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消化系统疾病的诊断 好东西和好朋友分享~

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发表于 2006-7-11 12:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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三、消化系统
205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况?有何表现?
腹部透视和平片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外,最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。一般急腹症病人多先采用腹部透视,必要时再拍腹部平片进一步观察。由于腹部照片显示的影像较透视清楚,故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹部平片。在分析腹部影像时应重视观察一下X先征象:
(1)肠管外异常气体:最常见者为膈下游离气体,多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征,但少数情况下也可无气腹的X线表现。有人经试验证明,腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示,但这和一些条件有关,并不是在任何条件下都能在X线上看到。必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈误为气腹。此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。
(2)肠关内气体分布异常及液体淤积:注意有无肠管异常胀气和气液面,这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。机械性肠梗阻时,梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面;麻痹性肠梗阻时,从胃到大肠均可充气扩张。一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管,在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象。
(3)肝、脾、肾的轮廓、大小及位置:肝、脾较明显的增大往往在腹部平片上可以显示。肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等。脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。肾脏除可增大(见于肾积水、囊肿、肿瘤等)外,还可以缩小(如萎缩肾)。肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大。肝、脾、肾外伤等都可以表现为轮廓模糊,肾周围炎症也可有此表现。
(4)腰大肌影的变化:除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外,腰大肌影消失可见于肾周围脓肿、肾恶性肿瘤(有人腰告50%腰大肌影消失)、后腹膜肿瘤等。
(5)有无密度普遍增高或异常肿块影:大量腹水可使腹部密度均匀一致的增高,如并存腹腔游离气体可显示一大气液面。但巨大卵巢囊肿也可有类似表现,要注意鉴别。异常肿块表现为限局性的密度增高,有时可见其边缘。
(6)有无异常钙化:最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。有些病变的钙化影有一定特征。如某些肾结石表现为肾盂区鹿角形钙化影,膀胱结石可成分层状的圆形或椭圆形钙化影,淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影,畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等。有人提出,按解剖部位分析,肝脏的钙化影可见于包虫、海绵状血管瘤(呈圆形钙化影);脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核;肾脏的钙化影可见于结石、囊肿(3%)、恶性肿瘤(21%)、结核;肾上腺的钙化影可见于假性囊肿、包虫性囊肿、淋巴管瘤(约16%,钙化影呈圆形)、阿狄森氏病(25%可见钙化);胰腺的钙化影可见于炎症(30-50%有结石)、囊肿(可呈环状钙化)、郎罕氏岛腺瘤(可呈卵壳状钙化);后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核;胃的钙化影可见于平滑肌瘤(4%钙化);胆囊的钙化影见于结石;腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎;小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等,前列腺结石也可钙化。
(7)腹侧壁腹膜外脂肪层消失:此征可见于腹膜炎,但只有照片质量良好时才能观察。
(8)骨骼有无异常:腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系,如肾结核可合并脊柱结核,内脏的恶性肿瘤可发生骨转移,某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表现,因而可同时合并有骨骼改变(例如甲状旁腺机能亢进)。
(9)横膈有无异常:注意其位置、活动及轮廓。
此外,下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症的症状。因此在腹部透视的同时观察肺野,有时是必要的。

206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊?
进行腹部透视和分析腹部平片时,由于责任心不强、对于正常影像不熟悉、检查不全面、对于异常表现理解不正确、对于临床了解不全面等原因,可以发生漏诊或误诊。在这里谈一些根据实例总结出的体会和教训。
(1)消化管穿孔:横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。有时可将急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体;反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡。什么是膈下游离气体的X线表现呢?①横膈下出现镰状气体阴影,其上为较薄的横膈(厚度约为1-2mm);②气**置随**变化而变化;③在短期观察过程中可增多。
(2)肠梗阻:肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍。有时可将正常肠壁误认为是气液面,也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻。肠管内的气液面有何表现呢?①气液面平行于地平面,不管**向左或向右倾斜液平面始终保持与地面平行;②身体摇动时可见气液面振动;③病理性气液面常为多发。
(3)膈下脓肿:有时可将左膈下脓肿误认为胃泡,或将右膈下脓肿误认为肝脓肿。口服钡剂观察可鉴别左侧膈下脓肿与胃泡。右侧膈下脓肿与肝脓肿的鉴别应结合临床症状。
(4)消化管内异物:判断有无消化管内异物时应注意吞下异物的性质和时间,否则也能发生误诊。如曾有一人误吞假牙,经不同医师几次腹透均认为假牙在消化管内,经腹部照片证明透视下看到的不透X线阴影不是假牙而是腹腔钙化。
(5)腹部肿物:有时可将胃误认为左腹部肿物,也可将结肠内容物误认为胆囊。再次拍片时这些影像的位置和形态可有差别,故可以用此法鉴别。还可将皮肤上软组织肿物误认为腹内病变。例如有一个病人经几个医院多次照片均认为右肝区有一圆形阴影,后证明为背部软组织肿物。也有将结肠肠壁误认为胎儿骨骼影的。这种误诊虽不多见但确实存在,这往往是照片质量较差造成的。
透视时遗漏避孕环往往由于暗适应不好,检查草率造成,因此应在暗适应良好的情况下透视。对于腹壁较厚着可在腹部适当加压,以利观察。产科的误诊在此不详细讨论。

207、哪些疾病可在新生儿腹部平片上发现异常?
新生儿腹部平片对于先天性消化管异常的诊断有价值。Gross氏认为幽门狭窄及先天性肠梗阻的临床诊断需要在出生24小时后确定,而X线检查可以更早些时间作出诊断。为了认识新生儿腹部平片的异常征象,了解新生儿腹部平片的特点是必要的。正常新生儿腹部平片有以下特点:
(1)新生儿出生后15分钟胃内充气,1-3小时小肠充气,3-8小时结肠充气,4-15小时乙状结肠和直肠充气。
(2)结肠在腹部的周围,结肠内可见斑点状阴影,约有半数可见结肠袋。小肠克氏邹壁不发达,不能区分十二指肠、空肠和回肠。
(3)腹脂线细,与充气肠管重叠。
下列病变可在新生儿腹部平片上发现异常征象:
(1)食管闭锁:胃肠道内可无气体。
(2)新生儿消化管穿孔(先天性消化管肌层缺欠及急性溃疡):可见膈下游离气体。
(3)幽门狭窄:胃扩大充气,肠管内不充气或气体较少。
(4)十二指肠闭锁:可见充气双球征,其他肠管不含气。
(5)肠回转异常:可见充气双球征和下部气体减少。
(6)先天空肠闭锁及狭窄:闭锁以上肠管内充气并有气液面。
(7)胎粪性腹膜炎:可见肠胀气及气液面,并可见钙化。
(8)肠套叠:可见肠胀气及气液面,但新生儿肠套叠较少见。
(9)巨结肠:可见肠淤张。
(10)**闭锁:倒立侧位上可见直肠末端呈盲端。

208、上部胃肠造影检查应注意什么问题?
在胃肠造影检查中,检查方法很重要。检查方法不合适往往不能发现病变或不能确定病变性质。近年来由于造影剂改进、低张力及双重造影的开展、X线诊断机器的进步,消化道肿瘤的X线诊断水平(特别是胃癌的诊断水平)已有明显提高。这些进展又促进了X线检查方法的改进。这里不系统谈上部胃肠造影的检查方法,只从我们的实际出发谈几点上部胃肠X线检查的注意事项:
(1)要亲自询问病人,做到调制钡剂和检查时心中有数。通过问诊大致判断病变是在食管,还是在胃或十二指肠,并大致判断疾病性质。
(2)检查时摆好医生和病人的位置,以病人舒适、医生得力为原则。
(3)抓好头一、两口钡剂检查。因为这时上部胃肠紧张力好,分泌少,往往病人较容易配合。
(4)一般部位系统查,不走过场;重点部位反复查,不流于形式。所谓系统查是从食管到十二指肠各部分都查到,重点部位是指病变好发部位而言,如食管中段、贲门、胃小弯、胃窦、十二指肠球等部位。难查部位要克服困难力争查清,如贲门。
(5)寻找病变要充分利用**和多轴透视。鉴别诊断除应从各方面观察外,还要用同一**反复观察(如胃窦炎和浸润型胃窦癌的鉴别)。
(6)触诊要做到手到眼到,观察粘膜皱壁和半充盈、全充盈都要使用触诊方法,特别是对粘膜皱壁的观察。
(7)发现难以解释的X线征象时,要想想再查,必要时复查。
(8)复查的目的是看上段排空和下一段充盈。为了鉴别功能和器质病变,做好复查十分重要(如有无幽门梗阻)。
(9)对于不常用的**的正常象,要在自己实践中摸索经验。
(10)做到透视与照像结合,最可靠的是透视下观察到的病变在照片上能够证实;在照片上显示的病变透视下也能看得到。初学的同志往往是透视看到病变而照片上显示不出来,或照片上显示了病变而透视时却未发现。此时不要主观武断,应耐心检查,将两者统一起来。

209、上消化道造影时怎样鉴别功能性和器质性变化?
上消化道X线检查中有时可将功能性改变误认为器质性病变。我们在工作中常见到以下几种情况:
(1)将会厌溪和梨状窝内少许造影剂存留误认为阳性会厌征;
(2)将食管膈上壶腹误认为食管裂孔疝;
(3)将胃小弯特别是幽门前蠕动波误认为龛影;
(4)将胃窦痉挛误认为胃窦狭窄;
(5)将胃窦小弯或大弯限局性收缩误认为充盈缺损;
(6)将无力型胃误认为胃下垂;
(7)将瀑布状胃误认为胃扭转;
(8)将十二指肠球充盈不够或收缩状态误认为十二指肠球变形;
(9)将十二指肠球后部充盈不够误认为球后狭窄;
(10)将十二指肠降部功能性淤张误认为十二指肠动脉压迫症或误认为因其远侧器质性狭窄所致。
在鉴别功能性改变与器质性病变时有以下几点值得注意:
(1)重视完全充盈状态的观察:恒定的形态、大小和位置变化是诊断器质性病变的重要条件,而发现这几方面的异常需较长时间地观察消化管的完全充盈状态。一经发现“异常”就立即拍片,忽视了透视下对充盈状态的仔细观察,常是发生诊断错误的原因之一。
(2)重视复查:当一次检查难于鉴别功能性改变和器质性变化时,短期内复查常有帮助。如果为功能性变化,两次检查的影像可有变化,而器质性变化的影像比较固定。注意在复查时应采用与上次检查时相同的**,否则难以对比。
(3)注意把几种X线影像结合起来:例如鉴别龛影与蠕动波时应注意粘膜皱壁的改变,诊断胃下垂时应把胃下极的位置、紧张力与排空情况结合起来。

210、食管造影时,有哪些情况可使造影剂进入气管内?
通常食管造影时支气管内不应有造影剂显示,如果出现这种情况,应考虑到以下的可能性:
(1)造影剂经会厌进入气管以至支气管:
许多疾病使吞咽运动不能正常进行,因而当食管造影时部分造影剂进入气管内。例如延髓运动神经变性(球麻痹)、皮质延髓神经索损害、影响吞咽活动的有关神经病变、重症肌无力引起的咽部肌肉无力、某些先天性病变(如会厌囊肿)等。此外,某些食管本身的病变(如高位食管癌)或食管外病变(如颈部肿物)可引起较显著的高位食管梗阻,因而使造影剂上溢,经会厌进入气管。
(2)食管气管瘘:
1)先天性:其中80%合并食管闭锁。
2)获得性:大部分为食管癌引起,其次为外伤与炎症。有人统计448例获得性食管气管瘘病例,82%为恶性病变,18%为良性病变。
对于主诉进食有呛咳的患者,在进行食管造影前应详细询问病史。造影时应特别小心,最好先服稀钡,服钡量要由少到多,在透视下观察时应注意对吞咽活动的观察(从口腔开始)。

211、如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率?
食管钡剂造影对于食管静脉曲张的诊断很有价值。虽然其准确性不如食管镜检查,但比较简单易行,因此颇为常用。如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率呢?不少著者作过这方面的研究。我们认为,为了更好地显示食管粘膜皱壁,应注意以下几个方面的问题:
(1)钡剂的粘稠度:钡剂的粘度应以钡剂能在食管粘膜皱壁上均匀的附着为原则,合适的粘度是钡剂即能顺利通过食管,又能薄而均匀的附着在食管粘膜皱壁上。我们感到钡剂调成粥状较为适宜,有人还主张应适量加胶。
(2)食管清洁:应抓紧对头一两口钡的观察,因为在服头一两口钡时唾液分泌较少,食管处于清洁状态。
(3)照像时机:以钡剂通过后,在平静呼吸状态下憋气,粘膜粥壁显示较清晰时拍片为宜。不宜再钡剂刚通过后,与深吸气位食管尚处于收缩状态的一瞬间拍片,因此时较严重的静脉曲张可以显示得轻微,轻微病变则可遗漏。
(4)低张造影:为了将食管静脉曲张显示的比率提高,可用丁溴东莨菪碱(Buscopan)、654-2等药物。文献报道用这种方法可取得良好效果。
(5)运用不同**:一般取立位观察,当立位不能清楚地显示粘膜皱壁时可采取卧位,有人认为采取左侧卧位较好。

212、食管疾病在胸片上可能发生什么样的误诊?
食管疾病的X线诊断一般须经食管造影检查。当食管疾病患者因其他原因拍胸片时,有时可在胸片上显示出异常影像,容易引起误诊。
(1)误诊为纵隔肿物:
我们在实际工作中看到,以下几种食管疾病可使纵隔阴影增宽:①贲门痉挛及特发性食管扩张;②食管平滑肌瘤;③食管癌;④巨大食管憩室。因为食管疾病引起纵隔增宽并不多见,因而更容易被忽略而导致误诊,甚至有过将食管癌误诊为纵隔肿瘤,并以纵隔肿瘤的诊断进行手术的教训。除可误诊为纵隔病变外,有时还可误诊为椎旁脓肿。
(2)误诊为肺内疾病:
某些贲门痉挛及特发性食管扩张可是食管扩张迂曲,其中可有较多的潴留液及食物残渣,某些巨大的食管憩室内亦可有较多的潴留液及食物残渣,这样的病变在胸片上可表现为近似圆形的阴影,颇似肺内球形病灶。我们曾遇到这样一个病例,其正侧位胸片显示左肺下野内带有一“水样密度”的球形病灶,数月后复查发现此影明显增大,因而诊断为肺癌,并收住院。以后在病灶体层摄影片(卧位)发现阴影失去球形外貌,因而考虑到食管疾病的可能性,再作食管造影,证实为贲门痉挛及特发性食管扩张。
我们感到,当发现纵隔阴影增宽或肺野内带靠近纵隔部位有病灶,特别是阴影的纵径较长而用常见的疾病难于解释时,应考虑到食管疾病的可能性,应作食管造影检查以进行鉴别。

213、结缔组织疾病患者作食管造影可发现什么样的变化?
结缔组织疾病的基本病变是结缔组织粘液样水肿和类纤维蛋白变性。红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病、多发性结节性动脉炎和类风湿性关节炎等都属于胶原性疾病。
红斑性狼疮时食管造影可见食管扩张、紧张力低、蠕动缺欠,容易发生食管炎和食管溃疡。
硬皮症时食管改变明显。有人报告60~70%的硬皮症病人由于食管有关的主诉(如咽下困难、呕吐、胸骨后疼痛等)。X线检查可见食管下2/3(横纹肌与平滑肌移行部位)扩张、紧张力低、蠕动欠缺、造影剂停滞,还可有食管裂孔疝及食管逆流。
皮肌炎时食管造影的X线表现与硬皮症相似,可见蠕动低下、造影剂停滞,有半数合并溃疡、出血、水肿和伪膜性食管炎。
除胶原性疾病外还有些胶原病的边缘疾病如白塞氏综合征和干燥综合征也可有食管改变。白塞氏综合征可引起食管溃疡,干燥综合征合并硬皮症时有人报告食管下部发生运动不全。
我们认为仅从食管造影的X线表现鉴别是哪一种胶原病比较困难,但应对胶原性疾病引起的食管造影变化有所了解,否则发现了异常变化可能误认为贲门痉挛或一时提不出诊断。认识到这种变化对于胶原性疾病的诊断有时可提供有参考价值的材料。

214、食管第三收缩波的X线表现是什么?
食管第三收缩波是食管的机能收缩。咽下后发生的第一次蠕动是第一收缩,由?对食管加??而发生的?动是第二收缩,第三收缩是食管的自动收缩,为粘膜下肌间神经丛兴奋所致。当发生第三收缩波时,在X线上可见充盈的食管呈锯齿状,或呈串珠状阴影;在临床上无症状或有疼痛、胀满感,一般不需特殊治疗。所谓食管功能性憩室,是一种食管的功能性改变,在X线上表现为食管中、下段多数很深的收缩波,使食管钡柱明显弯曲如螺旋或波浪性。这种食管功能性憩室可与第三收缩波同时存在。有人认为功能性憩室是一种加深的第三收缩波。第三收缩波对于副交感神经兴奋药有明显反应,透视前或透视中注射副交感神经兴奋药可使第三收缩波增强。
一些经验不多的X线医生在发现第三收缩波,特别是患者有些症状时,可将其误诊为食管狭窄,痉挛或憩室,甚至转外科治疗。

215、单纯透视能发现小儿食管内金属硬币异物吗?
食管异物多停滞于食管生理狭窄部,尤多见于第一狭窄处(70%)。由于食管内的圆板状异物的平面一般为左右向(这一点与气管内异物不同),所以密度较高的食管内圆板状金属异物在正位呈一不透X线的圆形致密影,在透视下很容易观察。但我国的硬币密度不是很高,正位透视观察,硬币与纵隔没有良好的对比,往往不能清楚显示。但根据X线成像的基本原理,阴影的致密度不仅决定于被照物的原子序数,也决定于被照物的厚度,因此,这时透视观察的重点应放在侧位。在侧位观察时,异物表现为一纵行粗线状密度增高影像,其长度相当于硬币的直径,宽相当于硬币的厚度,影像很容易观察。再配合斜位观察证实,结合病史,不用照片也不用服钡剂即可作出正确诊断。

216.哪些老年性改变可引起咽下困难?
食管癌、贲门痉挛及特发性食管扩张症、食管良性肿瘤及其他原因所致的食管狭窄都可引起咽下困难,某些原因使食管受压也可引起咽下困难症状,如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、左心房增大等。除此之外,某些老年性改变也能引起咽下困难,如颈椎病时下段颈椎可出现明显的骨质增生,增生的骨质可压迫食管,此时作食管造影则可见食管后壁有压迹。降主动脉明显延长弯曲时也能压迫食管下段而引起咽下困难症状,食管造影可见食管左缘受压、降主动脉影因其明显延长弯曲而增宽。老年性的脊柱后突造成食管向后成角时也可引起咽下困难。
尽管上述几种老年性变化能引起咽下困难,但只有把食管癌等各种病变除外之后,才能用老年型改变来解释咽下困难症状。

217.食管平滑肌瘤应与哪些疾病鉴别?
食管良性肿瘤较少见,计有平滑肌瘤、**状瘤、囊肿、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、腺瘤等。在这些肿瘤中以平滑肌瘤较多见,约占食管良性肿瘤的2/3。
食管平滑肌瘤半数以上发生在食管下段,三分之一发生在食管中段,发生在食管上段者最少。
此种肿瘤发生于食管肌层,根据其位置与形态,在病理上可分为壁内型、粘膜下型、浆膜下型及哑铃型。在X线上典型的平滑肌瘤表现为:①食管造影可见有边缘锐利光滑的充盈缺损,与上下方的正常食管有清楚的分界,有时呈“台阶状”;②服钡剂后钡剂在肿瘤上缘稍事停顿,然后即沿肿瘤与对侧食管壁之间流过,钡剂通过后,肿瘤上下的食管收缩,而病变部食管扩张呈圆形影,Harper氏等称之为环形征;③肿瘤部位粘膜皱襞受压变平而无破坏,其中有时可见溃疡龛影;④有时可见与腔内充盈缺损范围一致的软组织肿物。
应该指出,上述X线所见并不是食管平滑肌瘤所特有,而是食管肌内粘膜下肿瘤的表现,但平滑肌瘤在这组肿瘤中发病率最高。当我们发现食管有一边缘光滑、局限性的、偏心性充盈却损时,应鉴别这是食管本身的病变还是外压所致;如果是食管本身的病变,首先应想到食管癌的可能性。只有排除了食管癌后才能考虑食管良性改变。
在实际工作中我们不止一次遇到这样的一种食管癌:肿瘤比较局限,大体标本肉眼观察粘膜完整(或少数浅在糜烂),肿瘤向壁内生长,主要位于粘膜下层及肌层。在X线切线位上表现为一边缘光滑的、局限的、偏心性充盈缺损,上下缘清楚锐利,该阶段显示有被推移向健侧的正常粘膜皱襞影像,惟透视下可见受累处食管壁僵硬,不能扩张。所以不能仅凭一、二张照片上的所谓“典型所见”就作出食管良性肿瘤的诊断。遇到鉴别诊断有困难时应配合食管镜及细胞学检查,及早确定性质。
食管外纵隔肿物压迫(如淋巴结肿大等)有时也能构成类似食管良性肿瘤的X线征。但仔细观察,一般可以区别。一般食管外压时食管两壁向同一方向偏移,无真正的充盈缺损及“环形征”。但当外在肿物与食管粘连紧密时,则单凭食管造影所见进行鉴别则往往有一定困难,此时参考其他材料(如胸透有无纵隔淋巴结增大,肺内有无其他病变等)对诊断有一定帮助。但这种情况临床上很少见。诊断主动脉弓水平的食管平滑肌瘤应特别慎重,因为有时(尤其有主动脉弓延长弯曲时,右前斜位食管造影片中可显示一边缘清楚的椭圆形负影,此乃主动脉压迹而非食管病变。

218.早期食管癌的X线表现是什么?
目前我们看到的食管癌病人多属中、晚期,治疗效果极不理想,因此食管癌的早期诊断对治疗具有重要意义。
什么是早期食管癌呢?早期食管癌时癌组织尚未达到食管壁的肌层,无淋巴结转移,一般没有形成肿块。X线检查仅见粘膜改变,一般食管舒张度没有明显变化。在临床上只有轻微的吞咽不适感,仍可进普食。
早期食管鳞癌在病理上有三种形态:
(1)平坦型:病变局部与正常食管粘膜厚度一致。
(2)轻微凹陷型:病变部位粘膜糜烂或浅表溃疡,边缘不整,病变处凹陷,呈细颗粒状,与正常粘膜分界清楚。
(3)轻微隆起型:病变处粘膜微隆起,呈粗粒状,食管纵行粘膜皱襞增宽、紊乱与中断。
X线影像是病理形态的反应,上述病理改变的X线表现可归纳如下:
(1)食管粘膜皱襞增粗、中断、迂曲、紊乱、边缘毛糙。
(2)在增粗的粘膜面上有时可见不规则的钡斑(龛影)。
(3)小的充盈缺损,边缘不规整,其中有时有小龛影。
(4)有时食管壁限局性僵硬,张缩度欠佳。
由于这些很细微的变化都发生在粘膜和粘膜下层,需用低张双对比造影观察并要求我们放射科医生认真、仔细地观察粘膜的细微变化,细心了解临床症状,并与食管细胞学检查及食管镜检查密切结合,只有这样,才能较早地发现食管癌。

219.为什么偶尔会把上段食管癌误诊为甲状腺肿瘤?
我们从实际工作中感到,上段食管癌偶尔会被误诊为甲状腺肿瘤,这种误诊经常发生在食管癌淋巴结转移表现突出、而食管本身改变轻微地情况下。大家知道,食管周围有丰富地淋巴组织,并引流至颈部淋巴结。食管癌可转移到食管周围淋巴结合颈部淋巴结。吞咽梗阻症状不明显时,可将这些转移淋巴结误认为甲状腺肿瘤,将造影时发现地因转移淋巴结压迫所至的食管移位误认为是甲状腺肿瘤压迫的结果。可见,当临床上提出甲状腺需除外食管癌时,我们不要因过多注意食管移位这一X线征象,而忽略了对于食管粘膜皱襞详细的观察,食管粘膜皱襞破坏和充盈缺损是诊断食管癌的重要根据。在许多情况下增大淋巴结甚至还可能引起气管移位。

220.会厌征的某些X线表现与肿瘤如何鉴别?
会厌征是指在吞钡之后,有较多钡剂较长时间残留在咽部个皱襞之间(会厌奚、梨状窝)。这种现象鉴于咽肌张力减低、延髓麻痹、重症肌无力、上段食管癌、咽神经症等患者。会厌征所造成的一些X线表现易被误为肿瘤,应注意鉴别。
在后前位观察时,两侧梨状窝之间可见一透明区,这是由于喉软骨的压迫造成的。另外,造影剂从两侧梨状窝向下流失在进入食管之前可呈“Y”字形影,给人们的印象也好像是一个透明区。因为在正常情况下钡剂通过得很迅速,这两个透明区保持的时间很短。当会厌征阳性时,因钡剂存留时间延长,这两个透明区保留的时间也就延长,如不认识可误诊为肿瘤。这两个透明区和肿瘤充盈缺损的区别是,前者位于中线,形状规则,边缘整齐,粘膜皱襞正常。
前面已谈到,造影剂从两侧梨状窝向下流时,在进入食管之前呈“Y”字形,如果造影剂从一侧梨状窝向下流入食管时,可造成病理移位假象,好像咽腔肿块将其推压移位。如果让患者头部向未充盈侧倾斜服钡,则见未充盈侧又可充盈,注意充盈相的边缘和排钡后的粘膜皱襞可以鉴别。癌瘤时,食管上端粘膜皱襞破坏,管腔有不规则充盈缺损,壁僵硬,其形态不受吞咽运动影响。

