举被固定时,则上提躯干(如引体向上)。
    (3)竖脊肌 又称骶棘肌,为背肌中最长、最大的肌,纵列于棘突的两侧,居上述肌的深部。
    作用:使脊柱后伸和仰头,是强有力的伸肌,对保持人体直立姿势有重要作用。
    胸腰筋膜:包裹在竖脊肌的周围,可以分浅、深两层。浅层在竖脊肌的表面,向内侧附于棘突,其腰部显著增厚且与背阔肌的腱膜紧密结合,此部于竖脊肌的外侧缘与深层会合而构成竖脊肌鞘;深层分隔竖脊肌与腰方肌,位于第12肋与髂嵴之间,向内侧附于腰椎横突。 (图2-59,图2-60,图2-61)

                               
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图2-59,图2-60,图2-61
    4.4.2胸肌 胸肌可分为胸上肢肌和胸固有肌。
    (1)胸上肢肌 均起自胸廓外面,止于上肢带骨或肱骨,主要有胸大肌。
    胸大肌位置浅表,覆盖胸廓前壁的大部,呈扇形,宽而厚。起自锁骨的内侧半、胸骨和第1--6肋软骨等处,各部肌束聚合向外以扁腱止于肱骨大结节下方的骨嵴。
    作用:使肱骨内收和旋内;如上肢固定则可上提躯干。
    (2)胸固有肌 参与构成胸壁,主要为位于肋间隙内的肋间内、外肌。
    [1]肋间外肌 位于各肋间隙的浅层,起自肋骨下缘,肌束斜向前下,止于下一肋骨的上缘。
    [2]肋间内肌 位于肋间外肌的深面,肌束方向与肋间外肌相反。
    作用:肋间外肌能提肋助吸气,肋间内肌可降肌助呼气。(图2-62,图2-63,图2-64)

                               
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图2-62,图2-63,图2-64
    4.4.3膈 封闭胸廓下口,介于胸腔和腹腔之间,为圆顶形扁薄的阔肌。其周围为肌质部,起自胸廓下口内面及腰椎前面,各部肌束向中央集中移行于中心腱。
    膈上有三个裂孔:[1]主动脉裂孔在膈与脊柱之间,有主动脉及胸导管通过;[2]食管裂孔位于主动脉裂孔的左前方,有食管及迷走神经通过;[3]腔静脉孔位于食管裂孔右前方的中心腱内,有下腔静脉通过。
    作用:膈为主要的呼吸肌。收缩时,圆顶下降,胸腔容积扩大,引起吸气;舒张时,膈的圆顶上升恢复原位,胸腔容积减小,引起呼气。膈与腹肌同时收缩,则能增加腹压,可协助排便、呕吐及分娩等活动。(图2-65)

                               
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图2-65
    4.4.4腹肌 腹肌可分为前外侧群和后群。
    (1)前外侧群 形成腹腔的前外侧壁,包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等。
    [1]腹直肌 位于腹前壁正中线的两旁,居腹直肌鞘中,为上宽下窄的带形肌,起自耻骨联合与耻骨结节之间,肌束向上止于胸骨剑突及其附近肋软骨的前面。肌的全长被3--4条横行的腱划分成多个肌腹,腱划由结缔组织构成,与腹直肌鞘的前层紧密结合。
    [2]腹外斜肌 位于腹前外侧部的浅层,为一宽阔扁肌,起于下8肋,肌束由后外上斜向前内下方,一部分止于髂嵴,而大部分在腹直肌外侧缘处移行为腹外斜肌腱膜。腱膜向内侧参与腹直肌鞘前壁的构成,腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间,形成腹股沟韧带。在耻骨结节外上方,腱膜形成一小三角形裂隙,称为腹股沟管浅环(皮下环)。
    [3]腹内斜肌 位于腹外斜肌深面,大部分肌束向内上方,下部肌束向内下方,在腹直肌外侧缘移行为腹内斜肌腱膜。腱膜向内侧分为前后两层并包裹腹直肌,参与腹直肌鞘前后壁的构成,腱膜下内侧部与腹横肌腱膜形成联合腱,止于耻骨,又称腹股沟镰。腹内斜肌最下部的肌束随精索出腹股沟管浅环进入阴囊,包绕精索和睾丸而成为提睾肌。
    [4]腹横肌 位于腹内斜肌深面,肌束向前内横行,在腹直肌外侧缘移行为腹横肌腱膜,参与构成腹直肌鞘。腹横肌的最下部肌束及其腱膜下内侧部分,分别参与提睾肌和联合腱的构成。
    腹前外侧群肌的作用:共同保护腹腔脏器,收缩时可以缩小腹腔,增加腹压以协助排便、分娩和呕吐,又可使脊柱前屈和旋转等。(图2-66,图2-67)

                               
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图2-66,图2-67

    (2)后群 有腰大肌和腰方肌。腰大肌将在下肢中叙述。
    腰方肌位于腹后壁,在脊柱两侧,其后方有竖脊肌,起自髂嵴,向上止于第12肋。
    作用:使脊柱侧屈。
    (3)腹直肌鞘 包裹腹直肌,前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层愈合而成,后层由腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜愈合而成。在脐下4--5厘米以下,腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜全部转至腹直肌前面参与构成鞘的前层,所以此处缺乏鞘的后层,腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。
    (4)腹筋膜 包括浅筋膜、深筋膜和腹内筋膜。
    [1]浅筋膜 在腹上部为一层,在脐以下分浅、深二层。浅层含有脂肪,称脂肪层;深层内有弹性纤维,称为膜性层。
    [2]深筋膜 可分数层,分别覆盖在前外侧群各肌的表面和深面。
    [3]腹内筋膜 附贴在腹腔各壁的内面。各部筋膜的名称和所覆盖的肌相同。其中腹横筋膜范围较大,贴在腹横肌、腹直肌鞘以及半环线以下的腹直肌的内面。
    (5)白线 为两侧三层腹壁阔肌腱膜的纤维在正中线交织而成,其上方起自剑突,下抵耻骨联合,约在白线中部有-脐环。在胎儿时期,有脐血管通过,此处也是腹壁的薄弱处,可形成脐疝。
    (6)腹股沟管 为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条裂隙,位于腹前外侧壁的下部,由外上斜向内下方,在腹股沟韧带内侧半的上方,长约4.5厘米。管的内口称腹股沟管深环(腹环),在腹股沟韧带中点上方约1.5厘米处,为腹横筋膜随精索或子宫圆韧带向外的突口。管的外口即腹股沟管浅环(皮下环)。
    腹股沟管有四个壁。前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜肌,后壁是腹横筋膜和腹股沟镰,上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下壁为腹股沟韧带。在病理情况下,腹腔内容物若经腹股沟管深环进入腹股沟管,还可经浅环突出,下降入阴囊,为腹股沟斜疝。如不经过深环而经腹股沟管后壁直接向浅环突出者则为腹股沟直疝。(图2-68,图2-69,图2-70,图2-71,图2-72)

                               
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图2-68,图2-69,图2-70



                               
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图2-71,图2-72
    4.5.1头肌 可分为面肌(表情肌)和咀嚼肌两部分。
    (1)面肌 为扁薄的皮肌,位置浅表,大多起自颅骨的不同部位,止于面部皮肤,并主要在口裂、眼裂和鼻孔的周围,可分为环形肌和辐射状肌两种,可开大或闭合上述孔裂,同时牵动面部皮肤显出喜、怒、哀、乐等各种表情。
    [1]枕额肌 阔而扁,由成对的枕腹和额腹以及中间的帽状腱膜组成。枕腹(枕肌)起自枕骨,止于帽状腱膜,可向后牵拉腱膜;额腹(额肌)起自帽状腱膜,止于额部皮肤,收缩时可使额部皮肤出现横皱纹。帽状腱膜很坚韧,与头皮紧密结合,而与深部的骨膜则隔以疏松结缔组织。
    [2]眼轮匝肌 位于眼裂周围,呈扁椭圆形。
    作用:使眼裂闭合。
    [3]颊肌 紧贴于口腔侧壁的粘膜外面,可使唇、颊紧贴牙齿,帮助咀嚼合吸吮。
    [4]口轮匝肌 环绕口裂,收缩时闭口。
    (2)咀嚼肌 主要有咬肌和颞肌。
    [1]咬肌 起自颧弓,向后下止于下颌角的外面。
    [2]颞肌 起自颞窝骨面,肌束如扇形向下会聚,通过颧弓的内侧,止于下颌骨的冠突。
    咬肌和颞肌的作用主要是上提下颌骨,使上、下颌牙咬合。
    4.5.2颈肌 主要包括胸锁乳突肌和舌骨下肌。
    (1)胸锁乳突肌 斜列于颈部两侧,为一强有力的肌,起自胸骨柄前面和锁骨的内侧端,肌束斜向后上,止于乳突。
    作用:两侧收缩,头向后仰;单侧收缩,使头歪向同侧,面转向对侧。(图2-73,图2-74,图2-75)

                               
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图2-73,图2-74,图2-75
    4.6上肢肌
    上肢肌可以按所在的部位分肩肌、臂肌、前臂肌和手肌。
    4.6.1肩肌 肩肌配布于肩关节周围,均起自上肢带骨,跨越肩关节,止于肱骨,能运动肩关节。
    (1)三角肌 位于肩部,呈三角形,起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈。肌束逐渐向外下方集中,止于肱骨体外侧面的三角肌粗隆。肱骨上端由于三角肌的覆盖,使肩关节呈圆隆形。
    作用:主要使肩关节外展。
    (2)冈上肌
    (3)冈下肌
    (4)小圆肌
    (5)大圆肌
    (6)肩胛下肌
    4.6.2臂肌
    臂肌可分前、后两群。前群为屈肌,后群为伸肌。
    (1)前群 主要为肱二头肌。
    肱二头肌 呈棱形,起端有二个头。长头以长腱起自肩胛骨关节盂的上方,通过肩关节囊,经大、小结节之间下降;短头在内侧,起自肩胛骨喙突,两头会合成一肌腹,向下延伸为肌腱,经肘关节前方,止于桡骨粗隆。
    此肌肌腹的内、外侧各有一沟,分别称为肱二头肌内侧沟和肱二头肌外侧沟。内侧沟内通过重要的血管和神经。
    作用:主要为屈肘关节,此外,长头协助屈肩关节。
    (2)后群 为肱三头肌
    肱三头肌 位于臂的后面。有三个头,即长头、内侧头和外侧头。长头起自肩胛骨关节盂的下方;外侧头起自肱骨后面桡神经沟的外上方;内侧头起自桡神经沟的内下方,三头合为一个肌腹,以扁腱止于尺骨鹰嘴。
    作用:主要为伸肘关节,长头尚可使臂后伸。(图2-76,图2-77)

                               
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图2-76,图2-77
    4.6.3前臂肌
    前臂肌位于尺、桡骨的周围,分为前、后两群。每群又分为浅、深两层,各层肌的肌腹多在前臂的上半部,向下形成细长的肌腱,主要作用于肘关节、腕关节和手关节。
    (1)前群 位于前臂的前面共9块。主要为屈腕、屈指和使前臂旋前的肌,称为屈肌群,分为浅、深二层。
    [1]浅层 有6块,自桡侧向尺侧其次依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌。
    [2]深层 有3块,在桡侧有拇长屈肌,尺侧有指深屈肌,在桡尺骨远段的前面有旋前方肌。
    (2)后群 位于前臂的后面,共10块,主要为伸腕、伸指和旋后的肌,称为伸肌群,也分浅、深两层。
    [1]浅层 有5块,由桡侧向尺侧依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。
    [2]深层 有5块,由近侧向远侧依次为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。(图2-78,图2-79,图2-80)

                               
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图2-78,图2-79,图2-80
    4.6.4手肌 手指活动有很多肌参与,除有从前臂来的长肌腱外,还有很多短小的手肌,这些肌都在手掌面,可分为外侧、中间和内侧三群。
    (1)外侧群 在拇指侧构成一隆起,称为鱼际,有4块肌,这些肌使拇指作屈、收、展和对掌等动作。
    (2)内侧群 在小指侧,构成小鱼际,主要有3块肌,使小指做屈、外展和对掌等动作。
    (3)中间群 包括4块蚓状肌和7块骨间肌。蚓状肌的作用为屈掌指关节、伸指间关节。骨间肌可分为骨间掌侧肌3块,收缩时可使2、4、5指向中指靠拢(内收);骨间背侧肌4块,它们是以中指的中线为中心,能外展第2、3、4指。(图2-81,图2-82,图2-83)

                               
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图2-81,图2-82,图2-83
    4.6.5上肢的局部记载
    (1)腋窝 为锥形腔隙,位于臂上部和胸外侧壁之间。内含脂肪、血管、神经、淋巴结和淋巴管等。
    (2)肘窝 位于肘关节前面,为三角形窝。
    4.7下肢肌
    下肢肌可分为髋肌、大腿肌、小腿肌和足肌。下肢肌比上肢肌粗壮强大,这与维持直立姿态,支持体重和行走有关。
    4.7.1髋肌
    髋肌主要起自骨盆的内面或外面,跨越髋关节,止于股骨,能运动髋关节,按其所在的部位和作用。可分为前、后两群。
    (1)前群 主要有髂腰肌
    髂腰肌 由腰大肌和髂肌组成。腰大肌主要起自腰椎体侧面;髂肌起自髂窝。两肌向下互相结合,经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧,止于股骨小转子。腰大肌被一筋膜鞘包裹,当患腰椎结核时,有时脓液可沿此鞘流入髂窝或大腿根部。
    作用:使髋关节前屈和旋外。下肢固定时,可使躯干和骨盆前屈。
    (2)后群 主要位于臀部,有臀大肌、臀中肌、臀小肌和梨状肌等,主要作用为伸髋关节。
    [1]臀大肌 位于臀部皮下,人类由于直立姿势的影响,故大而肥厚,形成特有的臀部膨隆。臀大肌起于髂骨外面和骶、尾骨的后面,肌束斜向下外,止于股骨的臀肌粗隆。臀大肌肌束肥厚,是肌肉注射的常用部位。
    作用:臀大肌是髋关节有力的伸肌,此外尚可使股骨旋外。
    [2]臀中肌和臀小肌
    [3]梨状肌 起于骶骨前面,向外经坐骨大孔,止于股骨大转子。在坐骨大孔处,上、下缘均留有空隙,分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔,均有血管神经通过。
    作用:使股骨旋外。
    4.7.2大腿肌 大腿肌位于股骨的周围,可分为前群、后群和内侧群。
    (1)前群 有缝匠肌和股四头肌。
    [1]缝匠肌 是全身中最长的肌,呈扁带状,起于髂前上棘,经大腿的前面,转向内侧,止于胫骨上端的内侧面。
    作用:屈髋关节和屈膝关节。
    [2]股四头肌 是全身中体积最大的肌,有四个头,分别称为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌位于大腿前面,起自髂前下棘;股内侧肌和股外侧肌起自股骨粗线;股中间肌位于股直肌的深面,在股内、外侧肌之间,起自股骨体的前面。四个头向下形成一个腱,包绕髌骨的前面和两侧缘,向下延续为髌韧带,止于胫骨粗隆。
    作用:股四头肌是膝关节强有力的伸肌,股直肌还有屈髋关节的作用。
    (2)内侧群 位于大腿内侧,有耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌。均起自耻骨和坐骨,除股薄肌止于胫骨上端的内侧以外,其他各肌都止于股骨粗线。
    作用:主要是内收大腿,故又称内收肌群。
    (3)后群 位于大腿的后面,有股二头肌、半腱肌和半膜肌。
    [1]股二头肌 位于大腿后面外侧,有长、短两头。长头起自坐骨结节,短头起自股骨粗线,两头合并,止于腓骨头。
    [2]半腱肌 在股二头肌的内侧,肌腱圆细而长,几乎占肌的一半,起于坐骨结节,止于胫骨上端的内侧。
    [3]半膜肌 在半腱肌的深面,以扁薄的腱膜起自坐骨结节,其腱膜几乎占肌长的一半,止于胫骨内侧髁的后面。
    作用:后群的三块肌可以屈膝关节和伸髋关节。(图2-84,图2-85,图2-86,图2-87,图2-88)

                               
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图2-84,图2-85,图2-86,图2-87,图2-88
    4.7.3小腿肌
    小腿肌可分为前、外侧和后三群。
    (1)前群 位于小腿骨前方。主要有3块肌,自胫骨向腓侧依次为胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌。
    前肌群都可伸髁关节(足背屈)。此外,胫骨前肌可使足内翻。拇长伸肌和趾长伸肌能伸趾。
    (2)外侧群 位于腓骨的外侧。有腓骨长肌和腓骨短肌。主要作用是使足外翻。
    (3)后群 位于小腿骨后方,可分浅、深两层。
    [1]浅层 有强大的小腿三头肌。它的二个头位于浅层称腓肠肌,另一头位置较深是比目鱼肌。腓肠肌的内、外侧头起自股骨内、外侧髁;比目鱼肌起自胫腓骨上端的后面。三个头会合,在小腿的上部形成膨隆的小腿肚,向下续为跟腱,止于跟骨结节。
    作用:屈小腿和上提足跟,在站立时,能固定踝关节和膝关节,以防止身体向前倾倒。
    [2]深层 有3块。自胫侧向腓侧依次为趾长屈肌、胫骨后肌和拇长屈肌。
    作用:三肌均能使足跖屈,此外,趾长屈肌和拇长屈肌可屈趾,胫骨后肌可使足内翻。(图2-89,图2-90,图2-91,图2-92)

                               
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图2-89,图2-90,图2-91,图2-92
    4.7.4足肌 足肌可分为足背肌和足底肌。足背肌较弱小,为伸拇趾和伸第2--4趾的小肌。足底肌的配布情况和作用与手掌的肌近似。(图2-93,图2-94,图2-95)

                               
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图2-93,图2-94,图2-95
    4.7.5下肢筋膜 下肢的深筋膜比较发达。大腿的深筋膜为全身最厚的筋膜,称阔筋膜。阔筋膜的外侧部分特别增厚,称为髂胫束。在耻骨结节的外下方月3厘米处,阔筋膜形成一卵圆形的浅窝,称卵圆窝,有大隐静脉等穿过。
    4.7.6下肢的局部记载
    (1)股三角 在大腿前面的上部,为底朝上、尖朝下的三角形。上界为腹股沟韧带,内侧界为长收肌内侧缘,外侧界为缝匠肌的内侧缘。三角内有神经、血管和淋巴结等。
    (2)股管 在股静脉的内侧,为腹横筋膜经腹股沟韧带的深面向外突出的盲囊,囊的上口为股环,与腹腔相通;下端是盲端,伸至卵圆窝处。管内充填有疏松结缔组织及淋巴结等。
    (3)腘窝 在膝关节的后方,呈菱形,窝的上外侧界为股二头肌,上内侧界为半腱肌和半膜肌,下外侧界和下内侧界分别为腓肠肌的外侧头和内侧头。窝内有血管、神经、脂肪和淋巴结等。
 楼主| 发表于 2006-10-26 01:29 | 显示全部楼层

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第三章 消化系1 概述
    1.1消化系的组成及其基本功能
    1.1.1消化系统的组成 消化系由消化管和消化腺两大部分组成。
    (1)消化管 由口腔至肛门,为粗细不等的弯曲管道,长约9米,包括口腔、咽、食管、胃、小肠(又分为十二指肠、空肠及回肠)和大肠等部分。临床上通常把从口腔到十二指肠的一段,称为上消化道;空肠到肛门的一段,称为下消化道。
    (2)消化腺 是分泌消化液的腺体,包括大、小两种。大消化腺有大唾液腺、肝和胰;小消化腺则位于消化管壁内,如食管腺、胃腺、和肠腺等。(图3-1)

                               
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图3-1

    1.1.2消化系的基本功能 人体在整个生命活动中,必须由外界摄取营养物质作为生命活动能量的来源。消化系的基本功能,就是摄取食物,进行物理性和化学性消化,吸收其中的营养物质,并将剩余的糟粕排出体外。因此,消化系是保证人体新陈代谢正常进行的一个重要系统。
    胸部的标志线及腹部的分区
    (1)胸部的标志线
    [1]前正中线 沿身体前面中线所作的垂直线。
    [2]锁骨中线 通过锁骨中点所作的垂直线。
    [3]腋前线 沿腋窝前缘所作的垂直线。
    [4]腋中线 由腋窝中点所作的垂直线。
    [5]腋后线 沿腋窝后缘所作的垂直线。
    [6]肩胛线 通过肩胛骨下角所作的垂直线。
    [7]后正中线 沿身体后面中线所作的垂直线。
    (2)腹部的分区
    一般用两条垂直线和两条水平线,将腹部划分为九个区。两条垂直线是通过左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂直线。两条水平线,一是左、右肋弓最低点的连线;二是左、右骼前上棘之间的连线。各区的名称如下:
     右季肋区 腹上区 左季肋区
     右外侧区(右腰区) 脐 区 左外侧区(左腰区)
     右腹股沟区 腹下区 左腹股沟区
2 消化管
    2.1口腔
    2.1.1口腔的构造及功能 口腔为消化管的起始部分,以上、下颌骨和肌为基础,外面覆以皮肤,内面衬以粘膜而构成。口腔前壁及侧壁为口唇和颊,下壁为口腔底,上壁以腭与鼻腔相隔。向前借口裂通体外,向后经咽峡通咽腔。口腔有咀嚼、初步消化食物、尝味、辅助发音等功能。
    2.1.2口腔的分部 口腔由上、下牙弓分为固有口腔和口腔前庭两部。牙弓与口唇及颊之间的腔隙称为口腔前庭;牙弓以内称为固有口腔。当上、下牙咬合时,口腔前庭和固有口腔仍借上、下牙弓后方的间隙相通。临床上病人牙关禁闭时,可通过此间隙将导管送入固有口腔及咽腔,注入营养物质。
    2.1.3口腔的形态结构
    (1)口唇 由皮肤、口轮匝肌和粘膜构成。上、下唇的游离缘共同围成口裂 ,口裂的两端称为口角。上唇表面正中线上有一浅沟称叫人中,,其中、上1/3交界处为人中穴,临床针刺该穴可抢救昏迷病人。在上唇的外侧有一浅沟,称为鼻唇沟。面神经麻痹的病人。鼻唇沟变浅或消失。
    (2)腭 为口腔上壁,可分软腭和硬腭两部分,硬腭是以骨质作为基础表面复以粘膜而成;软腭连于硬腭之后,由肌和粘膜组成,其后缘中央有一向下垂的突起,称为腭垂(悬雍垂)。自腭垂向两侧各有两条弓形粘膜皱襞,前方的一条向下连于舌根部,称为腭舌弓;后方的一条向下连于咽侧壁,称为腭咽弓。两弓之间的窝内有腭扁桃体,是淋巴组织,具有防御功能。
    (3)咽峡 是口腔通咽腔的门户。由腭垂、左右腭舌弓和舌根共同围成。
    (4)牙 是人体最坚硬的器官,嵌入上、下颌骨牙槽内,分别排列成上牙弓和下牙弓。可咬切和磨碎食物,并对发音有辅助作用。
    [1]牙的形态及构造 每个牙都分为牙冠、牙根和牙颈三部分。牙冠是露出于口腔的部分,洁白而有光泽;牙根嵌于牙槽内,借牙周膜与骨质结合,牙根尖部有一孔,称为牙根尖孔,有血管、神经出入,牙颈为牙冠和牙根间稍细的部分,外包以牙龈。
    牙的构造主要是由牙质构成,在牙根部牙质的外面包有一层粘合质(牙骨质),而在牙冠部表面有白色、光亮、坚硬的釉质。釉质是人体中钙化程度最高的组织。牙内部的腔隙称为牙腔,牙腔内充满血管、神经和结缔组织,称为牙髓。口腔内的乳酸杆菌能使糖类酵解产酸,导致釉质脱钙,产生空洞,临床称为龋齿。若龋洞不断加深,波及牙髓的神经,则可引起剧痛。
    [2]牙的分类 根据牙的形态和功能不同,可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。切牙为单根牙,其牙冠扁平,呈凿形,主要用以咬切食物;尖牙亦单根牙,其牙冠呈椎形,用以咬紧和撕扯食物;前磨牙一般也为单根牙,其牙冠近似方形,用以辅助磨牙磨碎食物;磨牙一般上颌者有三个根,下颌者有两个根,其牙冠呈方形,用以磨碎食物。
    [3]出牙 在人的一生中,先后有两组牙发生。第一组称为乳牙,从生后6个月开始陆续长出,至3岁全部出齐;第二组称为恒牙,在6岁时乳牙开始脱落,长出恒牙,至14岁左右全部出齐,只有第三磨牙一般约在18-25岁才长出,故又称迟牙或智牙。
    [4]牙齿排列及数目 乳牙在上、下颌左右各5个,由前向后为切牙2个、尖牙1个、磨牙2个,全体共20个。恒牙在上、下颌左右各8个,由前向后为切牙2个、尖牙1个、前磨牙2个、磨牙3个,全体共32个。
    (5)舌 是口腔中随意运动的器官,位于口腔底,以骨胳肌为基础,表面覆以粘膜而构成。具有搅拌食物、协助吞咽、感受味觉和辅助发音等功能。
    [1]舌的形态 舌的上面有一向前开放的“V”型沟叫界沟,将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端叫舌尖。舌的下面正中有一粘膜皱襞,称为舌系带。在舌系带根部的两侧有一对小的隆起,称为舌下阜,阜顶上有下颌下腺管和舌下腺管的共同开口。由舌下阜向后外侧延伸的粘膜隆起,称为舌下襞,此襞深面藏有舌下腺。
    [2]舌粘膜 淡红湿润,舌上面的粘膜表面有许多小的突起,称舌乳头。按其形状可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头等。丝状乳头数量最多,呈白色丝绒状,具有一般感觉的功能。菌状乳头数量较少,为红色钝圆形的小突起,散在于丝状乳头之间,内含有味蕾,司味觉。轮廓乳头最大,有7~11个,排列在界沟的前方,乳头中央隆起,周围有环状沟,沟壁内含有味蕾司味觉。
    (6)大唾液腺 共三对,即腮腺、下颌下腺和舌下腺。它们的分泌液有湿润口腔粘膜、调和食物及分解淀粉等作用。
    [1]腮腺 是唾液腺中最大的一对,略呈三角形,位于耳郭前下方。由腮腺前缘发出腮腺管,向前横过咬肌的表面,至咬肌前缘再弯成直角向内穿过颊肌,开口于平对上颌第2磨牙的颊部粘膜上。临床小儿麻疹早期可在腺管开口周围出现灰白色的斑点。
    [2]下颌下腺 呈卵圆形,位于下颌骨体的内侧。其腺管开口于舌下阜。
    [3]舌下腺 呈杏核状,位于口腔底舌下襞的深面。腺管常与下颌下腺管汇合,开口于舌下阜。(图3-2,图3-3,图3-4,图3-5,图3-6,图3-7,图3-8,图3-9,图3-10,图3-11)

