【转贴】血管压迫致输尿管梗阻、肾积水的诊治（附12例报告）

二****了

［摘要］  目的  探讨血管压迫致输尿管梗阻的诊断与治疗方法。方法  对12例血管压迫致输尿管梗阻、肾积水患者术前经B超、静脉肾盂造影（IVP）、逆行尿路造影或肾穿刺造影、计算机断层X线扫描（CT）确诊后采用手术治疗，术中切除异位血管或切除受压部分输尿管后肾盂剪裁，肾盂输尿吻合术（成形术），腔静脉后输尿管则切断静脉后输尿管，行输尿管断端吻合术。结果  手术证实异位血管压迫致输尿管梗阻10例，腔静脉后输尿管梗阻2例。术后6个月~2年随访，肾脏、输尿管积水明显改善，肾功能改善良好。结论  血管压迫是输尿管和肾积水的常见原因之一；B超、IVP、逆行肾盂造影或肾穿刺造影并结合CT为诊断血管压迫致输尿管梗阻的常用方法；手术仍是血管压迫致输尿管梗阻的首选方法。


    ［关键词］  输尿管梗阻；血管压迫；诊断；外科手术


      Diagnosis and treatment of ureteral obstruction and hydronephrosis caused by repressed vessels:A report of 12 cases


    ZHOU Hong?qing，ZHANG Xiao?de，GUI Jun?qing.Department of Urology，The 1st Peoples’ Hospital of Qujing,Qujing 655000,China


    ［Abstract］  Objective  To study the diagnosis and treatment of ureteral obstruction and hydronephrosis owing to repressed vessels.Methods  preoperative ultrasound，intravenous urography(IVU)，retrograde urography or antegrade urography，computerized tomography (CT) were used in 12 cases to make the diagnosis.During operations,ureteroureteral anastomosis or dismembered pyeloplasty were performed.Results  retrocaval ureters(2 cases) and congenital repressed vessels (10 cases) were verified.The patients have been followed up for 6~24 months.Hydronephrosis was relieved significantly and the renal function improved better.Conclusion  Repressed vessels are one of the main causes of ureteral obstruction and hydronephrosis.Sonography，IVP，retrograde urography or antegrade urography combined with CT are the usual methods in the diagnosis of those cases.Dismembered pyeloplasty is the first selecting methods for the treatment of ureteral obstruction caused by repressed vessels.


    ［Key words］  ureteral obstruction；repressed vessels；diagnosis;surgery


    尿液在肾内形成以后经肾盏、肾、输尿管、膀胱及尿道排出体外。尿液的正常排出有赖于尿路管腔的通畅和排尿功能正常。泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可以引起尿路梗阻，如先天性的狭窄、异位血管、纤维素和后天性的结石、结核、肿瘤等，都可造成尿液排出的障碍，引起梗阻近端尿路扩张积水，梗阻若不能及时解除，终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾衰竭。在临床中由于血管压迫致输尿管梗阻、肾积水的例子并不少见。我院自1998年10月~2006年2月共收治12例血管压迫致输尿管扩张和肾积水患者，均行手术治疗证实。术后随访6个月～2年，输尿管和肾积水均有不同改善或消失，肾功能恢复良好，疗效满意，现报告如下。


    1  资料与方法


    1.1  一般资料  本组12例，男9例，女3例，年龄12~43岁，平均29岁。以腰部隐痛不适就诊者7例；腰部隐痛伴上腹部包块就诊者3例；体检时偶然发现者2例。全部患者术前均作B超，静脉尿路造影，逆行尿路造影或肾穿刺造影检查，全部病例均接受CT检查。9例患者术前确诊为肾盂输尿管交界部梗阻（UPJ），2例术前考虑腔静脉后输尿管压迫致肾积水，1例术前未确诊。


    1.2  治疗方法  本组行离断性肾盂输尿管成形术8例，均为肾盂输尿管交界部异位血管压迫所致。先切断副肾动脉，解除压迫，然后行肾盂剪裁及压迫段输尿管切除，肾盂输尿管吻合恢复漏斗形。1例输尿管骑跨于迷走血管上，肾盂积水不严重，单纯游离输尿管，切除受压段，于迷走血管后方行输尿管端端吻合术。1例肾皮质菲薄，肾盂积脓及肾周炎症感染重，行肾切除术。2例下腔静脉后输尿管，在输尿管弯向下腔静脉后方前分离切断输尿管，将下段输尿管自下腔静脉后方分离并取出，切除受压段输尿管，根据具体情况将扩张的输尿管剪裁后行输尿管断端吻合。11例患者均于吻合口内置入双J管。术后1~3个月拔出双J管。