221.为什么贲门癌和食管裂孔疝有时会互相混淆?
在贲门癌与食管裂孔疝的X线诊断中,我们曾有过这样的教训:①将食管裂孔疝误诊为贲门癌;②将贲门癌误诊为食管裂孔疝;③贲门癌合并食管裂孔疝,术前只诊断食管裂孔疝而将贲门癌遗漏。
我们感到,造成贲门癌和食管裂孔疝互相混淆的主要原因是对X线征象观察得不确切或理解得不正确所造成的。
(1)逆流:透视下见钡剂自胃返流入食管是食管裂孔疝的一个表现。但有时贲门癌引起的管腔狭窄不明显而肿瘤组织在贲门部呈环形浸润,造成贲门“闭锁不全”,反流却很显著,此时很容易发生误诊。
(2)粘膜皱襞情况:粘膜皱襞破坏是贲门癌的表现。但如检查不仔细或缺乏经验,可将食管裂孔疝疝囊内的粗大粘膜皱襞误认为是粘膜皱襞破坏,反之,亦可将破坏的食管粘膜皱襞误认为是疝囊内的胃底粘膜皱襞。
(3)充盈情况:有时可将疝囊经过膈裂孔时的狭窄部分误认为是充盈缺损,亦可将贲门癌所致的扩张误认为是疝囊。
上述原因常能导致贲门癌和食管裂孔疝的互相混淆。要避免误诊,必须做到确切地认识和正确地理解其X线征象。逆流并非食管裂孔疝独有的表现,贲门癌也可出现这一征象。粘膜皱襞的观察对二者的鉴别有重要意义。要注意食管裂孔疝疝囊内的粘膜皱襞与贲门癌所致的粘膜破坏的差别,前者排列、形态、大小均较规则,随时相不同其形态可有改变,而后者不规则,形态固定。对充盈像的观察也十分重要。食管裂孔疝的疝囊壁柔软,能随造影剂的充盈与排空而张缩,但贲门癌所致的食管下端扩张,管壁僵硬,失去弹性,形态固定。鉴别诊断有困难时应短期复查,必要时应作食管镜检查。
此外,食管裂孔疝可与贲门癌并存,此点亦应重视。

222.胃底与横膈的距离有多宽?
胃底前外方和后内方与左膈相接,前内方为肝左叶,后外方为脾脏。胃底与横膈距离增大见于肝左叶肿大、脾大、腹水、横膈下脓肿、胃底肿瘤、腹膜后脓肿等。一般胃底与横膈距离应在15mm以下,平均7~8mm。有人统计胃底癌性浸润时平均可到21mm。发现胃与横膈距离增宽时,要注意胃底形状、充盈后胃底轮廓是否光滑、贲门有无异常、横膈的位置及活动性等X线表现。只根据胃底横膈距离增宽这一X线征象肯定或否定其临床意义比较困难,然而不可忽视这一征象而不做详细检查。

223.给幽门梗阻的病人作钡餐造影要解决什么问题?
幽门梗阻有其一定的临床表现。作钡餐造影的目的不仅在于证实幽门梗阻的存在,主要是确定梗阻的原因与程度,为疾病诊断的确立与治疗方案的制定提供重要依据。
幽门梗阻的原因可分为腔内原因和腔外原因两类。腔内原因包括先天性疾病、炎症、溃疡、肿瘤及胃内异物等,腔外原因包括胃周围粘连,某些胆囊疾病、胰腺及胆道癌瘤等。根据发生梗阻的解剖部位,幽门梗阻又可分为胃性梗阻及十二指肠球性梗阻。
胃性梗阻系由胃幽门或胃窦部幽门前区狭窄性病变引起。可为良性病变(以胃窦炎多见),也可为恶性病变(以胃癌多见)。必须强调的是在胃窦部幽门前区狭窄性病变中胃癌几占半数,而其治疗又与良性病变不同,故必须有足够的根据排除胃癌后才能诊断良性病变,以免延误肿瘤的诊断,十二指肠球性梗阻系由十二指肠球部变形狭窄所致,绝大多数为良性病变,主要由溃疡病引起。
幽门梗阻的共同特征是胃排空延迟。在一些慢性梗阻性病变,胃的容积往往继发性增大,胃下极的位置较低,胃内滞留液较多。在诊断胃或十二指肠球部器质性狭窄时,必须与功能性痉挛相鉴别。为此多次追踪复查非常重要。尤其要注意不应把因幽门梗阻所致的胃下极低诊断为胃下垂而忽视详细观察。
如前所述,幽门梗阻的病人行钡餐造影检查不仅是要确定器质性梗阻的存在,更重要的是要确定“幽门梗阻”的原因,所以必须认真观察狭窄部的形态。幽门梗阻的病人进行钡餐造影时病变显示清楚与否直接影响诊断的准确性。梗阻症状较明显的病人在检查前一、二天就应改吃半流甚至流食(视梗阻症状不同而定),以减少胃内的空腹滞留物。如梗阻严重,胃内滞留物太多而影响检查,有条件的可以先行洗胃。钡餐造影时应按常规顺序检查,但俯卧位观察尤为重要,因为此位置可让胃窦部及十二指肠球部充分充盈。有时由于胃明显扩大,狭窄段在俯卧位时被掩盖,可适当转动病人观察,较明显的十二指肠球部变形的充盈像有时在侧卧位(右侧靠下)显示最清楚。梗阻严重的病人,钡剂只是在一瞬间通过狭窄段(通过之前往往有较强的胃蠕动)。如要照“点片”,必须抓紧这一机会。我们曾不止一次遇到有严重梗阻的病人在钡餐造影后当天发生穿孔,这应当引起警惕,除检查操作要轻巧外,必要时在检查后可将胃内容物部分抽出。

224.胃砂钟样变形见于哪些原因?
胃体局部变细,把胃分成上下两部分,呈砂钟样,称之为胃砂钟样变性。据统计,胃溃疡有此表现者为0.6~4.0%,胃癌有此种表现者为1~5%。引起胃砂钟样变形的各种原因如下:
(1)痉挛性砂钟样胃
胃局部痉挛:胃溃疡:早期胃癌。
胃的反射性痉挛:腹腔内脏疾病:十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等;其他脏器疾病:脊髓痨、铅中毒等。
(2)器质性砂钟样胃
胃良性病变(良性砂钟样胃):胃溃疡(瘢痕性变化);腐蚀性胃炎(瘢痕性变化);胃结核、胃梅毒、肉芽肿性胃炎。
胃恶性病变(恶性砂钟样胃):胃癌;肉瘤。
先天性异常
总之,X线检查发现胃砂钟样变形时,第一要区别是功能性变化还是器质性变化。经较长时间观察或复查证明形态有改变者为功能性变化,无改变者为器质性变化。第二要鉴别良性与恶性。此时要注意狭窄段的边缘是否规则整齐,是否能触及到肿块。浸润型胃癌患者的胃边缘不规则,狭窄程度较溃疡病为轻,可触到肿块。

225.有哪些常见因素可影响胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡的准确性?
十二指肠溃疡大部分发生在十二指肠球部。大多数病人临床上有典型病史,但少数病人病史不典型。个别病人甚至从未发生过上腹痛,直至十二指肠球部穿孔或大出血时才发现病变。胃肠造影是临床上常用的确诊溃疡病的方法。目前在一般情况下,X线检查结果仍是确诊溃疡病的重要的客观依据。但在日常工作中,十二指肠溃疡病的X线诊断仍存在一些问题。无论是手术对照还是与纤维内窥镜检查对照,钡餐造影诊断十二指肠溃疡都有一定数量的假阳性与假阴性。有人统计,十二指肠溃疡钡餐造影的误诊率达25~35%,其中溃疡病有疤痕形成时误诊率更高。
我们认为,造成胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡发生假阳性或假阴性主要有以下因素:
(1) 十二指肠球部显示不满意:例如钡剂充盈不完全时可误为十二指肠球部变形;不加压又不利用钡气双重对比观察球部粘膜皱襞时,往往可遗漏溃疡龛影;不均匀的钡颗粒也可误为溃疡龛影。
(2) 将正常所见误为病变,将功能性变化误为器质性改变:如将“幽门星”、十二指肠球后部正常粘膜皱襞、十二指肠球部基底隐窝误为龛影,将胆囊压迹、十二指肠球部痉挛误为十二指肠球部变形。
(3) 某些溃疡本身的特殊性:如溃疡太浅而不易充盈。尤其是较浅的线状溃疡,往往不易显示。
(4) 溃疡的伴随改变影响观察:如巨大或水肿的皱襞妨碍钡剂进入溃疡内,血凝块、粘液或碎屑掩盖溃疡面,球部痉挛妨碍钡剂充盈,球后部痉挛妨碍球后溃疡的显示等。
总之,我们认为,发生假阳性与假阴性主要是由于检查方法粗糙,观察不准确所致。而溃疡病本身的一些改变(如痉挛、分泌物过多等)又给检查增加了困难。至于有些特殊情况(如较浅的线状溃疡)则是目前的常规钡餐造影检查方法较难发现的。改进检查方法(低张力气钡双重造影)可以提高诊断水平。

226.哪些正常X线影像需与十二指肠球部溃疡的X线征象鉴别?
一般认为,龛影、粘膜皱襞改变、变形是诊断十二指肠球部溃疡的主要根据,但应注意不要把正常的X线影像误认为十二指肠球部溃疡的X线表现。
(1)粘膜皱襞:在十二指肠球部粘膜皱襞的形成方面,起主要作用的是粘膜、粘膜肌层和粘膜下层。粘膜皱襞的大小、形状主要由粘膜肌层的收缩和粘膜下层的液体含量所支配,此外还与肌层的收缩有关。十二指肠粘膜皱襞的形态可分为四种:①纵行:此型最多见,粘膜约有四条,每条宽约2mm;②斜行:从大弯侧的隐窝向上斜行至球尖部;③横行:与球基底部平行;④网状:呈铺路石状。应该注意不要把横行和网状的粘膜皱襞误认为是粘膜皱襞的走行异常。
(2)形状:十二指肠的运动依靠其固有肌层、外纵肌和内环肌。运动的形式可分二类:①蠕动:球部的蠕动发生于充盈造影剂2~3分钟之后。蠕动从幽门关闭开始,由球的起始部呈环状收缩向尖部推进。加压可引起蠕动。十二指肠球部的蠕动还与其本身的紧张力、自幽门通过的造影剂量及其化学成分有关。②强制性收缩:为环状肌收缩所致,是球部最主要的运动。应该注意不要把球部的正常运动误认为是变形。十二指肠球部溃疡变形可表现为:①大弯凹陷:由于小弯侧溃疡的**使环肌收缩痉挛所致;②环状收缩:为溃疡所在部分的环肌收缩;③小弯短缩:由于小弯侧纵行肌收缩,使十二指肠球部失去三角形外观,可伴有幽门及幽门前的变形;④砂钟样变形:为大小弯同时凹陷,可为痉挛或瘢痕引起;⑤管状变形:为瘢痕收缩及球部周围粘连所致;⑥袋状变形:袋的大小与形状和溃疡发生的部位,数目与新旧有关。一个溃疡时呈槌状形,两个溃疡时呈蝴蝶形,三个溃疡时呈三叶形,四个溃疡时呈齿轮形。因溃疡多发生在小弯侧,袋状影常位于大弯侧。
(3)龛影:应该注意不要把走行不同的粘膜皱襞误认为是龛影。新鲜的溃疡多不引起变形,适度加压即可显示龛影。龛影伴变形者多为慢性溃疡所致。变形可影响龛影的显示,变形越严重显示龛影越困难,加压和双重造影有助于龛影的显示。

227.胃肠造影时,如何显示肥胖患者的十二指肠球部粘膜皱襞?
一般体型的病人作钡餐造影,要观察十二指肠球部粘膜皱襞并不困难。通常在十二指肠球部充钡后,检查者可以用手**或用器具(如压迫器、棉垫等)压迫十二指肠球部,粘膜皱襞就可显示。但肥胖的病人十二指肠球部位置较高,往往在肋弓以上,不能用手触及,用上述方法不能使其粘膜皱襞显示。十二指肠球部是溃疡病之好发部位,而粘膜皱襞的观察对诊断具有重要作用,如果因十二指肠球部位置较高,不能用手触及就仅仅观察其外形而不观察其粘膜皱襞,往往容易漏诊。如何解决这个问题呢?此时可利用变化**的办法,籍十二指肠球部钡、气双重对比进行观察。我们常用的方式是胃充钡后受检者取俯卧位,在透视下观察,待十二指肠充盈钡剂后,受检者立即快速向右转体即病人右侧向上转动身体至仰卧轻度右前斜位,此时胃内的气体可经幽门管进入十二指肠球部,十二指肠球部原有的钡剂就部分排出,即可取得钡、气双重对比的效果,粘膜皱襞的情况可清楚显示。若此时十二指肠球部正好处于收缩状态,可在胃窦部轻轻加压,或起动检查床,适当头高位,气体即可进入十二指肠。如果要照片观察,应掌握好时机,否则一俟十二指肠球部收缩,就不能满意观察。照片曝光时间要尽量短,钡剂不易太稠,如胃内气体较少,可酌情服发泡剂。

228.十二指肠球后溃疡应与哪些疾病鉴别?
十二指肠球后溃疡系指发生在十二指肠球部与降部交界处这一小段肠管的溃疡。其主要X线征象为:龛影、粘膜皱襞紊乱或集中、局部狭窄。在诊断球后溃疡时,首先应区分是否为正常的粘膜皱襞,然后应与胰腺癌、Vater氏壶腹癌、胰腺炎、结肠癌十二指肠壁内浸润、十二指肠癌、十二指肠结核、克隆氏病、肉瘤、环形胰腺、较小的十二指肠憩室等鉴别。除球后溃疡外,成人能引起十二指肠肠腔狭窄的最常见疾病是十二指肠结核、十二指肠癌及胰头癌。

229.十二指肠炎的X线表现有特征吗?
慢性十二指肠炎比慢性胃炎少见。有人经活检证明,在40岁以上的人,有慢性胃炎者占60~70%,而有慢性十二指肠炎者还不到10%。十二指肠炎可与胃窦炎及胰腺、胆囊、肝脏、结肠、肾上腺疾病并存。
十二指肠炎与十二指肠溃疡在临床上不好鉴别。十二指肠球部的炎症在病理上表现为糜烂、纤维素性渗出、粘膜皱襞水肿、炎症细胞浸润,有时形成纤维化及Brunner腺增生。在X线上可表现为球部痉挛、充盈不良、粘膜皱襞粗大而不规则。值得注意的是不要把十二指肠溃疡误诊为十二指肠炎,特别是十二指肠溃疡较浅、龛影不易显示时更要注意。另外也不要把正常十二指肠误认为是十二指肠炎。我们感到,由于十二指肠炎在X线上无特异性表现,而且十二指肠炎也并不多见,所以作十二指肠炎的诊断时标准应严格些。

230.弥漫浸润型胃癌不容遗漏诊吗?
一般将胃癌分成息肉样型、溃疡型及浸润型。浸润型胃癌沿胃壁各层组织之间隙向四周蔓延扩散。首先累及粘膜下层的疏松结缔组织,并局限于胃壁的一部分者,称浅表浸润型或局限浸润型胃癌;如肿瘤累及胃的大部,并有较广泛纤维组织增生,使胃壁增厚变硬,胃腔缩小,即形成所谓“皮革胃”,称弥漫浸润型胃癌。
早期浅表浸润胃癌容易漏诊,这是可以理解的。弥漫浸润型胃癌在大体标本上改变很显著,其X线诊断一般不太困难。但偶尔也遇到这种情况:手术探查时发现病变很广泛且已有胃外转移,无法切除,而术前X线检查却漏诊或误诊为慢性胃炎。
产生这种漏诊或误诊往往是由于检查者对此行胃癌的X线特点不熟悉,而以下三点往往又是误诊与漏诊的直接原因:
(1)检查方法的片面性:胃癌的变化首先表现在粘膜层,故重视对胃粘膜皱襞的观察无疑是正确的。但此型胃癌的一些X线形态学的特点(如胃腔狭小,胃壁边缘不规则)都是在充盈像中显示最清楚,如果不重视胃充盈像的观察,就可能遗漏显著的异常X线所见而导致漏诊。例如不在透视下认真观察胃各种充盈状态的表现已及其蠕动等功能改变,草草的照一张仰卧位示胃窦部粘膜皱襞的照片,认为照片中未发现恶性溃疡及大块状负影而仅见“广泛粘膜皱襞紊乱”就是慢性胃窦炎,是很容易误诊的。
(2)不熟悉胃的正常大小及形状:胃的大小及形状因人而异,年龄,体型等因素影响很大,而且与胃的充盈状态有关。同一个人空腹(胃处于空虚状态)时胃可能较小,部分边缘可能不太规则,而饱餐后胃就可能较大,边缘也较平滑,故在X线上很难用绝对的尺寸来衡量正常胃的大小。这给初学者判断胃的大小带来一定的困难。以下几点可作判断胃的大小及形状是否正常的参考:①正常人的胃在空虚状态可以较小,但服大量钡剂或发泡剂后应有增大,如果仍无改变就是不正常;②长钩型胃的胃底较小,牛角型胃的胃窦较狭窄,这是正常所见。但前者在卧位时胃底可变得较大,后者在俯卧位时胃窦能展开。如果变换**观察胃壁各部的形状始终不变,甚至如“管状”,那就是胃壁僵硬,胃腔狭窄;③胃处于收缩状态时部分边缘可能不规则(尤其是胃大弯侧),但充分舒张时胃轮廓的边缘是平滑的,否则就是不正常。
(3)未注意胃蠕动和排空变化:在弥漫浸润型胃癌,胃的蠕动不活跃,排空比正常要快,不能认为凡是胃排空快者胃蠕动必定正常并因而否定胃癌的存在。由此可见在日常工作中仔细观察正常人胃的功能变化(例如胃的蠕动和排空,以及它们之间的关系)和积累经验的重要型。

231.胃大弯癌为什么容易误诊?
胃大弯癌比较少见,在X线上表现胃粘膜皱襞破坏,充盈缺损和龛影。由于胃大弯的粘膜皱襞粗大,往往给我们发现和认识胃大弯癌造成困难。胃大弯癌的充盈缺损有时较难与正常胃大弯粘膜皱襞、胃炎、胃巨粘膜症等鉴别,粗大的胃大弯粘膜又使良、恶性溃疡难于鉴别。为了解决这些问题,作胃肠检查时,应重视对胃大弯粘膜皱襞和充盈像的连续观察,有时为了充盈胃大弯可用双份钡剂。钡气双重造影、气腹及胃内注气造影对诊断有一定帮助。如发现胃大弯溃疡,应细致检查,不可轻易作胃大弯良性溃疡的诊断。有时即使纤维胃镜检查未发现胃癌,如果病人有上腹痛痛症状、消瘦贫血、食欲减退时,也应短期复查,以免延误诊断。此外胃大弯癌的充盈缺损有时需要和胃外压迫鉴别(如脾肿大、肾肿大、结肠癌及后腹膜肿瘤等),此时应该注意临床材料,鉴别困难时,做气腹及胃内注气造影很有帮助。

232.什么是早期胃癌?
根据日本内窥镜学会的意见,癌的浸润仅限于粘膜层或粘膜下层的胃癌称为早期胃癌。为了适应胃癌早期诊断的需要,在日本又有人把早期胃癌分为三型,即Ⅰ型:隆起型;Ⅱ型:表浅型;Ⅲ型:凹陷型。其中Ⅱ型又分为三个亚型,即轻微隆起型(Ⅱa),扁平型(Ⅱb),轻微凹陷型(Ⅱc)。这两种分类法都是以胃癌的大体病理形态为依据,在这一点上它们是一致的。
只有掌握正确的检查方法,才能在X线上反应出肿瘤的病理形态。为了观察胃内隆起的表面形态、形状、大小和粘膜皱襞变化,或者要观察龛影的大小、形状、溃疡底的形态、边缘、深度及其周围粘膜皱襞的变化,低张力钡气双重造影是不可缺少的。这种方法不仅能观察充盈和粘膜皱襞情况,还可观察粘膜本身的形态。
隆起型的早期胃癌一般在10~29mm之间,表面凹凸不平,边界不清、不规则,粘膜破坏中断。凹陷型的早期胃癌一般边缘不整、硬化、有突出和凹陷,病变中心部呈边缘不正的斑状、淡斑状、浓淡不同的斑状、大小不同的颗粒状,粘膜皱襞的先端不整变细,或有肥大或中断等。

233.胃类癌的X线表现是什么?
胃类癌是从腺体的嗜银细胞发生的。嗜银细胞又称为Rulschitzky氏细胞,细胞浆内有嗜银分泌颗粒,可分泌组织胺、五羟色按和徐缓素(bradykinin)等激素。据文献统计胃类癌占全部类癌的2~3%,占消化道内类癌的2.8%~4.4%,发生转移者占19~42%。
类癌综合征被认为是由癌细胞分泌的五羟色胺和徐缓素引起,多见于小肠的类癌,发生于胃类癌者较少。早期表现为皮肤潮红,从面部开始,进而波及胸部、腕及足部,为发作性,每次持续7~8分钟。常见的消化道症状为间歇性腹泻和反复性腹部绞痛,还可有呕血和便血。心、肺症状为支气管痉挛、哮鸣、呼吸困难等,多数患者因有心内膜纤维化而出现心脏瓣膜症状和体征,晚期可由于肺动脉瓣和/或三尖瓣关闭不全面引起右心衰竭。胃肠道的类癌多转移至肠系膜淋巴结合肝脏,此时可出现疼痛、发热、吸收不良综合征及间歇性肠梗阻等症状。
在X线上,胃类癌呈扁平形或小球形的边缘清楚的充盈缺损,其上的粘膜皱襞可为正常,也可由于隆起而看不出皱襞。发生溃疡时在充盈缺损内可见龛影。此外,胃类癌也可表现为浸润型病变,其表现酷似胃癌。胃类癌多发生在胃体部。据文献55例统计,发生于胃体者为58.2%,幽门前者为18.2%,胃窦部者为12.7%,贲门及胃底者为5.5%。胃类癌的大小多为1~3cm,平均为2cm左右,5cm以上者少见。极少数的胃类癌可为多发。本病原则上是粘膜下的肿瘤,应注意与胃良性肿瘤及癌鉴别,虽然仅靠X线检查进行鉴别时困难的,但有上述X线改变时必须想到类癌的可能性,最后的诊断要依靠病理。

234.怎样鉴别胃内良性龛影与恶性龛影?
在X线上鉴别胃内龛影的良、恶性对于指导治疗有重要意义。许多著者提出了可供鉴别龛影的良、恶性的X线征象,现将鉴别要点列表说明(见表13)。
应当强调,X线征象的显示情况与检查方法有密切关系。近年来由于开展了低张力钡气双重造影,对龛影形态及其粘膜皱襞的显示提供了良好条件。只有把充盈像、粘膜皱襞像及粘膜像结合起来,才能比较确实地反应出龛影的病理形态。拍片时适当加压也有利于显示龛影的特征。
还应指出,X线检查虽然对于龛影良恶性的鉴别有重要价值,但也有一定的限制。在少数病例,即使X线表现为良性征象,也不能绝对排除恶性的可能性。一般良型溃疡经内科保守治疗后溃疡龛影可缩小或消失。另一方面,由于近年来纤维胃镜的较广泛应用,已证实有少数恶性溃疡龛影可以暂时愈合,所以不能以龛影愈合与否作为鉴别良恶性溃疡的唯一依据。
表13 胃良性龛影与恶性龛影的鉴别要点
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           良性                 恶性
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龛影位置    突出于胃腔之外         在胃腔内
龛影正面形态  龛影周边为向外凸的弧线     龛影周边为向内凹的曲线
溃疡粘膜皱襞  粘膜皱襞向龛影集中,逐渐变细  龛影周围有不规则充盈缺损、粘膜皱襞突然中断
动态变化    治疗后可渐缩小、可形成瘢痕   龛影周围堤状充盈缺损扩大,粘膜中断更明显
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235.怎样鉴别胃内隆起病变?
胃内病变突出于胃粘膜面者称为胃内隆起病变,其中包括癌、肉瘤、息肉、粘膜下肿瘤(以平滑肌瘤和神经性肿瘤多见)、迷走胰腺、类癌等。在X线影像上,胃石可与上述病变的表现类似。X线检查的任务不仅在于发现这些病变,而且应该较准确的确定病变的数目与范围并尽可能定性,因为这与选择治疗方法有关。因此,进行X线检查时必须认真观察病变的位置、数目、大小、形状、病变表面的形态、是否有蒂以及病变周围粘膜皱襞的改变,其中显示粘膜影像是很重要的。此外还应注意胃的功能、特别是胃蠕动的变化。只有这样才能比较真实地反应出大体病理形态。在检查中,钡气双重造影往往是不可缺少的。
由于类似的大体形态可以是不同的疾病,因此为了正确地确定病变性质,结合临床情况、特别是与内窥镜的结合是不可缺少的。几种常见的胃内隆起病变的X线表现见表14。
表14 几种常见的胃内隆起性病变的X线表现
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疾病   好发部位   大小   形状   数目 表面形态  移动性 周围粘膜改变 蠕动
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胃癌   胃窦多见 大小不一 圆形、卵圆形 单发 斑纹状    有或无 中断、消失 多消失
肉瘤   各部   大小不一 圆形     多发 复杂的斑网状 无   中断、消失 可有
息肉   幽门前  0.3~3cm 圆形、卵圆形 多为 平滑或分叶、 有或无 正常    正常
          多见          单发 **状
粘膜下  各部   大小不一 圆形、卵圆形 多为 龛影     有或无 架桥样   正常
肿瘤                    单发
迷走胰腺 幽门部、 0.5~2cm 半球形    单发 中心凹陷   无   正常    正常
     体部
胃石   各部   大小不一 不整圆形、  单发 不规则斑状  有   正常    正常
               卵圆形       与蜂窝状影
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236.胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损可见于哪些疾病?
胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损是胃内占位性病变合并溃疡的X线征象。能引起这一X线征象的疾病有息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、类癌、癌、恶性淋巴瘤等。可见,这一征象既可见于恶性肿瘤,也可见与良性肿瘤。在上述各种疾病中,除胃癌一般为单发外,其余疾病既可为单发,也可为多发。
如何区别良性病变与恶性病变呢?良性病变充盈缺损的边缘很清晰,呈环形或类圆形,而恶性肿瘤形成的充盈缺损形状不如良性病变规则。良性病变的龛影形状也较规则,而恶性肿瘤的龛影形状不规则。良性病变充盈缺损周围的粘膜皱襞正常,而恶性病变充盈缺损周围的粘膜皱襞破坏中断。良性病变的发展速度较恶性肿瘤慢。在鉴别诊断时,只有全面分析充盈像、粘膜皱襞像和粘膜像才能减少误诊。