                               
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图3-2,图3-3,图3-4,图3-5,图3-6

                               
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图3-7,图3-8,图3-9

                               
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图3-10,图3-11
   2.2咽
    2.2.1咽的形态位置 咽呈漏斗形,上起自颅底,下至第6颈椎下缘高度(平环壮软骨弓)续于食管,全长12cm,位于上6个颈椎之前,在鼻腔、口腔和喉腔之后。咽是消化管从口腔到食管的必经之路,也是呼吸道中联系鼻腔和喉腔的要道。因此,咽是消化和呼吸共同的器官。
    2.2.2咽腔的分部和结构 咽腔可分为咽腔鼻部、咽腔口部和咽腔喉部。
    [1]咽腔鼻部(鼻咽部)位于鼻腔后方,向前借鼻后孔与鼻腔相通。在侧壁约下鼻甲的后方有咽鼓管咽口,空气可经此口进入中耳的鼓室,以维持鼓膜内、外压力的平衡。咽鼓管咽口的后方有一凹陷,称为咽隐窝,为鼻咽癌的好发部位。
    [2]咽腔口部(口咽部)位于口腔的后方,向前借咽峡与口腔相通。
    [3]咽腔喉部(喉咽部 )位于喉的后方,向前借喉口与喉腔相通,向下与食管相续。(图3-12)

                               
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图3-12

    2.3食管
    2.3.1食管的位置 食管是输送食物的管道。上端平环状软骨弓连于咽,向下沿脊柱的前方、气管的后方入胸腔,通过左主支气管之后方,再沿主动脉胸部的右侧下行。下段斜跨过主动脉胸部的前方至其左侧,穿过膈的食管裂孔至腹腔。续于胃的贲门。
    2.3.2食管的形态及狭窄 食管为消化管最扁窄的部分,从鼻前孔至食管末端的长度约42—45cm。食管全长有三个生理性狭窄。
    [1]第1狭窄 位于咽与食管相续处,正对第6颈椎体下缘,距中切牙约15cm。
    [2]第2狭窄 位于食管与左主支气管交叉处,相当于第4、5胸椎之间的平面,距中切牙约25cm。
    [3]第3狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处,相当于第10胸椎平面,距中切牙约40cm。
    这些狭窄处是异物容易停留的部位,也是食管癌好发部位。临床进行食管内插管时,要注意食管的狭窄,根据食管镜插入的距离可推知到达的部位。(图3-13)

                               
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图3-13

    2.4胃
    胃是消化管的最膨大的部分。食物由食管入胃,混以胃液经初步消化后,再逐渐输送至十二指肠。
    2.4.1胃的形态及分部 胃的形状和大小随内容物多少而有不同。胃特别充满时,其容量约有3000ml,但在极度收缩时(如饥饿),又可缩成管状。胃有两口、两壁、两缘和三部。 两口:入口为食管与胃相续处,称为贲门;出口为胃与十二指肠相续处,称为幽门。 两壁:胃前壁朝向前上方,胃后壁朝向后下方。 两缘:上缘称胃小弯,下缘称胃大弯。 三部: 自贲门向左上方膨出的部分,称胃底;胃的中间广大部分,称为胃体;近于幽门的部分称为幽门部;幽门部中紧接幽门而呈管状的部分,称幽门管;幽门管左侧稍膨大的部分,称为幽门窦。
    2.4.2胃的位置 胃充满到中等程度时,约3/4位于左季肋区,1/4位于腹上区。其贲门较为固定,约在第11胸椎的左侧,幽门约在第1腰椎的右侧。胃底与膈、脾相贴。胃前壁的右侧部被肝左叶遮盖,左侧部则被膈和左肋弓所遮盖;而中间三角形区域的胃前壁直接与腹前壁相贴,常作为胃的触诊部位。胃的后壁邻接胰和左肾等。胃的位置可因胃内容多少或近邻器官的影响有所改变,如胃在特别充满时,可垂下至脐以下。
    2.4.3胃壁的构造 胃粘膜呈淡红色,在胃空虚时粘膜有许多皱襞,在胃小弯处粘膜皱襞多呈纵行排列。胃的肌层发达,由外纵、中环和内斜共三层平滑肌构成。在幽门处,胃的环行肌特别增厚,形成幽门括约肌,粘膜在此处形成环状皱襞称为幽门瓣,具有防止肠内容物逆流入胃的作用。(图3-14)

                               
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图3-14

    2.5小肠
    小肠 为消化管中最长而弯曲的一段,全长约5~7米,是消化食物和吸收营养的重要部分。小肠由上至下分为十二指肠、空肠和回肠三部分。
    2.5.1十二指肠 十二指肠为小肠起始段,全长约25~30cm,相当于十二个横指并列的距离。上端起于幽门,下端至十二指肠空肠曲与空肠接续。十二指肠呈“C”字形包绕胰头,可分为上部、降部、水平部和升部。
    (1)上部 约在第1腰椎的右侧起于幽门,行向右后方,至胆囊处急转向下移行于降部。上部甚短,活动性较大,粘膜光滑无环形皱襞,又称为球部,临床上十二指肠溃疡多发生于此部。
    (2)降部 起于十二指肠上部,沿第1~3腰椎右侧下行,至第3腰椎体的下缘又急转向左移行于水平部。在降部肠腔的左后壁上有一纵行的粘膜皱襞,其下端称十二指肠大乳头,有胆总管和胰管的共同开口,胆汁和胰液由此流入十二 指肠内。从中切牙至十二指肠大乳头的距离约75cm,可作插放十二指肠引流管深度的参考。
    (3)水平部 起于十二指肠降部下端,自右向左横过腰柱的前方,移行于升部。
    (4)升部 自水平部斜向左上方升至第2腰椎的左侧,然后向前弯曲形成十二指肠空肠曲,而连续空肠。十二指肠空肠曲十二指肠悬肌(Treitz韧带),固定在腹后壁,这是辨认空肠起点的重要标志。(图3-15)

                               
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图3-15

    2.5.2空肠和回肠 空肠与回肠盘迂曲回旋,盘绕在腹腔的中、下部,其周围被结肠包围。空肠上端起于十二指肠空肠曲,回肠下端与盲肠相连。空肠与回肠之间无明显界限。空肠约占空、回肠的上2/5,主要位于左外侧区和脐区;回肠约占空、回肠的下3/5,主要位于脐区和右腹股沟区。空、回肠的表面都被有腹膜,并借腹膜形成的小肠系膜将其固定于腹后壁,故活动范围较大。
    空、回肠的粘膜具有许多环形皱襞和绒毛,以增加小肠粘膜的面积,有利于营养物质的吸收。粘膜内的淋巴滤泡可分为孤立淋巴滤泡和集合淋巴滤泡。空肠有孤立淋巴滤泡,而回肠除有孤立淋巴滤泡外,还有集合淋巴滤泡。集合淋巴滤泡是由孤立淋巴滤泡汇集而成。这些淋巴组织在小肠壁内是防御装置,肠伤寒时细菌侵犯回肠集合淋巴滤泡,发生粘膜溃疡、坏死,有时可引起肠出血或肠穿孔。(图3-16,图3-17,图3-18)

                               
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图3-16,图3-17,图3-18

    2.6大肠
    大肠 长约1.5m,在空、回肠的周围形成一个方框。根据大肠的位置的特点,分为盲肠、结肠和直肠三部分。
    大肠在外形上与小肠有明显的不同,一般大肠口径较粗,肠壁较薄,盲肠和结肠还具有三种特征性结构[1]在肠表面,沿着肠的综轴有结肠带,由肠壁纵行肌增厚形成;[2]由肠壁上的横沟隔成囊状的结肠袋;[3]在结肠带附近由于浆膜下脂肪聚集,形成许多大小不等的脂肪突起称肠脂垂。(图3-19)

                               
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图3-19

    2.6.1盲肠和阑尾
    (1)盲肠 为大肠起始的膨大盲端,长约6~8cm,位于右髂窝内,向上通升结肠,向左连回肠。回、盲肠的连通口称为回盲口。口处的粘膜折成上、下两个半月形的皱襞,称为回盲瓣,此瓣具有括约肌的作用,可防止大肠内容物逆流入小肠。在回盲瓣的下方约2cm处,有阑尾的开口。
    (2)阑尾 形如蚯蚓,又称蚓突。上端连通盲肠的后内壁,下端游离,一般长约7~9cm。阑尾全长都附有阑尾系膜,其活动性较大。
    阑尾根部在体表的投影位置,通常以脐和右髂前上棘连线的外、中1/3交界处作标志,临床上称麦克勃尼(McBurney)点,急性阑尾炎时该处可有压痛。(图3-20)

                               
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图3-20

    2.6.2结肠 结肠为介于盲肠和直肠之间的部分,按其所在位置和形态,又分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。
    (1)升结肠 长约15cm,是盲肠向上延续部分,自右髂窝沿腹后壁的右侧上升,至肝下方向左弯形成结肠右曲,移行于横结肠。升结肠后面借结缔组织附贴于腹后壁,故活动性较小。
    (2)横结肠 长约50cm,起自结肠右曲,向左横行至脾处再向下弯成结肠左曲 ,移行于降结肠。横结肠全部被腹膜包被,并借横结肠系膜连于腹后壁,其中部下垂,活动性较大。
    (3)降结肠 长约20cm,从结肠左曲开始,沿腹后壁的左侧下降,至左髂嵴处移行于乙状结肠。降结肠后面借结缔组织附贴于腹后壁,所以活动性也小。
    (4)乙状结肠 长约40-45cm,平左髂嵴处接续降结肠,呈“乙”字形弯曲,至第3骶椎前面移行为于直肠。空虚时,其前面常被小肠 遮盖,当充盈扩张时,在左髂窝可触及。乙状结肠全部被腹膜包被,并借乙状结肠系膜连于左髂窝和小骨盆后壁,其活动性也大。(图3-21,图3-22)

                               
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图3-21,图3-22

    2.6.3直肠
    (1)直肠的位置及毗邻 直肠为大肠的未段,长约15-16cm,位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠,沿骶骨和尾骨的前面下行,穿过盆膈,下端以肛门而终。直肠与小骨0盆腔脏器的毗邻关系男女不同,男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性则有子宫和阴道。因此,临床指诊时,经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。
    (2)直肠的形态 直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部,盆部的下段肠腔膨大,称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲:上段凸向后,与骶骨前面的曲度一致,形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖,形成凸向前的会阴曲。临床上当进行乙状结肠镜检查时,应顺着直肠两个弯曲的方向将镜插入,以免损伤肠壁。
    (3)直肠的构造 直肠壶腹内面的粘膜,形成2~3条半月状的直肠横襞,其中位于前右侧壁的一条,大而恒定,距肛门约7cm,相当于腹膜返折的水平。在通过乙状肠镜检查确定直肠肿瘤与腹膜腔的位置关系时,常以此横襞作为标志。这些横襞有支持粪便的作用。
    肛管上段的粘膜形成6~10条纵行的粘膜皱襞,叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连,称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷,称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端,共同连成锯齿状的环形线,称为齿状线,为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域,称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛,此丛如淤血扩张则易形成痔,在齿状线以上者称为内痔,以下者称为外痔。
    直肠周围有内、外括约肌围绕。肛门内括约肌由直肠壁环行平滑肌增厚而成,收缩时能协助排便。肛门外括约肌是位于肛门内括约肌周围的环行肌束,为骨骼肌,可随意括约肛门。(图3-23,图3-24,图3-25)

                               
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图3-23,图3-24,图3-25

    3消化腺
    3.1肝
    肝是人体中最大的腺体。我国成年人肝的重量在男性为1230-1450g,在女性为1100-1300g。
    3.1.1肝的形态 肝血液供应丰富,为棕红色,质软而脆,受暴力打击易破裂出血。肝呈楔形,可分为上、下两面,前、后两缘,左、右两叶。肝的前缘锐利;肝的后缘钝圆,与脊柱相贴。肝的上面凸隆,贴隔;肝的下面凹凸不平,与许多内脏接触。下面有略呈“H”形的左、右两条纵沟和一条横沟。左纵沟的前部内有肝圆韧带;右纵沟前部容纳胆囊,后部内有下腔静脉通过。连接左、右纵沟中份的横沟为肝门,有门静脉、肝固有动脉、肝左右管、淋巴管和神经等出入。肝以肝镰状韧带的附着线为界,分为左、右两叶。左叶小而薄,右叶大而厚。
    3.1.2肝的位置及体表投影 肝主要位于右季肋区和腹上区,只有小部分延伸到左季肋区,大部分被肋弓所覆盖,仅在腹上区左、右肋弓间露出,并直接接触腹前壁。 肝的体表投影如下:  
    (1)肝的上界 与膈穹窿一致。在右腋中线上,起自第7肋,自此向左,在右锁骨中线平第5肋,在前正中线平胸骨体和剑突结合处,至左锁骨中线止于第5肋间。  
    (2)肝的下界 与肝前缘一致。起自右肋弓最低点,沿右肋弓下缘向左行,至第8、9肋软骨结合处离开肋弓,经剑突下3~5cm斜向左上,至左肋弓第7、8肋软骨结合处进入左季肋区,连于上界左端。
    在成人腹上区剑突下3~5cm范围内,可能触及肝的前缘,但在右肋弓下一般不应触及。因此,在成人肝上界位置正常的情况下,如在右肋弓下触及时,则认为有病理性肿大。在小儿,肝下缘的位置较低,露出于右肋弓下属正常情况。
    3.1.4肝的功能 肝的功能很复杂,其主要功能包括:
    (1)分泌胆汁
    (2)贮存糖原
    (3)参与物质代谢
    (4)解毒
    (5)吞噬防御
    (6)造血(图3-26)

                               
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图3-26

    3.1.5肝外的胆道 肝外的胆道包括胆囊和输胆管道。
    (1)胆囊 略呈鸭梨形,位于肝右纵沟前部内,上面借结缔组织与肝结合,下面由腹膜覆被,有贮存和浓缩胆汁的作用。 胆囊从前向后可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管四部。胆囊底为突向前下的膨大盲端,常在肝前缘处露出,其体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓相交处,当胆囊发炎时,此处可有压痛。 
    (2)输胆管道 肝内的胆小管逐级汇合成肝左管和肝右管,两管出肝门后汇合成肝总管下行,肝总管与胆囊管汇合,共同形成胆总管。胆总管长约4-8cm,在肝固有动脉右侧和门静脉前方,下行于十二指肠上部的后方,至胰头进入十二指肠降部的左后壁,在此处与胰管汇合,开口于十二指肠大乳头。在开口周围有奥狄(Oddi)括约肌,属平滑肌。小肠内蛔虫如钻入胆总管,由于括约肌和胆道平滑肌痉挛性收缩,可引起腹上区剧烈疼痛。
   3.2胰
    3.2.1胰的位置 胰是人体第二大消化腺,位于胃的后方,在第1、2腰椎体的高处横贴于腹后壁,其位置较深。
    3.2.2胰的形态结构 胰形态细长,可分为胰头、胰体和胰尾三部分。胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分,横跨下腔静脉和主动脉腹部的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。
    胰管位于胰实质内与胰的长轴平行。它起自胰尾部,向右行过程中收集胰小叶的导管,最后胰管离开胰头与胆总管合并,共同开口于十二指肠大乳头。
    3.2.3胰的功能 胰由胰腺外分泌部和胰腺内分泌部混合组成。外分泌部分泌胰液,可分解蛋白、糖类和脂肪,帮助消化,内分泌部分泌胰岛素,可调节血糖的代谢。(图3-27)

                               
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图3-27

    4腹膜
    4.1腹膜的配布和功能 腹膜为被覆于腹腔和盆腔内面及脏器表面的浆膜,由间皮和结缔组织构成,薄而光滑,呈半透明状。被覆在腹壁及骨盆壁内面的腹膜,叫壁腹膜(腹膜壁层),被覆在腹、盆腔内脏表面的腹膜,叫脏腹膜(腹膜脏层),脏、壁腹膜相互移行所围成的间隙,则称腹膜腔。此腔在男性为完全闭锁的盲囊;在女性因输卵管腹腔口开口于腹膜腔,故腹膜腔可间接地通于体外。正常人腹膜腔内含少量浆液,可湿润脏器表面,从而减少脏器间摩擦。腹膜具有分泌、吸收、支持、保护、修复及防御等功能。
    4.2腹膜与腹盆腔脏器的关系
    腹、盆腔脏器,根据由脏腹膜包裹面积的大小,可分为三类。
    4.2.1腹膜内位器官 脏器表面几乎全被腹膜包裹,属于此类的有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢及输卵管等。
    4.2.2腹膜间位器官 脏器的三面或大部分被腹膜被覆,属于此类的有升结肠、降结肠、直肠上部、肝、胆囊、膀胱及子官等。
    4.2.3腹膜外位器官 脏器仅有一面由腹膜被覆,属于此类的有十二指肠降部和水平部、胰、肾、肾上腺、输尿管及直肠中段等。因此,肾和输尿管的手术,常在腰部腹膜外进行,可避免腹膜腔的感染和术后脏器的粘连。
    4.3腹膜形成的各种结构
    腹膜从腹、盆壁移行于脏器,形成了许多腹膜结构,主要包括有网膜、系膜及陷凹等。
    4.3.1网膜
    (1)小网膜 由肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜构成,可分为两部: 左侧部分称为肝胃韧带;右侧部分称为肝十二指肠韧带。在肝十二指肠韧带的两层间含有门静脉、肝固有动脉、和胆总管。胆总管在右侧,肝固有动脉在左侧,门静脉则位于两者之间的后方。
    (2)大网膜 为胃大弯至横结肠之间的最大的腹膜皱襞,呈围裙状,遮盖于小肠和结肠的前面。它由四层腹膜构成。被覆胃前、后壁的腹膜自胃大弯和十二指肠上部下降,形成大网膜的前两层,约至骨盆缘再返折向上,形成大网膜的后两层,向上包绕横结肠,并接续横结肠系膜和腹后壁的腹膜。大网膜的四层常合为一层,其内含丰富的血管和脂肪。
    大网膜有较强的吸收和保护功能,腹膜腔如有炎症或胃肠穿孔时,它即向病变处移位,将病灶包裹,限制炎症蔓延。因此,手术时可借大网膜移位情况,寻找病变的发生部位。
    4.3.2系膜 系膜是将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。凡有肠系膜的肠管,均活动性大。在两层系膜间夹有血管、神经、淋巴管、淋巴结和脂肪等。系膜可分为小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等。其中小肠系膜最长,广阔呈扇形,它附着于腹后壁的部分称为小肠系膜根。小肠系膜根从第2腰椎左侧的十二指肠空肠曲开始,斜向右下,止于右髂窝,长约15cm。
    4.3.3盆腔内的腹膜凹陷 男性的腹膜在直肠与膀胱之间形成的深窝,称为直肠膀胱陷凹,距肛门约7cm;女性的腹膜在直肠与子宫之间形成的深窝,称为直肠子宫陷凹,亦称道格拉斯(Douglas)腔,与阴道穹后部相邻,距肛门约5.5cm。另外,还在膀胱与子宫之间形成亦浅窝,称为膀胱子宫陷凹。腹膜腔的渗出液或脓液,常因重力作用聚集于各陷凹中。故临床上可经直肠前壁或阴道弯后部处作穿刺或切开引流。(图3-28,图3-29,图3-30,图3-31)

                               
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图3-28,图3-29,图3-30,图3-31
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第四章 呼吸系 1 概述
    1.1呼吸系的组成及其基本功能
    1.1.1呼吸系的组成 呼吸系包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺等器官。肺主要由主支气管在肺内的各级分支和肺泡组成。鼻、咽、喉、气管和各级支气管为呼吸道,肺泡是气体交换的场所。临床上常将鼻、咽、喉称为上呼吸道;将气管、主支气管和肺内各级支气管称为下呼吸道。
    1.1.2呼吸系的基本功能
    机体由于生命活动的需要,终身不停地、有规律的借呼吸器官与外界进行气体交换,以取得生命活动中所必需的氧,同时将体内新陈代谢过程中所产生的二氧化碳排出体外。这样才能保证机体器官组织生理活动的顺利进行。所以,呼吸系的基本功能就是执行机体与外界之间进行气体交换,即吸入氧气、呼出二氧化碳。另外,喉内有声带,呼气时气流振动声带可以发声,故喉兼有发音功能。(图4-1)

                               
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图4-1

2 肺外呼吸道
    2.1鼻
    鼻是呼吸道的起始部,同时又是嗅觉器官,可分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。
    2.1.1外鼻 外鼻位于面部中央。上端狭窄,突于两眶之间,称为鼻根,向下延伸为鼻背,末端为鼻尖,尖的两侧扩大为鼻翼。鼻翼在平静呼吸的情况下,无显著活动,呼吸困难的病人,鼻翼可出现明显的扇动,属临床病理体征。外鼻的下方有两上鼻孔,两孔间隔以鼻中隔。
    2.1.2鼻腔 鼻腔是由骨和软骨围成不规则的空腔,其内面覆以粘膜和皮肤。鼻腔被鼻中膈分成左、右两腔,向前以鼻孔通外界,向后以鼻后孔通于咽腔。每侧鼻腔均分为前、后两部,前为鼻前庭,后为固有鼻腔。
    (1)鼻前庭 为鼻翼所围成的空腔,内面衬以皮肤,长着粗硬的鼻毛,有过滤灰尘的作用。由于该处缺乏皮下组织,故发生疖肿时,疼痛较为剧烈。
    (2)固有鼻腔 为鼻腔的主要部分,临床上常简称为鼻腔,由骨性鼻腔被覆以粘膜构成。在其外侧壁上可见上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲,以及各鼻甲下方分别形成的上鼻道、中鼻道和下鼻道。鼻腔的内侧壁为鼻中隔,由骨性鼻中隔和鼻中隔软骨覆以粘膜而构成。
    固有鼻腔的粘膜可分为嗅部和呼吸部。嗅部位于上鼻甲和与上鼻甲相对的鼻中隔部分。粘膜内含嗅细胞,能感受嗅觉刺激;呼吸部为嗅部以外的部分,含有丰富的血管、粘液腺及纤毛,可调节吸入空气的温度和湿度;以及净化其中的细菌和灰尘。
    2.1.3鼻旁窦 鼻旁窦又称副鼻窦,由骨性鼻旁窦衬以粘膜而成,共有4对,都开口于鼻腔。其中上颌窦、额窦和筛窦的前、中小房开口于中鼻道;筛窦后小房开口于上鼻道;蝶窦开口于上鼻甲的后上方。由于鼻旁窦粘膜与鼻腔粘膜相连续,故鼻腔发炎时,可蔓延至鼻旁窦引发鼻旁窦炎。上颌窦的开口高于窦底,所以上颌窦炎症化脓时,常引流不畅致窦内积脓。鼻旁窦可调节吸入空气的温、湿度,并对发音起共鸣的作用。(图4-2,图4-3)

                               
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图4-2,图4-3

    2.2咽(见消化系)
    2.3喉
    2.3.1喉的位置 喉既是呼吸道,又是发音器官。位于颈前部正中,居皮下,可触知。前方被皮肤、筋膜和舌骨下肌所覆盖;后方为咽腔的喉部;两侧有颈部的大血管、神经及甲状腺左、右叶等。
    2.3.2喉的结构 由于发音功能的分化,喉的结构也比较复杂,它由软骨作支架,以关节、韧带和肌相连,内面衬以粘膜而成。
    (1)喉的软骨 喉的软骨主要有甲状软骨、环状软骨、会厌软骨及一对杓状软骨。
    [1]甲状软骨 是最大的喉软骨,由左右两个方形软骨板构成。两板前方相互愈着形成前角,前角的上端向前凸出的部分称为喉结。成年男子者高而显著。
    [2]环状软骨 位于甲状软骨的下方,做成喉的底座。它形似指环,前部低窄称为环状软骨弓;后部高阔称环状软骨板。环状软板是喉和气管中唯一完整的软骨环。
    [3]杓状软骨 位于环状软骨板的上方,左右各一,呈三棱锥体形,尖端朝上,基底朝下。
    [4]会厌软骨 位于舌根的后下方,为喉口的活瓣。此软骨形似树叶,上宽下窄,下端狭细,借韧带连于甲状软骨前角的后面。
    (2)喉腔 是由喉壁围成的管形腔,由喉口至环状软骨下缘,上通咽,下通气管。喉腔的粘膜与咽和气管的粘膜相延续。
    在喉腔侧壁上,有上、下两对呈矢状位的粘膜皱襞,上方一对称为前庭襞(室襞);下方一对称为声襞,声襞内含有韧带和肌纤维,共同构成声带。两侧前庭襞间的裂隙称为前庭裂,两侧声襞及两侧杓状软骨间的裂隙称为声门裂。声门裂是喉腔最狭窄的部位,发声时,声门形成窄隙,呼出的气流由此通过,振动声带,同时调节声带的长度和紧张度,即发出不同的声调。
    喉腔被前庭襞和声襞分隔成上、中、下三部,即喉前庭、喉中间腔和声门下腔。喉中间腔位于二裂之间,它向两侧突出的隐窝,称为喉室。(图4-4,图4-5,图4-6,图4-7,图4-8,图4-9,图4-10,图4-11,图4-12,图4-13)

