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【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

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发表于 2006-9-17 16:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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Sample Text有关肛肠科病历讨论很少,今天时间较多,发个病历大家讨论,可要积极参与哟!!:handshake,建议斑竹给发言优秀者加分鼓励,言之有物的鲜花鼓励!!:victory:答案建议十天后公布:handshake
患者,男,52岁,因“**肿物脱出五年余伴间断便血1年余”入院。患者于五年前在大便时等腹内压增加情况下出现**肿物脱出,便后可还纳。于一年前出现间断便血,量约5-10毫升,色鲜红,滴出。于上月上述症状加重,遂来我院求治,门诊以“混合痔‘收入我科。起病以来精神睡眠欠佳,大便较干燥,小便通畅,体力有所下降。
     既往史   于2000年行阑尾切除术,乙肝大三阳(五年前查出)。
     入院查体:T:37,    p:80bpm,   R:20bpm,    BP:  140/80mmhg,神清,颈软,心肺体检无异常,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音每分钟5次。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
     专科情况:**外观不平,Kc位3,7,11点可见跨齿线肿物,肛诊直肠内未触及肿物及结节,指套无血迹。
   
     诊断:混合痔
     诊断依据:1)患者,男,52岁。
                        2)因“**肿物脱出五年余伴间断便血1年余”入院。
                        3)专科情况:**外观不平,Kc位3,7,11点可见跨齿线肿物,肛诊直肠内未触及肿物及结节,指套无血迹。
       鉴别诊断   需于直肠脱垂,直肠息肉等相鉴别
      诊疗计划:1)完善术前检查及术前准备
                         2)拟于明日在骶麻下行混合痔外剥内扎术。
                         3)术后行抗炎,止血等治疗。
讨论:该患者在骶麻下行混合痔外剥内扎术。术中经过顺利,出血量约80毫升。术后行抗炎,止血等治疗。术后换药大便正常,小便通畅,术后第四天,患者突感心慌,胸闷,大汗淋漓,四肢冰冷,P:48bpm,  
BP:70/40mmhg,  **检查无出血,
————————————————————————————
问题一:    大家考虑为啥原因
————————————————————————————
迅速请心内科会诊考虑为血容量减少性休克,立即行补充血容量,抗感染,纠酸,止血等治疗,患者情况略有好转。P:58bpm,BP:90/40mmhg,但,仍感心慌,胸闷,
————————————————————————————
问题二:    大家考虑为啥原因
——————————————————————————
以心电监护,吸氧,2小时后明显不见好转,解出柏油样便500毫升
——————————————————————————
问题三:    大家考虑为啥原因   进一步诊疗计划
————————————————————————————

答案:该患者为混合痔外剥内扎术后并反应激性溃疡出血,次日经胃镜检查证实,胃底可见一直径0.6cm鲜红色溃疡面胃体上部多处斑片状黏膜损伤,经对症治疗,术后四天大便颜色正常,26天后出院

        答案1周后公布,请大家将答案加密到200,加密方法:[hide=您要加密的分数(建议200)]您的回答[/hide],如加密方法不正确,建议到新手成长版去学习 ,加密不正确者不予评分!

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 20:39 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 17:08 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

低血容量性休克
首先分清是急性上消化道出血还是急性下消化道出血
急性上消化道出血应考虑肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血(患者有乙肝病史),溃疡病?(但既往无溃疡病史),dieulafoy病,等
消化道出血应考虑血管畸形等。
处理:
禁食,下胃管,(如可吸出血液,可证明为上消化道出血,可行胃镜检查以确诊并行内镜下治疗;如不能吸出血液亦不能排除),PPI,止血药,补充血容量等对症处理。
没有感染征象,不能随便“抗感染

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:45 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 17:12 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

一、诊断:上消化道出血 (术后应激性出血)                              

二、鉴别诊断:
  1、痔疮后出血:此出血应为鲜红色,因为红细胞未经胃性破坏,不可能出现柏油样大便。
  2、肠道出血:如肿瘤、结核、克隆病、溃疡性结肠炎等,因无病史,术前检查无异常,可排除。

三、进一检查:只能等病人稳定后进行:胃镜、肠镜、钡餐、钡灌。

四、治疗:
  1、抗休克:和积极补充血容量,备血
  2、止血:药物止血、内镜止血、
  3、抑酸药物的应用
  4、手术治疗。

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:45 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 18:02 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