237.怎样鉴别胃底充盈缺损?
胃底的充盈缺损可见于胃底静脉曲张、胃癌、类癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、错构瘤等。当在X线上发现胃底部有充盈缺损样改变时,首先应鉴别是胃腔内的占位性病变还是胃外病变(如膈下脓肿、增大的脾脏、结肠癌等)所造成的压迹。前者在双重造影片上可清楚地显示出被复薄层钡剂的软组织肿物影,同时还可见粘膜皱襞的改变(破坏和/或推压移位),后者的边缘清楚,粘膜皱襞靠拢。如为胃内病变所致的充盈缺损,则应进一步鉴别病变的性质,鉴别的方法见表15。
表15 几种表现为胃底充盈缺损的病变的X线鉴别要点
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疾病     病变范围       充盈缺损形态          有无龛影   备注
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静脉曲张   食道、胃底  粘膜皱襞粗大迂曲、呈圆形或不规则形、  无
              边缘整齐
癌      贲门、胃底  边缘不正,形状不规则,粘膜皱襞破坏、  有或无   食道下段贲
              中断                        门可被累及
类癌     贲门、胃底  圆形,边缘整齐光滑,粘膜皱襞可无破坏  有或无
平滑肌肉瘤、 胃底     圆形,边缘整齐光滑,周围粘膜皱襞受压  有或无   平滑肌肉瘤
平滑肌瘤          移位                        发展快
神经纤维瘤、 胃底     圆形或分叶状,边缘整齐光滑,周围粘膜皱 有或无   神经纤维肉
神经纤维肉瘤        襞受压移位                     瘤发展快
网织细胞肉瘤 胃底及胃   多发充盈缺损,边缘不整         无   病变范围广泛
       其他部位
错构瘤    胃底     圆形或半圆形,边缘光滑         无
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238.哪些X线征象有助于判断胃息肉是否恶变?
胃息肉是一种来源于上皮的良性肿瘤,由上皮和结缔组织组成。在病理上具有腺样结构的息肉称为腺瘤样息肉,上皮过度增生呈**状者称为**样息肉。息肉有单发与多发之分,多发者称为息肉病。一般来说,胃息肉患者在无合并症时临床症状不明显,但有出血、阻塞幽门或癌变时,则可出现相应的临床症状。有人认为,息肉是癌前期病变,因此判断息肉是否已恶变是一个实际问题。判断息肉是否已恶变,应把临床症状、X线表现、内窥镜所见结合起来,最后的诊断需要依靠病理学检查。只根据X线表现进行判断比较困难,但X线检查可以提供一些有参考价值的材料:①息肉的大小和数目:一般来说,多发的息肉病容易恶变,有人认为息肉直径达1.5cm以上者容易病变;②息肉形状:良性者多呈圆形,表面光滑,有时可形成龛影,带蒂的息肉恶变的机会较少;息肉恶变时其表面不规则,可呈形状不规则的充盈缺损,扁平状的息肉亦多为恶性;③粘膜皱襞浸润破坏:息肉周围的粘膜皱襞中断应视为恶性变的指征。应当指出,X线表现无恶性征时,在病理上也可能为恶性。

239.胃大部切除术后作消化道造影应注意观察什么?
胃大部切除是目前施行较多,疗效较好的手术方法。胃手术后可发生一些功能性或器质性病变,比较常见而且在X线上有阳性表现者有吻合口梗阻(吻合口水肿或狭窄)、吻合口溃疡、倾倒综合征、吻合口外瘘及残胃癌等。进行X线检查时应注意观察手术的方式、残胃的大小、有无潴留、吻合口的大小和钡剂通过情况、残留胃排出的速度、输入袢的长度、吻合口附近有无龛影与异常通道、胃和肠管的粘膜皱襞和充盈情况(如有无充盈缺损等现象)以及食管情况等。
(1)吻合口变化:①吻合口梗阻:早期多因粘膜水肿及粘膜下血肿,而晚期多因瘢痕收缩。有人认为,某些病例吻合口通过障碍与低蛋白有关。一般6周后才能判断吻合口的真正大小;②吻合口的边缘充盈缺损:可能为炎症性增生、恶性变变或吻合时的牵拉所致;③吻合口龛影:术后龛影多发生在吻合口的空肠侧,龛影大小一般为3~20mm,其周围可见粘膜皱襞的改变。
(2)输入袢:输入袢内有造影剂停滞时,可发生扩张及排空减慢。这类病人在临床上可有食欲不振、疼痛、呕吐症状。
(3)胃排空:排空减慢可见于胃紧张力低(多在手术后24~48小时),迷走神经切除所致的胃运动力低下(可持续6~12个月)、胃吻合口狭窄(早期发生在术后8~12日,瘢痕收缩所致的胃吻合口狭窄发生时间较晚)。胃排空较一般排空快者称为突击排出,此时空肠紧张力低并扩张。倾倒综合征是因为高张性食物从胃迅速排出而引起的肠性或血管运动性症状。
(4)食管:据文献报告,胃-空肠吻合及胃切除术后有27%的病例出现食管返流,因此可引起返流性食管炎。此外还要注意有无手术后食管裂孔疝。
(5)空肠:偶尔胃大部切除术后可发生肠套叠。空肠-空肠套叠时,在输出袢内可见线状或手风琴状阴影,中心可见纵性的线状阴影。空肠与胃套叠时,于胃内可见环形或半环形影像。此外手术后可发生肠粘连。

240.用纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活检等方法检查胃癌时,那种检查方法准确?
在检查胃疾病时,纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活组织检查的检查结果有时不一致,究竟哪一种检查方法更准确呢?
根据一国外文献报告,胃镜准确率为75~98%,细胞学检查为45~80%。还有人分析206例胃癌,胃镜发现率为95.3%,X线检查发现率为92.8%,细胞学检查为72.6%,组织学检查为76%。细胞学诊断正确率受肿瘤生长类型影响,息肉型确诊率为63.6%,溃疡浸润型为66.6%,广泛浸润型为69.5%,盘状癌为77%。在X线检查方面,溃疡型、隆起型比平坦型容易发现。
必须指出,方法是由人掌握的,检查者的责任心、技术熟练程度对结果是否准确有很大影响。上述几种检查方法,目前也在不断地改进中,不同的方法是从不同的角度去认识疾病,不应机械地把它们对立起来,应该取长补短,互相配合才能提高诊断水平。

241.十二指肠憩室可以引起临床症状吗?
在胃肠造影中有时可发现十二指肠憩室,大部分发生在降部,水平部次之,升部比较少见。其直径多数在2~3cm之间,直径6cm以上的憩室很少。其发病年龄一般在40~60岁,不到30岁者不多。十二指肠憩室一般无临床症状,但如发生并发症则可有上腹部疼痛或不适感、恶心及其他多种症状。如憩室炎可引起**症状,甚至可发生出血、穿孔、坏死。憩室压迫胰管和总胆管可发生胰胆系统的压迫症状。还有人提出十二指肠憩室可引起十二指肠**炎、Oddi氏括约肌关闭不全、胆道感染,也可合并胆石症和胰腺炎等。应该注意的是不可无根据地用十二指肠憩室解释胃肠道症状,这样容易忽略其他消化系统疾病而造成误诊。为了确实说明临床症状和X线表现的关系,发现十二指肠憩室时,要注意憩室的部位。如憩室在降部,通过十二指肠低张力造影可观察憩室与十二指肠**的距离。此外还应报告憩室的数目、大小、形态、有无局部压痛、排空状态等。

242.十二指肠球内充盈缺损可见于哪些疾病?
十二指肠球内充盈缺损可见于息肉、Brunner腺增生、淋巴滤泡增生、异位胰腺及球部溃疡病等。
息肉:一般将腺瘤、上皮**肉及息肉增生统称之为息肉,而腺瘤是十二指肠良性肿瘤中最常见者。球部息肉多为宽基底,很少有带蒂者、恶性变亦少见。在临床上,息肉的症状可与溃疡病相似。在X线上表现为边缘清楚、光滑的圆形充盈缺损。
Brunner腺增生:Brunner腺位于粘膜及粘膜下层,以十二指肠上部为最多。它分泌碱性的粘液蛋白,以保据十二指肠粘膜不为酸性所影响。Brunner腺增生时的临床症状有出血或类似溃疡的症状。它可分为三型:①小结节型:为从针尖大小至直径约2mm的小颗粒,其X线表现为铺石状;②限局性结节型:为多发的限局性的增生结节;③孤立结节型:呈息肉样充盈缺损,此型易出血。
淋巴滤泡增生:粘膜下滤泡不仅存在于球部,而且存在于十二指肠全部。当淋巴滤泡增生时,在X线上表现为铺石状多发的小充盈缺损,边缘锐利。
异位胰腺:好发生在十二指肠,有人认为球部最多,多为宽基底。在X线上呈圆形的充盈缺损。
溃疡病:十二指肠球部龛影是溃疡的特征性表现,多数在1cm以下,2cm以上者很少见。由于龛影周围可有水肿带,有时在双重造影片上呈环形影像,很象息肉。在与息肉鉴别时应参考其周围的粘膜皱襞情况,常在水肿带消失后(1~2周)表现出典型的溃疡征象。

243.十二指肠淤张见于哪些原因?作胃肠造影时应注意什么?
十二指肠淤张在X线片上表现为十二指肠扩张和造影剂的淤积。十二指肠淤张可见于以下一些原因:
(1)麻痹性肠淤张:可见于十二指肠溃疡、胆囊炎、胰腺炎、Zollinger-Ellison综合征。
(2)神经肌性障碍:迷走神经切除术后、维生素缺乏、紫质症。
(3)巨大十二指肠:无神经节细胞症。
(4)胶原病:播散性红斑狼疮、硬皮症、皮肌炎。
(5)外压性:肠系膜上动脉、十二指肠带、小肠系膜根水肿、邻近脏器肿大。
(6)肠管内狭??:先天性狭??及梗阻、??瘤及其他。
(7)其他:入小肠回转异常。
当发现十二指肠淤张时,寻找具体原因比较重要。在作胃肠造影时要注意检查方法:
(1)**:应取立位、仰卧及俯卧位进行观察。
(2)全面观察:除注意充盈状态外,还应注意观察粘膜皱襞;不仅要注意观察十二指肠(应观察到十二指肠空肠曲),还要注意观察消化管的其他部分。因为有些疾病如胶原病、小肠回转异常等可引起广泛的消化管改变。
(3)重视复查:复查是鉴别机能性改变与器质性梗阻的重要一环。
(4)注意有无消化管以外疾病,如胆囊炎、胰腺炎等。

244.怎样鉴别成人十二指肠狭窄?
成人十二指肠梗阻的原因可分二类:肠内原因有结核、克隆氏病、肿瘤和溃疡病等,肠外原因有十二指肠周围粘连、环形胰腺、肿大淋巴结或肿瘤压迫等。以肠内病变引起的梗阻胶为多见。从X线影像上能鉴别肠内不同原因引起的十二指肠梗阻吗?一般来说根据狭窄的部位、狭窄的长度、狭窄的形态和其他部位有无病变等X线表现,可以鉴别肠内不同原因引起的十二指肠梗阻,但有时也比较困难,结核和克隆氏病的鉴别尤为困难。
(1)狭窄部位:溃疡性狭窄多在十二指肠球后部;癌瘤多见于十二指肠第二段,尤其是**附近;而结核和克隆氏病可发生在二段或三段。这些好发部位不是绝对的。
(2)狭窄长度:一般来说癌性病变范围比结核、克隆氏病限局些,但有时结核也较限局,而晚期癌瘤范围也可较广泛。
(3)狭窄形态:癌性狭窄边缘不规则,有充盈缺损征象,多为环形狭窄,与正常肠管分界清楚;结核或克隆氏病狭窄边缘较整齐,与正常肠管逐渐移行。但有时结核与癌瘤也不好鉴别。
(4)狭窄段附近有无钙化:如发现淋巴结钙化影是十二指肠结核的有力旁证。
(5)十二指肠弯曲的形态:胰头癌侵犯十二指肠,往往可见十二指肠弯曲增大。
(6)消化道其他部位有无病变:克隆氏病可多发,同时可有几段肠管受累,偶尔可见同时有食管和胃部病变。少数结核也能多发。
鉴别诊断应有步骤地进行。首先应鉴别正常还是异常,是器质性狭窄还是功能性改变。如确定有器质性狭窄,则应进一步鉴别是良性病变还是恶性病变,最后再确定是哪一种病变。在鉴别诊断时要参考临床表现,如结核、克隆氏病好发生在青壮年,而癌瘤好发生在老年人。疾病的发展和症状也应注意。

245.上消化道出血时能作X线钡餐检查吗?
上消化道出血患者能作X线钡餐检查吗?各家意见不一。一般认为检查宜在出血停止后1~2周内进行,理由是:①对病人比较安全,因为钡餐检查须反复转动病人与用手按压腹部,会使出血加重;②不容易显示病变,因为出血时,溃疡龛影有可能为血块填塞或胃内充满积血而影响观察;③在病人身体情况比较良好的情况下检查,可以充分利用立卧各种**,容易显示病变。
但近年来,有人主张上消化道出血时可做急诊胃镜检查,如无胃镜检查条件应尽早作X线检查。主张早期进行X线检查的理由有三个:①明确出血部位后可尽早确定治疗方针;②可以避免盲目的探查手术,因为诊断尚未明确而进行剖腹探查,对患者不利;③诊断阳性率较晚期检查为高,例如溃疡病在出血或出血停止后立即检查利于发现龛影,而隔2~3周后检查,龛影就缩小甚至消失。
综合各家意见和我们的体会,我们认为,对上消化道出血患者,在休克得到控制、病情稳定后可以尽早进行X线检查,没有必要拖延检查时间。
进行急诊钡餐造影时操作要准确轻巧,尤其要注意病人全身情况。有些病人可以按常规检查顺序进行;而有些病人一般情况不允许,就应根据临床要求,有重点地检查。例如对怀疑食管静脉曲张破裂的病人,应抓住主要矛盾,重点检查食管中、下段及胃底。但要防止主观片面而遗漏合并的病变甚至是主要病变,导致治疗上的错误。

246.怎样作胃钡气双重造影?
目前胃钡气双重造影已广泛应用,由于双重造影的开展,使消化道疾病的诊断水平又提高了一步。据统计对早期胃癌的确诊率为60%,疑诊15%,误诊率15%。
胃的钡气双重造影可按以下步骤进行:
(1)检查前禁食12小时;
(2)造影前5~20分钟注射低张药物;
(3)服用产气剂和去泡剂;
(4)吞服钡剂(120W/V%)50ml,然后俯卧位摄胃窦、胃体前臂粘膜像;
(5)立位服钡150~200ml观察食道并摄右前斜位、左前斜位片;
(6)立位摄胃充盈像;
(7)仰卧位左右转体若干次后摄胃窦部及胃体下部后壁双重造影像(仰卧正位,右前斜位);
(8)仰卧左前斜位(头高45~60度)摄胃体上部及胃底双重造影像;
(9)俯卧头低位观察胃窦、胃体下部前臂双重造影像;
(10)立位摄胃底和胃体上部双重造影像;
(11)压迫法摄胃体下部、胃角、胃窦和幽门部像。
上述检查步骤摄片较多,可根据具体情况增减。双重对比检查时,由于胃的扩张和蠕动停止,常规检查时所见到的粘膜皱襞展平。在薄层钡剂涂布下可见细微的粘膜表面称为胃小区。胃小区是由粘膜上交织成网状的胃沟围绕而成。每个胃小区直径1.5毫米,略呈多边形,有时略呈圆形或椭圆形。胃窦部的胃沟常较深故易于显示。
在双重对比下胃的边缘表现为由致密细线勾划出胃的轮廓。
胃钡气双重造影可发现早期胃癌、浅表溃疡、溃疡瘢痕及胃炎的粘膜改变。本法所显示的病变、表面结构和外形与充气的纤维胃镜所见相似。与充盈法、压迫法、粘膜法比较,双重造影法能显示胃各个部分的病变,无死角。

247.胃巨大粘膜皱襞症的诊断标准是什么?
胃的巨大粘膜皱襞症于1888年由Menetrier氏首先报导,故又称为Menetrier氏病。Menetrier氏认为此症是由于胃腺的肥大引起胃粘膜皱襞增大。据统计,本症发生的频率为胃疾患的0.012~0.43%,男性多,多伴有低蛋白血症。Schindler氏认为本症是固有腺的破坏和表面上皮的过度增生,主张本症的诊断应限于伴有低蛋白血症和低酸症的患者。Citrin氏报告本症是由于向胃内漏出蛋白引起,Balfour等报告用内科疗法治疗低蛋白血症可使本症得以恢复。对本症患者进行胃酸检查发现已无酸或低酸者居多。患者常主诉上腹部疼痛。在病理上,可见胃的粗大粘膜皱襞颇似脑回,有人指出其宽度可为1cm以上,胃腺增殖或胃固有腺萎缩,被覆上皮增殖。病变的范围可以较局限也可以较弥漫,一般认为本病多发生在胃体部,但也可发生在窦部。
本症和胃癌的关系为一些著者重视,有人认为部分可癌变。Borrmann4型癌(即弥漫浸润型)由于癌组织浸润粘膜下层可继发引起巨大粘膜皱襞表现。本症与癌并存者很少。
由上可见,胃巨大粘膜皱襞的典型变化是:①在病理上胃体(或胃窦)部粘膜皱襞大如脑回,胃体部(或胃窦部)胃腺增殖肺大;②在X线上可见粘膜皱襞巨大,有可变性是其特点;③伴有低蛋白血症。

248.幽门梗阻时在右膈下可见到什么变化?
幽门梗阻时偶可伴有膈下游离气体或间位结肠,以右侧多见。膈下游离气体呈镰状气带,间位结肠则可见到结肠带。膈下游离气体的出现可由于穿孔,也可因为幽门梗阻与小肠气囊肿同时存在,小肠气囊肿破裂时在膈下出现游离气体。幽门梗阻为什么会并发间位结肠呢?有人认为,幽门梗阻可使肝十二指肠韧带将肝向下牵引,幽门梗阻时肝脏下移与右半侧结肠胀气可能是引起右侧间位结肠的两个条件。右侧间胃结肠可部分嵌入,即结肠肠管达右膈穹窿中部;也可完全嵌入,即结肠肠管嵌至右膈穹窿的全长。
幽门梗阻病人可主诉腹痛,呕吐、一些经验较少的临床医生可能把幽门梗阻误诊为肠梗阻。即使临床上以诊断出幽门梗阻,当透视发现右膈下气体阴影时,也许只考虑到胃肠道穿孔、小肠气囊肿破裂,很少会想到可以合并间位结肠,我们曾有过这样的经验教训。

249.怎样作小肠钡气双重造影?其正常表现和临床意义是什么?
由于小肠的解剖与生理特点,小肠钡气双重造影检查法的开展比胃、结肠双重造影检查法晚。
怎样做小肠气钡双重造影呢?可按以下步骤进行:
1.检查前禁食与结肠肠道清洁方法同结肠双重造影法。
2.检查前口服胃复安25毫克促进胃肠道蠕动,再口含利多卡因油剂一刻钟使咽部麻醉。
3.坐位,口含开口器,经开口器把小肠造影专用导管(Bilbao-Dotter氏管)顺咽喉部插入食道、胃,在透视下证实导管已进入胃腔后病人右侧卧位,经导管引进导丝,注意导丝远端不能越出导管头,然后将导管进一步下送,待导管头至胃幽门时,如导管不能顺利通过幽门可以拔出导丝注入少量造影剂使幽门管开放,再顺势送入导管,亦可取左侧卧位,胃内气体聚于胃窦部使幽门管开放,再送入导管入十二指肠。注意导丝不能进入十二指肠,因此应当边向外拔导丝,边向前送导管,直至导管头位于十二指肠空常曲处。
4.退出导丝将导管的体外部分用橡皮膏固定。
5.取左侧卧位,在10~15分钟内均匀地注入350~400ml 50W/V%钡剂,注药过程中根据情况改变**,摄取充盈相。
6.钡首抵末端回肠后注入空气、并及时摄上腹部小肠双重造影片。
7.小肠充气量合适后(约需1000~1500ml,标志是扭曲的肠粘膜皱襞伸直),静脉注射低张药654-2 20mg。
8.拔出小肠导管,转体两次,再仰卧位摄腹中、下部片。
9.再分段检查及摄片。
钡气双重造影对比下小肠的正常表现是怎样的?在双重对比检查时由于肠管的充分伸展、扩张和蠕动停止。
1.肠曲充盈连续、均匀、粗细一致,走行自然、移动分布正常,肠腔直径4cm。
2.肠管轮廓光滑柔软。
3.小肠粘膜皱襞平直,等间隔,以直角横贯肠腔。空肠皱襞间隔较紧密,回肠间隔宽,皱襞厚度小于2mm。与传统口服钡剂法检查比较,小肠钡剂双重造影法的优点和临床意义是:
1.与口服法相比,检查时间大大缩短(一般30~40分钟即可结束检查)。
2.由于肠管充分伸展、扩张,注射低张药物后蠕动消失,可消除功能因素对肠管的影响,而更确切地显示器质性病变。
3.易于发现早期病变,特别是对小的凹陷性病变显示更好,因此适用于:
①胃肠道出血、食管、胃、十二指肠和结肠检查阴性者;
②腹泻和脂肪痢;
③不明原因的腹痛;
④不明原因的发热;
⑤及其他怀疑小肠病变者。

250.小肠吸收不良综合征的X线表现是什么?
小肠吸收不良综合征表现为小肠运动功能障碍。在病理上为小肠壁水肿、粘膜层及肌层萎缩,肌层内及粘膜下层内神经从变性。许多原因可引起小肠吸收不良综合征:
原发性小肠吸收不良
(1)非热带性:特发性脂性下痢、谷胶产生的肠病
(2)热带性:叶酸缺乏、肠内菌从异常
继发性小肠吸收不良
(1)粘膜内淋巴管闭塞:Whipple病、何杰金氏病、网状细胞肉瘤、肠系膜病
(2)粘膜内脂肪合成障碍:β脂蛋白缺乏症
(3)粘膜异常:硬皮病、类淀粉病、限局性小肠炎
(4)运动异常:各种肠炎、胃切除术后
(5)手术后异常:胃切除、小肠广泛切除、瘘管形成、盲端综合征
吸收不良综合征在X线上有何表现呢?
(1)小肠扩张:是吸收不良综合征的重要表现,多见于空肠,特别是空肠的中下部,有时可引起包括十二指肠在内的整个小肠扩张。小肠扩张的程度与疾病的轻重有关,扩张的原因是小肠张力低下。有人认为,小肠径大于31mm者即可认为是扩张,明显扩张时肠径可为正常的2~3倍。
(2)分节现象:表现为小肠的囊状扩张与痉挛并存,以回肠为明显。这种现象是小肠弛缓障碍和分泌过多所引起的。造影剂进入小肠后立即出现分节现象者见于重症,而造影剂通过小肠后才出现分节现象者见于中、重型。
(3)液体潴留:由于小肠分泌亢进所致,肠气多时可出现液平。因小肠紧张力低下及吸收障碍,加之分泌亢进,造影剂在肠管内呈颗粒状不规则充盈缺损,或呈雪片状、絮状、块状。
(4)粘膜皱襞变化:小肠,特别是空肠扩张时粘膜皱襞平坦,近回肠末端部分这一表现也较明显。Kerckring氏皱襞增厚,多为粘膜反应性水肿所致。此外还可见粘膜皱襞不规则,数目减少或消失,上部空肠典型的Kerckring氏皱襞消失,这些情况被认为是粘膜肌层的机能异常所致。
(5)小肠通过时间延迟:在初期,由于肠管的紧张力及运动亢进,通过较快;以后紧张力及运动变为低下,通过延迟。小肠通过时间延迟的程度与病情的轻重成正比。
(6)一过性肠套叠:非热带性小肠吸收不良在小儿可出现一过性套叠,在X线上有典型的螺旋形皱襞。但是这种套叠范围小,又位一过性,所以为非梗阻性。套叠的原因是肌层的机能异常。