                               
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图4-4,图4-5,图4-6

                               
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图4-7,图4-8,图4-9,图4-10

                               
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图4-11,图4-12,图4-13

    2.4气管和主支气管
    2.4.1气管 气管为后壁略平的圆筒形管道,成人长约11-13cm,主要由14-16个气管软骨作支架,其内覆粘膜,外盖结缔组织。气管软骨有缺口,对向后方,由平滑肌和结缔组织构成的膜封闭。气管上端平对第6颈椎体下缘与环状软骨相连,向下至第4、5胸椎体交界处(相当胸骨角平面),分为左、右主支气管。分叉处称为气管杈。
    2.4.2主支气管 主支气管为气管杈与肺门之间的管道,左、右各一。左主支气管长、细而较水平,其上方有主动脉弓跨过;右主支气管短、粗而较垂直。因此,异物容易落入右主支气管和右肺内。主支气管的构造与气管相似,只是软骨不够完整。
3 肺
    肺 为呼吸系的重要器官,呈海绵状,由肺内的各级支气管、肺泡、血管及淋巴管等所组成,是气体进行气体交换的场所。小儿肺呈淡红色,以后随年龄的增长不断吸入空气中灰尘积尘于肺内,因此成人的肺可变为暗红色,老年人的肺为蓝黑色。吸烟人的肺,到老年可呈棕黑色。
    3.1肺的位置及形态
    肺位于胸腔内,纵隔的两侧,分为左肺和右肺。左肺因心脏偏左,较右肺窄而长;右肺因膈下有肝,较左肺宽而短。每个肺的表面被以胸膜,故平滑,湿润而有光泽。
    肺的形态略呈圆锥形,可分为一尖、一底、两面和三缘。肺尖钝圆,高出锁骨内侧段上方2-3cm,所以在锁骨上方进针时,要避免损伤肺尖造成气胸。肺底略向上凹,贴膈。外侧面较凸隆,与胸廓前、后、外侧壁的肋和肋间肌接触。内侧面对向纵隔,此面中央为肺门,有主支气管、肺静脉、肺动脉、淋巴管及神经等出入,这些结构被结缔组织包绕成束,称为肺根。
    肺的前缘锐利,右肺前缘近于垂直,左肺前缘的下半有心切迹。肺的后缘钝圆,贴于脊柱的两侧。肺的下缘也较锐利,伸向膈与胸壁之间。
    左肺有一条由后上斜向前下方走行的斜裂(叶间裂),此裂深达肺门,将左肺分为上叶和下叶。右肺除有与左肺相应的斜裂外,尚有一水平裂(右肺副裂),它起自斜裂,水平向前。斜裂和水平裂将右肺分为上叶、中叶和下叶。(图4-14,图4-15,图4-16)

                               
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图4-14,图4-15,图4-16

4 胸膜和纵隔
    4.1胸膜
    4.1.1胸膜的配布 胸膜为被覆于胸廓内面及肺表面的浆膜,可分为脏、壁两层。脏胸膜被覆在肺的表面,与肺实质紧密结合,并伸入到左、右肺斜裂和右肺水平裂内;壁胸膜覆于胸廓各壁的内面。胸膜的脏、壁两层在肺根周围相互移行,围成完全封闭的胸膜腔。正常胸膜腔为负压,内有少量浆液,可减少呼吸时两层胸膜的摩擦。
    4.1.2壁胸膜的分部 壁层胸膜按其所覆盖的部位可分为四部分。胸膜顶突出于胸廓上口,高出锁骨内侧段上方2-3cm,呈圆顶状包被在肺尖的上方;肋胸膜被覆于胸廓内面,贴肋和肋间肌;膈胸膜为覆盖于膈上面的胸膜,与膈肌紧密相贴;纵隔胸膜被覆于纵隔的两侧。
    在肋胸膜与膈胸膜转折处,形成一个较大的间隙称为肋膈隐窝或称肋膈窦,左、右各一。由于肋膈隐窝为胸膜腔最低的部位,胸膜炎症的渗出液常积聚于此,所以该处为临床胸膜腔穿刺或引流的部位。
    4.1.3胸膜及肺的体表投影
    (1)肺的体表投影 两肺前缘的投影均起自锁骨内侧段上方2-3cm处的肺尖,向内下方斜行,经胸锁关节的后面至胸骨角之中点处左右则靠拢。右肺前缘由此几乎垂直下行,至第6胸肋关节处移行于右肺下缘;左肺前缘略直下行至第4胸肋关节水平,沿肺的心切迹向外下作弧形弯曲,至第6肋软骨中点处移行于左肺下缘。
    两肺下缘的投影大致相同,右侧起自第6胸肋关节,左侧起自第6肋骨中点。两侧均向外下行,在锁骨中线上与第6肋相交,在腋中线上与第8肋相交,在肩胛线上与第10肋相交,在接近脊柱时则平第10胸椎棘突。
    (2)胸膜的体表投影 两侧胸膜顶及胸膜前界的投影,与两肺尖和肺前缘的投影基本一致。两侧胸膜下界的投影,比两肺下缘的投影约低两个肋。右侧起自第6胸肋关节,左侧起自第6肋软骨,两侧均向外下行,在锁骨中线上与第8肋相交,在腋中线上与第10肋相交,在肩胛线上与第11肋相交,在接近脊柱时则平于第12胸椎棘突。
    4.2纵隔
    4.2.1纵隔的位置 纵隔是分隔左、右胸膜腔的间隔,呈矢状位,上窄下宽,而且显著偏左,这是由于心偏左的缘故。纵隔的前界为胸骨,后界为胸椎体,两侧界为纵隔胸膜,上界为胸廓上口,下界达膈。(图4-17,图4-18,图4-19,图4-20,图4-21)

                               
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图4-17,图4-18,图4-19,图4-20,图4-21
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第五章 泌尿系 1 概述
    1.1泌尿系的组成及其基本功能
    泌尿系由肾、输尿管、膀胱及尿道四部分组成。其基本功能是排出机体中某些代谢产物。机体在新陈代谢过程中所产生的废物如尿素、尿酸和多余的水分等,由循环系输送到肾,在肾内形成尿,经输尿管入膀胱暂时储存,最后由尿道排出体外。(图5-1)

                               
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图5-1

2 肾
    2.1肾的形态 肾为成对的实质性器官,形似“纲豆”,可分为上、下两端,前、后两面和内、外侧两缘。外侧缘隆凸,内侧缘中部凹陷,称为肾门,是肾的血管、淋巴管、神经和肾盂出入的部位。
    2.2肾的位置和毗邻
    肾位于腹腔的后上部,脊柱的两旁,前面有腹膜遮盖。左肾上端平第11胸椎下缘,下端平2腰椎下缘;右肾上方因有肝脏,故比左肾略低半个椎体的高度。左侧第12肋斜过左肾后面的中部,右侧第12肋斜过右肾后面的上部。 临床上常将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位称为肾区,当肾有病变时,叩击或触压该区,常可引起震痛或压痛。
    2.3肾的被膜和固定装置
    肾的表面包有三层被膜,由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。
    2.3.1纤维囊 为肾的固有膜,覆盖在肾实质的表面,由致密结缔组织及少量弹力纤维构成。在正常状态下,容易从肾表面剥离。但在某些病理状态时,由于与肾实质粘连,则不易剥离。
    2.3.2脂肪囊 位于纤维囊的外面,为肾周围的囊状脂肪层,包裹肾和肾上腺。脂肪囊对肾有保护作用。临床上作肾囊封闭(腰封),即将药液经腹后壁注入此脂肪囊内。
    2.3.3肾筋膜 包于肾脂肪囊外面,分前、后两层。在肾上腺的上方和肾的外侧缘,前、后两层互相愈合,形成一个向内侧和下方开放的囊。如发生肾周围炎症或积脓时,脓液可沿肾筋膜向内侧和下方蔓延。由肾筋膜发出结缔组织小束穿过脂肪囊与肾纤维囊相连,具有固定肾的作用。
    2.4肾的内部结构
    肾实质分为两部,周围部称为皮质,深部称为髓质。肾皮质新鲜时呈红褐色,主要由肾小体和肾小管构成。髓质新鲜时呈淡红色,由15~20个肾锥体组成,肾锥体在切面上呈三角形,其结构致密而有条纹,含有许多细小的管道。肾锥体的基底朝向皮质,肾锥体的尖端钝圆,朝向肾门,称为肾乳头,乳头的顶端有许多乳头孔,肾脏形成的尿,由此流入肾小盏。
    肾小盏为漏斗形的膜状小管,围绕肾乳头,接受由肾乳头孔排出的尿液。每肾约有7~8个肾小盏,相邻的2~3个肾小盏合成一个肾大盏,由肾大盏合成一个扁平漏斗形的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩小,移行为输尿管。 (图5-2,图5-3,图5-4,图5-5)

                               
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图5-2,图5-3,图5-4,图5-5

3 输尿管道
    3.1输尿管
    输尿管是一对细长的管状器官。起自肾孟,终于膀胱,成人输尿管长约25~30cm。
    3.1.1输尿管的位置和毗邻 输尿管位于腹膜的后方,沿腰大肌前面下降,向内下方斜行,越过小骨盆上缘。在此处,右输尿管跨过右髂外动脉起始部的前方;左侧输尿管跨越左髂总动脉末端的前方。向下两者均进入骨盆腔,走向前内侧,斜行穿过膀胱壁,开口于膀胱。
    3.1.2生理性狭窄 输尿管全长有3个生理性狭窄:第1个狭窄在输尿管起始处,即肾孟与输尿管移行的部位(口径约2mm);第2个狭窄在跨过髂血管处(口径约3mm);第3个狭窄在膀胱壁内(口径约1-2mm)。 尿路结石常被阻塞于这些狭窄部位,可引起剧烈的绞痛及尿路梗阻等病症。
    3.2膀胱
    膀胱是储尿的囊状器官,伸缩性很大,其大小、形状、位置以及壁的厚度均随尿液充盈程度、年龄大小和性别差异而有所不同。膀胱的平均容量,一般正常成人约300~500ml,最大容量可达800ml。
    3.2.1膀胱的形态 空虚的膀胱近似锥体形,可分为尖、底和体三部。膀胱尖细小,朝向前上方。膀胱底朝向后下方,近似三角形,其上外侧角有输尿管末端穿入膀胱壁内。膀胱尖和底之间的部分为膀胱体。膀胱各部之间无明显界限,当膀胱充盈时似卵圆形。
    3.2.2膀胱的位置 成人膀胱位于骨盆腔内,在耻骨联合的后方。当膀胱空虚时,膀胱不超过耻骨联合上缘。充盈时,则有不同程度上升,极度充盈时,可高出耻骨联合上缘。膀胱底在男性,直接与精囊腺及输精管末端接触,再向后邻接直肠;在女性,与子宫和阴道邻接。膀胱下方,男性邻接前列腺;女性邻接尿生殖膈。
    3.2.3膀胱壁的结构 膀胱壁由粘膜、粘膜下组织、肌织膜(平滑肌)和外膜构成。当膀胱收缩时,粘膜聚集成许多皱襞。膀胱充盈时,皱襞即消失。在膀胱底的内面有一个三角形的区域,位于两个输尿管口和尿道内口三者连线之间,称为膀胱三角。由于此区缺少粘膜下组织,其粘膜直接与肌层紧密结合,无论在膀胱膨胀或空虚时,粘膜经常保持平滑状态。膀胱三角为肿瘤和膀胱结核的好发部位。(图5-6,图5-7,图5-8,图5-9)

                               
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图5-6,图5-7,图5-8,图5-9

    3.3尿道
    尿道的构造和功能,男、女不完全相同。男尿道除排尿功能外,还兼有排精作用,故在生殖器中叙述。
    女尿道比男尿道短、宽而且较直。长约5cm,直径约0.8cm,仅有排尿功能,位于耻骨联合后下方与阴道前壁之间。上端起自膀胱的尿道内口,向前下方,穿过尿生殖膈,下端开口于阴道前庭,称为尿道外口。通过尿生殖膈时,尿道和阴道周围横纹肌环绕,称为尿道阴道括约肌,能受意志支配。由于女性尿道比较短直,因此尿路易受感染,故应特别注意女性外阴卫生。
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第六章 生殖系 1 概述
    1.1生殖系的组成及其基本功能
    生殖系包括男性生殖器和女性生殖器。生殖系的基本功能是产生生殖细胞,繁殖后代和分泌性激素以维持性的特征。
2 男性生殖器
    男性生殖器分为内生殖器和外生殖器。男性内生殖器包括睾丸、输精管道和附属腺体。 睾丸是产生男性生殖细胞(精子)和分泌男性激素的生殖腺;输精管道是输送精子并将其排出体外的管道,包括附睾、输精管和射精管等;附属腺体有精囊腺和前列腺。它们的分泌物与精子共同组成精液,并对精子具有营养和促进其活动力的作用。男性外生殖器包括阴囊和阴茎。(图6-1)

                               
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图6-1

    2.1男性内生殖器
    2.1.1睾丸
    睾丸位于阴囊内,左、右各一。
    (1)形态 睾丸呈扁卵圆形,表面光滑,分为内、外侧面,前、后两缘和上、下两端。后缘有血管、神经和淋巴管出入。
    (2)结构 睾丸表面有一层坚厚的致密结缔组织膜,称为睾丸白膜。睾丸后缘的白膜增厚,伸入睾丸内部并发出一些小隔,呈放射状展开,将睾丸实质分隔为许多锥形的睾丸小叶。每一睾丸小叶由精曲小管盘曲而成。各小叶中的精曲小管在在接近睾丸后缘处互相交织成网,并从网发出12-15条睾丸输出小管,穿出睾丸后缘的上部,进入附睾头部。精曲小管的上皮是精子发生的部位。精曲小管之间的结缔组织内有分泌男性激素的细胞,称为间质细胞。 (图6-2,图6-3,图6-4)

                               
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图6-2,图6-3,图6-4

    2.1.2附睾 附睾紧贴睾丸的上端和后缘。可分为三部:上端膨大称为附睾头; 中部扁圆, 称附睾体;下端较细, 称附睾尾。
    附睾表面也有一层白膜。附睾头由睾丸输出小管弯曲蟠绕而成,各输出小管的末端汇入一条附睾管。附睾管很长,向下方迂回曲折,构成附睾体和附睾尾。附睾尾的末端向后上方弯曲,则成为输精管。
    附睾有储存精子的功能,还分泌液体供给精子营养,促进精子继续发育成熟,并增强其活动力。附睾为男性生殖器结核病好发处,在病变部位往往出现硬结。
    2.1.3输精管和射精管
    (1)输精管 是附睾的直接延续,长约50cm。输精管的行程较长,初沿睾丸后缘及附睾内侧上升,参与组成精索。此段在进入腹股沟管浅环以前,位置比较表浅,容易触及,呈圆索状,具有一定的坚实感,常为施行输精管结扎术的部位。输精管经腹股沟管进入盆腔,立即弯向内下方,经输尿管末端的前上方至膀胱底部,两侧输精管逐渐接近,其末端与精囊腺排泄管会合。
    精索是柔软的圆索,由腹股沟管深环延至睾丸上端。精索的主要成分为输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经丛和淋巴管等,其外面有被膜包裹。
    (2)射精管 由输精管末端与精囊腺排泄管汇合而成。从前列腺底穿入前列腺实质,末端开口于尿道前列腺部。
    2.1.4精囊腺 精囊腺位于膀胱底与直肠之间,在输精管未端的外侧。是一对长椭圆形的囊状器官,表面凹凸不平,下端为排泄管,与输精管未端汇合成射精管。精囊腺分泌的弱碱性液体成为精液的一部分。
    2.1.5前列腺 前列腺为不成对的实质性器官,位于膀胱与尿生殖膈之间,包绕尿道根部。其形状和大小均似前后稍扁的栗子。上端宽大,下端尖细,体的后面较平坦,贴近直肠,可经直肠指诊触及。前列腺由腺组织、平滑肌各结缔组织构成。前列腺的排泄管细小,数目较多,均开口于尿道前列腺部的后壁。前列腺分泌弱碱性的液体是精液的主要组成部分。(图6-5,图6-6)

                               
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图6-5,图6-6

    2.2男性外生殖器
    2.2.1阴囊
    阴囊为一皮肤囊袋,位于阴茎后下方。阴囊壁由皮肤和肉膜组成。肉膜是阴囊的浅筋膜,含有平滑肌纤维,可随外界温度变化而舒缩,以调节阴囊内的温度,有利于精子的正常发育。在正中线,肉膜向深部发出阴囊中隔,将阴囊腔分为左、右两部,容纳睾丸和附睾等。
    阴囊壁的深部有包裹睾丸、附睾和精索的被膜,均由腹前壁的相应各层延续而来,从外向内依次位:
    (1)精索外筋膜 是腹外斜肌腱膜的延续。
    (2)提睾肌 是腹内斜肌和腹横膜向下延续而成的薄层肌囊。
    (3)精索内筋膜 由腹横筋膜延续而成。
    (4)睾丸鞘膜 是腹膜的延续,分为壁层和脏层。壁层衬贴在精索内筋膜的内面,脏面覆盖在睾丸和附睾的表面,在睾丸后缘处,脏层与壁层互相移行。脏层和壁层之间的腔隙,称为鞘膜腔,内含少量液体。由于某些疾病原因,可引起鞘膜腔内液体大量贮积,临床称为鞘膜积液。
    2.2.2阴茎 阴茎可分头、体、根三部分。阴茎头的前端有矢状位的尿道外口。阴茎头与阴茎体的交接狭窄,称为阴茎颈,临床上称冠状沟。
    阴茎主要由两个阴茎海锦体和一个尿道海绵体构成,外面包有筋膜和皮肤。阴茎海绵体左、右各一,互相紧密结合,并列于阴茎的背侧部。前端嵌入阴茎头底部的凹陷内,后端分开,成为左、右阴茎脚,附着于耻骨弓。尿道海绵体呈细长圆柱形,位于两个阴茎海绵体的腹侧,有尿道贯穿其全长,前端显著扩大成阴茎头,后端稍扩大成尿道球。
    每个海绵体的外面包有一层坚厚的纤维膜,称为海绵体白膜。海绵体内部是由结缔组织、弹力纤维与平滑肌交织而成的海绵样结构,其中含有许多腔隙,直接与血管通连,腔隙充血时则阴茎勃起。
    阴茎的皮肤薄而柔软,富于伸展性。皮肤至阴茎颈游离向前,然后向内后方折叠附于阴茎颈,形成包绕阴茎头的双层环形皱襞,称为阴茎包皮。包皮的游离缘围成包皮口。在阴茎头腹侧中线上,包皮与尿道外口相连的皮肤皱襞,称为包皮系带。 (图6-7,图6-8,图6-9,图6-10)

                               
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图6-7,图6-8,图6-9,图6-10

    2.3男尿道
    男尿道具有排尿和排精的作用。起于膀胱的尿道内口,终于阴茎头的尿道外口。成人男尿道长约18cm,管径平均为5-7mm,有一定的扩展性。
    2.3.1尿道的分部 男尿道全长可分为三部,即前列腺部、膜部和海绵体部。临床上将前列腺部和膜部叫后尿道,海绵体部叫前尿道。
     (1)尿道前列腺部 为尿道通过前列腺内的一段,管径最宽。射精管和前列腺的排泄管开口于此部。
    (2)尿道膜部 为尿道穿过尿生殖膈的一段,为男尿道三部中最短的一部,周围有尿道膜部括约肌,为横纹肌,能受意志支配。此部管径最为狭窄,位置比较固定。
    (3)尿道海绵体部 为尿道通过尿道海绵体的一段。尿道球内的尿道管腔较宽,称为尿道球部。
    2.3.2尿道的狭窄和弯曲 男尿道管径全长粗细不一,有三个狭窄处,分别位于尿道内口、尿道膜部和尿道外口。临床上向尿道插入器械或导尿管时,以通过尿道膜部狭窄处最为困难,应防止损伤尿道。尿道狭窄处也是尿路结石经常停留的部位。
    阴茎在松软下垂时,尿道全长有两个弯曲。一为耻骨下弯,位于耻骨联合下方,凹向前上,此弯曲因尿道位置固定而不能改变;第二个为耻骨前弯,位于耻骨联合的前下方,凹向后下。如将阴茎向上提起,此弯曲即可变直。临床上常利用这一位置特点向尿道内插入导管进入膀胱。(图6-11)

                               
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图6-11

3 女性生殖器
    女性生殖器分为内生殖器和外生殖器。女性内生殖器包括卵巢、输卵管、子宫和阴道。卵巢为产生卵子和分泌女性激素的生殖腺;输卵管、子宫和阴道为生殖管道。女性外生殖器即女阴。(图6-12)

                               
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图6-12

    3.1女性内生殖器
    3.1.1卵巢 卵巢在盆腔内,为成对的实质性器官,呈扁卵圆形。分内、外侧面、前、后两缘和上、下两端。外侧面贴于盆腔侧壁,位于髂内、外动脉起始部之间的夹角处,内侧面朝向子宫。上端借卵巢悬韧带与盆腔壁相连,下端借卵巢固有韧带连于子宫。后缘游离,前缘有系膜附着,并有血管、淋巴管和神经等出入。
    3.1.2输卵管 输卵管为一对细长弯曲的肌性管道,长约10~12cm,直径约5mm。
    输卵管位于子宫底两侧,包裹在子宫阔韧带上缘内。
    输卵管全长由内侧向外侧分为四部:
    (1)输卵管子宫部 为贯穿子宫壁的部分,很短,其内侧端有输卵管子宫口通子宫腔,外侧续连于输卵管峡。
    (2)输卵管峡 短而狭窄,输卵管结扎术多在此部进行。此段向外侧移行为壶腹部。
    (3)输卵管壶腹 此段管腔膨大成壶腹状,约占输卵管全长的2/3,卵子通常在此部受精。若受精卵未能移入子宫,而在输卵管内发育,即成宫外孕
    (4)输卵管漏斗 为输卵管的外侧端,管腔扩大成漏斗状,漏斗中央有输卵管腹腔口,与腹膜腔相通。漏斗的周缘为许多细长指状突起,称为输卵管伞。
    3.1.3子宫 子宫是一壁厚的肌性器官,具有产生月经和孕育胎儿的作用。其形状、结构及位置随年龄、月经周期和妊娠情况而变化。
    (1)子宫的形态 成年未孕的子宫,呈前后略扁、倒置的鸭梨形,长约8cm,最大宽径约4cm,壁厚约2cm。子宫分为三部:上端在两侧输卵管子宫口以上圆凸的部分称为子宫底;下端细圆的部分称为子宫颈,为癌的好发部位;底与颈之间的部分称为子宫体。子宫颈又分为两部:子宫颈伸入阴道内的部分,称为子宫颈阴道部;在阴道以上的部分,称为子宫颈阴道上部。子宫体与子宫颈连接的部位,稍狭细,称为子宫峡,在非妊娠期,此部不明显。在妊娠期,子宫峡逐渐扩张伸长,形成子宫下段。产科有时在此部进行剖腹取胎。
    子宫内腔甚为狭窄,分为上、下两部。上部位于子宫体内,称子宫腔,下部在子宫颈内,称子宫颈管。子宫腔在额状位呈前后略扁的三角形腔隙,其基底两侧角通输卵管,尖向下通子宫颈管。子宫颈管呈梭形,其上口通子宫腔,下口称为子宫口,通阴道。未产妇的子宫口为圆形或椭圆形,边缘光滑整齐。分娩后,子宫口变为横裂状,子宫口的前、后缘分别称为前唇和后唇,后唇稍长,位置较高。
    (2)子宫的结构 子宫壁分为三层。外层为浆膜,是腹膜脏层;中间为肌层,很强厚,由平滑肌构成;内层为粘膜,称为子宫内膜。子宫底和体部的粘膜随月经周期而有变化,呈周期性的增生和脱落,约28天为一周期。子宫颈管的粘膜不随月经周期变化。
    (3)子宫的位置 子宫位于小骨盆的中央,在膀胱和直肠之间。成年女子,子宫的正常方位为前倾和前屈位。前倾是指整个子宫向前倾倒,子宫颈与阴道之间近乎成直角。子宫底、体比子宫颈更向前倾斜,在子宫颈与子宫体之间形成一钝角,此谓之子宫前屈。子宫的活动性较大,随膀胱和直肠的充盈程度而影响其位置。
    (4)子宫的固定装置 对子宫正常位置的固定有下列四对韧带起着重要作用。
    [1]子宫阔韧带 在子宫的两侧,呈额状位,分前、后两层。其内侧缘附于子宫,并移行为子宫前、后的腹膜;下缘附于盆底;上缘游离,其内包有输卵管。阔韧带前层覆盖子宫圆韧带,后层包被卵巢,两层之间有血管、淋巴管、神经和结缔组织等。阔韧带可限制子宫向侧方移位。
    [2]子宫圆韧带 是一对长条形的圆索,由平滑肌和结缔组织构成。起于子宫外侧缘,输卵管子宫口的前下方。在子宫阔韧带前层覆盖下,走向前外侧,经过腹股沟管,止于阴阜及大阴唇的皮下。此韧带是维持子宫前倾位的主要结构。
    [3]子宫主韧带 由结缔组织和平滑肌纤维构成,位于子宫阔韧带下部两层之间,自子宫颈两侧连至骨盆侧壁,其主要作用是固定子宫颈,防止子宫向下脱垂。
    [4]骶子宫韧带 由平滑肌和结缔组织构成。起于子宫颈后面,向后绕过直肠,附在骶骨前面,此韧带有牵引子宫颈向后上的作用,维持子宫前屈位。
    3.1.4阴道
    阴道为前后略扁的肌性管道,连接子宫和外生殖器,是导入精液、排出月经和娩出胎儿的通路。阴道口的下端开口于阴道前庭,称为阴道口。在处女,阴道口周缘有处女膜。阴道的上端较宽,围绕子宫颈下部,二者间形成环状的腔隙,称为阴道穹,可分为前、后部及两侧部,以后部为最深,后部与直肠子宫陷凹紧密相邻,彼此之间仅隔有阴道壁和一层腹膜。当直肠子宫凹陷有积液时,可经阴道穹后部进行穿刺或引流。阴道前方邻接膀胱底和尿道,后方邻接直肠。(图6-13,图6-14,图6-15,图6-16)

