临症随笔

飞**月

我是94年从中医学院毕业的，典型的学院派，既无家传也无师承，在临床呆了十多年，从住院医师做到主治，病人也看了不少，经验谈不上，把自己的一些病例整理一下，作个随笔，请大家指导吧。

      我在临床实践中体会到，中医治疗辨证的极端重要性。因为不是家传，没有什么秘方可以告诉大家。我觉得大家可以看看我诊断的思路，只要辨证得当，一些极为普通的方子也有奇效。

     陈xx，女，68岁，主因腹泻7天，日行水样大便10余次经治少效，住院医师在我查房时要求会诊。病例记载，患者自诉入院三天前饮食不慎致腹泻，腹痛，伴发热，无他明显不适，口渴，纳少，寐可。舌红苔黄腻，脉滑。既往体健，无其他病史，血常规示wbc12000。便常规示水样便，余检查无阳性所见。

     首诊医师诊为太阳阳明合病，治以葛根芩连汤，少效。细询病史，患者平素体健，胃纳甚佳，发病前一日，适逢家庭聚餐，饮食肥甘厚味甚多。当夜即觉胃脘不适，晨起即出现腹泻。患者目前脘闷不思食，大便水样，臭秽，小便黄少，脘部无明显疼痛，按之不舒。舌脉同前。

    一般老人饮食不慎腹泻，以葛根芩连汤治之多效。而此患者不效，何也？我以为，患者虽年高而平素胃纳甚佳，不同于常人的脾胃建运良好，恐为胃热善于消谷之象，过食肥甘，胃不能运，食填胃脘，与热相结，乃内实之象。初期当以消导之法治之。现已过一周，食热博结，恐以成实，症见下利臭秽，将有热结旁流之象。如不早图治，恐生变症。遂处以大承气原方。得下利甚多，胃脘满闷之象顿减，后以健脾助运之法调理而愈。

      有人认为老人及体弱者，不宜使用承气类峻下之法。我认为越是这样的病人越容易因积食不化与热相结而见腹实症，一旦治疗不及时，变症很快，治疗就更棘手。此病例虽未见，痞。满，燥，实，坚等症，当综合脉症及发病情况，当属食热博结无疑，只有急下食热方可见功。这也是活用内经中，有故无陨亦无陨也的论述。我觉得这一治则在临床上不仅针对孕妇，对其他属不宜峻攻而征候明确可攻者均适用。

白*散

水泻，我多以胃肠型感冒论治，食积固然有，餐厅的空调也不可忽视。按理上例用葛根芩连汤加紫苏藿香连翘神粬山楂车前草之类当有效。

飞**月

吴xx，男，47岁，农民，于94年冬至前后由门诊以支气管扩张，咳血收入院治疗。主诉，咳血三天，色暗红，有大量血块。患者既往有慢支病史。入院前1周左右因情绪激动出现咳而气急，喘促，经当地诊所对症处理少效，后出现咳血，量多色暗红有块而来我院就医并收入院治疗。症见，咳血，胸闷，喘息气急，平卧为甚，神清，烦躁，纳少，寐差，舌黯，脉沉滑结代。wbc 12000，x线检查示，慢支，肺感染，支扩，心电图示心律不齐，频发房早。

       首诊医师以为症属咳血，乃脾肾阳虚，血不得温养而致咳血，治宜温补脾肾，加以大量收涩止血之品。服用三剂后，诸症无明显改善，而胸闷喘促之象愈甚。我查房时见患者坐于床上，自诉憋气，当有血块咳出时似有好转，自诉胸中如有物填塞，欲移除而快。

     我考虑患者脉症，胸中满闷，咳血反快乃血淤之象，血淤于胸，肺气不得宣降而有喘促之症。舌脉亦为淤滞之象。虽然患者久病体弱，然此症甚为危机，当尊急则治其标之意。遂更改前方，以大剂量血府逐淤投之。因当时我院尚未引进ct，又急联系外院行胸部ct检查。