251.如何鉴别小肠的腔内器质性狭窄?
能引起小肠狭窄的原因有腔内的和腔外的、功能性的和器质性的,这里只谈一下小肠腔内器质性狭窄的鉴别。能引起小肠腔内器质性狭窄的常见病有结核、Crohn氏病、良性肿瘤(腺瘤、肌瘤等)、癌、恶性淋巴瘤等。这些疾病所引起的肠管管腔狭窄和通过障碍在X线上表现很相似,因此作好鉴别诊断具有重要意义。
鉴别小肠腔内器质性狭窄时应注意以下几点:
(1)狭窄是单发还是多发:多发狭窄可见于克隆氏病、结核、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。单发狭窄可见于癌、良性肿瘤、结核、Crohn氏病、肉瘤等,以癌和良性肿瘤多见。
(2)狭窄发生的部位:癌好发生在空肠,肉瘤好发生在回肠,转移瘤好发生在屈氏韧带附近,恶性淋巴瘤发生在回肠比空肠多,结核、Crohn氏病好发生在回盲部。
(3)病变形态:环形狭窄可见于癌、克隆氏病和结核。癌瘤时肠管较僵硬,恶性淋巴瘤引起的肠管管腔狭窄较轻。充盈缺损征象可见于癌、恶性淋巴瘤和良性肿瘤,有龛影者可见于平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤。
还应指出,进行鉴别诊断时必须密切结合临床,如果仅凭X线征象而不结合临床,鉴别诊断常会发生困难。

252.回盲瓣异常见于哪些疾病?
回盲瓣由两个组成,瓣膜呈半月形状,位与大肠内,垂直于肠管的长轴。根据文献报道,回盲瓣位于后内区者占85%,位于后区者占10%,位于外区者占1%,不能定位者为4%。在X线上,回盲瓣的厚度为1.2~2.5cm,超过2.5cm者应视为病变。
回盲瓣的病变可表现为回盲瓣增厚。在能引起回盲瓣异常的疾病中,良性病变比恶性肿瘤多,可见于阑尾及其周围组织炎症、结核、克隆氏病、阿米巴性肠炎、慢性非特异性溃疡性肠炎、回盲瓣脂肪瘤病、特发性回盲瓣炎等。边缘不正或边缘不清是恶性征象,借此可与良性病变鉴别。

253.钡灌肠能引起肠穿孔吗?
钡灌肠可以引起结肠穿孔,这是一种少见但很严重的情况。根据近年文献报告,其发生率在1/12000导1/40000。穿孔可发生在钡灌肠的当时,也可发生在钡灌肠以后(有报告在钡灌肠后24小时发生)。穿孔后,钡剂及肠内容物可进入腹膜腔内或在腹膜外,前者常引起突然而严重的疼痛与休克,而后者在早期可以没有明显症状,如不熟悉其X线表现可以延误诊断。
为了防止钡灌肠引起肠穿孔,首先,在检查前必须全面了解病人的情况。病人的一些特殊情况如肠坏死、先天发育异常、老年人大肠萎缩性改变,曾大量应用激素等均易引起肠穿孔。其次,操作要轻巧合理,操作不当是引起穿孔的主要原因。尤其要注意的是不要不恰当地使用带囊的导管(Foley氏管),有人认为,在已行结肠造瘘术的病人最好不要使用Foley氏管。此外,钡灌肠的压力不能过高,在肠套叠复位时尤应注意掌握适当的压力,如改用气钡灌肠复位,就可以避免万一发生结肠穿孔时钡剂溢至腹腔内。
254.结肠非特异性炎症和结肠癌为什么有时不好鉴别?
一般来说结肠癌对于结肠组织破坏明显而结缔组织反应较轻,常形成肿块。结肠非特异性炎症一般无肿块,组织破坏较结肠癌轻微且浅表,而结缔组织反应较重。作为这些病理变化的反应,它们的X线表现也不相同,据此可以鉴别结肠非特异性炎症和结肠癌。但是在少数情况下,结肠癌呈浸润性生长,肠壁增厚、肠管短缩、不形成肿块,容易误诊为结肠非特异性炎症;非特异性炎症侵犯肠管全层形成较大肿块时又容易误诊为结肠癌。应如何鉴别结肠非特异性炎症和结肠癌呢?以下几点可供鉴别诊断时参考:①结肠癌时粘膜皱襞为不规则破坏,而结肠非特异性炎症的粘膜皱襞则为息肉或溃疡改变;②结肠癌的病变范围较非特异新型炎症限局;③结肠癌时腹部肿块与X线上粘膜皱襞改变的范围一致,非特异性炎症时粘膜皱襞改变的范围远较腹部肿块的范围广泛。孤立的把肿块和肠管短缩作为鉴别诊断的根据可发生诊断错误。

255.为什么乙状结肠结核容易误诊为肿瘤?
乙状结肠癌是比较常见的疾病,但发生在乙状结肠的结核比较少见,故在乙状结肠发现管腔狭窄性病变时容易首先考到癌瘤。根据我们的观察,乙状结肠结核可有以下几种表现:①在平片上可见结肠普遍胀气;②造影时可见肠管环形狭窄或偏心不规则狭窄;③粘膜皱襞破坏变形或呈息肉样变化;④肠管移动性受限,并可触到肿块;⑤病变范围有时比较限局。可见,在X线上鉴别乙状结肠癌和乙状结肠结核确实比较困难。当乙状结肠癌与结核鉴别困难时,应作乙状结肠镜检查。

256.回盲部炎症(结核、局限性肠炎)与肠癌应如何鉴别?
回盲部淋巴组织丰富,是结核和局限性肠炎的好发部位,二者均可同时侵犯盲肠和回肠末端。少数回盲部肠癌也能侵及盲肠和回肠末端。因此回盲部炎症和肠癌的鉴别诊断成为X线诊断工作中常遇到的问题。
炎症和癌在病理上根本不同,其X线表现也不相同。回盲部肠癌以胶样癌较常见,癌体大,易溃烂,粘膜皱襞破坏和充盈缺损是其特征性X线表现。而结核的病变为粘膜层的溃疡,也可主要为粘膜下层的肉芽组织和纤维组织增生。局限性肠炎的病理变化和增殖型结核相似,这两个疾病易使肠壁增厚,肠腔狭窄和短缩,它们在X线上均可表现出肠腔狭窄、短缩和变形。有时由于病变发展和形态变化使炎症和肠癌不好鉴别,甚至误诊。这样的教训我们也有过。为了提高认识,根据我们的观察,列举几点作为鉴别诊断参考,见表16。
表16 回盲部结核、局限性肠炎与回盲部癌的鉴别要点
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            结核与局限性肠炎              回盲部癌
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年龄  青壮年占多数,<40岁占95%            中年以上占多数,>40岁占91%
性别  女性稍多,占79%             男性稍多,占73%
症状  68%有不全梗阻症状,右下腹肿块占47%  少数患者有不全梗阻症状,右下腹肿块占100%
  ①回盲部病变较广泛,与正常部位分界不很清楚  ①病变较局限,与正常部位分界清楚
X线②盲肠变形、短缩、上提            ②盲肠部位充盈缺损
特征③伴随的结核、小肠多发狭窄现象较多见     ③多发的狭窄病变少见
  ④可伴随有大小肠的激惹现象          ④大小肠激惹现象少见
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257.如何发现早期大肠癌?
钡剂灌肠是发现大肠癌的主要方法之一,其要点是:①在造影前尽量使肠管清洁;②应用低张钡气双对比。钡浓度为80W/V%,用量为120~200ml,气量以升结肠扩张横径不超过6cm为限,约80~100ml;③灌注钡气时,先以左侧为轴,再以右侧为轴,从俯卧向仰卧转动;④分段照结肠双对比像。
分析X线片时要注意假阳性和假阴性问题,应观察肿物的大小、表面、基底、肠壁切迹和生长速度,以便与良性腺瘤**肉鉴别。腺瘤**肉的恶变与其大小有关。有人认为小于5毫米者恶性机会几乎可以忽略。肿瘤表面脐样凹陷者首先考虑为恶性。有蒂者可能为良**肉或早期癌,无蒂息**有恶性倾向。肠壁切迹是浸润性生长的特点。
有人报告,大肠癌的77%发生在直肠和乙状结肠,故应对直肠和乙状结肠重点观察。

258.钡灌肠时钡剂不能通过肿瘤狭窄段就意味着严重梗阻吗?
大肠癌可引起肠腔狭窄,因而可造成严重梗阻。有人统计,在1410例大肠癌中,有116人有急性肠梗阻,其中结肠癌发生急性肠梗阻的机会比直肠癌高。严重的肠梗阻往往需要急诊手术,但由于肠道没有准备,急诊手术效果不如择期手术佳,所以确定结肠癌有无严重梗阻有重要临床意义。
我院100例经手术及病理证实的结肠癌病人中,有16例在钡灌肠时钡剂不能通过狭窄段,但其中仅5例临床上因急性肠梗阻而急诊手术,其余11例中的4例在加做钡餐造影检查时钡剂均能通过狭窄段。所以,对于钡灌肠时钡剂不能通过狭窄段的原因要具体分析,是肠腔高度狭窄呢?还是肠管痉挛,或是灌肠操作上的原因,根据我们的体会,钡灌肠所见应与腹部透视或腹部平片所见联系起来,即使钡灌肠时见钡剂不能通过狭窄段,如果狭窄段的近侧没有肠管扩张及积气、积液现象,也不能说结肠癌已有了严重梗阻。结合临床表现全面考虑是很重要的。

259.结肠腺瘤和**状腺瘤的X线表现有什么区别?
息肉种类较多,Morson氏曾将结肠息肉分为:
(1)肿瘤**肉:单发的有腺瘤、**状腺瘤、绒毛状**腺瘤,多发的有家族性腺瘤**肉病。
(2)错构瘤**肉:单发的有青年息肉,多发的有青年息肉病。
(3)炎症**肉:单发的有良性淋巴样息肉,多发的有良性淋巴样息肉病。
(4)未分类息肉:单发的有化生**肉,多发的有化生**肉病。
在上述各种类型中,以炎症**肉和肿瘤**肉比较常见。炎症**肉是在炎症病变的基础上发生的,而肿瘤**肉则具有肿瘤性质以腺瘤和**状腺瘤多见,腺瘤不容易恶变而**状腺瘤恶变的机会较多。它们在X线上表现不同,具体见表17。
下面介绍两个具体病例:
病例1:住院号165522,X.176495,男,59岁。
该患者间断便血约20年,三个月来加重,血与便不混,量不多。在钡灌肠X线片上可见一椭圆形透光区,其外形不十分规则,在椭圆形透光区内掺有杂乱的条索状钡形。病变靠右侧壁,大小约2x1cm的菜花状结节,无蒂,广基底,质脆。病理证实为直肠高度非典型性**状腺瘤,部分上皮有癌变表现。
病例2:住院号153741,X.154592,女,19岁。
该患者大便带血两年多,有腹痛,不发热,有时大便鲜红。体检无特殊发现。在钡灌肠X线片上见直肠与乙状结肠交界处有一类圆形充盈缺损,边缘光滑整齐,肠壁柔软。X线诊断为肠息肉(单发)。术中见直肠与乙状结肠交界处有一带蒂息肉,蒂较长约3~4cm,息肉直径2cm。病理证实为结肠息肉样腺瘤,伴有出血,腺体呈囊状扩张,囊内充以凝血和白细胞。
表17 结肠炎症**肉与肿瘤**肉的鉴别要点
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                            肿瘤**肉
        炎症**肉      ————————————————————————
                     **状腺瘤            腺瘤
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病理 发生在炎症基础上粘膜改造增生  粘膜增生呈**状      腺上皮呈瘤样增生
   形成息肉
数目 多发多见,也可单发       单发多见          单发多见
部位 结肠任何部位,特别是在左半结肠  直肠,乙状结肠      直肠,乙状结肠
X线 在正常肠粘膜消失的基础之上,  充盈缺损边缘不光滑,充盈  多数有蒂,有一定活动范围
征象 可见多数小颗粒样充盈缺损    缺损内有杂乱蜂窝花纹,周  充盈缺损表面光滑、多数1
                   围粘膜推挤移位       cm左右
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260.较大的直肠癌也会发生漏诊吗?
直肠癌是最常见的肠道恶性肿瘤之一,在最近国内一组267例结肠、直肠癌的外科手术病例中,直肠癌占47.1%。直肠癌手术后五年生存率的高低与是否能早期发现病变关系很大,因此X线检查应力争早期发现病变。不少作者作钡灌肠检查时,把排钡后再注气双重对比观察作为常规检查步骤,文献报告钡气双重造影可显示直径5mm的大肠息肉状肿瘤性病变。
那么,较大的直肠癌(例如直径达5cm以上者),X线检查是否就不会发生漏诊呢?不然。在日常工作中,遗漏较大的直肠癌的情况仍可以遇到。只是为什么呢?
客观原因是由于直肠有其解剖特点。钡灌肠检查时不易观察其全长,不易观察其各壁边缘,不易观察其粘膜皱襞情况。直肠远端不易充钡,尤其插管太深时,多不能观察到此处:直肠本身粗细不均,壶腹部较粗,其余部分较细,有时走行有些迂曲,侧位观察对比度差,所以直肠各壁(尤其壶腹部的前后壁)有时不易满意观察;由于钡灌肠时直肠不能为检查者触及,故观察粘膜皱襞有一定困难。此外直肠易于乙状结肠及末端回肠重叠。这都是观察病变的不利因素。另一方面,肿瘤的某些特殊情况也增加了诊断的困难,如直肠癌继发感染时,常有激惹现象,给观察病变带来一定困难。
较大的直肠癌漏诊的发生主要是由于检查方法台粗糙。
病变较大的直肠癌患者常有“大便变细”的主诉,这是提示直肠有狭窄性病变存在,而在成人的直肠狭窄性病变中,直肠癌占绝大多数。对于有这种主诉的病人,要着重检查有无直肠癌存在。我们主张钡灌肠时钡剂注入的速度要缓慢,应在透视下密切观察,灵活转动病人;不仅要注意直肠的粗细,各壁的边缘,还要注意肠管扩张程度的改变。排钡后观察粘膜皱襞很重要,钡气双重造影对清楚的显示粘膜很有帮助。为了防止因与回肠重叠而影响观察,对于疑为直肠癌的病人应先检查直肠和乙状结肠的情况,必要时可重复检查,待观察满意后在顺序检查其他肠管。特别要强调的是重视对直肠远端的观察,**插管不能过深,插管过深以致插管头越过了病变部位,使病变不能显示是直肠癌漏诊的常见原因之一。为了防止这种情况发生,必要时可在透视下将正在注钡的肛管慢慢外撤直至钡剂自**溢出为止,这可保证能观察到直肠的全长。由于钡灌肠对直肠远端的检查有一定困难,故凡疑直肠癌的病人做钡灌肠之前临床应常规作**指诊。
为了提高诊断的准确性,如果常规钡灌肠观察不满意,应当再重复检查一遍或做双重造影及内窥镜检查,以免延误诊断。对钡灌场所见有疑问的病人应作内腔镜检查。

261.有盆腔内肿块的女性患者作钡灌肠检查有何意义?
女性盆腔内肿块患者作钡灌肠检查有两个意义:①鉴别诊断,主要鉴别消化道内外疾病;②确定肿块是否侵犯肠管。
盆腔肿物可见于子宫和卵巢的良性或恶性肿瘤,炎症性肿块,肠管肿瘤,骨盆肿物等。通过钡灌肠检查可鉴别是肠内还是肠外病变。在鉴别诊断时对粘膜皱襞的观察有重要意义。当肿物浸润肠管较深时粘膜皱襞变形,有时甚至破坏,消失。肠管内肿无不仅有粘膜的改变还可见充盈缺损,触诊摸到的肿块与肠腔内充盈缺损的部位是一致的。肠外肿瘤的X线表现主要是肠管受压狭窄,移位,局部肠管内壁不规则。如发现了这些征象,应注意观察粘膜皱襞像,充盈像和双重造影像。有人认为,肠外的盆腔肿瘤侵犯肠管的程度决定于肿瘤的大小,如直径达5~6cm的肿瘤可浸润浆膜,在肠管充盈像上可见边缘呈锯齿状,肠管局部运动异常粘膜皱壁无改变。当肠外肿物达7~12cm时可与肠管粘连,肠管局部运动受限,局部僵硬,并可见较大的锯齿,有时可见扁平充盈缺损。我们认为,上述数字只能供参考,不能绝对化,因为良性肿瘤和距肠管较远的肿瘤往往不侵犯肠管。例如,巨大的卵巢囊肿往往使肠管明显移位而壁不受侵犯,而恶性肿瘤和肠管邻近的肿瘤就容易侵及肠管。

262.低位结肠梗阻的成年病人作钡灌肠不能忍受时怎么办?
成年人低位结肠梗阻在X线平片上有一定的表现,X线诊断一般不太困难。钡灌肠是为了进一步观察梗阻部位和钡首的形态,例如结肠癌时可显示肠管不规则狭窄,乙状结肠扭转时可见直肠近侧有典型的鸟嘴征等。但在实际工作中,有时由于狭窄处通过困难,钡灌肠时其远端肠管明显扩张,并互相重叠,影响对钡首的观察;另一方面,当钡剂至狭窄处时前进受阻,狭窄处以远的肠管扩张,患者往往有强烈便意甚至不能忍受而将钡剂排出,使检查无法进行。应用Foley氏管气攮堵塞**的方法虽然可以解决钡剂外溢问题,但远侧的肠管扩张重叠影响观察钡首的缺点仍存在,而且使用不当有肠穿孔的危险。为此,我们有时使用一种简易的三通装置作钡灌肠,即肛管连一三通管,三通管的另外两端分别接一放在架上的钡桶及放在地上的瓶子。当钡剂停止前进,其以远肠管扩张,病人不能忍受时即将图中4处夹子关闭,5处夹子放开,让钡剂流入瓶中,此时患者便意即可减轻。由于肠内钡剂减少,肠管扩张程度减轻,钡首往往可清楚显示。如果对钡首的观察仍不满意,可休息片刻,再开4夹,关5夹,继续灌钡至肠内观察。实践证明,使用此种简易装置能提高诊断质量,减轻病人的痛苦,而且简便易行。

263.消化道疾病作选择性动脉造影有什么诊断价值?
动脉造影是将特制的导管经过动脉插入动脉内,注射造影剂后连续拍片,根据血管形态的变化诊断疾病。根据导管在动脉内的位置分别称为腹主动脉造影、胸主动脉造影。{MOD}某一脏器的动脉造影称为选择性动脉造影,一般为胸、腹主动脉的一级或二级分支。如常用的腹腔动脉造影、肠系膜上动脉造影等即是。
选择性动脉造影不仅对腹腔内脏如肝、脾、胰、肾等实质器官疾病的检查优于现在的一般常规检查法,并且对腹腔空腔器官如胃、胆囊、小肠、大肠的疾病诊断也有很大帮助。有时用钡剂造影和内窥镜检查不能发现的肠道疾病,选择性动脉造影则可以看到。因此,该法已成为影像诊断的一个重要组成部分。
选择性动脉造影特别适用于:
消化道:出血、良性或恶性肿瘤、血管发育不良等。
肝脏:良恶性肿瘤、脓肿、包虫囊肿、囊肿等。
胰腺:胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺癌和胰岛细胞瘤等。

264.消化道出血时作选择性动脉造影有什么意义?
消化道出血根据出血病灶的位置,可以分为上消化道出血和下消化道出血。食道、胃、十二指肠出血为上消化道出血,空回肠出血和结肠出血为下消化道出血。
根据出血的快慢可以分为急性出血和慢性出血。
上消化道出血量不多或出血已停止时,多用内窥镜和胃肠造影检查,如果未发现出血部位或想对出血动脉进行拴塞等治疗,以及出血迅速,上述检查不能进行时可以进行选择性动脉造影。
下消化道急性出血量不大时可以作内窥镜或胃肠造影检查,若不能确定出血部位或因大出血不能作上述检查时,选择性动脉造影就成为唯一的检查方法。对于慢性出血,因出血量小,动脉造影常不能发现直接出血的征象,但多可发现肠管病变本身引起的血管异常,有助于作出正确诊断。
消化道出血的动脉造影征象是出血部位的造影剂外溢。如外溢量较多,还可以勾画出胃肠粘膜或出血性憩室的轮廓,根据血管解剖分布,准确确定出血部位,作为手术治疗的参考。此外动脉造影也能显示引起出血的病变如肿瘤、血管发育不良等的血管异常,而提出定性诊断。

265.如何鉴别右上腹钙化阴影?
发现右上腹钙化阴影时首先应该定位(肝、胆、肾、淋巴结等),其次应该定性(炎性、肿瘤、结石、结核、寄生虫等)。右上腹钙化阴影中,胆系结石是较常见的一种。应如何鉴别右上腹部的钙化阴影呢?
(1)定位X线征象:肋软骨钙化随呼吸移动,其移动的范围较小,所在部位与肋软骨走行一致。肝、肾的钙化位于肝影或肾影内,立卧位拍片可证明钙化影随肝影和肾影移动。胆系结石可在胆囊内或胆总管内改变位置。腹腔淋巴结钙化可有较大的移动性。
(2)定性X现征象:钙化的形态、数目和排列对于定性诊断有参考价值。右上腹的环形钙化阴影多见于胆系结石、肝包虫、肝动脉瘤等;斑状、点状和形状规则的钙化多见于肾结石、胆系结石、淋巴结钙化等;肾结核、肝癌、结肠癌钙化可为不规则形状;钙化形多发者可见于胆系结石、肾结石和淋巴结钙化;胆系结石和肾结石的排列受胆系和肾盂、肾盏的位置限制,而淋巴结钙化比较散在。
在作上述分析时,应注意不要把肠内容物影误认为是钙化。

266.观察疑有胆石症的病人的右上腹平片要注意什么?
胆石症是常见疾病。在临床上为了确定或除外胆石常要求拍右上腹平片,X线医生也把有无不透X线胆石视为观察重点。阳性胆石呈环形或斑点状不透X线阴影,位于胆道或胆囊投影区内。复查照片有时可发现胆石位置移动或消失(排出)。必须注意一点,照片条件不合适可使结石不显示。阴性胆石在平片上不显影。
然而,是不是仅注意观察结石就够了呢?根据我们的经验,如只注意观察有无结石,有时可把胆系疾病的一些有诊断价值X线所见漏掉。在胆系疾病中,X线平片上还可发现已下变化:
(1)胆囊软组织阴影:在胆囊平片上一般见不到胆囊影,但在胆囊增大并有积水时,常可见到胆囊影。此时应于临床体检密切结合,切勿将肾影或肠管内粪便误认为增大胆囊。
(2)胆囊钙化影:胆囊壁钙化、胆汁钙化和巨大的胆石均可表现似胆囊钙化影。有时好象胆囊造影后胆囊显影一样,在胆囊造影前若无平片可误认为胆囊显影。
(3)胆道内充气:胆道充气的原因:①胆道内产气细菌感染;②Oddi氏括约肌松弛;③胆道和肠管相通,例如胆道和肠管吻合术后。发现这种表现时,应结合病史弄清原因。
(4)肠淤张:急性胆囊炎发现右上腹肠淤张的机会较多,但仅有胆石征而无急性胆囊炎发作时可无肠淤张表现。
(5)肝脏增大:有些胆系疾病可伴有肝脏增大分析右上腹平片时应注意观察肝下缘的位置。

267.按常规透照的胆囊片就不能漏掉胆囊影吗?
胆囊一般位于右侧腹部第十二胸椎和第四腰椎之间。但由于患者体形的不同和解剖变异,不同的患者胆囊的位置可有很大差别。体胖者可高于第十二胸椎,体瘦者可低于第四腰椎,少数患者的胆囊固定于肝左叶称之为左侧胆囊,移动胆囊也可越过脊柱位于左腹部。在实际工作中,我们曾见到胆囊与脊柱影重叠,甚至在脊柱左侧。胆囊一部分在肝内时称肝内胆囊,胆囊低于第四腰椎称之胆囊下垂。上述胆囊位置变异中,最常见的是体形不同引起的胆囊位置差异。因此照胆囊片时要根据病人体型酌情移动X线片的上下缘(常规投照表面解剖定位方法:以第十二肋尖向脊柱做垂线,胆囊一般位于垂线、脊柱和第十二肋所构成的三角区内)。
胆囊造影时,如未考虑到胆囊位置的差别,按常规投照,则有可能将胆囊影遗漏。因此照片前应首先在透视下确定胆囊位置,如发现胆囊位置变异,应注明斜位或侧位。