                               
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图6-13,图6-14,图6-15,图6-16

    3.2女性外生殖器
    女性外生殖器又称女阴,包括以下结构。
    3.2.1阴阜 为耻骨联合前方的皮肤隆起区,皮下脂肪较多,性成熟期以后,皮肤生有阴毛。
    3.2.2大阴唇 是一对纵行隆起的皮肤皱襞,自阴阜向下方构成阴裂的外侧壁,后方连于会阴。
    3.2.3小阴唇 位于大阴唇的内侧,为一对较薄的皮肤皱襞,表面光滑无毛。
    3.2.4阴道前庭 为两侧小阴唇之间的裂隙。其前部有尿道外口,后部有阴道口。在小阴唇与处女膜之间的浅沟内,相当于小阴唇中1/3与后1/3的交界处,有前庭大腺的开口。
    3.2.5阴蒂 位于尿道外口的前方,由两个阴蒂海绵体构成,相当于男性的阴茎海绵体,其后端为阴蒂脚,附于耻骨弓,左、右两脚向前互相结合为阴蒂体,表面盖有阴蒂包皮。阴蒂的前端露于表面的部分,称为阴蒂头。
    3.2.6前庭球 相当于男性的尿道海绵体,呈蹄铁形,两外侧部较大,位于大阴唇的皮下,中间部细小,在尿道外口与阴蒂体之间的皮下。
    3.2.7前庭大腺 位于阴道口的两侧,左、右各一,形如豌豆,其排泄管向内侧开口于阴道前庭。(图6-17,图6-18)

                               
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图6-17,图6-18

    附:女乳房
    乳房为哺乳动物特有的结构。人的乳房为成对的器官,男性不发达,女性于青春期后开始发育生长,妊娠和哺乳期的乳房有分泌活动,老年妇女乳房萎缩。
    (1)位置 乳房位于胸前部,在胸大肌及其筋膜的表面。成年未妊妇女的乳头平对第4肋间隙或第5肋。
    (2)形态 成年女子尚未哺乳的乳房呈半球形,紧张而富有弹性。乳头为乳房中央的圆形突起,其表面有输乳管的开口。乳头周围有一圈颜色较深的区域,称为乳晕。
    (3)结构 乳房由皮肤、乳腺组织和脂肪组织构成。乳腺组织被脂肪组织分隔为15—20个乳腺叶,以乳头为中央呈放射状排列。每个腺叶有一条排泄管,称为输乳管,由该腺叶中各乳腺小叶的导管汇合而成,开口于乳头。临床进行乳房浅部脓肿切开手术时,应尽量采用放射状切口,以免损伤乳腺叶和输乳管。(图6-19,图6-20)

                               
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图6-19,图6-20
 楼主| 发表于 2006-10-26 01:32 | 显示全部楼层

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第七章 循环系 1 概述
    1.1循环系的组成及其基本功能
    1.1.1 循环系的组成 循环系是由一系列复杂封闭的管道连合而成,由于其中所含的液体成分不同,可分为心血管系及淋巴系两部分。心血管系由心、动脉、毛细血管和静脉组成。在心血管系的管道内,循环流动着血液。淋巴系由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成。在淋巴系的管道内,流动着淋巴。
    1.1.2 循环系的基本功能 心是推动血液循环的动力器官,起血泵的作用。动脉输送血液离开心,到身体各部并反复分支,最后移行于毛细血管。静脉起于毛细血管,引导血液回心。毛细血管连通于最小动脉与最小静脉之间,管壁极薄,具有渗透性,呈网状分布于全身各器官。血液在毛细血管内流动缓慢,血液中一部分液体(含有氧和营养物质)可以通过极薄的毛细血管壁到组织间隙内成为组织液,再与组织细胞进行气体交换和物质交换,含有代谢产物的组织液,除由毛细血管回收沿着静脉回流入心外,还通过淋巴系回流入静脉,所以淋巴系是静脉的辅助管道。
    通过血液循环和淋巴循环,不断地把消化管吸收的营养物质、肺吸入的氧和内分泌腺分泌的激素输送到身体各组织细胞,进行新陈代谢;同时将全身各组织细胞的代谢产物,如二氧化碳和尿素等分别送到肺、肾和皮肤等器官排出体外,从而保证人体生理活动正常进行。(图7-1)

                               
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图7-1

2 心血管系
    总论
    2.1 体循环和肺循环
    根据血液循环途径不同,可分为体循环和肺循环。
    2.1.1 体循环(大循环) 由左心室射出的动脉血入主动脉,又经动脉各级分支,流向全身各器官的毛细血管。血液在毛细血管内,经过毛细血管壁,借助组织液与组织细胞进行物质和气体交换。经过交换后,使动脉血变成了静脉血,再经过小静脉、中静脉,最后经过上、下腔静脉流回右心房。血液沿着上述路径的循环称为体循环或大循环。体循环主要特点是路程长,流经范围广泛,以动脉血滋养全身各部,又将其代谢产物经静脉运回心。
    2.1.2 肺循环(小循环) 从右心室射出的静脉血入肺动脉,经过肺动脉得肺动脉在肺内的各级分支,流至肺泡周围的毛细血管网,在此进行气体交换,使静脉血变成含氧丰富的动脉血,经肺内各级肺静脉属支,再经肺静脉注入左心房。血液沿上述路径的循环称为肺循环或小循环。肺循环的特点是路程短,只通过肺,主要功能是完成气体交换。
    体循环与肺循环两者同步进行,通过左、右房室互相衔接交通。因此两种循环虽然路径不同,功能各异,但都是人体整个血液循环的一个组成部分。血液循环的路程中任何一处发生病变,都会影响血液循环的正常进行。(图7-2)

                               
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图7-2

    各论
    2.3 心
    2.3.1 心的位置 心位于胸腔的纵隔内,外面裹以心包。约2/3在身体正中线的左侧,1/3在右侧。心的前面大部分被肺和胸膜遮盖,只有一小部分借心包与胸骨体和肋软骨直接相连。心的两侧与肺和胸膜腔相邻,心的后方有食管、迷走神经和主动脉胸部,下方为膈,上方连着心的大血管。(图7-3)

                               
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图7-3

    2.3.2 心的外形 心的形状象倒置的圆椎体,大小稍大于本人的拳头。心可分为心尖、心底、两面和两缘。心间朝左前下,位于左侧第5肋间隙,在左锁骨中线内侧约1-2cm处。心底朝右后上方,与出入心的大血管干相连,是心比较固定的部分。心的胸肋面(前面)朝向前上方,大部分由右心室构成。膈面(下面)朝向后下方,大部分由左心室构成,贴着膈。心右缘垂直向下,由右心房构成。心左缘钝圆,主要由左心室及小部分左心耳构成。心表面有三条浅沟:近心底处有略呈环形的冠状沟,是心房和心室的表面分界线。在胸肋面有从冠状沟向下到心尖右侧的浅沟,称前室间沟。在膈面也有冠状沟向前下到心尖右侧的浅沟,称后室间沟。前、后室沟是左、右心室在心表面的分界线。(图7-4)

                               
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图7-4

    2.3.3 心的各腔
    心有四个腔,即左心房、左心室、右心房和右心室。左、右心房间以房间隔为界,左右心室以室间隔为界。因此左、右心房间及左、右心室间均不相通。但左心房与左心室之间,右心房与右心室之间,均借房室口相交通。
    (1)右心房 是心腔中最右侧的部分,共有三个入口,即上腔静脉口、下腔静脉口和冠状窦口。冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间。右心房有向左前方突出部分,成为右心耳。在房间隔的下部,有一卵圆形浅窝,称为卵圆窝。此处房壁最薄,为胎儿时期的卵圆孔于生后闭合的遗迹,先天性心房间隔缺损多在此处发生。右心房的出口为右房室口。
    (2)右心室 在右心房的左前下方。右心室的入口即右房室口,在口的周缘附有三片呈三角形的瓣膜,称为三尖瓣。瓣的边缘有许多腱索向下连到室壁上的乳头肌。当心室收缩时,由于血流的推动,使三尖瓣互相对合,封闭房室口,又由于乳头肌的收缩,腱索的牵拉,三片瓣膜恰好对紧而不致翻向心房,从而可防止血液逆流入心房。右心室腔向左上方伸延的部分,形似倒置的漏斗形,称为动脉圆锥。动脉圆锥的上端即右心室的出口,称为肺动脉口。在口的周缘附有三片呈半月形的瓣膜,称为肺动脉瓣。当心室收缩时,血流冲开肺动脉瓣进入肺动脉干中,而心室舒张时,瓣膜关闭,防止血液逆流入右心室。
    (3)左心房 位于右心房的左后方。其后壁两侧有四个入口,左、右各两个,称为肺静脉口。在左心房的前下部有一个出口称为左房室口,通向左心室。左心室向右前方突出的部分称为左心耳。
    (4)左心室 位于右心室的左后下方。左心室的入口即左房室口,口的周缘附有两片瓣膜,称为二尖瓣。二瓣的边缘也有许多腱索连到室壁上的乳头肌。左心室的出口称为主动脉口,口的周缘附有三片呈半月形的瓣膜,称为主动脉瓣。当心室收缩时,血流冲击二尖瓣,关闭左房室口,同时血流冲开主动脉瓣经主动脉口进入主动脉。心室舒张时,主动脉瓣关闭,防止血液逆流入左心室。(图7-5,图7-6,图7-7,图7-8)

                               
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图7-5,图7-6,图7-7,图7-8

    2.3.4 心壁的构造
    心壁由心内膜、心肌和心外膜三层构成。(图7-9)

                               
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图7-9

    2.3.5 心的传导系 心的传导系位于心壁内,由特殊的心肌纤维构成,能够产生兴奋和传导冲动,维持心舒缩的正常节律。心传导系包括窦房结、房室结、房室束及其分支。
    (1)窦房结 位于上腔静脉与右心耳之间的心外膜深面,呈椭圆形,是心自动节律性兴奋的发源地,称为心正常起搏点。由窦房结发出冲动传到心房肌,使心房肌收缩,同时将冲动也传到房室结。
    (2)房室结 位于房间隔下部右侧心内膜深面,在冠状窦口的前上方,呈扁椭圆形。房室结发出房室束进入心室。房室结的作用是将窦房结传来的冲动传到心室,但冲动在结内传导较慢。
    (3)房室束 又称希氏束,从房室结发出后,在室间隔上部分为左脚(左束支)和右脚(右束支),分别沿室间隔左、右侧心内膜深面逐渐分为许多细小分支,最后形成浦肯野纤维网,与一般心室肌纤维相连。(图7-10)

                               
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图7-10

    2.3.6 心的血管
    (1)动脉 包括左、右冠状动脉。
    [1]左冠状动脉 起自主动脉升部根部的左侧,经左心耳与肺动脉干根部之间向左行,随即分为前室间支和旋支。
    1)前室间支 沿前室间沟下行,绕过心尖右侧,至后室间沟下部与后室间支吻合。前室间支分布于左心室前壁、室间隔前2/3和右心室前壁的一部分。
    2)旋支 沿冠状沟向左行,绕过心左缘和心的隔面。旋支分支分布于左心室侧壁、后壁及左心房。
    [2]右冠状动脉 起自主动脉升部根部的右侧,经肺动脉干根部与右心耳之间,沿冠状沟向右行,绕心右缘到冠状沟后部,一般分为二支,一支较粗,沿后室间沟向下前行,称为后室间支,到后室间沟下部与前室间支末端吻合;另一支较细,继续向左,分布于左心室后壁。右冠状动脉的分布范围为右心房、右心室、室间隔后1/3及左心室后壁的一部分。此外,右冠状动脉还发出分支分布到房室结和窦房结。
    (2)静脉 主要为冠状窦,长约5cm,位于左心房和左心室之间的冠状沟后部内,经冠状窦口入右心房。冠状窦收集心壁大部分静脉血,其属支如下:
    [1]心大静脉 起自心尖,在前室间沟中伴随左冠动脉的前室间支上行,到冠状沟向左,绕过心左缘到心后面,汇入冠状窦。
    [2]心中静脉 起自心尖,沿后室间沟上行汇入冠状窦。
    [3]心小静脉 位于冠状沟右侧部,向左汇入冠状窦。(图7-11,图7-12)

                               
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图7-11,图7-12

    2.3.7 心包 心包是包裹心和大血管根部的锥形囊,可分为浆膜心包和纤维心包。
    (1)浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面,又称为心外膜,壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行,两层之间的腔隙称为心包腔,内含有少量浆液,起润滑作用,可减少心在搏动时的摩擦。
    (2)纤维心包 又称心包纤维层,是一纤维结缔组织囊,贴于浆膜心包壁层的外面,向上与出入心的大血管外膜相移行,向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小,较坚韧。(图7-13,图7-14)

                               
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图7-13,图7-14

    2.4 肺循环的血管
    2.4.1 肺动脉干 肺动脉干短而粗,起自右心室肺动脉口,经主动脉升部前方向左后上方斜行,到达主动脉弓下方分为左、右肺动脉。
    (1)左肺动脉 经主动脉胸部前方横向左行,到左肺门处分为上、下两支,分别进入左肺上叶和下叶。
    (2)右肺动脉 比左肺动脉稍长,横行向右,经主动脉升部及上腔静脉的后方,到右肺门处分为两支:一支到右肺上叶,另一支再分两支分别入右肺中叶和下叶。
    2.4.2 肺静脉 肺静脉属支从肺泡壁周围毛细血管开始,在肺内逐级汇合,最后形成左、右各两条肺静脉,出肺门后注入左心房。
    2.5 体循环的动脉
    2.5.1 主动脉
    主动脉是体循环的动脉主干,根据其行程可分为三部:主动脉升部(升主动脉)、主动脉弓和主动脉降部(降主动脉)。
    (1)主动脉升部 起自左心室主动脉口,向右前上方斜行续于主动脉弓。自主动脉升部的根部发出左、右冠状动脉。
    (2)主动脉弓 接续主动脉升部,于胸骨柄的后方作弓状弯向左后方,移行于主动脉降部。自主动脉弓凸侧发出3个大的分支,自右向左依此为头臂干(无名动脉)、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干向右上方斜行,到右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。
    (3)主动脉降部 为主动脉最长的一段,上接主动脉弓,沿胸椎体前面下降穿过隔的主动脉裂孔进入腹腔。继沿腰椎前面下降,到第4腰椎体处分为左、右髂总动脉。主动脉降部以隔的主动脉裂孔为界,在主动脉裂孔以上的一段称为主动脉胸部(胸主动脉),以下的一段称为主动脉腹部(腹主动脉)。(图7-15,图7-16,图7-17)

                               
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图7-15,图7-16,图7-17

    2.5.2 头颈部的动脉 颈总动脉是头颈部的动脉主干,左、右各一支。右颈总动脉起自头臂干,左颈总动脉直接起自主动脉弓。两侧颈总动脉均沿食管、气管和喉的外侧上升,到甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉外侧有颈内静脉,两者间的后方有迷走神经,三者共同被包于筋膜鞘内。
    在颈总动脉分为颈内、外动脉处,有两个重要结构,即颈动脉窦和颈动脉小球。颈动脉窦是颈内动脉起始处膨大的部分。壁内有感觉神经末稍,为压力感受器。当动脉血压升高时,颈动脉窦壁内压力感受器所受的刺激增强,可反射性地调节使心率减弱、末梢血管舒张和动脉血压下降。反之,当动脉血压降低时,颈动脉窦壁内压力感受器所受的刺激减弱,则发射性地调节引起心率增快,末梢血管收缩和动脉血压回升。颈动脉小球是一个麦粒状小体,位于颈内、外动脉分叉处的稍后方,以结缔组织连于动脉壁上。小球内含有化学感受器,可感受血液中二氧化碳浓度变化的刺激。当二氧化碳浓度升高时,可反射性地使呼吸加深加快。
    (1)颈外动脉 自颈总动脉发出后,向上穿腮腺达下颌颈高度,分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。颈外动脉的分支分布到颈部、头面部和脑膜等处,其主要分支如下:
    [1]甲状腺上动脉 起自颈外动脉根部,行向前下方,分布到甲状腺及喉。
    [2]舌动脉 自颈外动脉向前内侧进入舌内,分布到舌。
    [3]面动脉 起自颈外动脉后通过下颌下腺深面,在咬肌前缘处绕下颌体下缘到面部,迂曲上行,到眼内眦称为内眦动脉。面动脉分支分布到下颌下腺以及面部的肌和皮肤等。
    [4]颞浅神经 为颈外动脉的一个终支,在外耳门前方上行,越过颧弓根到颞部皮下,沿途分支分布到腮腺和顶、额、颞部的肌和皮肤。
    [5]上颌动脉 为颈外动脉的另一个终支,向内前方行,其主要分支有脑膜中动脉。该动脉向上穿棘孔入颅中窝,分前、后两支,营养硬脑膜。前支向前上行,经过颅骨翼点内面。当翼点附近骨折时,易损伤脑膜中动脉前支而导致硬膜外血肿。上颌动脉还分支到上、下颌牙齿及上颌窦等。
    (2)颈内动脉 由颈总动脉发出后垂直上升到颅底,经颈动脉管入颅腔,其分支分布到视器和脑。(图7-18,图7-19,图7-20)

                               
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图7-18,图7-19,图7-20

    2.5.3 锁骨下动脉 锁骨下动脉右侧者起自头臂干,左侧者起自主动脉弓,经胸廓上口到颈根部,呈凸向上的弓形横过第1肋的上面,到第1肋外缘移行为腋动脉。锁骨下动脉的主要分支如下:
    (1)椎动脉 起自锁骨下动脉的内侧段,是一个粗大的分支,向上行穿过第6-1颈椎横突孔,经枕骨大孔入颅腔,分布到脑和脊髓。
    (2)胸廓内动脉 起自锁骨下动脉的下面,向下进入胸腔,经第1-7肋软骨后面下降,其终支穿膈进入腹直肌鞘内、成为腹壁上动脉,到脐部附近与腹壁下动脉吻合。
    (3)甲状颈干 为一条短而粗的动脉干,其主要分支有甲状腺下动脉。该动脉向上内横过颈总动脉的后方,分布到甲状腺等。(图7-21,图7-22,图7-23)

                               
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图7-21,图7-22,图7-23

    2.5.4 上肢的动脉
    (1)腋动脉 于第1肋外缘处接续锁骨下动脉,经腋窝到背阔肌下缘处移行于肱动脉。腋动脉的主要分支分布到肩肌、胸肌、背廓肌和乳房等。
    (2)肱动脉 是腋动脉的直接延续,沿肱二头肌内侧沟与正中神经伴行,向下到肘窝分为桡动脉和尺动脉。
    (3)桡动脉 在肘窝起自肱动脉,初沿肱桡肌深面,继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行。其下段只由皮肤及筋膜所覆盖,故在此处可触到桡动脉搏动,是临床上膜脉搏的地方。桡动脉在桡腕关节处绕过桡骨茎突远侧转到手背侧,然后再穿过第1掌侧深面,与尺动脉的掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉的主要分支有:
    [1]掌浅支 于桡腕关节处发自桡动脉,穿鱼际肌或沿其表面到手掌与尺动脉的终支吻合成掌浅弓。
    [2]拇主要动脉 在桡动脉出现于手掌深部时发出,分为3支,分布于拇指掌面两侧缘和示指掌面桡侧缘。
    (4)尺动脉 于肘窝起自肱动脉,先斜向内下方,继在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行,到桡腕关节处经腕豆骨的外侧入手掌,其终支与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓,尺动脉的主要分支为掌深支,穿小鱼际肌与桡动脉的终支吻合形成掌深弓。
    掌浅弓位于手掌屈指肌腱的浅面,自弓的凸侧发出4支动脉。内侧1支动脉分布到小指掌面尺侧缘。外侧3支每支又分为2支(指掌侧固有动脉),至第2-5指相对缘的掌侧。
    掌深弓位于屈指肌腱的深面,由其凸侧发出3个分支与掌浅弓的分支吻合。(图7-24,图7-25,图7-26,图7-27,图7-28,图7-29,图7-30,图7-31)

                               
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图7-24,图7-25,图7-26,图7-27

                               
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图7-28,图7-29,图7-30,图7-31

    2.5.5 胸部的动脉 主动脉胸部在第4胸椎体的左侧接续主动脉弓。初沿脊柱左侧下行,逐渐转到其前方,穿膈的主动脉裂孔移行于主动脉腹部。主动脉胸部的分支有脏支和壁支两种:
    (1)脏支 主要有支气管动脉和食管动脉,营养同名器官。
    (2)壁支 主要为肋间后动脉,共9对,走在第3-11肋间隙中,位于相应肋骨的肋沟内,主要分布到胸、腹壁的肌和皮肤等,第1-2肋间隙中的肋间后动脉,来自锁骨下动脉的分支。(图7-32,图7-33,图7-34,图7-35)

                               
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图7-32,图7-33,图7-34,图7-35

    2.5.6 腹盆部的动脉
    (1)主动脉腹部 在膈的主动脉裂孔处接续主动脉胸部,沿腰椎体前方下降,到第4腰椎体下缘处分为左、右髂总动脉。主动脉腹部的右侧有下腔静脉伴行,其主要分支如下:
    [1]腹腔干 为一短干,在主动脉裂孔稍下方起自主动脉腹部的前壁,随即分为胃左动脉,肝总动脉和脾动脉3支。腹腔干的分支主要分布到胃、肝、胆囊、脾、胰十二指肠和食管腹段等处。
    [2]肠系膜上动脉 不成对,在腹腔干起始处的稍下方起自主动脉腹部的前壁,向下进入小肠系膜根内,分支分布到十二指肠、胰头、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠和横结肠。
    [3]肠系膜下动脉 也不成对,在第3腰椎高度起自主动脉腹部的前壁。在壁腹膜后面行向左下方,其分支分布到降结肠、乙状结肠和直肠上、下部。
    [4]肾上腺中动脉 左、右各一,起自主动脉腹部侧壁,向外侧行分布到左、右肾上腺。
    [5]肾动脉 较粗大,左、右各一。起自主动脉腹部的侧壁,横行向外侧,到肾门分为4-5支进入肾内。
    [6]睾丸动脉 左、右各一,细而长,在肾动脉起始处的稍下方起自主动脉腹部的前壁,在壁腹膜后方沿腰大肌前面斜向外下方,进入腹股沟管,参与精索的组成,下行入阴囊分布到睾丸及附睾。在女性称为卵巢动脉,在卵巢悬韧带内下行,分支分布到卵巢和输卵管。
    (2)髂总动脉 左、右各一,在平第4腰椎下缘自主动脉腹部发出,沿腰大肌内侧缘向下外方斜行,分为髂内动脉和髂外动脉。
    [1]髂内动脉 为一短干,自髂总动脉发出后下行入骨盆腔,其分支有脏支和壁支;
    1)脏支 主要包括直肠下动脉、子宫动脉和阴部内动脉。
    2)壁支 主要包括闭孔动脉、臀上动脉和臀下动脉。
    [2]髂外动脉 继续沿腰大肌内侧缘下降,经腹股沟韧带深面到大腿前面移行为股动脉。髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉,经腹股沟管深环内侧,行向内上方,进入腹直肌鞘内,分布到腹直肌,并与腹壁上动脉吻合。(图7-36,图7-37,图7-38,图7-39,图7-40,图7-41,图7-42,图7-43,图7-44,图7-45,图7-46)

                               
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图7-36,图7-37,图7-38,图7-39,图7-40

                               
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图7-41,图7-42,图7-43,图7-44

                               
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图7-45,图7-46

    2.5.7 下肢动脉
    (1)股动脉 在腹股深面接续髂外动脉,其内侧有股静脉,外侧有股神经伴行。股动脉下行经股三角穿到腘窝移行为腘动脉。
    股动脉的主要分支有股深动脉。它行向后内下方,分支营养大腿诸肌。
    (2)腘动脉 在腘窝深部下行,到腘窝下角处分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉分支主要分布到膝关节及其周围的肌。
    (3)胫后动脉 是腘动脉终支之一,走在小腿后群肌伸深、浅两层之间,向下经内踝与跟腱之间到足底,分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。胫后动脉分支分布到小腿肌后群、外侧群和足底肌。
    (4)胫前动脉 自腘动脉发出后,向前穿过小腿两骨之间到小腿肌前群之间下行,至踝关节前方移行为足背动脉。胫前动脉分支分布到小腿肌前群。
    (5)足背动脉 即祖国医学中所论述的“趺阳脉”。在踝关节前方接续胫前动脉,经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间向前行,其分支分布到足背及足底。(图7-47,图7-48,图7-49,图7-50,图7-51,图7-52)