    2  结果


    本组12例，10例手术证实为异位血管压迫输尿管造成梗阻，2例为下腔静脉压迫输尿管造成梗阻。除1例因肾积水明显并感染，肾皮质菲薄，肾周炎性反应明显而行肾切除术外，余病例术后恢复良好。11例术后1~3个月拔出双J管，并行IVP、B超复查，均提示输尿管及肾积水明显减轻。术后随访6个月～2年，肾积水明显改善或消失，吻合口通畅，肾功能良好。


    3  讨论


    输尿管梗阻致输尿管扩张与肾积水原因较多，通常有输尿管管内原因、管壁原因及管外原因以及一些原因不明的动力性因素。其中血管压迫为输尿管梗阻的常见管外原因之一。


    3.1  病因及诊断  异位血管压迫致输尿管梗阻的病因尚未见详尽报道。腔静脉后输尿管是绕腔静脉而发育畸形的输尿管。正常输尿管位于腰大肌的前方及下腔静脉的外侧而不与此交叉，有胚胎发育异常时，输尿管处于下腔静脉的前方，并经其外方转向下方进入膀胱，形成下腔静脉后输尿管［1］，移位的输尿管由于被下腔静脉压迫，造成上段输尿管梗阻，同时被腔静脉压迫的输尿管往往存在发育方面的缺陷，使该段输尿管腔狭窄，蠕动减慢、减弱、处于一种半梗阻或不全梗阻状况［2］。


    副肾动脉等异位血管压迫致输尿管梗阻的原因尚未见详尽报道。此病患者的临床症状并无特异性。本组有腰痛、血尿等症状。B超、静脉尿路造影（IVU）、逆行尿路造影和磁共振水成像（MRU）对输尿管梗阻、输尿管和肾积水的诊断有价值。Dewan等［3］认为多普勒超声检查可发现压迫输尿管的肾下极血管。最近，有学者认为对照增强的彩色多普勒超声检查可发现跨越并压迫输尿管的异位血管。Pereira Arias等［4］发现MRA对诊断异位血管压迫致肾盂、输尿管梗阻具有简单、无创、灵敏和特异性强等特点。


    腔静脉压迫输尿管的临床症状也无特异性。患者仅有腰酸、血尿，部分因腹部包块和体检时发现。根据B超、IVU及逆行尿路造影检查一般能作出诊断。Murphy［5］认为CT检查能提高其诊断率。Pienkny等［6］认为排泄期三维CT结合IVU在诊断静脉后输尿管时达到了无创而准确的效果。近年来，随着MRU和磁共振血管成像（MRA）的引入，腔静脉后输尿管的诊断更加容易，且可避免逆行尿路造影与腔静脉造影检查时的痛苦和不便。


    3.2  治疗  本病是否手术治疗以及手术方式的选择应根据病人肾功能和临床症状的具体情况而定。临床症状和肾积水轻者，不必手术治疗，但需定期复查；肾功能损害严重而对侧肾功能正常者可考虑行患侧肾输尿管切除术；临床表现介于上述两者之间，则应行手术复位。其手术方式由输尿管复位成形术和切断腔静脉复位术两种［1］。后者因技术难度和危险性大，除特殊情况外，临床上极少采用。前者因技术难度和危险性小，疗效亦较理想，故是临床上应用的主要术式。其又包括切断输尿管吻合术和切断狭窄段输尿管吻合术两种。这两种术式哪种的疗效更好，因目前文献报道的资料有限，尚不能得出结论。但有学者认为切除狭窄段输尿管的疗效优于不切除狭窄段者［7］。


    我院12例患者，均为中重度肾积水，其中5例术前IVP肾脏不显影，均采用手术治疗。对于异位血管压迫致输尿管梗阻患者主要采用手术治疗。开放手术的优点在于切除和结扎异位血管的同时，可以根据肾脏、输尿管的积水程度作肾盂，输尿管成形［8］。本组10例患者，9例切断异位血管，剪去受压输尿管，然后行肾盂剪裁和肾盂输尿管成形术；1例剪去受压输尿管，在血管后方重新行肾盂输尿管吻合术。