268.怎样分析静脉胆系造影的显影情况?
(1)胆系显影情况分析:
静脉胆系造影的胆囊和胆道显影情况决定于以下条件:
①肝脏功能;②胆囊病变;③胆道梗阻;④Oddi氏括约肌松弛;⑤血液蛋白合成障碍等。对于胆囊和胆道哪部分显影,哪部分不显影的意义要作具体分析,根据我们的材料有以下五种情况,见表18。
总胆管宽径增大多少才有诊断价值呢?正常总胆管宽约6~8mm,一般认为10mm以上并有排空延迟才有诊断意义。胆囊切除术后或逆行胆道造影时(如纤维内窥镜下造影),胆总管宽径在13mm以上才可能有临床意义。
(2)胆系外显影的分析:
静脉胆系造影时,正常进入血液循环的造影剂90%经肝脏吸收,只有10%经肾排泄,胆系和肾脏均可显影。在实际工作中遇到三种情况:①胆道系统不显示,而肾盂显影;②胆道系统与肾盂同时显影;③肾盂先显影,胆道系统后显影。
第1种情况一般是正常,也可能是不正常;第2为正常现象;第3可能是正常现象,也可能肝功不良和其他原因所致,应结合临床其他材料判断。
表18 胆道不同显影情况的X线诊断价值
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 胆囊   胆总管、肝管             X线诊断价值
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不显影   显影正常    说明胆囊无功能,可能为胆囊疾患或胆囊管阻塞
显影异常* 显影正常    胆囊或胆囊管疾患
显影异常  不显影     除外肝脏疾病后,可以肯定为胆囊疾病,但胆管有无疾病不能肯定
不显影   不显影  肝脏疾患,先天性胆囊胆管却如,阻塞性黄疸胆囊胆管炎,血液蛋白合成障碍
显影正常  不显影     正常
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*指显影浅淡、胆囊扩大、收缩功能不良、结石等。

269.如何观察胆系造影片?
(1)胆囊位置:正常胆囊阴影位于第12胸椎至第4腰椎椎体之间,肥胖者位置较高,内脏下垂者可在第5腰椎以下。胆囊阴影在肝下缘下方,十二指肠球右侧,长轴与脊柱平行或稍向右倾斜。
(2)胆囊大小:长径7~8cm,宽径3~4cm,因个体差异较大,这数字只能参考。此外,胆总管狭窄或梗阻可使胆囊明显增大;炎症或肿瘤所致的胆囊萎缩可使胆囊明显缩小。
(3)胆囊轮廓:正常时规则光滑,与周围粘连时可呈直线形,凹凸不光滑为恶性肿瘤征象,十二指肠球压迹表现为胆囊左侧凹陷。
(4)胆囊排泄功能:胆囊充盈显影后请病人进脂肪餐,45~60分钟后,胆囊缩小为餐前1/3~1/2即为正常。
胆囊造影剂排出有以下过程:①静止期:可见胆囊底及体部;②准备期:可见胆囊漏斗部及颈部;③收缩期:胆囊缩小,可见胆管。
(5)胆囊浓缩机能:从肝脏不断分泌浓度低的胆汁(比重1.010),Oddi氏括约肌关闭。胆汁经胆总管,胆囊管逆流到胆囊中,直到与胆总管压力相等为止。胆囊分泌粘液素吸收水分及盐类,胆汁被浓缩(比重1.032)。胆囊密度与浓缩功能有关,观察胆囊密度一般与胸腰椎体比较。
(6)有无结石:阴性结石为透亮影,阳性结石可在平片上发现。
(7)胆管变化:胆管走行受照相时中心线影响,一般边缘光滑规则,走行异常可推测附近脏器有病变。胆总管宽超过1cm时为异常。
(8)其他:片内所包括的其他结构,如肝脏下缘,肋骨等均应认真观察。

270.梗阻性黄疸病人作上部胃肠检查时为什么要注意观察十二指肠各部?
肝、胆、胰腺疾病是引起梗阻性黄疸的常见原因。由于肝、胆、胰在解剖上与十二指肠毗邻,因而许多肝、胆、胰疾病如胆石症、胆囊胆管癌、Vater氏壶腹癌、肝癌、胰腺癌、胰腺囊肿、总胆管囊肿等均可引起十二指肠在充盈、粘膜皱襞、位置及移动性等方面的异常。
(1)十二指肠上部:指十二指肠球部及降部的上半部分。原发性或转移性肝癌所致的肝肿大,特别是肝左叶及方叶的肿大可压迫十二指肠球部使之向下移位,并形成凹陷。胆石症、胆囊癌引起的胆囊肿大可从上方或外侧压迫十二指肠球部、球部和降部的移行部以及降部上部,使十二指肠出现限局性的凹陷及移位。结石、肿瘤引起的总胆管扩张也可压迫十二指肠并产生带状透亮影。胰腺病变可使十二指肠球部、降部向前移位。
(2)十二指肠曲:胰头与十二指肠曲的关系很密切。有人报告,胰腺癌及胰腺囊肿引起十二指肠改变者达50%,在X线上表现为十二指肠曲开大变形,呈C字形或倒3字形,同时还可有十二指肠壁的浸润(在X线上表现为粘膜皱襞破坏、平坦)及狭窄,十二指肠空长曲角开大及移位。
(3)十二指肠**:因胆管与胰管开口的变异,**的大小、位置和形态也有不同。据统计,**位于十二指肠降部中1/3者占74%。位于球部与降部的移行部者占18%,位于水平部者占8%。在X线上,**在十二指肠内壁侧呈直径为0.5~1.0cm的圆形充盈缺损,其中有斑点状的影像。除呈圆形之外,也可呈卵圆形或皱襞状。十二指肠**增大变形可见于**炎、**良性肿瘤(**瘤、囊肿、腺瘤、纤维瘤等)和癌。**炎多为继发性,90%为结石引起。**癌在X线上可表现为蠕动波不能通过**部,并可显示出大小和形状不同的充盈缺损。鉴别**癌、胰头癌和胆管癌有时比较困难。十二指肠**一般只有在低张力十二指肠造影时才能清楚显示。

271.胆囊增大见于哪些情况?
正常胆囊的长径约为7~8cm,宽径约为3~4cm。胆囊的大小不仅存在着个体差异,而且还受胆囊的运动功能和紧张力的影响,因此,上述关于胆囊大小的数值并不是绝对的。
胆囊增大都见于哪些情况呢?以下几种原因都可使胆囊增大:①胆囊管和胆总管的梗阻(结石、肿瘤、外压等);②胆囊炎症;③迷走神经切除术后;④糖尿病;⑤腹腔疾病(如肠系膜淋巴结炎等)及中毒;⑥巨人症。由上可见,胆囊增大的原因可以是胆系疾病,也可以是非胆系疾病。在胆系疾病中,胆囊增大的原因可以是梗阻性疾病,也可以是非梗阻性疾病。引起胆囊增大的各种原因中以胆囊炎和胆石症比较多见。发现胆囊增大之后应注意寻找增大的原因,这对于治疗具有重要意义。
一般来说,发现胆囊增大主要依靠胆囊造影,但在某些平片上也能发现增大的胆囊。有人认为,如在平片上看见胆囊影即为病理状态。我们曾遇到过一些胆囊炎及胆总管囊肿的病例在平片上即可看到增大的胆囊或扩张的胆总管阴影。

272、经纤维十二指肠镜胰、胆管造影对于胰、胆疾病的诊断有何价值?
经纤维十二指肠镜胰、胆管造影是借助于纤维十二指肠镜进行的逆行胰管、胆管造影,可清楚地显示胰管、胆囊和胆管。这种检查方法对于一些经口服或静脉造影不能确诊的胆系疾患及胰腺疾病的诊断有一定价值。这种方法主要适用于胰腺癌、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胰腺结石、胆管癌、胆石症、胆管扩张症、总胆管末端良性狭窄等。全身状态差不能插管者、对造影剂过敏者以及急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作期、重症胆道感染等不宜使用这种检查方法。
造影的具体步骤是:
(1)造影的当天禁食;
(2)造影前作碘过敏试验;
ü7定20mg)及?痉剂(如解痉??20mg);
(4)插管;
(5)注射50~60%水溶性含碘造影剂(如60%泛影葡胺),胰管内造影剂用量为5ml,胆管内造影剂用量为20~40ml。然后取仰卧位及侧卧位拍片。正常胰管的宽度为:头部5mm,体部4mm,尾部3mm,超过此值者为异常。胰管的走行可分为上升型、水平型、乙状型及下降型。正常总胆管的宽度为6~8mm或稍宽。
几种常见胰、胆疾病的造影表现如下:
胰腺癌:胰管狭窄或完全梗阻,管壁可见边缘不整及充盈缺损。
胰腺囊肿:胰管狭窄、梗阻及移位,并可有囊肿显影。
慢性胰腺炎:胰管粗细不均呈串珠状,管壁边缘不整,分支不整,还可见到结石。
胆管结石:胆管内充盈缺损及胆管扩张。
胆管癌:胆管狭窄、梗阻,管壁不整,可有移位表现。

273、胆囊胆道手术后进行X线检查应注意观察什么?
胆管胆囊的手术有多种,如胆囊切除术(适用于慢性胆囊炎、胆石症等),胆囊切开引流(适用于体力弱或因粘连手术在技术上有困难者),胆囊切开于胃肠吻合(适用于阻塞性黄疸无法矫正及先天总胆管囊肿患者),总胆管探查及总胆管造影术(适用于胆囊炎、胆石症)等。有些病人在胆囊或胆道手术后又出现临床症状和体征,为了查明原因需作X线检查,此时在X线上能发现哪些变化呢?
(1)胆道或胆囊积气:在胆囊平片上可观察到这一征象。见于胆囊切开与胃肠吻合、术后感染及Oddi氏括约肌松弛等。
(2)胆道狭窄:可在胆囊造影片上发现造影剂排空延迟,胆道狭窄。见于术后炎症等。
(3)胆道扩张:有人通过动物试验证明,术后3~14天胆管逐渐增宽,宽度可达术前的三倍,以后又逐渐恢复,术后第四周胆道宽度可为术前的两倍。人类在胆囊、胆道手术后也能发生胆道扩张。
(4)胆道运动功能障碍:为胆道的神经、肌肉功能障碍;在连续拍摄的胆系造影片上可见胆道增宽和排空延迟,而无胆道狭窄及结石表现。
(5)残留结石:术后残留的阴性结石须在胆系造影片上方能发现,阳性结石在胆囊平片上即可发现。
除胆囊胆道的疾病外,某些胆外的原因如结肠功能障碍、溃疡病及食管裂孔疝等也可发生与胆系疾病类似的症状,此时需作胃肠造影才能确诊。

274、作胆道系统X线检查应记住哪些数字?
(1)胆囊通常位于12胸椎至4腰椎之间,拍胆囊胆道平片时,胶片下缘应包括一小部分髂嵴。
(2)胆囊长7~8cm,宽3~4cm。有人认为胆囊宽超过5cm时应视为异常。胆囊管长40~100mm,宽2.5~3.5mm。
(3)左、右侧肝管一般长10~60mm,宽3~5mm,左侧肝管一般比右侧肝管长而宽。总肝管长25~30mm,宽6~8mm。
(4)胆总管长75mm,宽6~8mm,超过10mm应视为异常。
(5)口服胆囊造影剂为碘阿酚酸或同类制剂,每次量一般为3g,儿童酌减,应在30分钟内分次服完。
(6)服造影剂后12~16小时胆囊显影。
(7)静脉胆道造影常用造影剂为20~50%胆影葡胺(Biligrafin)等。成人每次用量20~40ml,应在5分钟内注射完毕。
(8)胆管15~45分钟内显影,胆囊60~120分钟内显影较清楚。
(9)文献上对于静脉点滴胆囊造影时造影剂的用量、葡萄糖的用量及点滴时间的长短有不同见解。可用50%胆影葡胺40ml,5%葡萄糖200~250ml,点滴时间30~60分钟。分别于点滴后15分、30分、45分、60分、90分及120分拍片。
(10)服脂肪餐45~60分钟后再拍片,观察胆囊功能。胆囊缩小1/3~1/2为正常。

275、在X线上应如何鉴别绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻?
在X线上鉴别绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻时,无论透视和摄片,都必须采取两种**,即立位(或右侧朝上的侧卧腹部水平投照)和仰卧位。主要是观察肠管积气和积液的形态及其分布。现吧单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的典型X线表现列表说明如下:
表19  单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的X线鉴别要点
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                                                        单纯性肠梗阻                                                      绞窄性肠梗阻
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初步印象          绞窄以上胀气肠曲的形态、分布、胀气           胀气肠曲胀气的程度、形态和分布特殊
                          程度一致
肠曲形态          胀气肠曲较扩张,立位呈半圆状,有阶梯       肠曲轻度扩张,其中一部分肠曲表现突出的
                          状液平面。卧位时胀气肠管平行排列               胀大或特殊的聚集,如呈咖啡豆形、同心圆
                                                                                                         形、8字形、花瓣形、C字形等
动态变化          肠曲排列的形式在不同时候或改变**时       肠曲排列的形式在不同时候或改变**时基
                         有变化,示肠曲在运动                                        本不变,显示肠曲的运动减低和固定
软组织阴影      无软组织肿块影                                                  有时在邻近胀气肠曲对比下可显示球形或长
                                                                                                        圆形的软组织阴影——假肿瘤
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276、发现肠内有液平面一定时肠梗阻吗?
正常人胃肠道中含有液体及气体。成人胃肠道每天分泌约7000ml液体,其中大部分又通过肠道重新吸收进入体内。至于气体,大部分是通过吞咽活动进入胃肠道的。胃的充盈状态在不同情况下变化很大,所以有时胃内可出现一较大的液平面,有时又可不出现。十二指肠球部有时也可以出现一小液平面,至于小肠,由于肠运动较快,气体与液体混合在一起,一般在X线片上不能显示气体的影像,当然也不出现液平面。当肠内容物排至大肠,水分大量被吸收,内容物在大肠内停留的时间也较久,气体与粪便分离,此时气体可以在X线上显示出来,但也不出现液平面。也就是说,在一般情况下,空肠、回肠及大肠内均不应出现液平面,肠内有液平面出现就往往被认为是肠梗阻的“典型”X线所见。但实际上,任何原因所致的小肠内气液分离均可引起液平面,其中以肠管运动障碍(痉挛、麻痹)、肠管分泌亢进和灌肠较为多见。我们遇到过的有以下情况:
(1)任何原因引起的急性剧烈腹痛都可以一时性出现肠内液平面;
(2)胃肠功能紊乱;
(3)腹泻;
(4)腹部炎症(如急性胰腺炎,小儿出血性肠炎等)
(5)其它:如洗肠后。
上述情况中,有的液平面分布有一定特点(如腹部炎症性病变时出现的肠内液平面多与炎症部位一致)。总的来说这些液平面都比较小、较少、较分散,有的动态观察肠内液平面可消失。特别在小儿,凡诊断机械性肠梗阻时必须首先除外动力性肠梗阻,后者在小肠内也可出现阶梯状液平面,但并无器质性狭窄。
必须指出,当我们发现急腹症的患者出现肠内液平面时首先应想到肠梗阻的可能,应仔细分析液平面的分布、多少、大小以及充气肠管的形态等,然后结合临床作出诊断。只有有了足够的根据排除肠梗阻的可能性后才能用其他原因解释肠内液平面的产生,否则就会耽误病人。实在不能确定的可作短期的动态观察或进一步检查。

277、右半侧结肠癌引起的梗阻为什么能引起小肠的扩张?
右半侧结肠癌梗阻引起的小肠扩张除可能与中毒性肠淤张等原因有关外,还可能与回盲瓣的功能障碍有关。回盲瓣呈漏斗形,狭窄端向盲肠。瓣膜是由两个粘膜皱襞构成的,其基部有环形肌肉,皱襞的边缘呈纵行的细裂隙。正常情况下小肠的蠕动使其开放,使小肠内容物进入结肠内,而结肠内容物不能逆流到小肠。右半侧结肠发生梗阻时,由于结肠内压升高,结肠内容物就能通过回盲瓣逆流到小肠并使小肠扩张。
我们从自己的经验和教训中体会到,右半侧结肠梗阻引起小肠扩张时很容易误诊为小肠梗阻,这是因为:①临床上表现为呕吐等小肠梗阻症状;②腹部透视能见到阶梯状液平面。
我们认为以下几点对防止误诊有一定帮助:
(1)应注意了解梗阻症状的发生、发展过程:右半侧结肠梗阻引起小肠扩张需经过一定的时间,其症状的出现也是由轻到重逐渐加剧的。
(2)认真分析腹部透视或腹部平片上的X线征象:如在腹部透视或立位腹部平片上发现多个梯形液平面时,应考虑到不仅小肠梗阻有这种表现,右半侧的结肠梗阻也可有这种表现。为了进一步鉴别,应仔细观察右腹部升结肠内是否有液平面,右半侧结肠梗阻常可见升结肠内的液平面而小肠梗阻无此征象。
(3)及时作钡灌肠确诊:当疑有右半侧结肠梗阻的可能性时,应及时作钡灌肠检查,这是明确诊断的重要方法。值得提出的是,当钡剂抵狭窄处时常有通过困难,甚至可因阻力大使钡剂自**流出,此时不要误认为是病人不合作而放弃检查。我们就曾有这样的教训:当钡剂通过困难而不断自**流出时,医生误认为这是病人因“小肠梗阻”症状重,不能耐受,因而放弃了对右半侧结肠的观察,结果将肝曲处的结肠癌遗漏。
(4)钡餐造影检查要全面:有时病人在临床上表现为“慢性小肠梗阻”而行钡餐造影,此时不应只观察到回盲部,尤其遇到小肠排空慢的病人更不能怕麻烦,应追踪观察或辅以钡灌肠检查。

278、哪些疾病可表现为腹部有两个较长或一长一短的气液面?
表现为腹部两个较长或一长一短的气液面的情况我们曾见到过以下几种:瀑布状胃、急性胃扩张、先天性或后天性十二指肠狭窄、结肠癌、乙状结肠扭转及腹腔脓肿等。其中瀑布状胃是一种正常状态而并非疾病,腹腔脓肿形成的气液面是在肠管之外,而其余各种情况的两个液平面均在肠管之内。上述表现为消化管内两个气液面的疾病除急性胃扩张外均属消化道梗阻。
发现腹部有上述两个液平面时应如何鉴别呢?首先应除外瀑布状胃(瀑布状胃的两个液平面一般均在左上腹,临床上无症状,腹钡即可确定)。然后即应从以下几个方面来确定病变的性质:
(1)液平面的位置:十二指肠梗阻或胃扩张出现两个气液面时,液平面多出现在上腹部,左右各一个液平面,左上腹液平面是胃泡内的潴留液,右上腹的夜平面为十二指肠内液体。结肠梗阻时两个液平面可在中腹部或下腹部。乙状结肠扭转时两个长液平面多在下腹部,但也可能位置较高,液平面在乙状结肠内;降结肠梗阻时液平面多在腹中部,液平面在横结肠内。腹腔脓肿时,液平面的位置随脓肿的位置而定。
(2)液平面的大小:胃扩张、十二指肠狭窄所形成的两个液平面一般是一大一小,较大者为胃内液平面,较小者为十二指肠内液平面。结肠梗阻时所形成的两个液平面一般大小相仿。
(3)含气液腔的形态:一般结肠肠袢跨度大。乙状结肠扭转时肠袢呈马蹄形,十二指肠狭窄时则呈双球征。钡灌肠检查对于结肠梗阻的鉴别诊断有帮助,乙状结肠扭转时钡头呈鸟嘴状,而结肠癌时可见不规则充盈缺损。
(4)其它肠管情况:十二指肠梗阻时,十二指肠以下的肠管无气体,而结肠梗阻时,腹部常有明显胀气。
此外,还应重视病人的年龄、临床症状等。例如:十二指肠狭窄多见于新生儿,临床上有腹胀、呕吐;下部肠道梗阻多表现为腹胀、腹痛。

279、膈下发现游离气体而无明显的急腹症症状可见与哪些情况?
胃肠穿孔后一般立即引起腹膜炎,约10小时后便有细菌繁殖,逐渐变为细菌性腹膜炎,多为弥漫性,24小时后若病人情况好转表示腹膜炎可能限局。一般认为,腹膜炎在临床上有突然剧烈腹痛,腹壁板状强直(尤其是上腹部),如同时膈下有游离气体即可诊断空腔内脏穿孔。但有时膈下发现游离气体而临床上腹膜炎症状不明显,此时有哪些可能呢?可有以下几种可能:①胃肠道穿孔:有时溃疡病穿孔时腹膜炎临床症状可以不明显,也有因胃肠道肿瘤或后腹膜肿瘤引起胃肠道穿孔而无明显腹膜炎症状者。此时应积极检查,密切注视病情发展;②小肠气囊肿:这样的病人有时在门诊透视被发现,多合并幽门梗阻;③气胸:在少数气胸病例,胸腔内气体可经纵隔进入腹腔;④人工气腹、腹部手术后近期或输卵管通气术后:这种情况只要注意询问病史,不难鉴别。
在腹部透视时发现膈下游离气体对于临床的重要意义是显而易见的。因此X线科医生确定是否存在膈下游离气体非常重要。应利用各种**,如立位,必要时应作右侧朝上卧位水平投照来观察。注意不可将间位结肠、横膈重叠和胃泡误认为膈下游离气体。一般说来胃肠道穿孔有腹膜炎症状,临床有典型体征,而X线透视未发现膈下游离气体也是可能的。这决定于穿孔部位、大小和时间。文献报告胃肠穿孔时膈下有游离气体者占70~80%。

280、膈下脓肿好发生在哪些部位?
膈下脓肿包括所有位于膈下间隙的局限性脓肿,是腹腔内脓肿中最重要的一种。膈下脓肿好发生在哪些部位呢?这要从解剖谈起。
膈下间隙是指在横结肠及其系膜之上、横膈之下,左右腹壁之间的整个间隙。膈下间隙被肝脏及其腹膜联系分为肝上间隙和肝下间隙,肝上间隙被纵行的肝镰状韧带分成右上间隙和左上间隙,右上间隙又被横行的冠状韧带分成较大的右上前间隙和较小的右上后间隙。肝下间隙则被圆韧带和静脉导管索分成右下和左下两间隙,后者又被胃和胃肝韧带(小网膜)分成左下前间隙和左下后间隙(即小腹腔)。此外,肝脏上面还有一个不被腹膜所掩覆的腹膜外间隙,位于冠状韧带腹膜返折之间,在肝脏上面的后侧。因此,膈下间隙共被分为7个部分,6个在腹腔内,1个在腹膜外;4个位于肝上区,3个在肝下去。
膈下脓肿发生的部位与发生的脓肿的病因有关。右上后间隙是脓肿发生最多的地方,据统计约有1/3的膈下脓肿是在此处,因阑尾炎穿孔所生脓液可沿升结肠旁沟上行流入这个间隙,胆囊或十二指肠的炎性渗出液也可延及此区。右肝下间隙也常被累及,无论是阑尾炎或胆囊与十二指肠病变都可引起此处的感染。右上前间隙的脓肿较上两区为少见,但较左侧的脓肿为多见。但此处的脓肿大多很小,因这个间隙本身不大。全胃切除或脾切除后发生的脓肿大都在此间隙内。左肝下前间隙的感染较左肝下后间隙脓肿又略多见,前者是因胃溃疡和胆囊穿孔引起,后者是偶然因胃后壁的溃疡慢性穿孔所致。腹膜外的膈下脓肿大都是因肝脓肿直接破入该处的结果。当然,肝脓肿破裂时也可累积上述的任何一个间隙。
作膈下脓肿诊断时要注意:①有无近期消化道穿孔,腹膜炎或手术历史;②肋缘、肋间或腰部有无压痛及肌肉紧张;③体温是否升高,白细胞有无增加。其X线表现为:①患侧横膈升高,呼吸运动减弱;②同侧膈角可有少量积液;③脓肿内可见气液面,但无气液面也不能否定脓疡的存在;④左侧膈下脓肿可有胃底与膈肌距离增加。若膈下脓肿的气液面发生在肝下时应注意与肠内气液面鉴别,膈下脓肿内气液面的位置固定不变,肠内气液面位置可发生变化。发生在肝上部分的膈下脓肿与间位结肠的区别在于脓肿无结肠袋。在诊断左膈下脓肿时,应注意不要把胃泡误认为膈下脓肿;也不要把膈下脓肿误认为胃泡,吞服钡剂对鉴别诊断很有帮助,膈下脓肿造成的胃底与左膈距离增大经服钡可以发现。

281、消化系统疾病CT检查有什么价值?
由于电子计算机体层摄影(CT)具有特别灵敏的密度鉴别和解剖关系横断面显示的能力,CT已被广泛应用于消化系统疾病的诊断。一些常规X线检查不能显示或必须有创检查才能发现的疾病已被准确而又安全、简便的CT检查所发现。CT检查大大地提高了消化系统疾病的放射诊断水平。
肝脏:CT对肝脏囊性病变和实质性良恶性肿瘤如肝癌、肝转移瘤、肝血管瘤、肝囊肿和肝包虫囊肿的诊断价值是肯定的,据报告CT能发现小至1.5cm的肝癌,诊断正确率为86.2~94%,CT还能发现门静脉内和肝门、腹部大血管周围淋巴结转移。CT也适用于肝硬化、脂肪肝、肝脓肿和肝外伤破裂、出血的诊断。
胆道系统:多数情况下,胆囊疾病(如胆结石)的CT诊断价值不如超声,但CT对胆囊窝内肿物的诊断价值较高。CT也可用于胆囊X线造影不显影的病例,有助于发现胆囊不显影的原因。CT对胆囊疾病的总诊断正确率为87%。CT能够明确的区分梗阻性黄疸和非梗阻性黄疸,对梗阻性黄疸可推测梗阻部位及显示梗阻原因。CT对于胆管囊肿的诊断特别有价值。
胰:CT特别适用于胰腺实质性肿瘤(如胰腺癌、胰岛细胞瘤)、囊性病变(如假性胰腺囊肿)和炎性疾病的诊断,胰腺癌的CT诊断正确率在83~96%之间。
消化管:消化管疾病诊断主要方法还是X线钡剂造影和内窥镜检查,,但当肿瘤浸润使消化管壁增厚或向壁外生长时CT有助于发现病变。CT还可用于发现淋巴结或实质脏器的转移、进行分期。
腹腔:CT适用于发现腹腔内或腹膜后肿瘤以及腹水、脓肿和转移灶。
CT亦被用于消化系统占位性疾病治疗中或治疗后的复查和随访。
此外,当腹内占位病变不能确定性质时,可在CT指引下行细针抽吸活检,作细胞学诊断或治疗。这是目前介入放射学的重要内容,这种方法安全,并发症少,诊断率高。