                               
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图7-47,图7-48,图7-49,图7-50,图7-51,图7-52

    2.6 体循环的静脉
    静脉始于毛细血管,最后注入右心房,在血液循环中起导血回心的作用。静脉管壁较薄,管腔比相应的动脉大。静脉壁内面具有静脉瓣,顺血流开放,逆血流关闭,可防止血液倒流。人体凡受重力影响较大、血液回流比较困难的部位,静脉瓣就多,反之则瓣膜甚少或完全无瓣膜。如四肢,尤其是下肢的静脉,瓣膜甚多,而头颈部和胸部的静脉,大多数无瓣。
    体循环的静脉可分为浅静脉和深静脉。浅静脉位于皮下组织内,故又称皮下静脉。深静脉走在深筋膜的深面或体腔内,多与动脉伴行,收集血液的范围与伴行动脉的分布区域基本一致。浅静脉最后都注入深静脉。
    体循环静脉可分为心静脉系、上腔静脉系和下腔静脉系。
    2.6.1 上腔静脉系 上腔静脉是一条粗而短的静脉干,由左、右头臂静脉汇合而成,并有奇静脉注入。在主动脉升部的右侧垂直下降,注入右心房。上腔静脉收集头、颈、胸部和上肢的静脉血。
    头臂静脉又称无名静脉,左、右各一,左侧者略长。左、右头臂静脉分别在同侧胸锁关节后方由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成。汇合处的夹角称静脉角。
    (1)头颈部的静脉 可分为颈深部的颈内静脉和颈浅部的颈外静脉。
    [1]颈内静脉 比颈外静脉粗大,在颈静脉孔处接续颅内的乙状窦,在颈内动脉和颈总动脉外侧下行,到胸锁关节后方与同侧的锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉收纳颅内、外和颈部器官的静脉血。
    1)颅内属支 为硬脑膜窦及注入窦内的静脉。它们收集脑膜、脑、视器、前庭蜗器和颅骨等处的静脉血,最后经乙状窦续于颈内静脉。
    2)颅外属支 收集舌、咽、甲状腺、头面部和颈部的静脉血,主要有:
    面静脉 在眼内眦处起自内眦静脉,伴有动脉下行,到下颌角下方与下颌后静脉前支汇合成一干,注入颈内静脉。
    下颌后静脉 由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺内汇合而成,下行达腮腺下端分为前、后两支:前支向前下方与面静脉汇合,后支与耳后及枕部的静脉汇合成颈外静脉。颞浅静脉和上颌静脉均收纳同名动脉分布区域的静脉血。
    [2]颈外静脉 由耳后和枕部的静脉与下颌后静脉的后支于下颌角附近汇合而成。该静脉沿胸锁乳突肌浅面下行,注入锁骨下静脉。颈外静脉在活体上可隔皮透见,临床上儿科常经此静脉注射药物、输液和采血等。在右心衰的病人,因体循环静脉血流受阻,易见颈外静脉怒张现象。
    (2)锁骨下静脉 在第1肋外缘处续接腋静脉,向内侧横过第1肋上面到胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉主要收集上肢及颈浅部的静脉血。
    (3)上肢的静脉 有浅、深两种。
    [1]浅静脉 手的浅静脉主要在手背形成手背静脉网。由此静脉网再逐渐汇合成两条大的静脉,即头静脉和贵要静脉。
    1)头静脉 起自手背静脉网的桡侧部,到桡腕关节上方转到前臂屈侧,沿前臂桡侧及肱二头肌外侧沟上升,经三角肌与胸大肌之间,穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。
    2)贵要静脉 起自手背静脉网的尺侧部,逐渐从手背转到前臂的屈侧,沿前臂尺侧及肱二头肌内侧沟上升,到臂的中部,穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。
    3)肘正中静脉 位于肘窝部的皮下,一般有一条,自头静脉向内上方连到贵要静脉,但该静脉变异较多。临床上常在肘窝部的皮下浅静脉进行输液、抽血或注射药物等。
    [2]深静脉 上肢的深静脉与同名动脉伴行,在臂部以下每条动脉有两条静脉伴行,到腋窝合成一条腋静脉。腋静脉上续为锁骨下静脉。
    (4)胸部的静脉 主要有奇静脉和胸廓内静脉
    [1]奇静脉 沿胸椎体右侧上升,到第4或第5胸椎水平向前弯曲,过右肺根上方注入上腔静脉。奇静脉主要接受右侧肋间后静脉、半奇静脉,食管静脉和支气管静脉等。
    1)半奇静脉 沿胸椎体左侧上升,横过脊柱前方注入奇静脉。它收集左侧下部的肋间后静脉和副半奇静脉的血液。
    2)副半奇静脉 接受左侧上部的肋间后静脉血液,形成一条纵行的静脉,沿着胸椎体左侧下行,注入半奇静脉。
    [2]胸廓内静脉 由腹壁上静脉向上延续而成,与同名动脉伴行上升,注入头臂静脉。(图7-53,图7-54,图7-55,图7-56,图7-57,图7-58)

                               
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图7-53,图7-54,图7-55,图7-56,图7-57,图7-58

    2.6.2下腔静脉系 下腔静脉是人体最大的静脉,由左、右髂总静脉汇合而成,沿主动脉腹部的右侧上升,经肝的后方,穿膈的腔静脉孔进入胸腔注入右心房。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉血。
    髂总静脉由髂内静脉和髂外静脉合成,向上内方斜行与对侧者汇合成下腔静脉。
    (1)下肢的静脉 有浅、深两种,均有丰富的静脉瓣。
    [1]浅静脉 足背的皮下有足背静脉弓,由弓的两端向上延续成两条浅静脉,即大隐静脉和小隐静脉。
    1)大隐静脉 在足背的内侧缘起自足背静脉弓,经内踝前方沿小腿内侧和大腿的前内侧上行,经卵圆窝注入股静脉。大隐静脉在内踝前方位置表浅。临床上常在此处作静脉注射或静脉切开。
    2)小隐静脉 在足背的外侧缘起自足背静脉弓,经外踝后方沿小腿后面皮下向上行到达腘窝,穿深筋膜注入腘静脉。
    [2]深静脉 与同名动脉伴行,在小腿以下每条动脉有两条静脉伴行,到腘窝合成一条腘静脉。腘静脉上续为股静脉。
    (2)盆部的静脉
    [1]髂内静脉 在小骨盆侧壁的内面上行,与同侧髂外静脉会合成髂总静脉。髂内静脉的属支分壁支和脏支两种:
    1)壁支 与同名动脉伴行,收集同名动脉分布区域的静脉血。
    2)脏支 在盆腔脏器周围构成静脉丛。直肠静脉丛可分为内、外两丛:内丛位于直肠粘膜下层和皮下组织内,在肛柱和痔环处较密集;外丛在直肠肌层的外围,两丛互相吻合交通。由直肠外丛发起直肠上静脉、直肠下静脉和肛静脉,分别汇入肠系膜下静脉、髂内静脉和阴部内静脉。阴部内静脉再汇入髂内静脉。
    [2]髂外静脉 在腹股沟韧带深面接续股静脉,沿髂外动脉内侧向上内方行,与髂内静脉汇合成髂总静脉。髂外静脉收集下肢浅、深静脉,并接受腹壁下静脉。
    (3)腹部的静脉 主要包括腹前壁静脉和腹腔内脏静脉。
    [1]腹前壁静脉 可分为浅、深两部。
    1)腹前壁浅静脉 在脐以上汇合成胸腹壁静脉,向上外行汇入腋静脉;在脐以下经腹壁浅静脉向下汇入大隐静脉。
    2)腹前壁深静脉 腹壁上静脉与同名动脉伴行,上行续于胸廓内静脉,注入头臂静脉。腹壁下静脉与同名动脉伴行,向下注入髂外静脉。腹壁上、下静脉在腹直肌鞘内互相吻合。
    [2]腹腔内脏静脉 可分为成对和不成对的两种。
    1)成对的静脉
    睾丸静脉 起自睾丸和附睾,呈蔓状缠绕睾丸动脉组成蔓状静脉丛。此丛向上逐渐汇合成一条静脉,右侧的以锐角注入下腔静脉,左侧的呈直角注入左肾静脉。在女性称为卵巢静脉,也组成蔓状静脉丛,行经卵巢悬韧带,其注入与男性的相同。
    肾静脉 从肾门横行向内侧注入下腔静脉。左肾静脉略长。
    肾上腺静脉 右侧的注入下腔静脉,左侧的注入左肾静脉。
    2)不成对的静脉 不直接注入下腔静脉,而是先汇合成门静脉入肝,在肝毛细血管内,门静脉与肝动脉血相混。由肝毛细血管再汇合成2—3支肝静脉,注入下腔静脉。(图7-59,图7-60)

                               
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图7-59,图7-60

    (4)门静脉 是一条短而粗的静脉干,长约6—8cm,由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉向右上方斜行,进入肝十二指肠韧带内,经胆总管和肝固有动脉之间的后方到肝门分为2支,分别进入肝的左、右叶。门静脉收集胃、小肠、大肠(到直肠上部)、胰、胆囊和脾等的静脉血。
    [1]门静脉的属支 计有:
    1)肠系膜上静脉 伴同名动脉右侧上升,到胰头后方与脾静脉汇合成门静脉。肠系膜上静脉主要收集同名动脉分布区域的静脉血。
    2)脾静脉 在脾门处由数支静脉汇合而成,与同名动脉伴行,除收集同名动脉分布区域的静脉血外,还可收纳肠系膜下静脉。
    3)肠系膜下静脉 与同名动脉伴行,收集同名动脉分布区域的静脉血,注入脾静脉。
    4)胃左静脉 或称胃冠状静脉,与胃左动脉伴行,注入门静脉。胃左静脉与食管静脉有吻合。
    5)附脐静脉 为数条细小静脉,起于脐周静脉网,沿肝圆韧带走行,注入门静脉。
    [2]门静脉侧支循环 门静脉与上、下腔静脉系间存在着丰富的吻合。在正常生理情况下,门静脉属支与上、下腔静脉系间的吻合很细小,血流量较小。但如果门静脉循环发生阻碍(如肝硬化等),则门静脉的血流可通过门静脉属支与腔静脉系间的吻合支形成侧支循环,经上、下腔静脉系回流入右心房。(图7-61,图7-62)

                               
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图-61,图7-62

3 淋巴系
     3.1 淋巴系的组成及其基本功能
    淋巴系是循环系的组成部分,为体液回流的辅助装置,由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成。淋巴管道内含有流动着的液体,称为淋巴。淋巴器官包括淋巴结、脾、胸腺和扁桃体等,主要具有产生淋巴细胞、滤过淋巴和参加免疫反应等功能。淋巴组织是含有大量淋巴细胞的网状结缔组织,主要分布于消化管及呼吸道等处的粘膜中,具有防卫功能。
    3.2 淋巴结
    淋巴在向心流动中要通过淋巴结。淋巴结为圆形或椭圆形小体,它的一侧隆凸,另一侧向内凹陷称为门。输入淋巴管从凸侧进入,输出淋巴管从门发出。由于淋巴管在行程途中要经过一系列淋巴结,因而这一淋巴结的输出管即成为下一淋巴结的输入管。淋巴流经淋巴结时,淋巴结所产生的淋巴细胞即进入淋巴中。淋巴结一般成群存在于较隐蔽的部位,在胸、腹腔中多位于大血管的周围及内脏器官的门附近,淋巴结群收集一定范围的淋巴,了解其收集范围,对临床诊断和治疗某些疾病的一定意思。
    3.3 淋巴管道
    根据淋巴管道结构和功能特点,可分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。
    3.3.1 毛细淋巴管 以膨大的盲端起始于组织间隙,其管壁由单层内皮细胞构成。毛细淋巴管壁的通透性大于毛细血管,除吸收部分组织液外,一些不易透过毛细淋巴管壁的大分子物质如蛋白质以及癌细胞、细菌、异物等较易进入毛细淋巴管内。毛细淋巴管分布较广,除脑、脊髓、骨髓、上皮、角膜、晶状体、牙釉质和软骨等外,遍布全身各处。小肠绒毛中的毛细淋巴管能够吸收高度乳化的脂肪微粒,称为乳糜管。
    3.3.2 淋巴管 由毛细淋巴管逐渐汇合而成,管壁内面有丰富的瓣膜,以保证淋巴向心流动。根据淋巴管所在位置不同,可分为浅淋巴管和深淋巴管两组。浅淋巴管位于皮下,收集皮下组织及皮肤的淋巴。深淋巴管与深部血管、神经等伴行,收集深部结构的淋巴。浅、深淋巴管间有小支广泛交通。
    3.3.3 淋巴干 所有浅、深淋巴管经过一系列淋巴结后,其输出管汇集成较大的淋巴干。全身共有9条淋巴干:计有收集头颈部淋巴的左、右颈干;收集上肢淋巴的左、右锁骨下干;收集胸部淋巴的左、右支气管纵隔干;收集下肢及盆腔淋巴的左、右腰干;收集腹腔器官的淋巴的不成对的肠干。
    3.3.4 淋巴导管 所有淋巴干均分别汇成左、右两条大的淋巴导管。即右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇成右淋巴导管;其余的淋巴干汇成胸导管。两者分别注入左、右静脉角。
    (1)胸导管 是全身最长最粗的淋巴管,长约30-40cm。胸导管下端起于梭形膨大的乳糜池。该池通常在第1腰椎前面,由左、右腰干及肠干汇合而成。胸导管自乳糜池起始后上行,经主动脉裂孔入胸腔,初在主动脉胸部与奇静脉之间上升,继而移向左侧上行,经胸廓上口达颈根部,呈弓形弯曲注入左静脉角。胸导管在注入静脉角之前,又接纳左支气管纵隔干、左颈干和左锁骨下干。胸导管通过上述6条淋巴干,收集双下肢、腹盆部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和左半头颈等处的淋巴。
    (2)右淋巴导管 是一条短干,长约1.5cm,由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成,注入右静脉角。右淋巴导管收集右上肢、右半头颈、右肺、右半心和右半胸壁等处的淋巴。
    3.4 人体各部的主要淋巴结
    3.4.1 头颈部的淋巴结
    (1)下颌下淋巴结 位于下颌下腺附近,有4-6个。收纳面部淋巴管,其输出管入颈外侧深淋巴结。由于面部大部分浅、深淋巴管都直接或间接地注入下颌下淋巴结,故面部感染或患癌肿,常可引起该淋巴结肿大。
    (2)颈外侧浅淋巴结 沿颈外静脉排列,收纳耳后部、枕部及颈浅部的淋巴管,其输出管注入颈外侧深淋巴结。颈外侧浅淋巴结是结核的好发部位。
    (3)颈外侧深淋巴结 为沿颈内静脉排列的一条纵行淋巴不得结链。该结链上部的淋巴结位于咽腔鼻部的后方,称为咽后淋巴结,患鼻咽癌时,癌细胞首先转移到此淋巴结。淋巴结链下部的淋巴结,除位于颈内静脉下段的周围外,还向外侧伸延到锁骨下动脉的周围,该部淋巴结又称为锁骨上淋巴结。在胃癌或食道癌患者有时癌细胞经胸导管再经颈干逆流转移到左锁骨上淋巴结,此时在锁骨上方可触及。颈外侧深淋巴结直接或间接地收集头颈部淋巴管,其输出管汇成颈干,左侧的入胸导管,右侧的入右淋巴导管。
    3.4.2 上肢的淋巴结
    上肢的浅淋巴管较多,伴随浅静脉行于皮下,深淋巴管与上肢深部血管伴行。上肢的浅、深淋巴管均直接或间接地注入腋淋巴结。
    腋淋巴结 位于腋窝内,约有15-20个,接其排列位置也可分为五群淋巴结。腋淋巴结收纳上肢、胸壁和乳房等处的浅、深淋巴管。其输出管汇成锁骨下干,左侧的入胸导管,右侧的入右淋巴导管。
    3.4.4 下肢的淋巴结 下肢浅淋巴管行于皮下,下肢深淋巴管与下肢深部血管伴行,最后都直接或间接地注入腹股沟淋巴结。
    (1)腹股沟浅淋巴结 位于腹股沟部皮下,收纳腹前壁下部,外生殖器和下肢的浅淋巴管,其输出管注入腹股沟深淋巴结。
    (2)腹股沟深淋巴结 位于阔筋膜深面,有3-5个,沿股动、静脉根部排列,收纳腹股浅淋巴结的输出管及下肢的深淋巴管,其输出管注入髂外淋巴结。
    3.4.5 盆部的淋巴结
    (1)髂外淋巴结 沿髂外动、静脉排列,收纳腹股沟深淋巴结的输出管和腹前壁下部的深淋巴管。髂外淋巴结的输出管入髂总淋巴结。
    (2)髂内淋巴结 沿髂内动、静脉排列,收纳盆腔脏器、会阴及臀部等处的淋巴管。髂内淋巴结输出管注入髂总淋巴结。
    (3)髂总淋巴结 沿髂总动、静脉排列,收纳髂内、外淋巴结的输出管。髂总淋巴结的输出管注入腰淋巴结。
    3.4.6 腹部的淋巴结
    (1)腰淋巴结 约有30-50个,排列于主动脉腹部及下腔静脉的周围,接纳髂总淋巴结的输出管、腹后壁的淋巴管以及肾、肾上腺、卵巢、睾丸及附睾等腹腔成对脏器的淋巴管。腰淋巴结的输出管汇成左、右腰干注入乳糜池。
    (2)腹腔淋巴结 位于腹腔干的周围,收纳腹腔干分支分布区域的淋巴管。其输出管汇入肠干,肠干注入乳糜池。
    (3)肠系膜上淋巴结 位于肠系膜上动、静脉根部的周围,收集肠系膜上动脉分布区域的淋巴管,肠系膜上淋巴结的输出管汇入肠干。
    (4)肠系膜下淋巴结 位于肠系膜下动脉根部的周围,收集肠系膜下动脉分布区域的淋巴管。其输出管入肠干。
    3.6脾
    3.6.1脾的位置 脾位于左季肋区,恰与第9—11肋相对,脾的长轴与第10肋相一致。正常情况下脾在左肋弓下不能触及。
    3.6.2脾的形态 活体脾为暗红色,质软而脆,若受暴力打击容易破裂。脾重约110—200g。脾略呈扁椭圆形,可分为膈、脏两面,前、后两缘和上、下两端。脾的前缘锐利,常有2—3个切迹称为脾切迹,脾肿大时可作为触诊脾脏的标志。脾后缘较钝,膈面凸隆与膈相贴,脏面凹陷近中央处有脾门,是脾血管等出入之处。
    3.6.3脾的主要功能 脾是体内的重要淋巴器官,参与机体免疫反应。在胎儿时期可产生各种血细胞及血小板,生后脾只能产生淋巴细胞。脾的巨噬细胞可以吞噬、清除血液中的异物、病菌和衰老死亡的红细胞。脾能储血约200ml左右。当机体急需时,脾被膜收缩,可将其储存的血液送入血液循环以补充急需。(图7-63,图7-64,图7-65,图7-66,图7-67,图7-68,图7-69,图7-70,图7-71,图7-72,图7-73)

                               
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图7-63,图7-64,图7-65,图7-66,图7-67

                               
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图7-68,图7-69,图7-70

                               
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图7-71,图7-72,图7-73
 楼主| 发表于 2006-10-26 01:33 | 显示全部楼层

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第八章 内分泌系 1 概述
    内分泌系总指全身内分泌腺而言,是神经系以外的另一重要功能调节系统。内分泌腺可归纳为两大类:一类是在形态结构上独立存在肉眼可见者,称为内分泌器官,如垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺和肾上腺等;另一类为分散存在于其他器官组织中的内分泌细胞团,称为内分泌组织,如胰腺内的胰岛,睾丸内的间质细胞和卵巢内的卵泡细胞及黄体细胞等。
    内分泌腺无排泄管,又称为无管腺。其分泌物称为激素,直接进入血液或淋巴,借循环系输送至全身,主要调节机体的新陈代谢、生长发育或生殖功能等。本章只讲述内分泌器官。内分泌组织和其功能将分别在组织学和生理学等叙述。
    1.1甲状腺
    甲状腺是不成对的腺体,为棕红色,呈“H”形,由左、右两叶和连续两叶的甲状腺峡组成。有时从甲状腺峡向上伸出一条细长的腺组织,称为锥状叶。
    甲状腺位于颈前部,其峡部多位于第2-4气管软骨环前面,左、右叶贴于喉下部和气管上部两侧。临床急救进行气管切开术时,应尽量避开甲状腺峡。甲状腺前面有舌骨下肌等遮盖,后方有颈总动脉、迷走神经和颈内静脉等。
    1.2甲状旁腺
    甲状旁腺呈扁卵圆形,棕黄色,如绿豆大的小腺体。一般有上、下两对,均贴附于甲状腺左、右叶的后缘或埋藏于甲状腺组织中。
    1.3肾上腺
    肾上腺左、右各一,呈黄色,位于两肾的上端。左侧者近似半月形,右侧者呈三角形。腺实质可分为外层的皮质和内部的髓质,两者的结构和所分泌的激素均不相同。
    1.4垂体
    垂体是不成对的腺体,呈卵圆形,女性大于男性,妊娠期更为明显。它位于颅中窝的垂体窝内,借漏斗连于下丘脑,可分为前、后两叶,前、后叶的功能完全不同,前叶为腺垂体,后叶为神经垂体。
    1.5松果体
    松果体位于背侧丘脑的内上后方。在儿童7-8岁时最为发育,以后逐渐萎缩退化,腺细胞减少,结缔组织增生。
    1.6胸腺
    胸腺位于胸腔前纵隔的上部内,在胸骨柄和肋软骨之后,可分为大、小不等的左、右两叶。胸腺在新生儿约为10-15克;随着年龄继续增大,至青春期重约25-40克;以后逐渐退化和萎缩,被脂肪组织所代替。(图8-1,图8-2,图8-3,图8-4,图8-5,图8-6)

                               
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图8-1,图8-2,图8-3

                               
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图8-4,图8-5,图8-6
 楼主| 发表于 2006-10-26 01:33 | 显示全部楼层

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第九章 感觉器 1 概述
    1.1感觉器的组成极其基本功能
    感觉器包括视器、前庭蜗器、味器和嗅器等。它能接受人体内、外环境的特定刺激,并将刺激转化为神经冲动,通过一定的传导途径,传导到大脑皮质的特定部位而产生相应的感觉。本章只讲述视器和前庭蜗器。
2 视器
    视器即眼,是人体重要的感觉器官,能感受光波的刺激。它由眼球及眼副器两部分组成。
    2.1眼球
    眼球位于眶的前部,是视器的主要部分,后方由视神经经连于间脑。眼球由眼球壁及其内容物所组成。
    2.1.1眼球壁 从外至内,由眼球纤维膜、眼球血管膜和视网膜三层构成。
    (1)眼球纤维膜 由坚韧的致密结缔组织构成,可分为角膜和巩膜两部分。
    [1]角膜 占眼球纤维膜0000的前1/6,无色透明,前面微凸,后面凹陷,有屈光作用。角膜周缘与巩膜前缘相接。
    角膜内无血管,但含有丰富的感觉神经末梢,故感觉敏锐。
    [2]巩膜 占眼球纤维膜的后5/6,为白色坚韧不透明的膜,有维持眼球形态和保护眼球内容物的作用。巩膜后方有视神经穿过,并与视神经鞘相延续。
    巩膜与角膜交界处,其深面有一环形的巩膜静脉窦,为房水流归静脉的途径。
    (2)眼球血管膜 薄而柔软,含有丰富的血管和色素细胞,形成眼的暗箱。此膜由前向后可分为虹膜、睫状体和脉络膜三部。
    [1]虹膜 是眼球血管膜的最前部,国人多为棕色。中央有一圆形的瞳孔,为光线入眼的通路,在活体通过角膜可看见虹膜和瞳孔。在虹膜与角膜交角处,构成虹膜角膜角隙,为房水流入巩膜静脉窦的通道。虹膜内有两种不同方向排列的平滑肌:一为环绕瞳孔周围的称为瞳孔括约肌,受副交感神经支配,收缩时瞳孔缩小;另一种为放射状排列的称为瞳孔开大肌,受交感神经支配,收缩时瞳孔开大。
    [2]睫状体 是眼球血管膜的环形增厚部分,在虹膜的后方,由睫状体发出睫状小带与晶状体相连。睫状体内有平滑肌,称睫状肌,受副交感神经支配。该肌收缩和舒张,可松弛和拉紧睫状小带,以调节晶状体的曲度。
    [3]脉络膜 占眼球血管膜的后方大部,贴于巩膜的内面。前方连于睫状体,后方有视神经穿过。此膜有营养眼内组织并吸收眼内分散光线等作用。
    (3)视网膜 是眼球壁的最内层,由前向后可分为三部,即虹膜部、睫状体部和视部,前二部分物感光作用。视部最大,贴在脉络膜的内面,有感光作用。
    视网膜后部又称眼底,有一圆形隆起,称为视神经盘(视神经乳头),是视神经起始和视网膜中央动、静脉出入处。此处不能感光,故称盲点。在视神经盘的颞侧约3.5mm处,有一黄色区域,称为黄斑,其中央为一凹陷,称为中央凹,是感光最敏锐的地方。
    视网膜的组织结构,可简略的分为内、外两层。外层为单层色素上皮,内层由三层神经细胞组成:[1]最外层为视锥细胞和视杆细胞,是紧靠色素上皮的感光细胞;[2]中层为双极细胞;[3]最内层为神经节细胞。光线进入眼球首先由感光细胞接受刺激,然后将神经冲动传给双极细胞,再传至节细胞,最后由节细胞的轴突组成视神经传导到脑。
    2.1.2眼球的内容物 包括房水、晶状体和玻璃体。这些结构和角膜一样都是透明,无血管,具有屈光作用,共同组成眼的屈光系统,使物体在视网膜上映出清晰的物象。
    (1)房水 是无色透明循环流动的液体,充满于眼房内。眼房是角膜与晶状体之间的空隙,被虹膜分隔为眼球前房和眼球后房。房水由睫状体产生,自眼球后房经瞳孔到达眼球前房,然后经虹膜角膜角隙入巩膜静脉窦,最后汇入眼静脉,此过程为房水循环。
    房水除具有屈光作用外,还有营养角膜和晶状体以及维持眼内压的作用。若房水循环受阻,则引起眼内压增高,视力受损,临床上称为青光眼。
    (2)晶状体 位于虹膜和玻璃体之间,为具有弹性呈双凸镜状的透明体,无血管和神经。晶状体借睫状小带与睫状体相连。视近物时,睫状肌收缩,睫状小带松弛,晶状体因本身的弹性回缩而变厚,屈光能力增强,使进入眼球的物象能聚焦于视网膜上。视远物时,睫状肌松弛,睫状小带被拉紧,使晶状体变薄,屈光能力减弱,物象仍聚焦于视网膜上。
    在临床上若晶状体发生混浊,影响视力,则称为白内障
    (3)玻璃体 是无色透明的胶状物质,充填于晶状体和视网膜之间,除具有屈光作用外,还有支撑视网膜的作用。若玻璃体发生混浊,可影响视力。(图9-1,图9-2,图9-3,图9-4)