失血性休克。主要原因:术后4天结扎组织坏死、线结松脱痔A或V大出血,因**括约肌的作用,所出的血没有及时排出而倒灌入直肠储留。可能原因:乙肝大三阳,肝功受损,凝血功能障碍导致术后出血不止;应激性溃疡(SRMD)不完全排除

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:46 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 18:17 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

问题1:系因患者应用外剥内扎术式,结扎线脱落引发大出血而至
问题2:系患者长期便血及术后大出血而至低血红蛋白,血氧含量降低
问题3:1可能与患者乙肝大三阳肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂
              2大出血后应急性溃疡

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:46 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 18:31 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

哦!可能是SRMD吧或肝病门V高压上消化道出血。因**检查无出血,解柏油便500MI,所以考虑术后应激性溃疡。
作:胸片,超声心动图,胃镜很重要
止血剂,奥曲肽,如胃镜真实为SRMD吧或肝病门V高压上消化道出血,保首无效予手术

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:46 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 19:06 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

分析如下:
一.休克原因:应考虑上消化道大出血。
1.肝硬化门脉高压所致上消化道大出血:有“大三阳”史至少5年,发生休克后解出柏油样便500ml。
2.急性心肌梗死致心原性休克:有心慌、胸闷等表现,但解出柏油样便500ml不能解释。
3.痔手术后结扎线脱落导致大出血:但**检查无出血且解出的是柏油样便而不是鲜血便不能解释。
4.应急性溃疡:手术创伤不大、没有特殊的用药史,应先排除其他疾病后再考虑。
5.其它上消化道出血:如胃癌、消化性溃疡等因无相关病史和检查结果而缺乏依据。

二.诊疗计划:
1.抗休克:根据情况补液、输血,必要时使用血管活性药物。
2.进一步检查明确出血原因和部位:急诊胃镜、肝胆道B超(或CT)、**镜了解痔手术后的情况、心电图等及其它常规检查。
3.禁食、下胃管持续胃肠减压,观察是否引出血性液,如确定为上消化道出血则需用止血药物,如垂体加压素、胃管注入正肾冰盐水等,如不能控制出血可剖腹探查

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:48 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 22:26 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

就是术后应激性胃溃疡大出血



    请您将所写的进一步讨论,如这样单纯的写个诊断,就是对了也不能加分的。还有,就是必须加密!——明明


[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:48 编辑 ]

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发表于 2006-9-17 22:47 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

这个患者有乙肝大三阳病史,为什么楼主在叙述病史的时候没有提到肝区的体格检查情况?(如果这样的病例拿来讨论,而结果恰恰是肝硬化引起的门脉高压导致出血,那只能说明是楼主在检查的时候不够细心。)为什么也不考虑做个B超看看肝脏?也不做肝功能检查?麻醉本来就有可能引起血压波动,再加上肝硬化的凝血功能障碍,这个病人就是出血死亡都有可能

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:48 编辑 ]

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发表于 2006-9-18 00:23 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

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问题一:    大家考虑为啥原因
迅速请心内科会诊考虑为血容量减少性休克,立即行补充血容量,抗感染,纠酸,止血等治疗,患者情况略有好转。P:58bpm,BP:90/40mmhg,但,仍感心慌,胸闷,
    是因为痔结扎线脱落所致出血,而导致低血容量休克,因根本病因未解决所致。
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问题二:    大家考虑为啥原因—
以心电监护,吸氧,2小时后明显不见好转,解出柏油样便500毫升
痔结扎线脱落所致的出血未止住所致。
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问题三:    大家考虑为啥原因   进一步诊疗计划
        1.找到出血点、结扎。
        2.纠正休克。
        3.换药。
         4.注意防止再次结扎线脱落。注意生命体征变化

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:48 编辑 ]

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发表于 2006-9-18 16:13 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

根据:1。患者,男,52岁,因“**肿物脱出五年余伴间断便血1年余”入院 2。乙肝大三阳 3。**外观不平,Kc位3,7,11点可见跨齿线肿物,肛诊直肠内未触及肿物及结节,指套无血迹。4。行混合痔外剥内扎术后第四天,患者突感心慌,胸闷,大汗淋漓,四肢冰冷,P:48bpm,  BP:70/40mmhg,  **检查无出血,
诊断:门静脉高压症
患者术后出现食管胃底静脉出血导致低血容量性休克出现。
应积极输血补液抗休克,可用三腔两囊管压迫止血。若效果差可行手术