  患者服药后自觉胸部满闷之象渐消，当夜睡眠转佳。次日ct回报，诊为急性肺心病，（肺梗塞），治疗以尿激酶溶栓。和以血府逐淤加味经半月有余而愈。

     此患者症状表现并不十分典型，我起初也并未考虑到肺梗塞的可能，只是根据辨证的思路给予活血化淤之法。可见有时中医辨证与西医诊断并非绝对矛盾，也有契合之处。前医所投之剂，据云为家传验方，治疗支扩咳血甚佳，但验方有其局限。我认为验方以辨病为主，虽然每有奇效，但脱离了中医辨证，单凭所谓奇方，验方，只能是管中窥豹，故步自封而已。呵呵，可能因为我是学院派，对验方天生没啥好感吧。不过，我觉得我所说的不无道理。请大家谈谈意见。

s****3

学习了  楼主的文章不错

一*

楼主心细胆大，总能在微细处把握疾病的关键，佩服并学习中！

可见有时中医辨证与西医诊断并非绝对矛盾，也有契合之处。——在学校学习的时候，有老师也提到过，我们要利用西医的一些诊断治技术来帮助我们对疾病的认识与辨证，我也觉得很有道理，洋为中用，有何不可？不过我认为，最终的辨证还是应该回到中医的整体角度来思考，才不会被西医的诊断结果牵着鼻子走！

对于奇方，验方，还是有其作用的，在临床也总能看得到有些疾病，西医用尽办法，不见效，中医辨证精确用药合理，但也不见明显效果者，偶然被一两个单方偏方没两下就治好了的，正所谓一物降一物，一味单方气死名医之说。

医**人

“呵呵，可能因为我是学院派，对验方天生没啥好感吧。”
这个我不敢偶同，中医学院好多老师都创有验方、单方，关键是要对症。验方、单方也有严格的适应症。
中医辨证，西医辨病，这是好多学者力求中西医结合的切入点，尽管还有缺点，在没有好的方法出来前，这个已被大多数学者接受了，而且目前也是这样做的，现在好多杂志、书籍均采取这样的格式编排的。当然，这个是要讨论的，因为他还不圆满。

飞**月

曾治疗一失眠病例，主诉数年前因备考思虑过度，导致失眠，其后迁延不愈，表现为入睡困难，睡后易醒，晨起自觉周身酸楚乏力。每遇到比较劳神之事加重。西医用安眠药，有效，但停药如故，因怕产生药物依赖不敢久服，中医就诊多次，前医以养血，安神，舒肝，理气，健脾和胃之品杂投之，并服成药无显效。查其舌脉无异于常人。

   失眠之症，中医多以为血不养心及肝气郁结为常见，前人每多成方，验方。而此症屡治无效，且舌脉无异常，何也。我开始亦不能明。忽然思及内经曾有云，营行脉中，卫行脉外。营卫调和则昼精而夜瞑。此患者每见周身酸楚，得无乃该症乎？遂以桂枝汤原方处之，未加任何安神宁心之品，同事多以为异事。然服5剂而症状减轻，连服十余剂而可得安眠矣。可见中医辨证之重要。病万变，药亦万变，不能准确辨证，而以所谓常用验方治之，岂非以方试症，大海捞针，不惟治疗难以见效，中医症治异同之说亦荡然无存。绝非中医之幸。

飞**月

曾治一患者，夏日感寒后发热，症见发热，汗出甚多，微恶寒，口干，不呕不咳，无他不适，舌淡白，脉浮洪。西医查体 T38。7℃  HR108次\分。余无异常 .实验室检查无异常发现。

      前医以白虎汤处之，无效，转来我处就诊，查其脉症。似属白虎汤症，何故无效。在细询病史，得知患者因被风而致发热微有恶寒，汗出，因服用中药效果不显著，为尽快退热自行服用扑热息痛，遂致周身大汗，汗出热不解，仍有恶寒。
  
  此本为桂枝汤症，治不得法无效，自服西药而致汗出甚多，此乃药物作用，非患者疾病表现，现外邪未去，仍属桂枝汤症，不必加减，服用二剂，汗出之势减，再用二剂，诸症如失。

    诊病之难，由此可见一斑。有时患者因用药及其它原因会对症状起干扰作用，临床医师不可不知。而经方如用之得当，真可谓效如桴鼓。一剂知。二剂已，诚非虚言。

一*

都是飞觞醉月 老师在临床中得到的经验体会，对我们在学习辨证过程中能起到很好的启发，我合并在一起了。

飞**月

陈xx，女，46岁。主因腰酸腰痛半年，加重两月就诊。患者半年前因意外怀孕行人工流产，术后因工作繁忙失于调养，遂致腰酸，腰痛，遇劳则甚，月经较前无明显变化。舌淡，苔薄，脉沉细。近来加重，且伴见头晕，乏力，周身酸楚不适等症。