282、CT检查对于消化管肿瘤的诊断有何作用?
钡剂造影和内窥镜检查是诊断消化管肿瘤的主要手段。这两种检查方法对消化管的内面、管径和轮廓能满意的观察,但对管壁和向管壁外发展的病变只能提供间接的资料。由于CT具有很高的分辨能力,能清楚地区分消化管浆膜面与周围的组织结构。因此在用造影剂显示消化管腔后,消化管壁的内面和外面均能被显示出来。例如,消化管的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤在胃肠造影上进显示为消化管局部受压、粘膜展平或肠管外瘘道,而CT则能清楚显示出胃肠道壁的肿块。
由于CT能提供组织密度的精确材料,因而能区分脂肪性、液性、气性和实质性病变,从而大大有助于确定病变的性质。正常消化管周围有一薄层脂肪组织,使之与邻近的器官组织能清楚区分。此脂肪层的消失提示肿瘤侵入邻近组织和器官,对于估计能否手术切除病变有重要意义。Moss根据CT所见将消化管肿瘤分为四期,一般说来,Ⅰ期、Ⅱ期可以根治切除,Ⅲ期和Ⅳ期则不能根治切除。根据我们的经验,CT分期的正确率为91.3%。
此外,CT还可以鉴别消化管本身肿瘤和管外肿瘤侵及消化管;可在CT引导下进行细针穿刺活检;可对不能手术的肿瘤病例协助制定放射治疗计划;在肿瘤病人的随访,观察放疗、化疗疗效和有无术后复发等方面,CT也能起重要作用。

283、什么叫介入性放射学?可用于哪些消化系统疾病?
介入性放射学是近年来放射学领域内出现的一个新分支,是诊断放射学的发展和延伸,打破了放射学家只诊断不治疗的界限。
介入性放射学主要包括两部分内容,一部分工作是利用放射学措施取得组织学、细菌学、生化诊断结果和生理学资料,如经皮**活检。另一部分工作是在放射学诊断的基础上对病变进行药物、栓塞或其他治疗,以达到减轻病痛、免除手术和取得一定程度疗效的目的。如经皮肝胆系取石等。
介入性放射学方法一般分血管性和非血管性两种。在消化系统介入性放射学的用途有:
消化管:经选择性血管造影导管注入血管收缩剂或栓塞物控制胃肠道出血或经脾门静脉造影栓塞扩张的胃底和食管静脉达到止血目的。或气囊导管扩张食管狭窄和术后吻合口狭窄。
肝脏:经血管造影导管注入化学药物作化疗和注入栓塞剂栓塞以抑制和治疗肝癌。
胆系:经皮经肝胆系引流以缓解梗阻性黄疸,和经肝胆系取石和经“T”形管取胆道内残留结石。
脾脏:经脾动脉分支栓塞治疗脾肿大等。

四、骨骼系统
284、在正常肩关节正位片上有哪些表现容易误诊为骨质破坏?
教科书里早已明确提出,在分析正常肩关节正位像时,不要把血管沟,肩胛骨下角骨骺误认为骨折和病变。这已引起人们注意。根据我们的经验,还有些正常表现能误认为骨质破坏,特别是这些部位有症状和体征时,更易误诊。这些表现是:①肩关节盂上方有一个透明区,呈三角形(喙突影);②肩胛骨腋缘局部不平滑;③肩胛岗岗下凹在照片位置不正时易误诊为骨质破坏;④肱骨大结节处密度较低。这几种表现均容易认为是骨质破坏。为什么容易发生这种错误呢?这是因为在照肩关节正位的患者中,肩胛骨的病变较少见,因而对肩胛骨的影像不如对肩关节的影像熟悉,稍不注意,既可将肩胛骨的某些正常影像误认为病变。

285、记住肘、腕部各骨的化骨核的出现和愈合时间有何临床意义?
掌握小儿和少年肘、腕部各骨骨骺出现和愈合的时间,对于判断有无发育障碍、鉴别正常骨骺与骨折具有重要意义。
某些内分泌疾病(如克丁病)可表现为骨骺出现延迟,而巨人症则可表现为骨骺愈合延迟。此外某些先天疾病、外伤、代谢障碍,炎症等也可使骨骺出现和愈合较早或较晚。
小儿肘关节是外伤的好发部位,若不认识正常骨骺可将其误诊为骨折,或将肱骨内上髁撕脱骨折误诊为正常骨骺。可见认识骨骺正常形态与位置,掌握骨骺出现和愈合时间对于骨折X线诊断是很重要的。
诊断骨骺出现和愈合异常时,最理想的X线检查方法是照一侧上肢的肩、肘、腕关节正位片。只照肘或腕关节对于判断有无骨骺出现或愈合异常也有一定价值。一般来说7岁之前应照腕关节,7岁以后照射肘关节。但应注意,仅从一个关节X片判断是否有骨骺出现与愈合异常并不十分准确,如腕骨出现两个化骨点可能为1~4岁,发现3~7个化骨点可能为5~7岁。肘、腕关节的化骨核较多,为了便于记忆各化骨核出现的年龄,提出下列简便记忆方法,仅供参考。肘关节化骨核出现的年龄是:
肱骨小头一岁多,桡头、内上五岁过,鹰嘴滑车十一岁,十二岁出外上髁。
腕部化骨核出现的顺序是:
头钩三月舟,大小角豌豆,一岁出两个,十岁全出够。
还应指出,女孩较男孩出现化骨核的时间要早1~3岁。

286、如何认识腕关节侧位片?
腕关节侧位照片上腕骨互相重叠,不易区分,应该怎么辨认呢?我们认为可用划线方法。一般来说,桡骨中央轴线延长线通过月状骨和头骨,这条线稍前方为小多角骨和舟状骨,前方为豆状骨,再前方为大多角骨,线的后方是钩状骨和三角骨。正确认识各腕骨位置对于诊断月状骨脱位、舟骨结节骨折和三角骨撕脱骨折很有价值。此外豆状骨可因腕的屈伸及投照肘腕部偏斜而位置有所变化,不要将正常所见误认为豆状骨脱位和半脱位。为了便于掌握腕关节侧位片上诸腕骨的位置,可试用下面的记忆方法:
月骨托着头状骨,中心连成一条线,小、豆在前钩角后,大舟斜行最前面。

287、了解髋臼正位X线解剖有何价值?
“泪痕”位于坐骨体前部,其外侧为髋臼窝底(髋臼窝最深处),后者与髋臼的前上部移行,构成在X线正位片上与股骨头边缘相对应的关节面。髋臼皮质厚约1mm,但髋臼前上部较厚,约为2mm。
在髋臼异常X线征象中,以髋臼前上部异常较多见,可表现髋臼前上部增厚或变薄,凸面向上呈弧线变形及髋臼上方限局性骨质硬化,有时还可见囊变。
一般说来髋臼前上部增厚、硬化、变形及囊性变化多见于关节病,髋臼前上部变薄见于结核及类风湿性关节炎等。
“泪痕”的消失见于坐骨体前部及髋臼窝底的骨质硬化或破坏。泪痕的外缘为髋臼窝底,它与股骨头距离增大也可表示关节腔增宽,有人强调根据关节腔增宽诊断早期股骨头无菌坏死。
在分析髋关节正位片时,一般比较重视股骨头及关节腔的异常变化,有时对于髋臼的分析不够。有些病变(如关节病)可能在髋臼前上部表现得更明显,因此应当全面分析髋臼、股骨头和关节腔的X线改变。

288、股骨头正常密度减低区和骨质破坏灶有何区别?
股骨的骨小梁排列与机能相适应,有一定规律性。股骨头的骨结构比较均匀,但骺颈角处比较“透明”,骨质稀疏时则更为明显。如对正常影像不熟悉,又时可将此“透明区”误认为骨质破坏。圆韧带窝部位骨密度亦较低,但一般不易误诊。股骨头正常密度减低区和骨质破坏灶有何区别呢?
骨质破坏灶可以发生于股骨头的任何部位,不同疾病引起的骨质破坏具有不同的特点。我们观察的结果是:1股骨头无菌坏死:股骨头无菌坏死时股骨头软骨下透明区较常见。有人认为此现象是由于死骨吸收并为纤维组织代替所致。无菌坏死时透明区常与骨硬化并存,透明区较大时可占股骨头1/3或1/2;2肿瘤:在良性肿瘤中有软骨母细胞瘤等,恶性肿瘤中转移瘤较常见。肿瘤的破坏可发生于股骨头的任何部位,软骨母细胞瘤的破坏灶呈圆形或椭圆形,50%的病灶内有钙化,病灶周围的骨质可有轻微的硬化反应。骨转移破坏灶为境界不清楚、大小不等的溶骨性破坏,在临床上有剧烈疼痛;3结核:髋关节结核原发灶位于股骨头者很少见;4关节病:关节病时在关节软骨下可见小囊变区,与骨质增生并存,常有股骨头变形。
如何减少误诊呢?应不断认识各种年龄的髋关节正常影像,掌握股骨头常见疾病的X线征象。鉴别有困难时,可照双测髋关节正位像对比。体层摄影对于发现骨质破坏也很有帮助。

289、在股骨干X线片上有哪些正常表现容易误诊为病变?
(1)股骨干后面的螺旋线:股骨干后面有螺旋线,是肌肉附着处(股二头肌的短头一部分起于螺旋线的外侧唇)。在股骨的侧位像上股骨螺旋线的表现很象骨膜炎的X线表现,特别是大腿有感染时更需要与骨膜炎鉴别。根据观察,我们认为在鉴别诊断时要注意以下几点:1股骨干螺旋线在股骨的中段,而骨膜炎无一定的位置;2股骨骨髓炎除可见骨膜炎的表现外,常同时伴有骨质的破坏,而正常股骨螺旋线邻近的骨皮质正常;3在鉴别有困难时应动态观察,骨髓炎一般经过1~2周后复查可见动态变化。
因为疑有骨髓炎时一般均拍正侧位片,如果在正位片上也发现异常变化,鉴别诊断就更容易了。
(2)血管沟:有时在股骨侧位片上于股骨后面可见血管沟影,经验少的放射科医师可将血管沟误认为不完全骨折。应该注意,成人股骨干很少发生不完全骨折。若有骨折,多为完全性横断骨折,一般来说错位明显。而且血管沟的形状规则,边缘整齐,这一点也可用以与骨折鉴别。
(3)股骨远端内后方不规则:此表现常见于男孩,左侧多见,股骨内上髁骨皮质断裂,不规则,偶见针形密度减低区。这是由于内收大肌伸肌腱沿内上髁缘抵止及压迫所致。内上髁缘这种变化最常见于10~15岁小孩的膝关节斜位及侧位片,直到股骨远端骨骺愈合才看不见这种表现。

290、发现外侧胫骨有何临床意义?
外侧胫骨是在足舟骨内侧的副骨,是舟骨结节的***化骨点,大多数由软骨与舟骨连接,很少为骨性连接或形成关节。大多数为两侧同时存在。
有三个肌肉在内踝后方,即胫后肌、屈踇长肌及屈趾长肌,它们司踝关节的跖屈、内收和旋后动作。其中以胫后肌为最重要,它起始于骨间膜,一部分附着于胫腓骨,抵止于舟骨结节及1、2、3楔状骨,横过踝、距下及距横关节,这三者常同时动作。强力内收时舟骨被向内侧牵拉。
有时病人在临床上可以见到足舟骨结节部肿胀压痛,在照片上可发现有外侧胫骨。从上述事实不难看出,由于外侧胫骨与舟状骨的连结为软骨或纤维,足过度内收时容易造成外侧胫骨与舟状骨连合部位损伤。除此之外,胫后肌腱损伤及发炎在临床上也可有肿胀和疼痛症状。拍足骨X线片时可鉴别这两种情况,此时要注意观察外侧胫骨有无撕脱和软骨联合部有无硬化和囊变。遇到诊断有困难的病例,可摄健侧X线片对比。

291、是距骨上骨还是距舟韧带钙化?
踞骨上骨在踞骨前上缘,豆大,呈圆形;踞骨滑车突为踞骨前上缘突起。这都是正常变异。但是这些部位的骨性突起并非都是正常变异。
日常工作中在足的侧位像上于踞骨滑车的前上缘有时可见螯状骨质增生,这可以是关节病的表现之一,特别多见于“足球踝”。为什么关节病会有这种表现呢?距舟关节上面有距舟韧带,当胫后肌牵拉时,舟状骨向下向内移位,距舟韧带可起拮抗作用。经常超出生理范围的牵拉,可是距舟韧带发生退行性变化或钙化。在足骨侧位片上于距骨滑车的前上缘见到骨化阴影时,应注意不要把距舟韧带钙化误认为距骨上骨或滑车突起。在临床工作中较常遇到的是距舟韧带钙化。二者怎样鉴别呢?当距骨前上缘有骨化阴影时应注意距舟关节面缘有无增生,跟舟关节和跟骰关节有无关节面硬化和关节面囊变等关节病表现。这些表现可作为距舟韧带钙化的有力旁证。

292、在腰椎侧位片上,正常腰椎椎体的前后径的大小都一样吗?
椎体的大小变化是判断有无病变的指标之一。在人们的一般印象中,腰椎椎体的大小相仿。在腰椎的侧位片上,每个腰椎椎体前后径的大小是否相仿?搞清这个问题,对于诊断脊髓占位病变具有重要意义。根据我们观察,正常腰椎椎体前后径的大小有三种情况:1、递减型:椎体的前后径自上而下逐渐变小,这种表现有时从第三腰椎开始;2、递增型:椎体前后径自上而下逐渐增大;3、均等型:椎体前后径大小相仿,此型占大多数。这三种类型均为正常所见,不应视为病变。当工作中发现某椎体前后径较小、需判断有无临床意义时,首先应当注意椎体后缘的形状,而且注意与上、下的椎体比较。在正常情况下,椎体后缘呈直线形或呈轻微前凸的弧形。只有在某段腰椎椎体前后径骤减、椎体后缘呈较明显的前凸弧形时,才有可能是脊髓良性占位病变,而且即使如此,也往往需要进一步鉴别病变和变异。

293、应怎样看待腰椎、骶椎先天变异和腰痛的关系?
腰痛是一个常见的临床症状,有不少疾病都可以引起腰痛。X线检查是用以查明腰痛原因的方法之一,特别对于发现腰椎、骶椎病变有重要意义。腰骶椎先天变异比较常见,教科书中多把它视为引起腰痛原因之一,如认为脊椎裂时,由于棘突或椎板部分缺损,背伸肌和某些韧带的附着点减弱或丧失,常引起劳损;又如认为单侧腰椎骶化时,腰骶关节或骶髂关节不对称,因而活动受限制,久之可发生关节部分的韧带劳损及创伤性关节炎等。腰骶椎先天性变异中骶化、腰化和椎裂比较常见,有的作者统计,4个骶椎者为1.1%,5个骶椎者为75.8%,6个骶椎者为23.1%;腰椎骶化发生率为8.1%,其中双侧为5.8%,单侧为2.3%;椎弓裂占19%,其中第一骶椎为10%。虽然上述变异这样多见,但并不是百分之百都可引起腰痛,第4、5腰神经和第1、2、3骶神经分布在后腰部的肌肉、韧带、骨和关节,后支受**时均可引起腰痛。骨与关节病变只是腰痛原因之一,引起腰痛的腰化、骶化和椎裂占的比重更小。我们认为分析腰痛患者的腰椎X线照片时,发现其他病变比发现先天性变异更为重要。当然发现椎裂、骶化、腰化也要报告,要报告椎裂大小,骶化和腰化解剖形态。不应只报告有无椎裂、骶化和腰化。但解释病人的腰痛症状时应慎重,勿使腰椎骶椎先天变异掩盖了其他病变。

294、什么是骶髂关节旁沟?
在骶髂关节下缘有时可见一切迹,深度约2-3mm或更深,宽度约10-20mm,常为双侧。这就是骶髂关节旁沟,是一种正常变异,并不是病理改变。如不认识,可将骶髂关节旁沟误认为骨质破坏。此沟多出现于骶髂关节髂骨一侧,称为髂骨“骶髂关节旁沟”,也有少数人的骶髂关节旁沟出现在骶骨一侧,称之为骶骨“骶髂关节旁沟”。有人认为骶髂关节旁沟是骶髂韧带的附着处,也有人认为此沟是下腹动脉、下腹静脉的压迹。

295、如何理解正常骶髂关节的X线影像?
分析骶髂关节X线片时,正确判断是骶、髂骨及关节腔均有病变,还是病变仅限于髂骨,对于鉴别诊断很有价值。骶髂关节疾病(类风湿性关节炎、布氏杆菌病关节炎、牛皮癣关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎等)常常是骶、髂骨及关节腔均有异常,而致密性骨炎病变常只限于髂骨部位。要正确判断病变累及的范围,必须熟悉正常骶髂关节的X线表现。
在正位像上,每一侧骶髂关节均呈两条人字形的透明线,两条透明线的夹角为锐角。骶髂关节是骶骨和髂骨的耳状面形成的关节,关节面被覆软骨。一般成人的骶髂关节间隙不是矢状面走行,而是从前外到后内走行,骶骨的耳状面在前内方,髂骨的耳状面在后外方。因此每一侧的骶髂关节在X线上呈两条透明线:外侧透明线是骶髂关节的前部投影,内侧透明线是骶髂关节后部投影。在X线上关节腔达不到骶骨上部,特别是髂骨后棘与关节腔无任何关系,关节囊附着在关节面缘到关节旁沟,有时于骶髂关节腔外还可见副骶髂关节,据统计占17%,可以发生在一侧,也可发生在两侧。发生关节病时,副骶髂关节在X线上表现得更为明显。

296、骨关节照片不标准对于骨外伤的诊断有何影响?
骨与关节标准正侧位片是诊断骨折和脱位的必要条件,不标准正侧位片有时可造成误诊。如颈椎侧位不标准可误诊为环枢椎脱位;肩关节正位不标准可误诊为肩关节半脱位;肘关节侧位不标准可误诊为髁上骨折、近侧桡尺关节脱位;腕关节侧位不标准可误诊为远侧桡尺关节脱位、豆骨脱位;髋关节正位不标准可将股骨颈骨折遗漏;踝关节正侧位不标准可误诊为踝关节半脱位等等,不一一列举。由此可见摄骨与关节正侧位片时确保位置标准对于骨折和脱位的诊断很重要。当拍正侧位标准片有困难,而正位与侧位X线所见不符合或一时提不出诊断时,应与临床密切联系,了解受伤情况,认真检查病人。比较薄的部位(肘关节、腕关节……),还可在透视下转动位置观察。

297、疲劳骨折的X线表现是什么?
疲劳骨折也称行军骨折。有人认为这种表现实际上是由于小腿肌肉紧张淤血,肌肉附着处骨膜被牵引,骨膜经**而发生浆液性炎症。也有人认为此现象是继骨折之后形成软骨性假骨。还有人认为这种表现是由于机械负重而引起的骨抵抗不均衡,使得最紧张部位发生骨质改造现象。
疲劳骨折80%发生在足部,其次为胫骨、腓骨,此外还可以发生于第一肋骨、股骨、肱骨、骨盆(特别是耻坐骨联合部)等部位。种子骨也可发生疲劳骨折。疲劳骨折常发生在20岁左右的青年人,男性多见。患者在运动中或运动后感觉局部钝痛,逐渐不能运动,可伴有患部肿胀和热感,夜间疼痛和热感减轻。检查可发现患部压痛,肿胀隆起,有时发红。初期在X线片上无改变;3~4周后出现骨膜反应,骨膜逐渐增厚病显示骨折线;8周后形成骨痂,其后骨痂吸收骨折线消失;一年后可见限局性骨质硬化。发生在胫骨等少见部位的疲劳骨折易被误认为肿瘤、骨炎或骨髓炎等。我们曾遇到过这样的病例,初诊为尤文氏瘤,后确诊为胫骨疲劳骨折。鉴别诊断中要注意以下几点:1、胫骨疲劳骨折好发生在运动员和战士,有人认为运动员好发于胫骨下部,战士好发于胫骨上部,舞蹈演员好发于胫骨中部;2、在临床上有局限性隆起和压痛;3、在X线上可见横行的线形透亮区或带状不透X线致密线;4、为了防止把骨肉瘤误诊为疲劳骨折,应注意随访。

298、什么是假骨折?
假骨折又称为Losser氏线或Milkman氏征,可见于软骨病、佝偻病、畸形性骨炎、骨纤维营养不良、甲状旁腺机能亢进、磷酸酶增高症等,有人认为疲劳骨折也是假骨折。
假骨折并不是骨折,而是一个带状骨质吸收区。所谓的“骨折线”为骨样组织及纤维组织,是骨骼与负重不相适应、破骨活动超过了成骨的结果。
假骨折在X线上有一定特点:1、可发生于肩胛骨的腋缘、侧缘及上缘,股骨颈及股骨干,耻骨枝及坐骨枝,以及尺、桡骨干的1/3、肋骨、锁骨、跖骨、掌骨、指骨等部位。往往两侧对称发生;2、假骨折线多为与骨长轴垂直的线形透明区,无错位。但由于外伤或肌肉牵拉,假骨折处也可发生真正的骨折,这时骨折处可出现错位。
假骨折是一种X线征象,多见于代谢性骨病。正常骨骼能否发生假骨折呢?如果认为特殊职业引起的疲劳骨折也算是假骨折的话,那么正常骨骼也能发生假骨折。

299、锁骨骨折不会漏诊吗?
锁骨骨折主要为间接外力所引起,大多数发生在锁骨的中1/3或中、外1/3的交界处。成人的锁骨骨折多具有典型的移位:内端因胸锁乳突肌的牵拉而向上、后方移位,外端侧因肢体的重量与肌肉的牵拉而向下、前内方移位,两端上下重叠。一般诊断无困难。但偶尔临床有明显的骨折表现,而在X线片上未发生典型的透过度减低的骨折线,也未见明显的错位,此时可能认为无骨折。实际工作证明,锁骨骨折后,因为骨折线不完全,或因错位轻,加之锁骨正常弯曲对投影的影响,在X线片上锁骨骨折可能显示不明显。例如一男性成年患者,临床诊断锁骨骨折,经X线照片检查未发现“典型”的骨折现象,X线报告无骨折。20天后,该患者又来照片时才发现锁骨中段典型骨折,并有错位。还有一病例,锁骨骨折未能及时发现,以后由于骨痂形成,在锁骨部位发现一“肿物”,拍X线片后,又把骨痂误认为是炎症所致的骨质增生硬化,并做了手术,术中才发现锁骨骨折。由此可见,对于锁骨骨折的诊断,应综合分析病史、临床检查结构和X线征象。当临床上高度怀疑锁骨骨折时,如在X线片上未见骨折线,应再在透视下仔细观察一遍或改变投照中心线重新摄片。否则也可以发生错误。

300、肩锁关节脱位在X线上有哪些表现?
肩锁关节脱位也称之锁骨外端脱位,比较少见。如在脱位时仅将肩锁关节囊和韧带撕破,锁骨外端轻微的向上移位,则为半脱位。倘在脱位时同时将喙锁韧带撕破,锁骨即与肩峰完全分离,并显著向上方移位,此即为肩锁关节完全脱位。在完全脱位时,X线诊断并不困难,此时可见锁骨外端上移,锁骨外端增宽变形(因移位投影所致),关节腔增宽,肩锁关节处肩峰的下缘与锁骨的下缘不在一水平,正常肩锁关节关系破坏。对局部软组织增厚表现也不可忽视。但如为半脱位,则仅有肩锁韧带撕裂,锁骨外端移位可不明显,应仔细观察,也可令病人两肩下垂,然后拍双侧肩锁关节正位片对比。陈旧性肩锁关节脱位病人的肩锁关节韧带可发生钙化。

301、什么是肱骨上髁炎?
肘关节伸展时如反复作旋内或旋外运动,可引起肘关节的外方、特别是肱骨外上髁部位的疼痛,这种情况称为肱骨上髁炎。肱骨外上髁炎也叫“网球肘”。
有人认为肱骨上髁炎是外伤性的骨膜炎,还有人认为是伸肌腱在外上髁附着处的损伤或断裂,亦可由于皮下及深部滑囊炎而引起疼痛。肱骨上髁炎在X线上可有以下几种表现:
(1)X线上无异常所见。
(2)肌腱或滑囊钙化:有时在肱骨外上髁旁软组织内可见钙化影。如不认识,可误诊为骨折。
(3)限局性骨膜炎:于肱骨外上髁处可见密度增高影。