                               
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图9-1,图9-2

                               
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图9-3,图9-4

    2.2眼副器
    眼副器包括睑、结膜、泪器和眼球外肌等,对眼球具有保护、运动和支持等功能。
    2.2.1睑 俗称眼皮,位于眼球的前方,可分为上睑和下睑,有保护眼球免受外伤和防止干燥的功能。上、下睑之间的裂隙,称为睑裂。睑裂的内侧端,称为内眦,其外侧端称为外眦。上、下睑的睑前缘生有睫毛,睫毛的根部有睫毛腺,此腺的急性炎症临床上称为麦粒肿。
    睑由外向内由皮肤、皮下组织、肌层、睑板和结膜构成。睑板由致密结缔组织构成,呈半月形,为睑的支架,分上睑板和下睑板。上睑板上缘有提上睑肌附着。睑板内有睑板腺呈垂直排列,并开口于睑后缘,其分泌物有润滑睑缘的作用。睑板腺的开口被阻时,可形成睑板腺囊肿,也称霰粒肿。
    2.2.2结膜 是薄而透明并富含血管的粘膜。按其所在部位可分为三部:
    (1)睑结膜 紧贴于上、下睑板的后面。
    (2)球结膜 覆盖于眼球巩膜的前部,在角膜缘处移行为角膜上皮。
    (3)结膜穹隆 又称穹隆结膜,为睑结膜与球结膜之间的移行部分,分别形成结膜上穹和结膜下穹。当闭眼时结膜围成囊状,称为结膜囊,借睑裂与外界相通,沙眼和结膜炎是结膜的常见疾病。
    2.2.3泪器 由泪腺和泪道两部分组成。
    (1)泪腺 位于眶的前外上角内,其排泄小管开口于结膜上穹。泪腺分泌的泪液有冲洗结膜囊异物、湿润角膜及抑制细菌生长等功能。
    (2)泪道 由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。
    [1]泪点 上、下睑缘的内侧端各有一个乳头状隆起,中央有一小孔,叫泪点,为泪小管的入口。
    [2]泪小管 为连接泪点和泪囊的小管,分为上泪小管和下泪小管,共同开口于泪囊。
    [3]泪囊 为一膜性囊,位于眶内侧壁前方的泪囊窝内,上端为一盲端,下续鼻泪管。
    [4]鼻泪管 为连接泪囊的膜性管,末端开口于下鼻道。
    2.2.4眼球外肌 包括运动眼球和提上睑的肌。
    运动眼球的肌有四条直肌和两条斜肌。直肌是上直肌、下直肌、内直肌和外直肌。它们共同起自视神经管的周围,各肌向前分别止于巩膜前部的上、下、内和外。上直肌收缩使瞳孔转向内上方;下直肌收缩使瞳孔转向内下方;内、外直肌收缩分别使瞳孔转向内侧和外侧。
    两条斜肌使上斜肌和下斜肌,前者也起自视神经管,前行至眶的前内上角以细腱穿滑车转向后外,止于巩膜,收缩时使瞳孔转向外下方;下斜肌起自眶下壁,斜向后外,止于巩膜下面,收缩时使瞳孔转向外上方。
    提上睑肌 起自视神经管,前行止于上睑板的上缘。收缩时提起上睑,开大睑裂。(图9-5,图9-6,图9-7,图9-8,图9-9,图9-10)

                               
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图9-5,图9-6,图9-7

                               
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图9-8,图9-9,图9-10

3 前庭蜗器
    前庭蜗器通称为耳,由外耳、中耳和内耳三部组成。外耳和中耳是收集和传导声波的装置;内耳有接受声波和位觉刺激的感受器。
    3.1外耳
    外耳包括耳郭、外耳道和鼓膜三部分。
    3.1.1耳郭 位于头的两侧,表面覆以皮肤。其上4/5以软骨为支架,下1/5无软骨只含结缔组织和脂肪,名为耳垂,是临床常用的采血部位。
    耳郭的前外面凹陷,后内面隆凸。耳郭的游离缘卷曲,称为耳轮,以耳轮脚起自外耳门上方。耳轮的前方有一与其平行的弓状隆起,称为对耳轮。对耳轮向上分为两脚,分别称为对耳轮上脚和对耳轮下脚,两脚之间的凹陷部,称为三角窝。在耳轮与对耳轮之间的弯曲浅沟,称为耳舟。在对耳轮的的前方有一深凹,称为耳甲,它被耳轮脚分为上、下两部,上部称为耳甲艇,下部称为耳甲腔。耳甲腔的前方有一突起,称为耳屏,在对耳轮下端有一结节状突起,与耳屏相对,称为对耳屏。耳屏与对耳屏之间有耳屏间切迹。耳甲腔向内经外耳门可通入外耳道。耳郭的外部形态为耳针定穴的标志,为了继承和发展耳针疗法,熟悉耳郭的形态结构是非常重要的。
    3.1.2外耳道 为外耳门至鼓膜之间的弯曲管道,成人长约2.5cm,外侧1/3段以软骨为基础,指向内后上方;内侧2/3段以骨质为基础,指向内前下方。故检查鼓膜时,应将耳郭拉向后上方,使外耳道变直以便观察。
    外耳道表面覆以皮肤,含有毛囊、皮脂腺和耵聍腺。耵聍腺分泌耵聍即耳蜡。外耳道皮下组织少,皮肤与软骨膜及骨膜紧密结合,故炎症肿胀时疼痛剧烈。
    3.1.3鼓膜 为椭圆形半透明薄膜,位于外耳道底,作为外耳和中耳的分界。鼓膜上方小部薄而松弛,称为松弛部;下方大部坚实紧张,称为紧张部。鼓膜呈漏斗形,其凹面向外侧,向前、向下倾斜。向内突的漏斗中心,称为鼓膜脐。鼓膜前下方有一三角形反光区,称为光锥。
    3.2中耳
    中耳包括鼓室、咽鼓管和乳突小房三部。
    3.2.1鼓室 是颞骨岩部内含有空气的小腔,形状不规则,位于鼓膜和内耳外侧壁之间,向前经咽鼓管通咽腔,向后与乳突小房相通。
    (1)鼓室的六个壁
    [1]上壁 称为盖壁,为分隔鼓室和颅中窝的薄骨板。
    [2]下壁 称为颈静脉壁,也为一薄板,将鼓室与颈内静脉起始部隔开。
    [3]前壁 称为颈动脉壁,即颈动脉管后壁。
    [4]后壁 称为乳突壁,此壁上方有孔向后通乳突小房。
    [5]外侧壁 称为鼓膜壁,以鼓膜与外耳道相隔。
    [6]内侧壁 称为迷路壁,因与内耳之迷路相邻而得名。壁的中部隆起,称为岬。岬的后上方有前庭窗(卵圆窗),被镫骨底所封闭。岬的后下方有蜗窗(圆窗),它被结缔组织膜所封闭,称第二鼓膜。
    (2)鼓室的内容物 主要有三个听小骨,由外至内为锤骨、砧骨和镫骨。锤骨附着于鼓膜内面,镫骨的底封闭前庭窗。三骨互以关节连成听骨链。当声波振动鼓膜时,三个听小骨连串运动,使镫骨底在前庭窗上来回摆动,将声波的振动传入内耳。
    3.2.2咽鼓管 是连通鼓室与咽腔的管道。咽鼓管咽口平时闭合,当吞咽或张口时才张开,空气可进入鼓室,以维持鼓膜内、外压力的平衡,有利鼓膜正常振动。
    3.2.3乳突小房 是位于颞骨乳突内的许多含气小腔。小腔彼此通连,向前上方开口于鼓室,故中耳炎可蔓延成乳突炎。(图9-11,图9-12,图9-13,图9-14,图9-15,图9-16,图9-17)

                               
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图9-11,图9-12,图9-13

                               
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图9-14,图9-15,图9-16,图9-17

    3.3内耳
    内耳在颞骨岩部内,位于鼓室与内耳道底之间,由构造复杂的管道组成,故又称迷路。迷路分为骨迷路和膜迷路。骨迷路是颞骨岩部内的骨性隧道,其壁由骨质构成,膜迷路是套在骨迷路内的膜性管道。膜迷路内含有内淋巴,膜迷路与骨迷路之间的间隙内有外淋巴。内、外淋巴互不交通。
    3.3.1骨迷路 分为前庭、骨半规管和耳蜗三部。三者形状各异,但彼此相通。
    (1)前庭 是位于骨迷路中部略呈椭圆形的空腔。前庭后方与三个骨半规管相通,前方通耳蜗,外侧壁上有前庭窗和蜗窗。
    (2)骨半规管 是骨迷路的后外侧部,为三个“C”形互成直角排列在三个平面上的弯曲小管,分别称为前骨半规管、后骨半规管和外骨半规管。每骨半规管均有两脚,都开口于前庭,其中一脚形成膨大,称为骨壶腹。
    (3)耳蜗 在前庭的前内方,形似蜗牛壳,其底对向内耳道底,尖指向前外方,由一骨性蜗螺旋管(耳蜗管)环绕蜗轴旋转两圈半构成。自蜗轴发出骨螺旋板突入蜗螺旋管内,此板约达蜗螺旋管腔的一半,其缺损处由膜迷路(蜗管)填补封闭,因此将蜗螺旋管分为上部的前庭阶,下部的鼓阶。前庭阶与鼓阶在蜗顶相通;鼓阶至蜗底达蜗窗,前庭阶可通前庭窗。
    3.3.2膜迷路 可分为椭圆囊、球囊、膜半规管和蜗器。各部互相交通。
    (1)椭圆囊和球囊 位于前庭内。椭圆囊较大,在后上方;球囊较小,在前下方,两囊借小管相通。椭圆囊后壁与三个膜半规管相通。球囊有小管与蜗管通连。两囊的壁内分别有椭圆囊斑和球囊斑,均为位觉感受器,能接受直线加速或减速运动的刺激。
    (2)膜半规管 在骨半规管内,两者形状相似,但膜管管径较小。每管在骨壶腹的膨大部称为膜壶腹,壁内有突起称壶腹嵴,也是位觉感受器,能接受旋转运动开始和终止时的刺激。
    椭圆囊斑、球囊斑和三个壶腹嵴合称为前庭器,与前庭神经相通。
    (3)蜗管 在耳蜗(骨蜗管)内,也旋转两圈半。其顶端为盲端,下端借小管与球囊相通。在耳蜗的切面上,蜗管呈三角形,有上、下和外侧三壁。下壁由骨螺旋板和蜗管鼓壁(螺旋膜)组成,并与鼓阶相邻。蜗管鼓壁又称基底膜,膜上有螺旋器(Corti器),为听觉感受器。(图9-18,图9-19,图9-20,图9-21,图9-22,图9-23)

                               
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图9-18,图9-19,图9-20

                               
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图9-21,图9-22,图9-23
 楼主| 发表于 2006-10-26 01:34 | 显示全部楼层

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第十章 神经系 1 概述
    1.1神经系的区分
    神经系统可分为中枢神经系和周围神经系。
    (1)中枢神经系 包括位于颅腔内的脑和椎管内的脊髓。两者都含有躯体神经中枢和内脏(植物)神经中枢。
    (2)周围神经系 包括与脑连接的脑神经(12对)和与脊髓连接的脊神经(31对)。两者都含有躯体神经和内脏(植物)神经。
    躯体神经分布到皮肤和运动系;内脏(植物)神经分布到内脏、心血管和腺体。两种神经都有感觉(传入)和运动(传出)纤维,分别由周围向中枢和由中枢向周围传递神经冲动。内脏运动纤维又根据其作用不同,再分为交感神经和副交感神经。
    1.2神经系的基本功能
    神经系是机体内起主导作用的系统,其基本功能如下:
    (1)协调人体内部各系统器官的功能活动,保证人体内部的完整统一。
    (2)调整人体的功能活动,使之与外界环境相适应。
    (3)人类的脑,特别是大脑皮质进化到非常复杂的程度,它可以在实践中产生思维活动。因此,人类不只是被动地适应外界环境的变化,而且可以能动地认识客观世界,并进而改造客观世界。这是人类神经系的最主要的特点。
    1.4神经系的组成
    神经系主要是由神经组织组成。神经组织包括神经细胞和神经胶质。神经细胞在结构和功能上是神经系的基本单位,故称为神经元,具有感受刺激和传导冲动的功能。神经胶质是神经系的辅助成分,对神经元有支持和保护等作用。本章只述神经元,关于神经胶质见组织学。
    1.4.1神经元的构造
    一个神经元由细胞体和突起两部分构成。细胞体是神经元的营养中心,主要位于脑、脊髓和周围神经节内。在不同的神经元,其细胞体的形状和大小差异很大。突起分为树突和轴突两种。树突一条或多条,较短而分支多。每个神经元只发出一条轴突,其长短因神经元而异,短者仅数10um,长者可达1m以上。树突和胞体是接受冲动的主要部位,轴突则把冲动自胞体传出。
    1.4.2神经元的分类
    人体内神经元的数目非常多,类型颇为多样化。
    (1)按神经元突起的数目,可分为假单极神经元、双极神经元和多极神经元。
    [1]假单极神经元 细胞体在脑神经节或脊神经节内。由细胞体发出一个突起,此突起离细胞体不远就分为两支,其中一支至皮肤、运动系或内脏等处的感受器,称为周围突;另一支进入脑或脊髓,称为中枢突。感受器可接受内、外刺激,并将刺激转化为神经冲动,沿周围突和中枢突传到中枢。按传导神经冲动的方向,周围突相当于树突,中枢突是轴突。
    [2]双极神经元 细胞体呈梭形,由其相对的两极发出突起,其中一个是树突,另一个是轴突。此类神经元存在于视网膜、鼻腔粘膜嗅部和前庭蜗器神经节内。
    [3]多极神经元 具有多条树突及单一的轴突。细胞体主要存在于脑和脊髓之内,亦有部分存在于内部神经节内。
    (2)根据神经元功能的不同,分为感觉神经元、运动神经元和中间神经元。
    [1]感觉神经元 即前述的假单极神经元和双极神经元,能接受刺激并将神经冲动传入中枢,故又称传入神经元。
    [2]运动神经元 是多极神经元,将神经冲动从中枢传到肌或腺体,也称为传出神经元。
    [3]中间神经元 也称多极神经元,整个神经元全在中枢以内,位于感觉神经元与运动神经元之间,起联络作用,也称为联络神经元。
    1.4.3神经元间的联系
    神经系内集中有数量非常多的神经元。每一神经元并不孤立存在,而是与其他神经元相联系共同完成功能活动。一个神经元与另一个神经元相联系的接触点,称为突触。最多见的突触方式是一个神经元轴突末梢与另一个神经元的胞体或树突的接触,分别称为轴体突触或轴树突触。
    1.5神经系的活动方式
    神经系以反射方式调节机体的生理活动。神经系对内、外界刺激作出的反应,称为反射。反射活动的形态基础是反射弧,包括:感受器→感觉神经→反射中枢→运动神经→效应器。反射弧中任何一个环节发生障碍,反射即减弱以至消失。
    1.6神经系的常用术语
    1.6.1灰质和白质 在中枢神经内,神经元细胞体连同其树突集中的地方,色泽灰暗,称为灰质。神经元轴突集中的地方,颜色苍白,称为白质。位于大、小脑表层的灰质,特称大脑皮质和小脑皮质。
    1.6.2神经核和神经节 在中枢神经内皮质以外的灰质块,内含功能相同的神经细胞体的集团,称为神经核。在中枢神经以外,细胞体聚集的地方,形状略显膨大,称为神经节,如脑,脊神经节。
    1.6.3纤维束和神经 在中枢白质内,功能相同的神经纤维聚集在一个区域内走行,称为纤维束(又称传导束)。在中枢神经以外,神经纤维集成大、小不等的集束,由不同数目的集束再集合成一条神经。在每条纤维周围、集束以及整个神经的周围,均包有结缔组织被膜。(图10-1,图10-2,图10-3,图10-4,图10-5)

                               
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图10-1,图10-2,图10-3,图10-4,图10-5

2 脊髓
    2.1脊髓的位置和外形
    脊髓位于椎管内,呈前后稍扁的圆柱形。脊髓上端在齐平枕骨大孔处与延髓连接,下端缩小呈圆锥状,称为脊髓圆锥。成年人圆锥末端平齐第1腰椎下缘,新生儿平第3腰椎。由脊髓圆锥下端向下延为细长的终丝,止于尾骨后面的骨膜,有稳定脊髓的作用。终丝已无神经组织。
    脊髓前、后表面正中线上,各有一纵沟。前面的纵沟较深,称为前正中裂;后面的沟较浅,称为后正中沟。在前正中裂和后正中沟的两侧,分别有成对的前外侧沟和后外侧沟。在前、后外侧沟,均有成列的根丝出入。由数个根丝组成一个神经根,前后各31对根。在前外侧沟者,称为前根,由运动纤维组成。在后外侧沟者,称为后根,由感觉纤维组成。前、后根在椎间孔处合成脊神经。每一后根未与前根合并之前,形成一个膨大,即脊神经节。内含假单极神经元细胞体。后根纤维即为此神经元的中枢突。
    与每对脊神经前、后根丝相连的一段脊髓,称为脊髓的一个节段,因此脊髓分为31节段:即脊髓颈部(C)有8节段、脊髓胸部(T)有12节段、脊髓腰部(L)和脊髓骶部(S)各5节段,脊髓尾部(Co)1节段。
    脊髓全长粗细不等,有两个膨大部:上方的称为颈膨大,由此发出神经支配上肢;下方的称为腰骶膨大,发出神经至下肢。膨大的形成是由于其内的神经细胞和纤维较多所致,它的进化发展与四肢的进化发展成正比。
    在胚胎三个月以前,脊髓和脊柱等长,所有脊神经都平伸向外出相应的椎间孔。从胚胎第4个月起,脊髓生长比椎管慢下来,而其头部连接脑处位置固定,结果脊髓相对缩短。脊髓颈上部各节段与相应椎体的位置关系大致相当;但以下的脊髓节段愈益高于相应的椎骨,神经根也向下斜行至相应椎间孔。腰骶尾段的前后根出椎间孔之前,在椎管内垂直下降围绕在终丝的周围,仿其形状称为马尾。在成人一般第1腰椎以下已无脊髓,故临床常经第3、4或4、5腰椎棘突之间的间隙进行腰椎穿刺。
    2.2脊髓的内部结构
    脊髓由灰质和白质构成。灰质在内部,白质在周围。
    2.2.1灰质 在横切面上呈“H”字形。其中间横行的部分,称灰质连合。在灰质连合的中央,有细的中央管贯通脊髓全长。每侧灰质前端扩大的部分,称为前角,后端狭长的部分,称为后角。在脊髓的胸1-腰3节段,前后角之间向外侧突出的部分,称为侧角。前、后、侧角在脊髓内上下连接成柱状,所以又称为前柱、后柱和侧柱。
    (1)前角 内有成群排列的运动神经元细胞体,通称前角细胞,其轴突出脊髓构成前根中的躯体运动成分,支配躯干和四肢的骨胳肌运动。临床上的脊髓前角灰质炎,是指前角运动细胞受病毒侵犯,致使相应肌瘫痪,常见于小儿,故称小儿麻痹症。
    (2)侧角 内含中、小型多极神经元细胞体,通称侧角细胞,属于交感神经元(交感神经低级中枢)。它们的轴突出脊髓构成前根中的内脏运动交感成分。骶髓无侧角,在第2—4骶节段的前后角之间部,有副交感神经元(副交感神经低级中枢),其轴突也经前根走出,构成前根的内脏运动副交感成分。
    (3)后角 内含多极中间神经元,统称后角细胞。它们接受后根感觉纤维传来的神经冲动,其轴突有的进入对侧白质形成长距离的上行纤维束,将后根传入的神经冲动传导到脑;有的在脊髓内起节段内或节段间的联络作用。
    2.2.2 白质 在灰质周围,每侧借脊髓的纵沟分为3个索。前正中裂和前外侧沟之间称为前索;前、后外侧沟之间称为外侧索;后外侧沟与后正中沟之间称为后索。灰质连合与前正中裂之间的白质,称为白质前连合,由左右交叉纤维组成。各索主要由上、下行的纤维束构成。
    (1)贴近灰质的薄层白质纤维束称为固有束,由脊髓内中间神经元的上、下行轴突组成,只限于脊髓内,起自灰质止于灰质,起节段内或节段间的联络作用。
    (2)联系脑和脊髓的长纤维束 主要者如下:
    [1]上行纤维束 又称上行传导束。
    1)薄束和楔束 薄束在后正中沟两旁;楔束在薄束的外侧,仅见于第4胸节段以上。两束都由脊神经节内假单极神经元中枢突在同侧后索的直接上延。脊神经节细胞的周围突至运动系和皮肤的感受器。薄束和楔束传导来自身体同侧的运动器官和皮肤的神经冲动,在脑内经过两次中继最后传入对侧大脑皮质,引起本体觉(临床称深感觉,即位置觉、运动觉和震动觉)和精细触觉(辨别两点距离和物体纹理粗细的感觉)。
    2)脊髓丘脑束 包括脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束,分别位于脊髓前索和外侧索前部内,均由对侧后角细胞的轴突组成,上行至背侧丘脑。脊髓丘脑前束传导皮肤的粗触觉,脊髓丘脑侧束传导皮肤的痛觉和温度觉。皮肤的触觉、痛觉和温度觉总称浅感觉。
    [2]下行纤维束 又称下行传导束。
    1)皮质脊髓束 包括皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束,它们的功能是传导随意运动的冲动。皮质脊髓侧束位于外侧索的后部,由对侧大脑皮质运动神经元的轴突组成,下行直达脊髓末端,途中陆续分支到脊髓各节段灰质,间接或直接终于同侧前角细胞。(图10-6,图10-7,图10-8,图10-9,图10-10,图10-11)

                               
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图10-6,图10-7,图10-8,图10-9,图10-10,图10-11

3 脊神经
    脊神经自脊髓发出,共31对:颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对和尾神经1对。上7对颈神经在相应椎骨的上方,穿椎孔出椎管,第8对颈神经穿第7颈椎和第1胸椎间的椎间孔出椎管。胸、腰神经均分别按序列通过相应椎骨下方的椎间孔。上4对骶神经通过相应的骶前、后孔穿出,第5对骶神经和尾神经经骶管裂孔出骶管。
    每对脊神经都是由前根和后根在椎间孔内合并而成。脊神经的前提是运动性的,它除含有躯体运动纤维外,在第1胸-第3腰前根,以及第2-4骶前根内,还分别含有交感神经纤维和副交感神经纤维。脊神经的后根是感觉性的。它除含有躯体感觉纤维外,在胸和腰上部后根,以及骶2-4后根内,还含有内脏感觉纤维。每个脊神经因由前、后根合成,都含有运动纤维和感觉纤维,所以脊神经都是混合性的。
    总括脊神经的纤维成分,有以下四种:
    (1)躯体感觉纤维 分布于皮肤和运动系,将皮肤的浅感觉冲动和运动系的深感觉冲动传入中枢。
    (2)内脏感觉纤维 分布于心血管、胸腹腔内脏和腺体,传入来自这些机构的感觉冲动。
    (3)躯体运动纤维 分布于骨胳肌,支配其运动。
    (4)内脏运动纤维 支配平滑肌和心肌的运动,控制腺体的分泌。
    脊神经干很短,出椎间孔后立即分为前、后两支,每支也都是混合性的。(图10-12)

                               
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图10-12

    3.1 后支
    后支一般较相应的前支细而短,经椎骨横突之间(骶神经后支经骶后孔)向后穿行,按节段分布于枕、项、背、腰和骶臀部的深层肌和皮肤。(图10-13)