     首诊诊为气血亏虚，筋脉失养，以补气养血之法治之，三诊后自诉头晕，乏力缓解，而腰酸，腰痛如故。此症辨证应无问题，而疗效不著，余甚为不解。思之再三，方豁然开朗。患者久病气血不足，筋脉失养，而见诸症。经治疗气血得以充盈，故头晕，乏力均减轻。然气血久亏，运行无力，正如车行进之时，推之并不费力，而停止的车辆欲其行进必须加力推之方可。遂于原方加入麻黄。桂枝各6g。以取其辛散助气血运行之功。三剂后复诊，自诉服药后自觉周身有虫行之感，得微有汗出，而腰痛顿减。

     可见医理虽然玄妙，但并非难明，有时将很多看似于医学无关的道理运用于医学往往就是医理的最高境界。古人所运取类比象此之谓也。又有云，大道难明，卑微处见之。

飞**月

曾治疗一老年女性患者，西医诊为冠心病，高血压2期，心律失常，房颤。自诉，心悸心慌不能自主，伴胸闷憋气，少气，乏力，纳差，寐差，无他不适，舌淡有淤斑，脉结代。

   首诊以炙甘草汤投之，有少效，但不久因于他人口角致症状加重，遂复诊，病人以手按于心下，自云心中不稳，欲以重物压之方快。遂思及伤寒论有云，叉手自冒心者，桂枝甘草汤主治。遂以炙甘草汤投之，增大桂枝，甘草用量，凡十余剂，自诉心悸大为缓解，平时几无不适。然其心电图示房颤并未见转复。

   可见中医治疗针对症状，多有效果，但并不必定会伴有试验室检查结果的改善，其原因有待探讨，另外，即使同一处方，药物计量的变化每每会收到不同效果，临床上应该加以注意。

喜**生

　　看楼主临症，是种享受！
　　

风**合

我同意一尘班竹的看法,搞中医的同仁不要整天只忙于辩来辩去,
好多单方,密方都是我们一些不常用的药,即我们说的民间草药.仔细去研究会有很大收获.我们这里有一个单身光棍,好吃懒做,但他有一个治疗偏头风的草药特别好.以此湖口.开始我不以为然.我想反正我的中药有效.要他的秘方干嘛!有一次我有个很要好的朋友得这个病,要他服中药说要出差,没有时间熬药,遂给他拿两合正天丸,过几个月问他说没有效果,后来吃哪个人的头风草药好了.我听了 简直无地自容!
          大家一定很想知道这是一味什么药吧----一枝黄花.相信用这种药的朋友应该不多吧.这样一种清热解毒的药你会用到偏头风吗?你再怎么辨证论治也轮不到它头上啊!我们还是不要顾此失彼.等有一天现代医学没有特效药的病种我们中医能拿出一种药来,我们能把它的病根拔了!!!!那才是我们中医扬眉吐气的时候!!现在人看中医都是在先看西医无效的情况才找中医的,西医难治中医就好治吗?~!!!不是的.我看现在中医院的医生根本不姓中,开的西药绝对比中药多.长此下去怎么得了.外国人流行学我们的针灸,但我们国内能针灸的有几个?!!!我是搞中风的,好多脑梗一开始就被120接去了,他们强调6小时时间窗,但能做到吗?好多病人去的时候手脚是能动的,但经他们一输液什么都不能动了!我们的经验是开始两天不要输液!在脑血管断流后,脑血管系统极端紊乱,再用液体一冲,不死也要惨,手是保不了了.如果先采用中药治疗,别说六小时,就是48小时也有用.而且可以完全恢复.也许有些朋友不相信,家属有时候也接受不了,这么大的病不打掉针怎么了得!这时候多解释,家属是可以理解的.我们经常这样做,效果特别明显.还有脑出血如果早期能用 水蛭都有意想不到的效果.

白*散

一枝黄花一般草药书都说是治疗疔疮臃肿的外科药，用它治疗头风，确实意想不到。

l****7

受益匪浅！
希望楼主能再接再厉！

歧**人

一枝黄花在《闽东本草》上有记载发汗解表，治寒热往来，外风寒，头身疼痛。《湖南药物志》：治头风，一枝黄花根三钱，水煎服。有很多药物的功效，经常被我们埋没，动辄引经据典，对民间的经验重视不够。

程*生

遂于原方加入麻黄。桂枝各6g。以取其辛散助气血运行之功。三剂后复诊，自诉服药后自觉周身有虫行之感，得微有汗出，而腰痛顿减。对此我发表一下意见,患者有腰酸腰痛症状,用麻黄桂枝发汗取效,以药测症,应是受寒所得,而非''气血亏虚'筋脉失养''所致.有的话,也是在气血亏虚的基础之上复受寒邪所致.