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:49 编辑 ]

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发表于 2006-9-18 20:48 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

1、手术前的血常规和出血后的血常规结果。2、该患者既往有消化道溃疡病史吗?平时是否大量饮酒?有出血性疾病史吗?3、术后用的抗生素是哪一类的?上述问题能否告知?这对诊断很有帮助

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:49 编辑 ]
发表于 2006-9-18 22:17 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

诊断:应激性溃疡出血,
治疗:1补液扩容,输血,2药物止血或胃镜止血,3纠酸及质子泵抑制剂,4手术治疗

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:49 编辑 ]

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发表于 2006-9-18 22:51 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

此人有急性上消化道出血

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:49 编辑 ]
发表于 2006-9-20 17:31 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

顶一下,大家积极讨论!
发表于 2006-9-21 09:14 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

问题一:混和痔反复出血行外剥内扎术治疗是正确的。患者有乙肝大三阳病史,希望能参考一下术前血常规、肝功能。术后第四天突发心慌胸闷大汗,肢体湿冷,血压下降,应考虑血容量减少性休克。肛检无出血可排除术口出血。体外未见出血,应考虑内出血。

问题二:经对症处理,症状好转,说明初步判断是正确的,但病因未找到,引起血容量减少的源头未排除,所以患者仍心慌胸闷。

问题三:患者解柏油样便,至此可以肯定为急性上消化道大出血。因为患者有乙肝大三阳病史,有痔疮,首先应考虑门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血。紧急处理措施仍以保守治疗为主:1、补充血容量,输血纠正失血性休克,及时使用三腔二囊管;2、静滴垂体加压素或生长抑素;3、使用维生素K1等助凝药。
如果症状改善,就进一步支持上述诊断。如果病情未见好转,建议急诊剖腹探查。
当明确是门静脉高压,可在症状控制、病情稳定后,根据肝功能情况,选择非手术治疗(内镜硬化剂注射用于一般情况差的高危患者),或手术治疗(分流术或断流术

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:50 编辑 ]

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发表于 2006-9-21 14:03 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

有意思的病例,结合楼主的提示,


分析如下:

1:术后第4天,突然发生休克表现(上消化道出血OR心肌梗塞?):突感心慌、胸闷,大汗淋漓,四肢冰冷,P48bpm  ,心电图、心肌酶等可以鉴别。当然,现在结合后面诊治的情况,是上消化道大出血。

2:会诊排除心血管疾患后,初步治疗效果不佳,为此次出血量较大,必需继续输血,补充胶体液,反复查血常规,监测尿量、心律等。


3:引起出血最可能原因:       乙肝肝硬化、门脉高压症继发上消化道出血,手术可能为诱因。

                                          a:5年前查出乙肝大三阳   
                                           b:**肿物5年,间断便血1年
                                           c:专科检查:外观不平,3、7、11  点处均可见跨齿线肿物 ,皆为痔血管的位置。     考虑可能有  门脉高压症 的侧枝循环开放。      

                                   进一步的诊疗计划:
                                        1。严密监测,继续输血、输液、止血药物应用,留置胃官、尿管 等  ;
                                         2。急诊胃镜检查:既可诊断,同时可内镜下治疗;
                                         3。必要时血管造影,介入止血(有条件的话)

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-22 17:50 编辑 ]

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发表于 2006-9-21 15:52 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

不是肿瘤病人才怪!!
发表于 2006-9-22 17:53 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

共有17名会会员参与,讨论结束!
发表于 2006-9-22 21:39 | 显示全部楼层

【病历讨论】肛肠科疑难病历讨论 一

我个人认为 本病例是上消化道出血。原因:1.手术后的应激性反应 。2.肝硬化  3.药源性上消化道溃疡。因为楼主没有提供更详细的资料,如术前的血常规、肝功能、有否溃疡病史、术后用药情况。病历太不完整,望能补充!
发表于 2014-7-21 23:06 | 显示全部楼层
感谢学习了
发表于 2015-5-16 09:03 | 显示全部楼层
我想知道 答案 但不知道加密的方法
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