302、肱骨滑车骨折为什么容易误诊?
肱骨滑车骨折为肘关节内骨折,比较少见,从滑车断下的骨折片可向肱骨后上方或前上方移位。对其X线表现不熟悉可导致误诊。这是因为在骨折的X线诊断中,一般的习惯是除注意观察骨折片外,还要寻找被撕下骨片的骨端。滑车骨折多系滑车的一部分断下,由于投影关系,在肘关节照片上,特别是正位片上常不易发现滑车的骨折痕迹。由于找不到骨折的痕迹,虽然在照片上发现了断下的骨片,常搞不清骨片是从哪一部断下的,甚至把断下的滑车骨折片误认为是软组织钙化。
为了减少误诊,在诊断肱骨滑车骨折时要注意以下几点:
(1)滑车骨折有明确急性外伤史,临床检查可见发现肘关节明显肿胀,肘关节处于不完全的伸展位,活动受限,并有明显疼痛。
(2)滑车骨折片可向后上方或前上方错位,骨折片长径与肱骨干近似平行,仔细观察可发现骨折片的某一面有滑车的形态,并有骨纹结构。而软组织内钙化的位置则与此不同,无一定规律,可呈各种形状,无骨纹结构。
(3)如疑为滑车骨折,应在侧位片上寻找肱骨骨折断端,必要时还可采用斜位照片,此时根据骨折片形状和密度易于钙化鉴别。

303、鹰嘴滑囊炎有哪些X线表现?
鹰嘴滑囊位于鹰嘴突与皮肤之间,创伤和 经常磨擦是其发炎的原因。由于多发生于矿工,所以常称之为“矿工肘”。根据临床表现,诊断鹰嘴滑囊炎并不困难。有时为了观察有无骨折线或除外其他疾病而拍肘关节正侧位片。鹰嘴滑囊炎在肘关节侧位像上的表现为:1、鹰嘴滑囊部位肿大的软组织阴影,在不同病例,肿胀的程度不同;2、鹰嘴滑囊的钙化,可呈各种形状,大小亦不相同。鹰嘴滑囊的特有解剖部位出现软组织肿胀和钙化是X线诊断鹰嘴滑囊炎的主要根据。

304、如何认识桡骨小头脱位?
肘关节由肱尺关节、肱桡关节及桡尺近侧关节共同构成,三关节同包在一个关节囊内。关节囊的前后松弛薄弱,尤以后部更著。两侧有桡侧副韧带及尺侧副韧带加强。因此肘关节脱位时最常发生的是后脱位。桡尺骨的连接在近侧是由桡骨小头的环状关节面与尺骨上端外侧关节面构成。桡骨环状韧带环绕于桡骨小头的环状关节面并附着于尺骨,使桡尺骨紧密相连。四岁以下小儿因桡骨小头发育不全,环状韧带松弛,故常发生桡骨小头脱位。因尺骨上端与桡骨小头形成的关节面紧靠喙突下方,因此正位像上桡骨小头的关节面略低于喙突,小儿更低些(因桡骨小头未化骨)。侧位像上桡骨小头大部与喙突重叠。
当桡骨小头发生脱位时,正位像可见桡骨小头关节面高于喙突,桡骨小头投影位置有变化。侧位见桡骨小头位于喙突前方,与喙突不重叠。观察桡骨小头脱位时还应注意有无桡骨小头骨折。

305、桡骨远端的骨骺线与骨折愈合后改变如何鉴别?
从生后10个月到2岁桡骨远端骨骺开始骨化,化骨点呈三角形,底向外,尖向内。随着年龄增长,化骨点逐渐增大,至8~10岁时骨骺部分的宽度可与干骺端的宽度近似。19岁至20岁干骺愈合,但尚能看到愈合痕迹,X线上表现为桡骨远端横行致密线,一般称之骨骺线。骨骺线的走行因人和中心线不同而略有差异,如果只认识骨骺线最常见的走行,在诊断时可将骨骺线误认为陈旧性骨折,这点应引起注意。干骺愈合后可借助骨骺线辨认骨骺形状。骨骺的大小因人和中心线不同而有差异,骨骺呈小三角形比大三角形更容易误诊为桡骨茎突陈旧性骨折。但骨骺线有一定形态,边缘整齐,桡骨茎突陈旧性骨折线不整齐。如注意以上的区别点,不致于把骨骺线误认为陈旧性骨折线。如鉴别实在困难,可拍对侧照片对比观察。至于其他形状陈旧性骨折其走行与骨骺线不相同,结合临床更易鉴别。

306、股骨颈骨折愈合过程中为什么骨痂不明显?
据统计,四肢骨折平均骨性愈合时间为:指骨二周,掌骨、跖骨、肋骨三周,锁骨四周,前臂骨五周,肱骨、腓骨六周,肱骨颈、胫骨七周,股骨十周,股骨颈十二周。可见,股骨颈骨折是四肢骨折愈合最慢的部位。一般认为骨折后三个月不发生骨性愈合应视为异常。在日常工作中经常看到股骨颈骨折愈合过程中骨痂不明显,这是为什么?有人认为其原因是:①股骨关节内部分缺少骨膜;②由于血管分布的特点,正常来自股骨颈侧的血管因骨折容易中断,从而使股骨头营养不良;③骨折愈合的有利条件是压迫力,而股骨颈骨折时断端因受垂直力作用,同时又受肌牵引力、截断力及旋转力的影响,不容易得到压迫力;④股骨颈骨折多见于老年人。
既然股骨颈骨折不容易形成骨痂,那么如何判断骨性愈合情况呢?我们认为应根据错位情况和骨折线部位骨质吸收的程度来判断,不愈合骨折往往见到错位增剧,骨折线逐渐增宽,有时还可见股骨头密度增加(血液循环障碍所致)。在治疗上基本原则是正确整复,使骨折断面受到压迫力量。老年人还应针对身体情况采取治疗。为了增加骨折端压迫力,常采取内固定方法,从而促进骨折愈合。

307、骨折后可以形成骨囊肿吗?
四肢管状骨、跗骨、腕骨和脊椎骨骨折后于骨折处可以发生囊肿样表现吗?我们的观察表明,骨折后可以形成囊肿。其X线表现为:①囊肿多在骨折裂纹附近,大小约为1~2cm,呈圆形,边缘清晰锐利;②囊肿多发生在骨折后一定时间,囊肿可以在骨折愈合过程中略增大,或缩小消失。
为什么外伤、骨折后会形成外伤性骨囊肿呢?有人认为,外伤后骨髓腔内出血逐渐形成包裹,随着内压增加和漏出液渗入囊内,囊增大并压迫周围骨质,从而形成外伤性骨囊肿。
在作X线诊断时如不了解外伤后可产生囊肿,可能将骨折后形成的囊肿误认为病理性骨折,无骨折时可能将外伤性囊肿误认为骨囊肿或巨细胞瘤等良性肿瘤。

308、如何防止四肢骨折漏诊?
一般来说,四肢骨骨折的X线诊断并不困难,但漏诊现象依然存在。如何防止四肢骨骨折漏诊呢?可从以下三方面来分析。
(1)四肢骨骨折中哪些情况容易漏诊?
根据我们观察有以下几种:①新生儿裂纹骨折;②小儿青枝骨折;③肱骨结节部及股骨粗隆部骨折;④肱骨内上髁Ⅰ、Ⅲ度骨骺分离;⑤腕三角骨撕脱骨折及舟状骨骨折;⑥指、趾末节裂纹骨折等。
(2)上述部位骨折为什么容易漏诊?
新生儿管状骨裂纹骨折时漏诊往往是由于骨骼纤细、照片对比度较差、骨折线较细而不完全。小儿青枝骨折有时只表现骨干略弯曲,由于对于正常骨骼弯曲度认识不够,也可将青枝骨折误认为正常。肱骨结节部和股骨粗隆部的骨结构比较复杂,线形骨折纹不易被发现,又由于这些部位形状复杂,常规投照位置有时不易显示骨折线。肱骨内上髁骨骺分离的漏诊主要由于对正常像不熟悉或观察不全面而遗漏;某些部位的骨折在一定投照位置上才能显示清楚,如腕三角骨撕脱骨折可在侧位片上显示,舟状骨骨折可在外展位上显示,观察距骨三角骨骨折应注意侧位。指、趾末节裂纹骨折的漏诊往往是由于照片曝光过度而影响观察。
(3)如何防止四肢管状骨骨折漏诊?
1)在观察X线片之前,首先应该核对临床要求,了解欲检查的部位是否完全包括在片上。有时因未将怀疑骨折的部位包括在照片内而漏诊。对照片的质量应严格要求,曝光过度及曝光不足的照片均可造成漏诊,投照位置不标准也可导致漏诊。
2)对于容易漏诊的部位除一般观察外,还要重点观察,如肱骨结节、股骨大粗隆等骨端部位。对于骨骺部位也要着重分析,特别是肱骨内上髁骨骺。发现可疑点时应加照其他位置X线片,也可两侧对比。
3)发现X线表现与临床情况不符合时,应于1~2周内复查,以免时间太长造成错位。

309、颈椎外伤有哪些常见X线表现?
颈椎外伤比腰椎外伤少见。由于颈椎前纵韧带薄弱、椎间关节面浅、颈椎骨折常伴有脱位和脊髓损伤,常给投照增加了困难。克服困难,想办法拍成比较合格的颈椎正侧位片对于诊断很重要。分析X线照片时应注意下列各点:
(1)颈椎轴:正常的颈椎有生理弯曲。颈椎外伤有时可引起椎轴改变。但投照**不正确也可造成颈椎椎轴变直或前凸消失的假象。椎轴局部成角对于诊断有意义。颈椎椎轴变化有时可作为发现病变的向导。
(2)颈前软组织增厚:这和颈椎损伤部位有关系,椎体前部骨折可造成椎前软组织增厚。有人提出,第三颈椎前软组织厚度大于正常值5毫米以上才有诊断意义,椎前软组织增厚被认为是出血或肿胀的结果。
(3)椎体排列:有人认为第2~6颈椎椎体向前或后移3mm者仍可为正常,因为正常伸屈、旋转可引起这种变化,应注意和椎体向前脱位鉴别。
(4)椎体高度:一般来说各颈椎椎体高度接近,但并不是相等,有的正常椎体比邻近椎体扁一些,不应误认为骨折。要注意观察椎体,但不要忽视观察附件。还应注意不要把气道重叠影像误认为骨折裂纹。
颈椎各椎体好发的损伤种类有所不同,第1、2颈椎常发生脱位或半脱位,第2颈椎常发生齿突骨折,下部颈椎的骨折较多见。椎体骨折时,椎体变扁或纵行分离。颈椎棘突骨折多见于第7颈椎。

310、在颈椎照片上发现齿突“横断”都是齿突骨折吗?
齿突骨折形成假关节和齿突先天异常的鉴别比较困难。齿突骨折可发生在各个部位。齿突先天异常也可有各种表现。如①由于齿突尖端和基底部化骨核均未发育可表现齿突缺如;②由于齿突尖端化骨核未发育可表现齿突部分缺如;③齿突根与枢椎椎体未愈合,可表现二者之间有裂隙存在。
齿突骨折和齿突先天异常应如何鉴别呢?①病史:询问病人有无足以引起齿突骨折的外伤(并不是轻微外伤史);②裂隙部位:齿突上端和基底部的裂隙多为变异引起,在二者之间的部分如有裂隙则多为骨折引起;③裂隙形状:裂隙两面不对称、无骨皮质、裂隙较窄时可考虑为骨折,而先天变异时裂隙两面对称,有骨皮质,裂隙较宽;④注意同时有无其他先天畸形,如颈椎二、三融合、环枕融合和环椎发育异常等先天变异。

311、CT对于颈椎骨折的诊断有何价值?
在颈椎正位及侧位X线平片上,因有些解剖部位互相重叠,有时难于明确有无骨折存在。近年来,由于CT的应用日趋广泛,使颈椎骨折的诊断水平提高了一步。据文献报导,在一组136例颈椎骨折病中,CT作出正确诊断者为99%,而X线检查为64%。初次进行X线检查时,确诊26%,可疑诊断21%,漏诊53%。同组病例进行回顾分析时,确诊38%,可疑诊断21%,漏诊42%。从漏诊部位方面分析,漏诊最多的部位是椎弓根,其次为横突、侧块、椎板、棘突及椎体。
与普通X线检查结果比较,CT检查可发现一些平片上所不易显示的骨折,CT发现骨折的部位亦较平片为多。根据一组27例第2颈椎骨折及滑脱(Hangman氏骨折)的报导,CT检查较平片检查获得较多的信息者占24%。我们在实际工作中也有类似的体会:有时在X线平片上难以确定有无颈椎骨折,经CT检查后获得了正确诊断。

312、哪些常见原因可造成肋骨骨折漏诊?
肋骨骨折好发生于3~10肋,第1~2肋骨由于锁骨保护常免于骨折。肋骨骨折诊断一般不困难,但以下原因容易造成漏诊:
(1)肋骨骨折发生在腋部,常规正位胸片不容易发现,需要照斜位片才能显示骨折。
(2)照片条件过高时,第3~10肋骨骨折容易漏诊;照片条件过低时,第11~12肋骨骨折容易遗漏。
(3)肋骨骨折多见于成人和老人。由于老人患者常有骨质稀疏,使肋骨骨折线显示不清楚。
(4)由于严重的胸部外伤可产生广泛的皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血等并发症,这些并发症的影像常可遮盖骨折线,致使漏诊。这样的病例在复查时常发现肋骨骨折数目比初诊时要多。
(5)不按顺序观察可使骨折漏诊。
如何防止肋骨骨折漏诊呢?①应从实际出发,根据受伤部位,采用不同投照方法和投照条件。照3~10肋骨时应防止照片过度曝光(特别是对肺气肿患者);照11~12肋骨时应避免条件过低。②观察肋骨要一隔一个顺序观察,对于腋部肋骨要着重观察。③发现可疑骨折征象时,应了解病人受伤部位和压痛点,根据情况补照。④肋骨骨折多为完全性骨折,也有不完全骨折。当不能肯定是否有骨折时,可隔一定时间复查。
最后还应指出,X线医生的责任不只在于发现肋骨骨折,更重要的是应确定有无纵隔气肿、气胸、胸腔内出血及肺损伤等。及时指出肋骨骨折的部位、范围,对于判断胸部外伤的程度也有一定帮助。

313、胸腰段椎体压缩骨折有哪些X线征象?
在脊椎压缩骨折中胸腰段椎体压缩骨折比较常见。一般把椎体楔形变作为诊断椎体压缩骨折的根据,但事实证明,胸腰段椎体发生楔形变并非为压缩骨折所独有,一些其他疾病如青年性脊柱后突(Scheuermann氏病)、Kummel氏病、肿瘤脊椎转移所致的椎体病理骨折等均可有类似表现。那么在诊断胸腰段椎体压缩骨折时应注意哪些征象呢?
(1)椎体楔形变形:压缩性骨折多发生在第1腰椎或第12胸椎,多发生在一个椎体,也有时第12胸椎及第1腰椎同时发生骨折。青年性脊椎后突常累及下部胸椎数个椎体,Kummel氏病则常累及胸腰段的2~3个椎体。
(2)帽沿征:椎体压缩骨折时,椎体前上缘因压缩塌陷状似帽沿,称为帽沿征。应注意不要把椎体前缘骨质增生误认为帽沿征。
(3)椎体致密线:在侧位像上显示较清楚。致密线与椎体上下面接{MOD}行,前后走行,为椎体压缩骨折后骨折嵌入所致。病理性骨折时也可见到这一征象。
(4)椎体密度:压缩骨折时,被压缩的椎体密度均匀,借此可与病理骨折鉴别。但老年性陈旧性压缩骨折于椎体中也可出现密度减低区。
(5)其他:椎旁软组织阴影增宽与否、椎轴有无后突成角对于诊断椎体压缩骨折也有参考价值。
诊断压缩骨折时除应重视X线征象外,对于外伤的具体情况也要格外注意。

314、诊断骶尾椎骨折和脱位应注意什么?
骶尾部骨折或脱位的X线诊断必须以肯定的临床症状和X线征象为依据。由于骶尾部外伤的机会较多,患者到放射科拍摄骶尾部照片的机会较多,但事实上,在X线片上发现骨折或脱位的机会却较少。我们感到,骶尾部的骨折和脱位既容易漏诊,也容易把正常所见误为异常。以下几点值得在诊断中注意:
(1)了解外伤时的具体情况:一般来说骶尾部摔在棱角上比摔在平面上容易发生骨折,骨折多发生在骶椎下部,往往有剧烈压痛。
(2)不要把正常像误诊为骨折或脱位:诊断骶尾部骨折或脱位时,要注意该部位变异较多这一特点。例如,尾椎一侧或两侧可发生骶化,骶尾部的外形可不对称,骶尾移行部的弯曲度个体差异较大等。由于第一尾椎变异和骶尾部弯曲度大,有时可给人以尾椎脱位的假象。此外,正常骶椎在侧位片上因两侧重叠,还可形成骶椎下部前缘成角的假象,易被误认为骨折。
(3)认真寻找骨折线:骶骨骨折线可以表现得很不鲜明,走行亦可不规则,发生错位的情况较少,因此容易漏诊。在诊断中一般先照侧位片,如疑有骨折或脱位但又不能肯定时,应再加照正位片,必要时还可拍斜位片、体层摄影片进行观察。骶骨骨折在侧位片上表现为前缘或后缘的成角或中断,也可为贯通骶骨前后面的横断骨折纹。在正位片上骨折线呈横行,或骶骨下部左右骨皮质断裂,远端可有轻度错位。

315、在X线上,急性骨髓炎最早出现的骨骼改变是什么?
急性骨髓炎最早出现的X线征象是软组织改变,骨质破坏和骨髓炎的X线征象出现时间晚于软组织。病理上,最早出现的骨的变化是骨髓弥漫性炎症、血管充血、细胞浸润、化脓以及血栓动脉炎和血栓静脉炎等。由于骨内化脓,髓腔内压力增高,脓液炎哈佛氏管及浮克曼氏管到骨膜下,引起骨膜炎。这些病理变化在X线上则表现为:①干骺端的斑点状小破坏灶;②骨皮质外平行带状的阴影——骨膜炎。有的病例最早只表现为干骺端的小破坏灶,如不注意观察较易遗漏。
这些变化在小儿需经10天左右(5~14天)时间才出现,也有更短或更长的。出现这些变化之后,病变发展很快,经过一周后再复查往往可见明显变化。一般来说较大儿童从发病起10~14天拍片即较容易发现骨的变化,较小的儿童更早些。总之,观察这类X线片的重点应放在发现干骺端小病灶和轻微的骨膜炎上,如一时不能确诊,应短期复查。

316、诊断末节指骨骨髓炎应注意什么?
指骨末节骨髓炎是化脓性指头炎的常见并发症。由于软组织化脓,压力增加使营养血管受压闭塞,3、4天内骨干即可发生坏死。在X线诊断方面有两点需要注意:
(1)因为指骨末节掌侧容易受外伤,感染往往从软组织开始,进而才累及骨膜和骨质,因此骨髓炎的破坏好发生于指骨末节掌侧面和侧面,必须照正侧位片观察。除一般观察外,对于上述部位要着重分析。
(2)指骨骨髓炎的早期变化是限局性骨质稀疏,严重时骨正常结构消失。早期破坏灶好发生在爪粗隆的掌侧面和侧面,如待破坏灶已相当明显并形成死骨时才作出诊断,就为时已晚。指骨骨髓炎一般看不见骨膜反应,死骨大小因人而异,可从很小到占指骨的三分**。

317、骨髓炎可以有类似骨样骨瘤的X线表现吗?
Jaffe于1935年首先提出了骨样骨瘤这一疾病。此病是由骨样组织发生的肿瘤,疾病初期在骨样组织内可见多数成骨细胞及少数破骨细胞,具有丰富的血管,进而骨样组织硬结并钙化。
在X线上,经常于下肢长管状骨皮质内见到圆形或椭圆形透明区,其大小不超过1cm,周围硬化,进而硬化范围向病灶中心扩展,透明灶只见于中心部,最后病灶完全硬化。
近期我们遇到3例骨髓炎。3例均于骨皮质内形成较小圆形透明区,起周围有骨质硬化,病灶附近有限局性骨膜炎,最后发展成限局性骨皮质增厚。由此可见骨膜炎可有与骨样骨瘤类似的X线表现,而且在临床上均有限局性肿胀和疼痛,好发生在下肢。因此不难理解过去有人将骨样骨瘤误认为慢性病灶性坏死非化脓性骨髓炎。这三例材料提示我们对有骨样骨瘤X现表现的患者应询问有无败血症病史。

318、成人脊椎结核的基本X线征象是什么?
骨质破坏、椎间隙狭窄、脓肿形成是成人脊椎结核的三个基本X线征象。
骨质破坏:成人脊椎结核引起骨质破坏的特点是:①破坏灶多靠近椎体的上面或下面;②破坏灶周围可由骨质增生、硬化表现;③破坏灶内有死骨,表现为破坏灶内碎骨块,一般可依靠体层检查发现。少数病例仅表现椎弓破坏,此时应注意与转移瘤鉴别。
椎间隙狭窄:椎间隙狭窄是椎间盘破坏的表现,这个征象可伴有与其相邻的椎体面模糊。值得注意的是正常的腰骶椎间隙可较窄,但反之也不可将有病的腰骶椎间隙狭窄误认为是变异,必要时应作体层摄影进一步检查。
脓肿阴影:颈椎结核的脓肿表现为颈椎前软组织影增宽,胸椎结核的脓肿阴影多呈椎旁软组织阴影增宽,多为两侧性,其纵径一般相当于2~3个椎体。胸腰段、腰椎及腰骶椎结核的脓肿表现为腰大肌影增宽,积脓达100~300ml时即可表现出来。钙化影是脓肿的另一征象,发现钙化而手术时发现脓液量较多者少见。脓肿可侵蚀椎体前面,这种现象多见于胸椎和腰骶部结核,也可见于腰椎结核。
此外,椎轴后突也是一个比较常见的X线征象。

319、脊椎体层摄影对脊椎结核的诊断有何意义?
一般来说根据临床症状和脊椎平片即可作出脊椎结核的诊断,为什么有时还要作体层摄影呢?有人根据40例平片和体层摄影的比较,发现有31例在体层照片上比在平片上有更多的所见,只有9例未发现更多的异常X线征。体层照片上可观察到:①原发灶与椎体表面、椎间隙及椎管的关系;②病灶的深度和大小;③椎体内病变是否破坏了椎弓、突起、软组织及邻近椎骨;④是否出现小的新病灶及死骨;⑤椎间隙的状况;⑥有无脓肿存在。我们认为,在诊断脊椎结核时作脊椎体层摄影多用于:①发现病灶:当脊椎结核的骨质破坏较小,在平片上不能显示时,体层摄影有助于发现病灶;②观察病变部位、性质和范围;③鉴别诊断:有少数转移瘤与结核不易鉴别(少数转移瘤可表现有椎间隙狭窄、椎旁软组织阴影,甚至可破坏两个相邻椎骨),此时可作体层摄影;当肠气与椎骨相重叠而不易辨认时也可作体层摄影。在实际工作中应根据平片所见,有目的、有选择地作体层摄影,而不应毫无根据地随意作体层摄影。

320、CT对于脊椎结核的诊断有何价值?
脊椎是骨结核的好发部位之一,多发生于下胸椎及腰椎。发病年龄以20~30岁多见,但近年来发生于50岁以上者的结核亦不少见。
当脊椎结核在平片上有典型表现(骨质破坏、椎间隙狭窄、脓肿形成)时,或经体层摄影可以发现平片上难以确定的骨破坏、死骨或脓肿时,诊断并不困难。但在某些情况下则容易发生误诊或漏诊。例如,当病变发生在椎体前面骨膜下或前纵韧带下时,因仅引起椎体前面较表浅的破坏,比较容易漏诊;当病变发生不连续的多个椎体内而脓肿不明显时,容易于转移瘤混淆;发生于椎弓、棘突等脊椎后部结构的结核、有时亦可误诊为转移瘤。
当根据普通X线检查诊断脊椎结核有困难时,CT对于确诊有价值。CT可以发现普通X线平片和体层片不能发现的一些脓肿和软组织内钙化,还可发现骨片以及脓肿是否累及了椎管。CT对于诊断颈、胸椎移行部位及腰、骶椎移行部位的结核尤有价值,因为普通X线片在显示这些部位时受组织重叠影像的影响较大。

321、为什么有的脊椎结核病例椎间隙不狭窄?
脊椎结核在骨关节结核中最常见,占所有骨关节结核病的40%~50%。脊椎结核的诊断一般并不太困难,但有时也可以误诊为其他疾病,特别值得重视的是脊椎结核与转移瘤的鉴别。由于转移瘤一般无椎间隙狭窄,而脊椎结核多有椎间隙狭窄,我们常把无椎间隙狭窄作为鉴别二者的根据之一。
虽然椎间隙狭窄对于脊椎结核的诊断很有价值,但也不是所有的脊椎结核病例都有这一X线所见。椎间隙狭窄是椎间盘破坏的结果,脊椎结核是否发生椎间隙狭窄,与病变发生的部位有关。中心型脊椎结核椎间隙可以不狭窄是众所周知的。此外,如果病变发生在椎体的前缘或后缘,因椎间盘受侵不明显,仅有椎体前缘或后缘的骨质破坏,并无椎间隙狭窄。同样的原因,附件结核也可无椎间隙狭窄。如果病变发生在椎体的上缘或下缘,由于椎间盘迅速被破坏,经常较早即出现椎间隙狭窄。然而这也不是绝对的,在某些情况下,虽然椎间盘已被破坏,椎间隙却没有明显的狭窄,甚至反而稍有增宽,这是因为椎体上、下面的骨质破坏可掩盖椎间盘破坏的真象。在这种情况下,我们就不能只注意椎间隙的宽窄,还应注意病变椎体的高度,因为椎体上、下面的破坏经常会导致椎体高度的改变。