烈**车

，营行脉中，卫行脉外。营卫调和则昼精而夜瞑。此患者每见周身酸楚，得无乃该症乎



深得古人意呼.

烈**车

，营行脉中，卫行脉外。营卫调和则昼精而夜瞑。此患者每见周身酸楚，得无乃该症乎


可见桂枝汤之用随阴阳之论行之,则投无不中矣.

烈**车

原帖由 程医生 于 2006-12-12 11:19 发表
遂于原方加入麻黄。桂枝各6g。以取其辛散助气血运行之功。三剂后复诊，自诉服药后自觉周身有虫行之感，得微有汗出，而腰痛顿减。对此我发表一下意见,患者有腰酸腰痛症状,用麻黄桂枝发汗取效,以药测症,应是受寒所 ...

支持

雪*

原帖由 飞觞醉月 于 2006-8-3 20:25 发表
陈xx，女，46岁。主因腰酸腰痛半年，加重两月就诊。患者半年前因意外怀孕行人工流产，术后因工作繁忙失于调养，遂致腰酸，腰痛，遇劳则甚，月经较前无明显变化。舌淡，苔薄，脉沉细。近来加重，且伴见头晕，乏力 ...

补益之药中加入“动药”，效果才会完全显现出来，尤其是脾虚，气血亏虚的病人，运化无力，加入陈皮、木香、砂仁，据现代药理研究，有胃肠动力药的作用！如阳和汤中，麻黄、白芥子于熟地、鹿角胶，肉桂，姜炭温阳补血药中开腠理，通筋络，引阳气，开寒结。动药能使补药补而不腻，将药力引导致病所发挥功效。否则，过腻的药品，雍塞中焦，反而成为害处。

烈**车

原帖由 雪蕊 于 2006-12-13 09:43 发表

补益之药中加入“动药”，效果才会完全显现出来，尤其是脾虚，气血亏虚的病人，运化无力，加入陈皮、木香、砂仁，据现代药理研究，有胃肠动力药的作用！如阳和汤中，麻黄、白芥子于熟地、鹿角胶，肉桂，姜炭温 ...

但其中有一点，分清君臣佐使和主次关糸．

这个动的量要小．

量大则不为动也．

秋****叶

谢谢了！学习了！也受益不少！

f****y

遂于原方加入麻黄。桂枝各6g。以取其辛散助气血运行之功。三剂后复诊，自诉服药后自觉周身有虫行之感

陈瑞春说：如果没有加生姜红枣这两样就会痒。

也不知道是不是真的。

紫****8

顶，希望多发些这样的帖子:victory: :victory:

赵**医

原帖由 飞觞醉月 于 2006-7-29 15:36 发表

                               
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吴xx，男，47岁，农民，于94年冬至前后由门诊以支气管扩张，咳血收入院治疗。主诉，咳血三天，色暗红，有大量血块。患者既往有慢支病史。入院前1周左右因情绪激动出现咳而气急，喘促，经当地诊所对症处理少效， ...

飞斛醉月老师的文章，有理有据，丝丝入扣，学习了。我也与你一样，对单方验方的兴趣不大，这可能与我们的出身——学院派有关。虽然单验方有时也会有些意想不到的效果，但不具有普遍性，我不喜欢，呵呵。

马*天

学习了,认真学好本领,细心治好病人.

一****3

此本为桂枝汤症，治不得法无效，自服西药而致汗出甚多，此乃药物作用，非患者疾病表现，现外邪未去，仍属桂枝汤症，不必加减，服用二剂，汗出之势减，再用二剂，诸症如失。
请教一下 你用桂枝汤的量是多少？

杏**手

好帖,希望楼主能再接再厉！xiexie:handshake

g****n

"我是搞中风的,好多脑梗一开始就被120接去了,他们强调6小时时间窗,但能做到吗?好多病人去的时候手脚是能动的,但经他们一输液什么都不能动了!我们的经验是开始两天不要输液!在脑血管断流后,脑血管系统极端紊乱,再用液体一冲,不死也要惨,手是保不了了.如果先采用中药治疗,别说六小时,就是48小时也有用.而且可以完全恢复.也许有些朋友不相信,家属有时候也接受不了,这么大的病不打掉针怎么了得!这时候多解释,家属是可以理解的.我们经常这样做,效果特别明显.还有脑出血如果早期能用 水蛭都有意想不到的效果"
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劝君小心,医疗是有风险的,目前医疗环境不好,不要惹上医疗官司