                               
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图10-13

    3.2 前支
    前支较粗大,只有胸神经前支保持着明显的节段性,其余各支分别交织成丛,由丛再分支分布于相应的区域。脊神经前支形成的丛,计有:颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
    3.2.1 颈丛 是一个较小的丛,由第1-4颈神经前支交织而成,在胸锁乳突肌上部的深面。其分支有至皮肤的皮支(皮神经)和至肌的肌支。
    (1)皮支 有枕小神经、耳大神经、颈横(皮)神经和锁骨上神经。它们从胸锁乳突肌后缘中点附近穿出,分布到枕部、耳郭、颈前区和肩部的皮肤,司理感觉。
    (2)肌支
    [1]膈神经 为一混合性神经,是颈丛的最重要的分支,经胸廓上口进入胸腔,在心包两侧过肺根前方下降,分布于膈。其运动纤维支配膈肌的运动;感觉纤维主要分布到胸膜和心包。右侧膈神经的感觉纤维还分布到肝和胆囊等。(图10-14,图10-15,图10-16,图10-17,图10-18)

                               
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图10-14,图10-15,图10-16,图10-17,图10-18

    3.2.2 臂丛 由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成,行于锁骨下动脉的后上方,经锁骨之后进入腋窝,在腋窝中围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束。臂丛的主要分支如下:
    (1)尺神经 发自内侧束,沿肱二头肌内侧沟随肱动脉下降,至臂中部离开肱动脉转向后,经过肱骨内上髁后方的尺神经进入前臂。在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行至手掌。尺神经的分支有:[1]肌支 支配前臂尺侧腕屈肌全肌和指深屈肌的尺侧半,以及手肌内侧大部。[2]皮支 在手的掌面分布于手掌尺侧1/3区及尺侧一个半指的皮肤;在手的背面,分布到手背尺侧1/2区及尺侧二个半指的皮肤(第3、4两指毗邻侧只分布于近节)。
    尺神经的体表投影自肱动脉始端搏动点至肱骨内上髁后方,再由此至豌豆骨外侧缘。
    尺神经在尺神经沟部位置最浅,易受损伤。尺神经损伤时,屈腕能力减弱,小鱼际肌委缩,各掌指关节过伸,第4、5指的手指间关节屈曲,表现为“龙爪手”;感觉障碍区以手的内侧缘为主。
    (2)正中神经 由发自内侧束和外侧束的两个根合成。在臂部沿肱二头肌内侧沟随肱动脉下降至肘窝。从肘窝向下走在前臂中线上,位于指浅、深屈肌之间达手掌。正中神经的分支:[1]肢支 至尺神经支配肌以外的前臂肌前群和手肌。[2]皮支 分布于手掌桡侧2/3区和桡侧三个半指掌面的皮肤,以及这三个半指背面末两节的皮肤。
    正中神经的体表投影 自肱动脉的始端搏动点至肘部髁间线中点稍内侧,再由此至腕掌侧横纹中点。
    (3)肌皮神经 发自外侧束,支配肱二头肌。其末稍分布于前臂外侧皮肤。
    (4)桡神经 为臂丛最大的分支,起自后束,在肱三头肌深面紧贴肱骨体中部后面沿桡神经沟向下外行,到肱骨外上髁前方分为浅、深两支。桡神经在臂部发肌支支配肱三头肌。
    [1]桡神经浅支 为皮支,与桡动脉伴行,至前臂下1/3处转向手背,分布于手背桡侧半和桡侧两个半指近节背面的皮肤。
    [2]桡神经深支 主要为肌支,穿至前臂背侧,分支支配前臂所有的伸肌。(图10-19,图10-20,图10-21,图10-22,图10-23,图10-24,图10-25,图10-26,图10-27,图10-28,图10-29,图10-30)

                               
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图10-19,图10-20,图10-21,图10-22,图10-23

                               
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图10-24,图10-25,图10-26

                               
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图10-27,图10-28,图10-29,图10-30

    3.2.3胸神经前支 共12对,除第1对的大部分参加臂丛,第12对的小部分参加腰丛外,其余皆不成丛。第1-11对各自位于相应的肋间隙内,称为肋间神经,第12对胸神经前支位于第12对肋下方,故名肋下神经。肋间神经居肋间内、外肌之间,与肋间血管共同沿肋沟走行,自上而下按静脉、动脉、神经的次序并列。上6对肋间神经分支分布于肋间肌、胸壁皮肤和壁胸膜;下5对肋间神经及肋下神经斜向前下方进入腹内斜肌与腹横肌之间,分布于腹前外侧臂的肌和皮肤以及壁腹膜。(图10-31,图10-32,图10-33,图10-34)

                               
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图10-31,图10-32,图10-33,图10-34

    3.2.4 腰丛 由第12胸神经前支一部分、第1-3腰神经前支和第4腰神经前支一部分共同构成,位于腰大肌的深面。
    (1)股神经 为腰丛中最大的分支,初在腰大肌与髂肌之间下行,继续腹股沟韧带深面入股三角内,位于股动脉外侧,分支支配大腿前面的肌及皮肤。股神经的皮支有一支最长,称为隐神经,与大隐静脉并行,向下分布于小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
    (2)闭孔神经 从腰大肌内侧缘走出,沿小骨盆腔侧壁向前下行,通过闭孔至大腿内侧。分布于大腿肌内侧群和大腿内侧面的皮肤。(图10-35,图10-36,图10-37,图10-38,图10-39,)

                               
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图10-35,图10-36,图10-37,图10-38,图10-39

    3.2.5 骶丛 由第4腰神经前支一部分,第5腰神经前支和全部骶、尾神经前支组成,位于骨盆腔内,在梨状肌前面。其主要分支如下:
    (1)坐骨神经 是全身最粗大的神经,经梨状肌下孔出骨盆,在臀大肌深面,过大转子与坐骨结节之间至大腿后面,多在腘窝上角附近分为胫神经和腓总神经二终支。在大腿后面从坐骨神经本干发出肌支支配大腿肌后群。
    坐骨神经的体表投影 自坐骨结节与大转子之间的中点稍内侧到股骨内,外侧髁之间的中点,上2/3为坐骨神经本干。
    [1]胫神经 为坐骨神经本干的直接延续,沿腘窝中线向下,在小腿三头肌深面伴径后动脉下行,通过内踝后方至足底,分成足底内侧神经和足底外侧神经。胫后神经分支分布于小腿肌后群和足底肌,以及小腿后面和足底的皮肤。
    [2]腓总神经 自坐骨神经发出后沿腘窝上外侧缘向外下方行,绕腓骨颈至小腿前面。分为腓浅神经和腓深神经。
    1)腓浅神经 走在小腿肌外侧群内,分支支配此群肌,其末支浅出为皮支,分布于小腿前外侧下部以及足背和趾背的皮肤。
    2)腓深神经 在小腿肌前群之间伴胫前动脉下行,分支支配小腿肌前群及足背肌,其末支至第1、2趾毗邻侧背面皮肤。
    (2)阴部神经 与阴部内动、静脉一同经梨状肌下孔出骨盆,绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨直肠窝,沿窝的外侧壁向前分支至尿生殖三角区的结构和皮肤,其中支配阴茎的神经,走在其背侧,作包皮环切术时,需阻滞此神经。阴部神经在坐骨直肠窝时分出肛神经,分布于肛门外扩约肌及肛门部皮肤。(图10-40,图10-41,图10-42,图10-43,图10-44,图10-45,图10-46,图10-47,图10-48,图10-49,图10-50,图10-51)

                               
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图10-40,图10-41,图10-42,图10-43,图10-44

                               
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图10-45,图10-46,图10-47,图10-48,图10-49,图10-50,图10-51

4 脑
    脑位于颅腔内,形态和功能均较脊髓复杂,由延髓、脑桥、中脑、小脑、间脑和大脑六部分组成。通常将延髓、脑桥和中脑合称为脑干,有人将间脑也列入脑干。
    人脑的平均重量为1400g左右,个体间存在着一定的差异。大量的科学统计资料表明,单纯以脑重量和脑的大小来断定人的智力是错误的。
    4.1 脑干
    脑干位于颅底内面的斜坡上,自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。中脑上接间脑,延髓下接脊髓。延髓和脑桥的背侧有小脑,三者之间的空腔为第四脑室。它向下与脊髓中央管相通,向上通中脑水管。
    4.1.1 脑干外形
    (1)延髓 脊髓所有的纵沟都延伸到延髓。在延髓的腹侧面,前正中裂的两侧有纵行隆起,称为锥体,由锥体束形成。在延髓与脊髓交界处,锥体束中大部分纤维左右交叉,称为锥体交叉。在锥体外侧的前外侧沟中,有舌下神经根丝发出。在延髓侧面,自上而下有舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝附着。在延髓背侧面,其上部因中央管敞开而形成第四脑室底的下部。在延髓下部,有脊髓后索中的薄束和楔束向上延伸,分别延续为膨大的薄束结节和楔束结节,其深面埋有薄束核和楔束核。楔束结节外上方的隆起,为小脑下脚,主要由进入小脑的纤维束构成。
    (2)脑桥 其腹侧面膨隆宽阔,与延髓间以沟为界。沟内从中线向外侧,有展神经、面神经和前庭蜗(位听)神经的根。脑桥腹侧面的中线上,有一浅沟,称为基底沟,容纳基底动脉。脑桥向两侧逐渐变细,称为小脑中脚,伸入小脑。在脑桥腹侧面与小脑中脚交界处,有粗大的三叉神经根。
    脑桥背侧面形成第四脑室底的上部,与延髓背侧面之间以横行的纤维纹为界。第四脑室底全体呈菱形,略凹陷,故称菱形窝。菱形窝的上外界,叫小脑上脚,主要由小脑通向中脑的纤维束构成。菱形窝的下外界由薄束结节、楔束结节及小脑下脚共同构成。
    (3)中脑 在腹侧有一对纵行的粗大纤维束,称为大脑脚。两脚中间的窝叫脚间窝。由脚间窝伸出一对动眼神经。中脑的背侧面,有两对圆形隆起,总称四叠体或顶盖。上方一对隆起,叫上丘,是视觉的皮质下中枢。下方的一对,叫下丘,是听觉的皮质下中枢。在下丘的下方,有很细的滑车神经走出。它绕大脑脚由背侧走向腹侧。
    4.1.2 脑干的内部构造
    脑干与脊髓一样,也是由灰质和白质构成,但其结构远为复杂。
    脑干的灰质不是连续的纵柱,而是分离成团块或短柱,称为神经核。脑干的白质主要由纵行的纤维束构成。此外,在脑干内还有网状结构。
    (1)脑干的神经核 分为两种:一种是与第3-12对脑神经相连的脑神经核;另一种是非脑神经核。
    [1]脑神经核 分为运动核和感觉核。运动核又分为躯体运动核和内脏运动核,分别相当于脊髓灰质的前柱和侧柱。感觉核相当于脊髓灰质的后柱,又分为内脏感觉核和躯体感觉核。这四类核都位于脑干的背侧部内,其中躯体运动核在最内侧,向外依此为内脏运动核、内脏感觉核和躯体感觉核,大致相当脊髓两半灰质各以前柱为轴外转90度。
    1)躯体运动(传出)核 其轴突组成脑神经中的躯体运动(传出)纤维,支配头颈部的骨胳肌,管理随意运动。其重要者,在中脑内有动眼神经核。脑桥内有三叉神经运动核和面神经核。延髓内有疑核和舌下神经核。
    2)内脏运动核 脑干的内脏运动皆属副交感核,其轴突组成脑神经中内脏运动副交感纤维,支配平滑肌、心肌和腺体的活动。其重要者,在中脑内有动眼神经副核,延髓内有迷走神经背核。
    3)内脏感觉核 为孤束核,在延髓内,接受脑神经中的内脏感觉纤维。孤束核的头端接受味觉
    4)躯体感觉核 接受脑神经中的躯体感觉纤维。其重要者有三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核。前者在脑桥内,后者由脑桥延入延髓内。
    由脑神经感觉核发出纤维向上将冲动传至高级中枢,还可与两类运动核联系,形成脑干的反射弧。
    (2)脑干的纤维束 主要者如下:
    [1]锥体束 是自大脑皮质发出支配骨胳肌随意运动的传导束。包括两部分纤维:一部分纤维在脑干下行中陆续直接或间接止于脑神经运动核;另一部分纤维通过脑干下降到脊髓,直接或间接止于脊髓前角细胞。锥体束在延髓上部形成锥体。在锥体下端,其大部分纤维互相交叉(锥体交叉)到脊髓外侧索,小部分纤维不交叉延入脊髓前索内。
    [2]内侧丘系 由薄束核和楔‘束核发出的纤维在中央管前方左右互相交叉,称为内侧丘系交叉。交叉后的纤维折向上行,组成内侧丘系,先走在正中线两旁,继而偏向外侧贯穿脑干到背侧丘脑。
    [3]脊髓丘脑束 也称脊髓丘系,包括脊髓丘脑前、侧两束。由脊髓向上,至延髓两束合并走在内侧丘系背外侧,经过脑干各部,上行到背侧丘脑。
    [4]三叉丘系 发自对侧的三叉神经脑桥核和脊束核,在脊髓丘脑束内侧并行大背侧丘脑。
    (3)脑干的网状结构 脑干内部除上述各种神经核和纤维束外,在脑干中央区域,还有较分散的神经纤维纵横穿行交织成网。网眼内散在有神经细胞。这个区域称为网状结构。脑干的网状结构向上延伸到背侧丘脑,向下延伸到脊髓上部的外侧索中。网状结构具有广泛的联系和重要的功能。(图10-52,图10-53,图10-54,图10-55,图10-56,图10-57)

                               
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图10-52,图10-53

                               
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图10-54,图10-55,图10-56,图10-57

    4.2 小脑
    4.2.1 小脑的位置和外形 小脑在颅后窝内。上面较平坦,下面凸隆,但下面中间部凹陷,容纳延髓。小脑的中间部很窄,卷曲如环,称为小脑蚓。两侧部膨大,称为小脑半球。小脑半球下面靠近小脑蚓的椭圆形隆起部分,称为小脑扁桃体。小脑扁桃体靠近枕骨大孔,颅内压增高时,小脑扁桃体可被挤入枕骨大孔内,压迫延髓而危及生命。临床称为小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝。
    4.2.2 小脑的内部结构 小脑的表层为灰质,称为小脑皮质,内部为白质,称为小脑髓质。白质内埋有几对灰质块称为中央核。其中最大者为齿状核。(图10-58,图10-59,图10-60)

                               
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图10-58,图10-59,图10-60

    4.3 间脑
    间脑位于中脑的前上方,除腹面一部分露于表面之外,其它部分全被大脑半球掩盖。间脑的外侧壁与半球愈合。间球中间有一矢状的裂隙,叫第三脑室。它向下通中脑水管,在上方的两侧经室间孔通大脑半球内的侧脑室。 间脑主要分为背侧丘脑、后丘脑和下丘脑三部,每部内含许多核团。
    4.3.1 背侧丘脑 通称丘脑,是一对卵圆形的灰质团块。内侧面作成第三脑室侧壁一部分;外侧紧贴大脑半球的内囊;前下方邻接下丘脑,两者间借第三脑室侧壁上的下丘脑沟为界。
    背侧丘脑是皮质下高级感觉中枢。来自全身的躯体浅、深感觉都是先到背侧丘脑中继之后,才到大脑皮质。一侧背侧丘脑损伤可引起对侧半身的感觉障碍。
    4.3.2 后丘脑 包括两对小隆起,在每侧背侧丘脑后端的外下方。分别叫内侧膝状体和外侧膝状体。内侧膝状体接受听觉纤维,外侧膝状体接受视束纤维。因此,内、外侧膝状体分别是听觉、视觉的传导中继站内、外侧膝状体发出纤维分别放射到大脑颞、枕叶皮质。
    4.3.3 下丘脑
    (1)下丘脑的位置和形态 下丘脑位于间脑下丘脑沟以下,作为第三脑室的侧壁和下壁各一部分。从脑底面看,下丘脑在视交叉、视束与大脑脚之间。视交叉后方,有单一的细蒂,称为漏斗,其下端连垂体。后者是重要的内分泌腺。
    在下丘脑的全区内,含有许多核团,其中以视交叉上方的视上核和脑室旁壁内的室旁核界限最清楚,细胞最大,均属神经分泌性核团。(图10-61,图10-62,图10-63,图10-64)

                               
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图10-61,图10-62,图10-63,图10-64

    4.4 大脑
    大脑由左右大脑半球构成。人的大脑半球高度发展,它笼盖了间脑、中脑和小脑的上面。左右半球间的大脑纵裂,裂底有连接两半球的横行纤维,称为胼胝体。
    4.4.1 大脑半球的外形 大脑半球表面凸凹不平,布满深浅不同的沟。沟与沟之间的隆起称为大脑回。每个半球可分上外侧面、内侧面和下面(底面)。
    (1)大脑半球的分叶 每个半球以三条主要的沟为界分为五叶。
    [1]三条沟 是中央沟、外侧沟和顶枕沟。
    1)中央沟 起自半球上缘中点稍后方(起始处稍转至内侧面),向前下斜行于半球上外侧面。
    2)外侧沟 起自半球的下面,转到上外侧面行向后上方。
    3)顶枕沟 位于半球内侧面的后部,由前下走向后上,并略转至半球上外侧面。
    [2]五个分叶 是额叶、顶叶、枕叶、颞叶和岛叶。
    1)额叶 在外侧沟以上和中央沟以前。
    2)顶叶 在中央沟与顶枕沟之间。
    3)枕叶 在顶枕沟以后的部分。
    4)颞叶 在外侧沟以下的部分。
    5)岛叶 在外侧沟的深处。
    (2)半球上外侧面的沟和回
    额叶的上外侧面上有中央沟平行的中央前沟,二者之间的回为中央前回。自中央前沟向前走出上、下两条略与半球上缘平行的沟。下沟以下,称为额下回。
    在顶叶上有与中央沟平行的中央后沟,二者之间的回为中央后回。
    在颞叶,于外侧沟的下壁上有两个短而横行的回,称为颞横回。
    (3)半球内侧面的沟和回 上述的额、顶、颞、枕四叶均可在半球内侧面见到。中央前、后回自半球上外侧面延续到半球内侧面的部分,称为中央旁小叶。从胼胝体的后方,有一沟呈凸向上的弓形走向枕叶的后端,为距状沟。此沟中部与顶枕沟相遇。在颞叶紧紧围靠于中脑外侧面前后走行的回,称为海马旁回。海马旁回的前端弯成钩形,称为钩。
    4.4.2大脑半球的内部结构 每个半球表面被覆一层灰质,称为大脑皮质。皮质的深方,为白质,又称大脑髓质。髓质内埋有左右对称的空腔和灰质团块。前者为侧脑室,后者为基底核。
    (1)大脑皮质
    [1]大脑皮质的结构和分区 大脑皮质由无数大小不等的神经细胞和神经胶质细胞以及神经纤维所构成。人大脑皮质的表面积约为2200平方厘米,1/3露在表面,2/3在沟的底和壁上。
    皮质的神经元和神经纤维均分层排列,大部脑区可分为六层,但在不同部位,其各层的厚薄、纤维的疏密以及细胞的分布情况都不相同,这是与不同部位皮质具有不同的功能相连系的。学者们依据皮质各部的细胞和纤维构筑,将全部皮质分为数十区。
    大脑皮质神经元之间,形成复杂而广泛的的神经环路,突触连接极多。由于它们联系的复杂性和广泛性,使皮质具有高度分析和综合的能力,从而构成了思维活动的物质基础。
    [2]大脑皮质的功能定位 通过实验和临床观察,在人的大脑皮质已确定许多功能区,又称中枢。重要者如下:
    1)躯体运动中枢 使随意运动的最高中枢。在中央前回和中央旁小叶前部。它有以下特点:[1]对骨骼肌的支配是交叉性的,即支配身体对侧骨骼肌的随意运动。但这种交叉性质不是绝对的,例如头面部的肌多数由双侧皮质支配。[2]有一定的局部定位关系,即中央前回上部及中央旁小叶前部支配下肢肌的运动:中央前回中部支配上肢、躯干肌的运动;下部支配头颈部肌的运动。因此,它与身体各部的关系,好象一个头在下脚在上的倒置人形。但头面部的投影依然是正立的。
    2)躯体感觉中枢 位于中央后回及中央旁小叶的后部(1、2、3区)。此中枢接受躯体浅、深感觉的冲动。其特点是:[1]感觉传入的皮质投射是交叉性的,即左侧的感觉冲动投射到右侧的大脑皮质相应区域,右侧的感觉冲动投射到左侧大脑皮质相应区域。[2]感觉传入皮质投射是倒置的,即下肢代表区在中央后回上部及中央旁小叶后部;上肢和躯干代表区在中间;头颈部代表区在中央后回下部。但头面部代表区内部安排是正立的。
    3)视觉中枢 在枕叶内侧面的距状沟上下(17区)。
    4)听觉中枢 在外侧沟下壁上的颞横回(41、42区)。每侧听觉中枢都接受来自两耳的听觉冲动,因此,一侧听觉中枢受损,不致引起全聋。
    5)运动性语言中枢 在额下回后1/3处(44区),称布洛卡(Broca)回。如此中枢受损,与说话有关的肌虽未瘫痪,但丧失说话能力。临床上称为运动性失语症。语言中枢只在人脑皮质中独有,多在左侧半球上形成。
    (2)基底核 是埋藏在大脑白质中的灰质核团,因其位置接近脑的底面,故得此名。其中最主要者是尾状核和豆状核,两者共称纹状体。
    [1]尾状核 呈弯弓状,分头、体、尾三部。头部在背侧丘脑的前外侧,体在背侧丘脑的背外侧,尾向前下伸入颞叶。
    [2]豆状核 在背侧丘脑的外侧,完全包藏在白质之内。它又被白质分为内、外侧两部分。内侧部色泽较浅,称为苍白球,是纹状体中最古老的部分,称为旧纹状体。外侧部色泽较深,称为壳。豆状核壳和尾状核,在进化上较新,合称新纹状体。
    [3]大脑白质 由大量的神经纤维组成。这些纤维可分为三类:
    1)联络纤维 为同侧半球皮质各部之间相互联系的纤维。
    2)连合纤维 为连接左、右大脑半球皮质的横行纤维,其最主要者为胼胝体。
    3)投射纤维 是大脑皮质与皮质以下部位之间的上、下行纤维,其主要通路为内囊。
    内囊 是由上、下行纤维密集而成的白质区,位于尾状核、背侧丘脑与豆状核之间。纤维向上呈放射状联系各叶皮质,向下会聚于大脑脚。在大脑两半球的水平切面上,呈“> <”形。可分为内囊前脚、内囊后脚和内囊膝三部。内囊前脚位于尾状核和豆状核之间;内囊后脚在豆状核与背侧丘脑之间;前后脚相交处,为内囊膝。内囊膝内通过有皮质脑干(核)束;后脚内从前向后主要有皮质脊髓束、丘脑顶叶束(丘脑皮质束)、视辐射和听辐射等。(图10-65,图10-66,图10-67,图10-68,图10-69,图10-70,图10-71,图10-72,图10-73,图10-74,图10-75,图10-76)

                               
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图10-65,图10-66,图10-67,图10-68

                               
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图10-69,图10-70,图10-71

                               
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图10-72,图10-73,图10-74,图10-75,图10-76

    5 脑神经
    脑神经 共有12 对。
    5.1 脑神经的纤维成分
    各对脑神经中含有的纤维成分不尽相同,所有脑神经中的纤维成分,可总括为以下四种:
    (1)躯体感觉(传入)纤维 将头、面部躯体感受器接受的刺激传递给脑内躯体感觉核。
    (2)内脏感觉(传入)纤维 将内脏感觉器接受的刺激传入脑内内脏感觉核。
    (3)躯体运动(传出)纤维 细胞体位于脑干躯体运动核,其轴突支配头、颈部许多横纹肌(眼球外肌、舌肌、咀嚼肌、面肌和咽喉肌)。
    (4)内脏运动(传出)纤维 脑神经中的内脏传出纤维为副交感纤维。细胞体位于脑干副交感核,其纤维支配平滑肌、心肌和腺体。(图10-77)