    对于腔静脉后输尿管，大多数病例输尿管扩张及肾积水逐渐加重，终致肾功能丧失，应尽早手术治疗。大多数学者认为离断输尿管较离断腔静脉安全、可行。本组2例患者均采用离断输尿管的方法，在输尿管弯向下腔静脉后面前离断输尿管，将下段输尿管自下腔静脉后方分离并取出，切除受下腔静脉压迫变形的输尿管段，然后行输尿管断端吻合。术后随访发现手术效果良好。


    对于肾积水功能损害的评估，我们主要依据双肾CT扫描显示的肾实质的厚度，本组为2.0~12.0mm，平均2.5mm。以往单纯把IVP不显影的肾脏视为“无功能”肾予以切除的观点已被放弃，使肾切除率明显下降，有学者提出肾实质厚度在2mm时，应将病肾脏切除［9］。但在手术中发现许多病肾实质并非均匀变薄，即使大部分肾实质厚度<2.0mm，术后随访证实保留的病肾仍有功能存在或者功能改善［10］。本组5例IVP肾不显影者，除1例因感染肾皮质菲薄而行肾切除术外，余4例均行保肾手术，术后远期随访均证实肾积水及肾功能有改善。因此，对病肾的取舍，应综合判断，全面权衡。我们认为止少存在下列情况之两项者才应考虑肾切除：（1）术前B超或CT检查，大部分肾实质厚度<1.5mm;（2）术中快速冰冻切片活检，正常或接受正常的肾小球不足1/3；（3）术前肾造瘘者，每日引流尿量<200ml;（4）并发严重积脓、肾周围感染。


    离断式肾盂成形术后是否放置支架管和造瘘管尚有争议。主张簇置输尿管支架管者认为，这样可防止吻合口输尿管塌陷、纤维组织粘连或扭曲成角，减少吻合口的张力和尿外渗；反对者则认为易并发感染，可致非狭窄区的输尿管黏膜糜烂。主张肾造瘘者认为能有效引流出凝血块及坏死蛋白凝固物，当吻合通畅受阻时有活瓣口的安全作用，还可以通过造瘘管行肾盂造影、滴注药物。但也有并发感染，破坏管道周围肾组织，减低肾盂肌蠕动功能等缺点。我们对手术患者均采用双J管，具有封闭内引流及内支架双重作用。不仅能使引流通畅，还可以减少尿瘘、尿外渗、避免肾造瘘和外支架的缺点，临床应用效果满意，值得推广。


    ［参考文献］


    1  江鱼.输尿管外科.北京：人民卫生出版社，1983，45-46.


    2  Carrion H，HowardMT，Bredt DS，et al.Retrocaval ureter：report of 8 cases and the surgical management.J Urol，1979，121：514.


    3  Dewan PA，Ng KP，Ashwood PJ.The relationship of age to pathology in pelviureteric junction obstruction.J Paediatr Child Health，1998，34：384-386.


    4  Pereira Arias JG，Iborluzea Gonzalez JG，Capelastegui Albet A，et al.Usefulness of magnetic resonance angiogaphy in the diagnosis of polar vessel in stenosis of the pyelareteral Junction.Arch Esp Uroal，1997，50：983-994.


    5  Murpty BJ，Casillas J，Becerra JL.Retrocaval ureter：computed tomography and ultrasound appearance.J Comput Tomogr，1987，11：89-93.


    6  Pienkny AJ，Herts B，Streem SB.Contemporary diagnosis of retrocaval ureter.J Endoural，1999，13：721-722.


    7  潘柏年，薛兆英，郭应禄.下腔静脉后输尿管12例报告，临床泌尿外科杂志，1994，9：31.


    8  汪官富，陈戈明，卢思保，等.先天性血管压迫致输尿管梗阻的诊断与治疗，临床泌尿外科杂志，2000，10：475-478.


    9  赵国贵，王宪刚，王元章.先天性肾积水肾实质的光镜与电镜观察及临床意见.中华小儿外科杂志，1987，8：124-156.


    10  李旭良，龚以榜，林涛，等.Anderson?Hynes肾盂成形术治疗先天性肾积水.中华小儿外科杂志，1995，16：350-351.


     作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院泌尿外科