                               
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图10-77

    5.2 脑神经的分布
    5.2.1 嗅神经 嗅神经属内脏感觉神经,约为20多条,由鼻腔粘膜嗅部内嗅细胞的中枢突集聚而成,穿筛孔入颅腔,终于嗅球,传导嗅觉冲动。
    5.2.2 视神经 视神经属躯体感觉神经,由眼球视网膜节细胞的轴突组成,自眼球向后内侧行于眶内,经视神经管入颅腔,与对侧神经组成视交叉(不完全交叉),传导视觉冲动。
    视神经为三层被膜所包裹。此三层膜由三层脑膜延续而来。
    5.2.3 动眼神经 动眼神经含躯体运动和内脏运动(副交感)两种纤维。躯体运动纤维发自中脑的动眼神经核,副交感纤维发自中脑的动眼神经副核。两种纤维并行一起自中脑的脚间窝穿出,向前经眶上裂入眶内。其躯体运动纤维支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌。副交感纤维进入视神经外侧的睫状神经节内换神经元,由此节发出的节后纤维入眼球内支配瞳孔括约肌及睫状肌,使瞳孔缩小和调节晶状体的厚度。
    一侧动眼神经损伤,出现上述所支配的肌瘫痪,于是眼睑下垂、眼外斜视以及瞳孔开大和瞳孔对光反射消失。
    5.2.4 滑车神经 滑车神经属躯体运动神经,起自中脑内的滑车神经核,由下丘下方出脑,绕大脑脚外侧向前经眶上裂入眶内,支配上斜肌。
    5.2.5 三叉神经 三叉神经为混合性神经,是最粗大的脑神经,含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维。躯体感觉纤维是三叉神经节细胞的突起。该神经节位于颅中窝颞骨岩部尖端,内含假单极神经元,其中枢突进入脑桥止于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核,周围突出三叉神经节组成3支。第1支称为眼神经,第2支称为上颌神经,第3支称下颌神经。
    三叉神经的躯体运动纤维发自脑桥的三叉神经运动核,出脑桥后紧贴三叉神经节下面经过,进入下颌神经内。所以眼神经和上颌神经为感觉性神经,而下颌神经为混合性神经。
    (1)眼神经 感觉性在三支中最小,经眶上裂入眶,分布于泪腺、眼球、结膜、部分鼻腔粘膜以及上睑、鼻背和额顶部的皮肤,司理感觉。
    眼神经的一个终支,名为眶上神经,它沿眶上壁下面前行,经眶上切迹(或孔)分布于额顶部皮肤。
    (2)上颌神经 也为感觉性,穿圆孔出颅后经眶下裂入眶内,延续为眶下神经,继沿眶下壁的眶下沟、眶下管前行出眶下孔至面部,分成数支,分布于睑裂与口裂之间的皮肤。上颌神经在穿出眶下孔以前,沿途分支至上颌窦和鼻腔的粘膜以及上颌牙齿和牙龈等处。
    (3)下颌神经 是三支中最大的分支,含有躯体感觉和躯体运动两种纤维,经卵圆孔出颅后分出许多分支。躯体感觉纤维主要分布于下颌牙齿和牙龈、颊和舌前2/3的粘膜,以及耳颞部和口裂以下的面部皮肤。躯体运动纤维支配咀嚼肌运动。
    [1]舌神经 呈弓形向前入舌内,分布于舌前2/3粘膜,受理一般感觉。
    [2]下牙槽神经 在舌神经的后方,经下颌孔入下颌管内,分支管理下颌牙齿和牙龈的感觉,其终支自颏孔浅出,称颏神经,分布于口裂以下的面部皮肤。
    5.2.6 展神经 展神经属躯体运动神经,自脑桥的展神经核发出,在脑桥与延髓的沟中出脑,前行经眶上裂入眶,支配外直肌。展神经受损时,眼球不能外展而出现内斜视。(图10-78,图10-79,图10-80,图10-81)

                               
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图10-78,图10-79,图10-80,图10-81

    5.2.7 面神经 面神经属混合性神经。其大部分纤维为躯体运动纤维。此种纤维起自脑桥的面神经核,在脑桥与延髓间沟的外侧部出脑,进入内耳门,穿过内耳道底入颞骨之内由茎乳孔出颅,向前进入腮腺分支交织成丛。自丛发支出腮腺前缘向上、向前及向下作扇形分支支配面部表情肌。
    5.2.8 前庭蜗(位听)神经 前庭蜗神经属躯体感觉神经,分为传导平衡觉和听觉的两部纤维。
    5.2.9 舍咽神经 舌咽神经为混合性神经,含有内脏感觉、躯体运动和内脏运动副交感的纤维,三种纤维一起在延髓侧面出入脑,经颈静脉孔出入颅。
    5.2.10 迷走神经 迷走神经为混合性神经,是脑神经中行程最长、分布范围最广的神经。主要包括有内脏运动副交感、内脏感觉和躯体运动纤维。副交感纤维是迷走神经中的主要成分,它起自延髓的迷走神经背核,管理咽、喉的腺体分泌以及胸、腹腔器官的运动和腺体分泌。内脏感觉纤维是迷走神经下神经节(在颈静脉孔下方)假单极神经元的突起。其中枢突入孤束核,周围突分布到咽、喉及胸、腹腔器官,司理内脏感觉。躯体运动纤维起自疑核,支配咽肌、喉肌的运动。
    迷走神经各种纤维在延髓的外侧组成一干,经颈静脉孔出颅,在颈部走在颈内,颈总动脉与颈内静脉之间的后方,经胸廓上口入胸腔,通过肺根的后面沿食管下降。两侧干分支组成食丛。至食管下端,左侧者延续为迷走前干,右侧者延续为迷走后干。两干随食管向下经膈的食管裂孔入腹腔。
    (1)迷走神经在胸部的分支
    [1]喉返神经 自主干发出后,左侧者勾绕主动脉弓,右侧者勾绕锁骨下动脉。回返向上,行于食管和气管之间的沟中,改称为喉下神经,在甲状腺左、右叶的后方,分布于声门裂以下的喉粘膜和绝大部分喉肌,管理粘膜的感觉和腺体分泌,以及喉肌的运动。此外,喉返神经还分出胸心支与交感神经的分支共同构成心丛。由心丛分支至心和心血管,司理其运动和感觉。
    [2]支气管支和食管支 是很多分支。分别与交感神经的分支共同在肺根周围构成肺丛和在食管周围构成食管丛,由丛发支至支气管树和食管,司理其平滑肌运动和粘膜感觉以及腺体的分泌。
    (2)迷走神经在腹部的分支
    迷走神经入腹腔后,迷走前干发支至胃前壁、肝、胆囊和胆道,迷走后干除发支至胃后壁外,又发支至腹腔干及肠系膜上动脉周围与交感神经纤维交织一起,形成腹腔丛。由此丛再分出许多分丛,随动脉的分支行走至肝、胰、脾、肾和肾上腺以及腹腔内结肠左曲以上的消化管等,管理器官的平滑肌运动和粘膜感觉以及腺体分泌。
    5.2.11 副神经 副神经为躯体运动神经,发自副神经核,在延髓侧面出脑。与舌咽、迷走神经一起由颈静脉孔出颅,行向后下方分布于胸锁乳突肌及斜方肌。此神经受损时,患者下垂,面不能转向对侧。
    5.2.12 舌下神经 舌下神经为躯体运动神经,发自延髓的舌下神经核,由延髓锥体外侧出脑,经舌下神经管出颅腔,支配舌肌。一侧舌下神经损伤,患侧舌肌瘫痪萎缩,伸舌时,舌尖偏向患者。(图10-82,图10-83,图10-84,图10-85,图10-86,图10-87)

                               
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图10-82,图10-83,图10-84

                               
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图10-85,图10-86,图10-87

6 脑和脊髓的传导通路
    起于内、外感受器的神经冲动,经周围神经传至脑干或脊髓除引起局部反射外,也通过中枢内一定的通路上传至大脑皮质和脑的其他部位。大脑皮质和脑的其他部位发出的神经冲动,也通过中枢内一定的通路下传至脑干或脊髓的传出神经元进而支配效应器的活动。将脑、脊髓中向上传导冲动的神经通路,叫感觉传导路(上行传导路);将向下传导冲动的神经通路,叫运动传导路(下行传导路)。脑和脊髓中的传导通路实际就是经过脑的长距离反射弧传入和传出链索中的一部分。
    6.1 感觉传导路
    6.1.1 本体觉传导路
    本体觉又称深感觉,包括位置觉、运动觉和震动觉,分为意识性本体觉和非意识性本体觉。
    (1)意识性本体觉传导路 为传入大脑皮质而引起感知的本体觉传导路,由3级神经元组成。
    第1级神经元是脊神经节细胞,其周围突至肌、腱和关节的本体觉感受器,中枢突经后根进入脊髓同侧后索中上行。其中来自第4胸节端以下的纤维在后索内形成薄束;来自第4胸节段以上的纤维在薄束的外侧形成楔束。故胸4以下的后索中只有薄束,而胸4以上的后索中内侧为薄束,外侧为楔束。两束向上升到延髓,分别止于薄束核和楔束核。
    第2级神经元是薄束核和楔束核的细胞。它们发出纤维向前绕过中央管的腹侧,在中线上与对侧者交叉,称为内侧丘系交叉。交叉后的纤维在中线两侧上行,称为内侧丘系,经脑桥和中脑,止于背侧丘脑。
    第3级神经元是背侧丘脑的细胞。他们发出纤维参与丘脑顶叶束内,经内囊后脚投射到中央后回的上2/3和中央旁小叶的后部。
    意识性本体觉传导路中还有传导皮肤的精细触觉的纤维。其第一级神经元的周围突联系皮肤的触觉感受器。
    6.1.2 痛觉、温度觉和触觉传导路 痛觉、温度觉和触觉总称浅感觉,其传导通路也由3级神经元组成。
    (1)躯干和四肢的浅感觉传导路
    [1]痛觉、温度觉和粗触觉传导路
    第1级神经元是脊神经节细胞,其周围突构成脊神经内的感觉纤维,至躯干和四肢皮肤内的感受器:中枢突经后根进入脊髓上升1-2个节段再进入灰质后角,止于后角细胞。
    第2级神经元是脊髓后角细胞。此细胞发出纤维,经中央管前方的白质前连合交叉到对侧。其中一部分纤维进入外侧索上行,组成脊髓丘脑侧束,传导痛、温度觉。另一部分纤维进入前索上行,组成脊髓丘脑前束,传导粗触觉。两束向上经延髓、脑桥和中脑止于背侧丘脑。
    第3级神经元是背侧丘脑细胞。它们发出纤维参与丘脑顶叶束,经内囊后脚投射到中央后回上2/3和中央旁小叶的后部。
    [2]精细触觉传导路 精细触觉是分辨皮肤上两点间距离和物体纹理粗细的感觉,也属浅感觉之列,但其传导与意识性本体觉同路,见前述。
    (2)头面部的浅感觉传导路
    第1级神经元的胞体位于三叉神经节内,其周围突经三叉神经分布于头面部皮肤和粘膜的感受器;中枢突经三叉神经根如脑桥。触觉纤维主要终止于三叉神经脑桥核;痛、温度觉纤维主要止于三叉神经脊束核。
    第2级神经元是三叉神经脑桥核和脊束核的细胞。它们发出纤维交叉至对侧,组成三叉丘系,在脊髓丘系的内侧上升止于背侧丘脑。
    第3级神经元是背侧丘脑细胞。它们发出纤维参与丘脑顶叶束,经内囊后脚,投射到中央后回下部。
    6.1.3 视觉传导路 视网膜内的视锥和视杆细胞是感光细胞。它们感光后产生的神经冲动传至双极细胞。由双极细胞再传至神经节细胞。神经节细胞的轴突在视神经盘处集合成视神经,经视神经管入颅腔,过视交叉后组成视束。
    视神经纤维在视交叉处作不完全的交叉。来自两眼视网膜鼻侧半的纤维相互交叉,而来自颞侧半的不交叉,走在同侧。因此左侧视束含有来自两眼视网膜左侧半的纤维,右侧视束含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。视束纤维绕过大脑脚,多数纤维终于外侧膝状体。由外侧膝状体细胞发轴突组成视辐射,经内囊后脚投射到枕叶距状沟上、下的皮质,即视觉中枢。一侧视觉中枢因接受两眼同侧半视网膜的神经冲动,从而与两眼的对侧半视野相关。(图10-88,图10-89,图10-90)

                               
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图10-88,图10-89,图10-90

    6.2 运动传导路
    大脑皮质对躯体运动的调节,是通过锥体系和锥体外系完成。
    6.2.1 锥体系 锥体系是支配骨胳肌随意运动的系统,发自大脑皮层,形成一复合的纤维束,称为锥体束,分为皮质脊髓束和皮质脑干(核)束。
    (1)皮质脊髓束 主要起于中央前回上2/3及中央旁小叶前部,全体纤维集合下行经过内囊后脚、中脑大脑脚、脑桥至延髓形成锥体。在锥体下部,大部分纤维互相交叉后下降至脊髓外侧索中,形成皮质脊髓侧束。皮质脊髓侧束在下降中陆续至同侧各节段灰质,多数纤维先止于脊髓灰质中间神经元,中继后到前角细胞;少数纤维直接止于支配肢体远端肌的前角细胞,这与人体的精巧运动有关。
    (2)皮质脑干(核)束 主要起自中央前回下1/3,经内囊膝下降至脑干中,陆续分出纤维直接或间接止于脑神经运动核。其中,面神经核下部(支配面下部表情肌)和舌神经核只接受对侧皮质脑干束支配,其余脑神经运动核,包括支配面上部表情肌的面神经核上部,均受双侧皮质脑干束支配。因此,单侧皮质脑干束受损(如内囊出血),只有对侧面下部表情肌和对侧舌肌瘫痪,而受面神经核上部支配的面上部表情肌,以及其余脑神经核支配的肌均不受影响。(图10-91,图10-92,图10-93,图10-94)

                               
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图10-91,图10-92,图10-93,图10-94

7 内脏神经系
    内脏神经系又称植物神经系,是整个神经系的一个组成部分,分布到内脏、心血管和腺体。
    内脏神经和躯体神经一样,包含有运动(传出)和感觉(传入)两种纤维,分别称为内脏运动(传出)和内脏感觉(传入)神经。
    7.1.内脏运动神经
    内脏运动神经与躯体运动神经一样,都受大脑皮质的控制和调节,两者在机能上互相依存,互相协调。但内脏运动神经与躯体运动神经在形态和功能上也互有区别,如下:
    (1)躯体运动神经支配骨胳肌;而内脏运动神经支配平滑肌,心肌和腺体。
    (2)躯体运动神经自脑干和脊髓的中枢发出后直达骨胳肌,不换神经元;而内脏运动神经自脑干和脊髓的中枢发出后,要在周围的内脏神经节交换神经元,再由节内神经元发出纤维到达效应器。因此,内脏运动神经从脑干和脊髓的中枢到所支配的器官有两个神经元。第一个神经元为节前神经元,其细胞体在中枢内,它发出的轴突称为节前纤维;第二个神经元为节后神经元,其细胞体在内脏神经节内,它发出的轴突称为节后纤维。
    (3)在功能上,躯体运动神经都受意志支配;而内脏运动神经则不直接接受意志的控制。
    (4)躯体运动神经只有一种纤维成分;而内脏运动神经包括两种纤维成分,分别称为交感神经和副交感神经。多数内脏器官同时接受交感和副交感的双重支配。
    7.1.1 交感神经
    (1)中枢部 交感神经的低级中枢即脊髓的侧角细胞,在脊髓的第1胸-第3腰节段的侧角内,由侧角细胞发出节前纤维。根据交感神经低级中枢的所在部位,常将交感神经称为“内脏神经胸腰部”。
    (2)周围部 包括交感神经节和进出于节的节前、节后纤维。
    [1]交感神经节 为交感节后神经元细胞体所在处。依其位置分为椎旁神经节和椎前神经节。
    1)椎旁神经节 位于脊髓两旁,共22-23成对节及尾部1个单元。神经节之间借节间支相连,每侧连成一条链索,称为交感干,所以椎旁神经节又称为交感干神经节。交感干上自颅底,下至尾骨,与脊柱等长,两干下端合于尾节。
    颈部交感干神经节一般有3对,分别称为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节。胸部有10-12对节。第1胸节常与颈下神经节结合,称为颈胸神经节(星状神经节)。腰部有4-5对节,骶部有2-3对节,尾部为单节。
    交感干神经节借交通支与相同或邻近水平的脊神经相连。交通支分白交通和灰交通支。白交通支是脊髓侧角细胞发出的节前纤维离开脊神经进入交感干神经节的通路,只见于第1胸-第3腰神经与相应交感干神经节之间,因纤维带有髓鞘,所以呈白色。灰交通支是交感干神经节发出的节后纤维进入脊神经的通路,存在于全部交感干神经节与全部脊神经之间。因纤维无髓鞘,故呈灰色。
    2)椎前神经节 位于脊柱的前方,包括成对的腹腔神经节以及单个的肠系膜上神经节和肠系膜下神经节。腹腔神经节位于腹腔干根部两旁。肠系膜上、下神经节分别位于肠系膜上、下动脉的根部。
    7.1.2 副交感神经
    (1)中枢部 副交感神经的低级中枢在脑干副交感核和脊髓第2-4骶节段,由此等中枢的副交感神经细胞发出节前纤维。根据副交感神经低级中枢的位置,常将副交感神经称为“内脏神经脑骶部”。
    (2)周围部 包括副交感神经节和进出于节的节前、节后纤维。副交感神经节位于器官的近旁或器官的壁内,因而有器官旁节和器官内节之称。
    [1]脑部副交感神经,主要有:
    1)随动眼神经走行的副交感节前纤维,起自中脑的动眼神经副核,进入眶后到达睫状神经节内交换神经元,其节后纤维穿入眼球分布于瞳孔括约肌和睫状肌。它的功能是缩小朣孔和调节晶状体的厚度。
    2)随迷走神经走行的副交感节前纤维,起自延髓的迷走神经背核,至颈、胸、腹诸器官内节或器官旁节换神经元,节后纤维随即支配器官的运动和腺体分泌。
    [2]骶部副交感神经节前纤维起自骶2-4节段的副交感神经细胞,随骶神经前支出骶前孔后,又离开骶神经前支,构成盆内脏神经,与交感神经纤维共同构成盆丛(在膀胱两旁),随盆丛分支到结肠左曲以下的消化管和盆部脏器的器官旁节或器官内节换神经元,节后纤维支配器官的平滑肌和腺体。(图10-95,图10-96)

                               
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图10-95,图10-96

8 脑和脊髓的被膜、脑室和脑脊液、脑和脊髓的血管
    8.1 脑和脊髓的被膜
    脑和脊髓的外面都包有三层被膜,由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。它们有保护和支持脑、脊髓的作用。
    8.1.1 硬膜 硬膜是一层坚韧的纤维膜,包被脊髓的部分称为硬脊膜,包被脑的部分称为硬脑膜。
    (1)硬脊膜 包裹着脊髓。在上方附着于枕骨大孔的边缘并与硬脑膜相续。下部从第2骶椎水平向下变细,包裹终丝附着于尾骨。硬脊膜两侧与脊神经的被膜相连续。
    硬脊膜与椎管内面骨膜之间,有窄隙,叫硬膜外腔,其内含有静脉丛,疏松结谛组织和脂肪,脊神经根也通过此腔。临床上进行硬膜外麻醉,就是将药物注入此腔,阻滞脊神经的传导。因此腔呈负压状态,所以针刺入此腔,即有向内抽吸的现象。
    (2)硬脑膜 由两层膜紧密结合而成,其外层相当于颅骨内骨膜。硬脑膜的血管和神经即行于两层之间。
    在某些地方,硬脑膜内层离开外层并褶叠成板状突起,伸入脑的裂隙中,伸入大脑两半球之间的突起,称为大脑镰;伸入大小脑之间的突起,称为小脑幕。小脑幕前缘游离并凹成切迹,称幕切迹。幕切迹与颅骨斜坡之间有中脑。当颅内压升高时,可使颞叶内侧面的脑回(海马旁回及钩)被挤入幕切迹,形成小脑幕切迹疝,压迫大脑脚和动眼神经等产生相应的症状。
    硬脑膜内、外两层分离处,构成流通静脉血的硬脑膜窦。窦壁内面衬有一层内皮细胞,但壁内无平滑肌,故无收缩性,因此硬脑膜窦损伤时出血较多。重要的硬脑膜窦如下:
    [1]上矢状窦 不成对,在大脑镰上缘内。
    [2]横窦 成对,在小脑幕后缘内,位于颅骨的横沟中。左右横窦与上矢状窦后端会合于枕内隆凸处。此汇合处称为窦汇。
    [3]乙状窦 成对,在颅骨乙状沟内,接续横窦,向下经颅骨的颈静脉孔续于颈内静脉。
    [4]海绵窦 位于颅中窝在蝶骨体的两侧,左右间以数个横支相连。海绵窦内有许多小梁,如海绵状,血液流过海绵的空隙。海绵窦前方接受眼静脉,向后注入横窦、乙状窦和颈内静脉。由于面部的静脉与眼静脉交通,眼静脉向后又通海绵窦,所以面部感染时,有可能波及海绵窦,引起海绵窦炎症和血栓形成。
    8.1.2 蛛网膜
    蛛网膜位于硬膜的深面,是一层透明的薄膜,跨越脊髓和脑的沟裂。蛛网膜和软膜之间有很多小纤维束呈网状互相连结,其间的空隙,叫蛛网膜下腔,腔内流动着脑脊液。在某些地方,纤维束消失,腔隙变大,叫蛛网膜下池。其中有小脑延髓池,位于小脑与延髓之间,临床上有时做小脑延髓池穿刺。在脊髓末端与第二骶椎水平之间的一段蛛网膜下腔,称为终池。因终池内已无脊髓只有马尾,所以临床在此处做腰椎穿刺。
    脑蛛网膜在上矢状窦两旁,形成许多小的突起,突入上矢状窦内,称为蛛网膜粒。蛛网膜下腔内的脑脊液经过蛛网膜粒渗入上矢状窦内。
    8.1.3 软膜
    软膜包括软脑膜和软脊膜,紧贴脑和脊髓表面,并伸入脊髓和脑的沟裂之中。在脑室壁一定部位,软膜组织及毛细血管推顶脑室壁上皮一起突入脑室腔内,形成脉络丛,此丛可以产生脑脊液。(图10-97,图10-98,图10-99,图10-100,图10-101)

                               
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图10-97,图10-98,图10-99,图10-100,图10-101

    8.2 脑室和脑脊液
    8.2.1 脑室
    脑室是脑中的腔隙,其内壁衬以室管膜,包括侧脑室、第三脑室和第四脑室。脑室内充满液体,称为脑脊液。
    (1)侧脑室 左右各一,分别位于左、右大脑半球内,侧脑室分为四部:[1]中央部在顶叶内;[2]前角伸入额叶内;[3]后角伸入枕叶内;[4]下角伸入颞叶内。
    (2)第三脑室 是间脑内的矢状裂隙,向上外经室间孔与侧脑室相通,向下后借中脑水管与第四脑室相通。
    (3)第四脑室 位于脑桥、延髓与小脑之间。室底即前述的菱形窝。第四脑室向下通脊髓中央管,向背侧和向两侧分别借第四脑室正中孔和第四脑室外侧孔通蛛网膜下腔。
    各脑室内都有脉络丛,可以生成脑脊液。分别称为侧脑室脉络丛、第三脑室脉络丛和第四脑室脉络丛。其中以侧脑室脉络丛最大,它是脑脊液的主要生成部分。
    8.2.2 脑脊液 脑脊液自脉络丛产生,一般认为95%的脑脊液是由侧脑室脉络丛生成的,第三、四脑室脉络丛也各生成一部分。
    左右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经左右室间孔流入第三脑室,与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起,经中脑水管入第四脑室,然后与第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起经第四脑室正中孔和两外侧孔流入蛛网膜下腔。脑脊液在蛛网膜下腔中即可流至脊髓周围的蛛网膜下腔,也可上流到大脑半球表面的蛛网膜下腔。最后经过蛛网膜粒渗入硬脑膜窦中。
    正常情况下,脑脊液的产生和吸收是平衡的。如果脑脊液循环路径受阻,便可引起脑积水和颅内压升高。
    脑脊液充满与脑和脊髓周围的蛛网膜下腔中,形成水垫,故有保护脑和脊髓免受外力震荡的作用。此外,脑脊液因通连脑细胞间隙而与脑细胞接触,所以,脑脊液可供应脑细胞以营养物质和运走其代谢产物。(图10-102,图10-103,图10-104)

                               
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图10-102,图10-103,图10-104

    8.3 脑和脊髓的血管
    8.3.1 脑的血管
    (1)脑的动脉 来源于颈内动脉和椎动脉。颈内动脉供应大脑半球和间脑的各前2/3;椎动脉供应脑干和小脑,以及大脑半球和间脑的各后1/3。两动脉系对脑的分支可分为皮质支和中央支。皮质支主要分布于脑的皮质,也有少数支深入到皮质下面的白质,中央支穿入脑实质内,供应脑深部的白质和灰质块。
    [1]颈内动脉 起自颈总动脉,经颈动脉管入颅腔,其分支如下:
    1)眼动脉 穿视神经管入眶内,分布于眼球及其周围结构。
    2)大脑前动脉 发出后向前进入大脑纵裂,沿胼胝体背侧后行,其皮质支分布于大脑半球额、顶叶的内侧面及其上外侧面的边缘部,两侧大脑前动脉在发出处不远有前交通动脉相连。
    3)大脑中动脉 是颈内动脉的直接延续,进入外侧沟向后上行,其皮质支分布于大脑半球的上外侧面(半球的边缘部除外)。
    4)后交通动脉 向后与大脑后动脉相连。
    [2]椎动脉 起自锁骨下动脉,穿第6至第1颈椎横突孔上行,经枕骨大孔入颅腔。在脑桥下缘,左右椎动脉合成一条基底动脉。基底动脉沿脑桥基底沟上行至脑桥上缘,分为左右大脑后动脉。大脑后动脉绕大脑脚向背侧,其皮质支分布于颞叶下面和枕叶内侧面以及两叶上外侧面的边缘部。
    大脑后动脉、后交通动脉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉在脑底吻合成一环,称为大脑动脉环,此环对保证大脑的血液供应起重要作用。从大脑动脉环和大脑前、中、后动脉的近侧段发出细小的中央支,垂直向上穿入脑实质内,供应脑深部的白质及灰质块。
    (2)脑的静脉 不与动脉伴行,可分浅、深两种。浅静脉位于脑的表面,收集皮质及皮质下白质的静脉血;深静脉收集大脑深部的静脉血。两种静脉均注入其附近的硬脑膜窦。(图10-105,图10-106,图10-107,图10-108,图10-109,图10-110,图10-111,图10-112)

                               
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图10-105,图10-106,图10-107,图10-108

                               
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图10-109,图10-110,图10-111,图10-112
发表于 2006-10-31 02:07 | 显示全部楼层

图文并茂的在线解剖教程--申请加精

谢谢楼主啊!
发表于 2011-3-19 21:47 | 显示全部楼层

图文并茂的在线解剖教程--申请加精

非常不错的解剖资料,谢谢楼主!
发表于 2011-5-15 13:21 | 显示全部楼层

图文并茂的在线解剖教程--申请加精

总结的很详细呀,可是提供个PDF电子书就更好了
发表于 2018-11-7 07:30 | 显示全部楼层
不错的资料,学习了
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