322、椎体滑脱是腰椎病的一个表现吗?
峡部不连是引起椎体滑脱的常见原因,但椎体滑脱也可为其他原因所引起,例如腰椎病就能引起椎体滑脱。
脊椎病常见的X线表现是:①椎间隙狭窄;②椎体缘骨质增生;③韧带钙化;④可有骨质稀疏。退行性病变引起的腰椎椎体滑脱也是腰椎病的X线征象之一,但比前几个征象少见。
脊椎病引起的腰椎椎体的滑脱是由于韧带退变及肌肉软弱所致,但椎弓完整。据文献报告,脊椎病引起的腰椎椎体滑脱占各种原因引起的滑脱的25%左右,以第四腰椎向前滑脱多见,也可以发生在第四腰椎以下。如何判断滑脱的程度呢?Meyerding氏建议分为三度:向前滑脱不到1/3者为一度,滑脱1/3至2/3者为二度,2/3以上者为三度。亦有主张分为四度者。诊断脊椎病引起的腰椎滑脱时应注意观察几项:①观察有无椎体滑脱:主要从侧位(最好是神位侧位)片上观察;②除外峡部不连:要在侧位或斜位片上观察;③注意有无小关节发育异常;④观察有无腰椎病的其他X线征象。
脊椎病的腰椎椎体滑脱常是椎管狭窄的原因之一,在临床上可有腰疼、慢性坐骨神经痛、假性血管综合征及尿失禁等表现。由此可见,从X线片上诊断脊椎病的腰椎椎体滑脱对帮助临床鉴别诊断很有意义。

323、变形性关节病是一种疾病吗?
变形性关节病是原发退行性关节病和某些其他性质关节疾患处于关节病期的总称。因而变形性关节病可分两类,即原发性变形性关节病和继发性变形性关节病。退行性关节病(亦称肥大性关节炎或骨性关节炎)属于前者,后者中比较常见的有在创伤和无菌坏死基础上发生的关节病。关节软骨和骨质的破坏及其修复变化是变形关节病X线表现的病理基础,一方面关节软骨软化消失和软骨下骨质发生破坏,另一方面形成新的软骨和骨组织,因而改变关节原来的形状,在骨与软骨交界处尤为明显。
变形性关节病经常发生在髋关节,但其他关节亦可发生此病。髋关节的变形关节病在X线照片上表现为髋关节腔狭窄,关节面变形硬化,股骨头变形或囊变,有时可形成游离体。当从临床上和X线上一时鉴别原发变形性关节病和继发变形性关节病有困难时,则常笼统地称之为变形性关节病。

324、膝关节侧位片对于确定有无关节内积液的可靠性如何?
膝关节内积液有各种原因,外伤、感染。过敏等原因均可引起关节内积液。在临床上往往用浮髌试验作为判断有无关节内积液的方法。X线也可以判断有无关节积液,这是大家知道的。用X线照相方法诊断膝关节积液可靠吗?为解决这个问题,我们先谈谈正常膝关节的影像是怎样的。
在正常膝关节侧位像上,髌前是皮肤和皮下脂肪,髌上是股四头肌腱;髌下是髌韧带。髌上方股四头肌腱后方是塌陷的髌上囊,最后方是髌上脂肪垫。髌韧带后方是髌下脂肪垫。
判断膝关节有无关节积液的根据是:当关节内有积液时,髌上囊增大,密度增加,髌上脂肪垫及髌下脂肪垫移位,腓肠小骨移位。
根据文献报告,积液1~2ml,经照相即可以发现,诊断正确率达88%。X线检查除外关节积液的正确率为90%。
X线发现关节积液与临床上的浮髌试验有什么关系呢?多数情况下两种检查结果是一致的,即X线发现关节内有积液时,浮髌试验亦为阳性。也有时X线检查早于浮髌试验发现关节内积液。这也说明了膝关节侧位像对于膝关节内积液的诊断有重要价值。
我们认为膝关节侧位像对于诊断关节内积液是有帮助的,但受照相技术的影响较大。膝关节屈曲不够,条件过高均可影响对于积液的观察。此外如果对正常膝关节侧位像认识不够也能将病变遗漏。如对于膝关节侧位像诊断关节积液的可靠性认识不足,在诊断报告里就常限于描述。因此应提高对膝关节积液X线征象的认识。

325、肩关节周围炎的X线表现是什么?
肩关节周围炎简称肩周炎,又称“五十肩”、“冻结肩”,是一种慢性退行性病变,主要症状是肩疼和肩关节运动受限。在临床上只有经过认真检查,把颈椎及肩锁关节病变、肺上沟瘤等疾病除外之后才能诊断肩周炎。肩周炎的典型临床特点是:①多发生在五十岁以后;②肩疼,可突然疼痛,也可慢性疼痛;③运动受限;④肩部肌肉萎缩及肌肉抵止部位压痛;⑤病程较长:可以从6个月到数年。
根据我们观察,肩周炎的X线表现有以下几种情况:①肩关节骨质稀疏;②肩关节软组织钙化;③大结节或与肩峰端相对的部分发生囊变;增生硬化;④也有的病例在X线上无任何变化。肩周炎是肩周软组织的病变,应以病人主诉和临床检查发现为主要诊断根据,若能把X线异常变化和临床表现结合起来,无疑对诊断更有帮助。由此可见,肩周炎病例作X线检查的目的有二:①除外肩关节其他疾病;②发现肩周炎的变化。

326、膑骨软化症时拍X线片有何意义?
髌骨软骨发生退行性变化和软化称为髌骨软化症,好发在不到30岁的青年人,与职业有一定关系。病人多主诉膝关节不适感和疼痛,膝关节屈曲运动时尤为明显。检查时可发现膝关节运动有响声,髌骨有压痛。髌骨软化症时髌软骨发生肿胀、龟裂和糜烂,X线照相骨质多无异常。若发生骨质变化时则出现关节面缘骨质增生和髌骨关节面囊变,这些改变是关节病的表现,并不是髌骨软化症所特有。由上可见,髌骨软化症病人的膝关节正侧位和髌骨轴位照片多无异常发现,即使发现关节面缘骨质增生等关节病表现,也不能只从X线影像出发诊断髌骨软化症。我们认为,在分析髌骨软化症照片时,除外其他病变比诊断髌骨软化症更有实际意义。关于髌骨软化症的发生原因有各种学说,外伤学说是其中之一。所以当临床怀疑髌骨软化症时,拍膝关节正侧或轴位片除外骨折有时还是需要的。

327、足跟骨刺是足跟疼的原因吗?
足短肌及跖腱膜在跟骨附着处发生劳损和骨膜破裂,以及由于感染引起的跖腱膜炎,均可引起跟骨底面结节部分前缘产生新骨,即形成所谓骨刺。有时与跟骨结节下滑囊炎同时发生。骨刺早期因钙化不足在X线侧位片上可不显影,以后于跟骨结节处形成能显示的粗糙和长短不同的刺。
足跟疼痛是否都是因足跟骨刺引起呢?这应该具体问题具体分析。事实表明,有跟骨刺者可出现疼痛,也可无症状;有疼痛者可无跟骨刺;两侧跟骨刺者可仅一侧出现疼痛症状。可见X线表现和临床症状并无平行关系。足底部的疼痛多因腱鞘炎、滑囊炎引起。

328、骶髂关节退行性关节病在X线上有何改变?
与其他关节一样,骶髂关节亦有纤维囊和滑囊。两侧关节面上有关节软骨,骶髂关节面的关节软骨较厚。骶髂前韧带横过骶髂关节前面,骶髂关节面韧带在骶髂关节的上方。骶髂关节下半部(或下2/3),其活动范围是有限的。妊娠时,由于内分泌的影响骶髂韧带及耻骨联合变松软。
骶髂关节发生退行性关节病时,关节软骨可发生纤维变性及糜烂,软骨面剥脱,关节一部分或完全纤维强直,软骨下发生骨质硬化及骨质增生。其X线表现为:①骶髂关节腔狭窄、消失:以前部更明显,这由于软骨剥脱使关节腔闭锁;②软骨下骨质硬化、糜烂及囊变;软骨下骨质硬化常发生在髂骨上部或下部,骨质增生以发生在前上或前下为特征,前下部的增生呈三角形;③韧带钙化或骨化:可见髂腰韧带或骨间骶髂关节韧带钙化或骨化,同时常伴有关节腔狭窄、骨质硬化及骨质增生。

329、颈椎病患者拍颈椎X线片有什么意义?
颈椎病在X线片上可发现椎轴异常、椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生,椎体后缘骨质增生可使椎间孔狭小,这些改变多见第4至第7颈椎,特别是第5至第6颈椎。在X线照片上有改变者,半数有神经根症状。根据统计,有临床症状者比无临床症状者X线改变更明显。
颈椎病在临床上有神经根症状、脊髓压迫症状及椎动脉压迫症状,有时需要与其他神经系统疾病鉴别。X线检查不仅能为颈椎病的诊断提出客观根据,而且对除外一些其他疾病有一定帮助。

330、什么是椎管狭窄症?
椎管狭窄症是Verbiest氏于1954年提出的。椎管狭窄症是否为一***疾病目前还有争论,实际上它是一个各种原因引起的椎管狭窄的综合征,骨组织或软组织异常均可引起椎管狭窄,在临床上有腰腿疼、跛行、肢体麻木、力弱等,亦可有排便障碍。按病变范围,椎管狭窄症可分为局部性、阶段性及广泛性三种。先天发育异常、退行性骨椎病、峡部不连及滑脱、手术后、外伤和骨病均可是椎管狭窄的原因。
X线检查对于椎管狭窄症的诊断很有帮助:①在平片或CT影像上,可根据椎管前后径和横径的大小、椎管径与椎体径的比例变化来了解椎管是否狭窄;②脊髓造影是诊断椎管狭窄症较好的方法,在造影片上可见狭窄的部位及范围,一般来说,先天性的椎管狭窄范围较长,而后天性的椎管狭窄比较限局。把造影和平片的X线表现结合起来分析是很重要的。

331、临床出现非外伤性脊髓压迫征时,在脊柱X线片上应注意观察哪些变化?
通过一些临床和化验检查,在临床上确定脊髓压迫征的存在并不困难,如在体格检查中可发现患者运动、感觉、反射和植物神经系统的异常,脑脊液动力试验可确定有无椎管内部分或完全的梗阻,脑脊液化验检查亦可发现异常等等。但为了确定出现脊髓压迫征的原因,摄脊柱X线照片经常是一项不可缺少的检查方法。因而仔细地阅读脊椎X线照片,对于正确地作出诊断是重要的。
那么,当临床出现非外伤性脊髓压迫征时,在脊柱X线照片上应注意观察哪些变化呢?
在能引起脊髓压迫症状的疾病中,有一些疾病在脊柱X线照片上不能表现出来,只有一部分疾病在脊柱X线片上有阳性表现,其中包括脊柱结核、脊柱原发肿瘤;脊柱转移癌、脊髓肿瘤和脊椎病等。分析脊柱X线照片时应注意骨质和软组织两个方面,具体说来应注意以下几点:
(1)椎轴改变:在引起脊髓压迫征的疾病中(不包括外伤),脊柱结核可引起椎轴的改变,当病变累及两个或两个以上椎体时,往往有后凸畸形,甚至成角。
(2)椎骨改变:结核、肿瘤均可破坏椎体和椎板。一般说来结核主要累及椎体,而肿瘤破坏椎板的机会比结核要多。在肿瘤中转移瘤比原发瘤常见得多。在转移瘤中比较常见得有乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、子宫颈癌的转移。转移瘤常为多发性,但亦可为单发,在X线照片上多数表现为溶骨性破坏,少数表现为成骨转移。在原发肿瘤当中,良性肿瘤以血管瘤、软骨瘤和巨细胞瘤比较多见,恶性肿瘤有骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等。在上述原发肿瘤中骨质破坏在X线片上有特征的有血管瘤、软骨瘤及骨髓瘤。血管瘤椎体和椎板常同时受侵犯,破坏以椎体为主时则表现为栅栏状破坏。软骨瘤常表现为骨质膨胀,破坏灶内有不规则钙化。骨髓瘤可表现为膨胀性泡沫状破坏。
还应说明,有时仅从X线上鉴别原发肿瘤和转移瘤是比较困难的。
(3)椎间隙改变:椎间盘破坏、椎间隙狭窄是结核的特征,肿瘤时椎间隙一般无变化。此征象对于鉴别诊断往往有一定帮助。
(4)椎弓根距离和椎间孔改变:椎弓根距离增宽,椎间孔扩大是脊髓肿瘤的X线表现。脊髓肿瘤有时候还可以使椎体后缘的骨质受压变形,向前凹陷,也可以发生骨质破坏。
(5)椎旁异常软组织阴影可见于结核、血管瘤、骨髓瘤及转移瘤,其中以结核最常见。结核脓肿一般纵径比较长,常为双侧性,肿瘤的椎旁异常软组织阴影比较限局,可为单侧性。
以上所述表明,脊椎X线照片对于查清脊髓受压的原因起着很重要的作用。

332、X线检查对肋软骨炎有用吗?
肋软骨部位及锁骨内侧端肿胀和疼痛并不少见,为了搞清诊断有时要求拍照X线片。大家都比较熟悉胸壁结核和胸壁肿瘤可引起骨质破坏。那么,肋软骨炎在X线上有特征吗?一般认为肋软骨炎在X线片上无异常表现,进行X线检查主要是为了除外其他骨质病变。但据文献记载也可有以下征象:①肋骨及肋软骨增粗;②肋骨端密度减低;③肋软骨钙化增加;④骨膜下新骨形成;⑤软组织肿块(切线位可以观察)。
我们认为,在观察胸壁肿胀疼痛病人的X线片时,不应一见X线片上无异常发现,就不结合临床,不做必要的检查,轻率地诊断肋软骨炎;也不应把先天肋骨变异和正常肋软骨钙化误诊为肋软骨炎。在肋软骨炎的X线征象中,肋软骨部位软组织肿块比较常见,但往往只有切线位照片才能发现。

333、类风湿性关节炎引起的骶髂关节面骨质硬化有何特点?
骶髂关节面骨质硬化可见于骨性关节炎、类风湿性关节炎、布氏杆菌病等。虽然这些关节病变都有关节面骨质硬化,但其形态和程度不同。类风湿性关节炎有其特点,一般认为先从骶髂关节开始,多侵犯双侧,骶、髂两骨可同时受累。病变初期,关节面的骨质破坏使关节间隙稍增宽,以后由于修复过程的进行,关节面发生骨质硬化。骨质硬化的范围可以较广泛,也可以较限局。关节面骨质破坏可与骨质硬化同时存在,在X线片上表现为关节面硬化并模糊不整。因类风湿性关节炎常引起骨质稀疏,使得关节面的骨质硬化显得更为突出。类风湿性关节炎在引起关节面周围骨质硬化的同时,有时还可见关节周围软组织的钙化及关节内的骨化。病变如继续发展,关节腔可逐渐狭窄以至最后发生骨性强直。

334、髂骨致密性骨炎的X线影像为什么多呈三角形?
骶髂关节的髂骨侧有一个生理骨质增生区,其形状呈三角形,因为很小,所以在X线上不显示。它是通过躯干到下肢承受正常压力的反应。不管任何原因使这正常骨质增生区压力增加,都能使生理骨质增生区增大,但仍保持三角形致密阴影,称致密性骨炎。约50%的病例同时有骶骨不同程度增生。有人统计,X线上可见到髂骨骨质增生者占成人的0.9~2.5%,女与男之比为9比1。有人认为这种改变与妊娠晚期的损伤有关。致密性骨炎与结核和感染性关节炎不同之点是无骨质破坏。

335、胶原病及其边缘疾病引起的关节病变有何特征?
许多胶原病或胶原病的边缘疾病有关节症状(如胶原病中的粉丝热、慢性类风湿关节炎、结节性动脉周围炎、全身性硬皮病、皮肌炎;胶原病边缘疾病中的少年类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊椎炎、Behcet氏病),其中仅慢性类风湿性关节炎是进行性、破坏性病变。Steinbrocker氏将慢性类风湿性关节炎分为四期:一期在X线上仅见骨质疏松,无破坏性变化;二期在X线上除有骨质疏松外,尚有轻微的骨质破坏和软骨破坏,关节运动受限,关节附近肌萎缩,可产生皮下结节或腱鞘炎等关节外软组织变化,无关节变形;三期时除可见骨质疏松外,还可见软骨及骨破坏,手指向尺侧偏位或过度伸展,广泛肌肉萎缩,可见皮下结节或腱鞘炎的软组织变化,关节无纤维性或骨性强直;四期在X线上除可见第三期的改变外,还可见关节纤维性或骨性强直;其他胶原病和胶原病边缘疾病则为不变形关节炎,表现为软组织肿胀和骨质疏松,无特征性,与其他临床症状相比,关节症状不是主要的。

336、只有外伤才能引起股骨头无菌坏死吗?
在临床上,外伤后的股骨头无菌坏死比较常见,但并不是只有外伤才能引起股骨头的无菌坏死。在临床上发现的股骨头无菌坏死患者有不少并无外伤历史。据文献报告,引起无菌坏死的原因共有五类,即血管栓塞性病变(如血管栓塞病等),动脉壁疾病(如红斑狼疮、动脉硬化等)、骨骼病变(如组织细胞病X、骨髓炎等)、创伤以及特发性骨的无菌坏死。可见,当发现股骨头无菌坏死时,思路应该广泛些。
成人股骨头为什么容易发生无菌坏死呢?首先简单复习一下股骨头的血液循环。股骨头的血液供给有三:①旋股内动脉;②旋股外动脉;③圆韧带内血管。旋股内动脉和旋股外动脉均由股骨颈根部髋关节囊返折进入股骨颈,旋股外动脉较细,旋股内动脉虽较旋股外动脉供血多,但它仍是一个比较细的血管,圆韧带内的血管可因发育不全面缺如,即或存在时,它的血液仅供给股骨头凹部的有限区域。可见股骨头和股骨颈的血液供给是比较少的。在不利因素的影响下容易引起股骨头的血液循环障碍,进而即可发生无菌坏死。
股骨头无菌坏死的早期在X线照片上可见股骨头外上部软骨下呈盘形密度增高的坏死灶,关节腔正常;进而股骨头边缘凹陷,于坏死灶周围出现破坏区,坏死灶在破坏区内呈椭圆形或盘形,在有的病例中大的骨缺损可占股骨头的3/4;病变再发展时坏死灶可碎裂。大多数病例在病变全过程中髋关节腔保持正常。经过几个月甚至几年,由于修复变化,股骨头可发生变形,甚至可波及股骨颈。关节软骨下出现骨质硬化,关节面缘出现骨质增生,从而形成变形性关节病。根据我们的观察,来放射科摄片时大多数股骨头无菌坏死范围已较广泛,股骨头已变形,股骨头轮廓有多处凹陷区,正常股骨头结构已为大小不同的囊变及骨质硬化所取代。有些病例的股骨头内“囊变”区竟可超过股骨头一半以上,给人们的印象是股骨头的病变相当严重,而临床症状与其不相符,这点也许是股骨头无菌坏死的一个特点。
成人与小儿的股骨头无菌坏死的病理基础是相同的,因此它们的X线表现有许多共同之处,如均可有股骨头的密度增高、变形等表现。但是成人的股骨头无菌坏死与小儿的股骨头无菌坏死在动态变化上可以不同。由于小儿处于生长发育期,骨组织血液循环丰富,骨质改建活跃、迅速,骨组织恢复能力也较强。我们的观察证明,小儿的股骨头无菌坏死在有些病例可恢复到正常的骨质结构而毫无痕迹,也有些病例发展成变形性关节病。而成人的股骨头无菌坏死不容易恢复,到后来形成较严重的变形性关节病。因此有人认为不应把成人的股骨头无菌坏死和小儿的股骨头无菌坏死等同起来。

337、X线检查坐骨神经痛病人有何意义?
坐骨神经痛是指在坐骨神经通路及其分布区内的疼痛。自臀部沿大腿后面、小腿后外侧向远端放射。这是一种常见病,据文献统计,腰疼病人的20.9%有坐骨神经痛。坐骨神经由发自腰3~骶2的神经前支构成,其中85%由腰5~骶1的神经前支构成。
引起坐骨神经痛的原因可分为原发性和继发性两类,以后者为多见。原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎。继发性坐骨神经痛主要是尤其邻近结构的病变所引起,按其受损部位又可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。坐骨神经痛的病因具体包括:①脊柱病变;②脊髓及马尾病变;③神经根及末梢神经疾病;④骨盆疾病;⑤其他。其中脊柱病变、一些脊髓和马尾病变、骶髂关节病变、骨盆病变及髋关节病变往往需要经X线检查确诊。据观察,椎间盘脱出症、脊椎病、峡部不连、脊椎滑脱等是坐骨神经痛的常见原因,此外椎管狭窄症、结核性脊柱炎;化脓性脊柱炎、脊椎肿瘤、骶髂关节炎、骨盆肿瘤、髋关节疾病也可是坐骨神经痛的原因。我们感到,在分析坐骨神经痛病人的腰椎X线片时,除应认真分析腰椎有无病变外,对腰椎片上所包括的骶髂关节亦应注意观察。

338、组织细胞病X在骨骼X线片上有何表现?
组织细胞病X(histiocytosis X)又称为网织内皮细胞增多症。Lichtenstein氏于1953年提出应把嗜酸性肉芽肿、Letterer-Siwe氏病及Hand-Schiiller-Christian氏病总称为组织细胞病X,认为这三个疾病的本质是相同的。Engelbreth-Holn氏把组织细胞病X分为四期:①增生期;②肉芽肿期;③黄色瘤期;④纤维期。①、②期是嗜酸性肉芽肿,③、④期是Hand-Schiiller-Christian氏病。嗜酸性肉芽肿和Hand-Schiiller-Christian氏病比Letterer-Siwe氏病常见些。组织细胞病X的患者多为小儿,也可见于成年人。成年患者容易被误诊为骨肿瘤,有人甚至在病理上还曾将Hand-Schiiller-Christian氏病误诊为肾透明细胞癌骨转移或骨结核。组织细胞病X的X线表现主要是颅骨、面骨、骨盆及长管状骨的骨质缺损。较小的骨质缺损边缘光滑,大的骨质缺损边缘不整,可呈各种形状,缺损的边缘可有硬化。只根据某一部位的X线片作出组织细胞病X的诊断比较困难,与骨髓瘤、骨髓炎、骨结核、转移瘤、骨纤维异常增值症等均较难鉴别。我们认为这类疾病的X线表现在某些情况下颇似炎症,在某些情况下又很像肿瘤。例如发生在管状骨的病变可有骨质增生硬化和骨膜反应,易误诊为结核或骨髓炎。有时病变骨可膨胀变粗,这一点又像肿瘤。发生在扁骨的骨质缺损缺少特征。病变可单发,又可多发;可单骨患病,又可多骨患病。如能注意全身情况和其他症状(如Hand-Schiiller-Christian氏病有突眼、多饮多尿及头颅包块,Letterer-Siwe氏病可有发热、肝脾大及皮疹……),可作出正确诊断。

339、恶性组织细胞病的常见X线改变是什么?
恶性组织细胞病是网状内皮系统的恶性增生性疾病,在临床上表现为不规则高热,贫血,肝脾及淋巴结肿大,作胸部,腹部和骨关节X线检查时可发现已下变化:
(1)肺内粟粒状、大片状或球形阴影;
(2)纵隔和肺门淋巴结增大;
(3)心包积液和胸腔积液;
(4)消化管外压移位;
(5)管状骨骨端或骨干骨质破坏及软组织肿胀。
当临床已明确恶性组织细胞病诊断时,发现这些变化后容易考虑到是否为此病引起;当临床尚未确诊时则可能将所发现的上述表现错误解释为其它疾病。值得注意的是此病病变比较广泛。当发现多骨破坏,多组淋巴结肿大、多腔积液时应细心研究临床症状和各项检查,否则作不出正确诊断。需要和这个疾病鉴别的疾病有恶性淋巴瘤和癌瘤广泛转移。

340、什么是骨成纤维性纤维瘤?
骨成纤维性纤维瘤是骨原发纤维性良性肿瘤的一种,可恶变为纤维肉瘤。
骨成纤维性纤维瘤和腹壁软组织硬纤维性纤维瘤类似。由胶原纤维和纤维母细胞构成。此病多发生于不到30岁的人,局部疼痛和肿胀是其临床症状,好发部位为肱骨,股骨及其他长骨,多近干骺端,也可发生在肩胛骨,脊椎。下颌骨等处。骨成纤维性纤维瘤的X线影像为中心性或偏心性、边缘清楚的透亮区,骨皮质膨胀变薄,病灶内可有小梁结构,病灶周边可有硬化缘,一般无骨膜反应,无钙化。手术后容易复发。
骨成纤维性纤维瘤的X线影像与骨囊肿,动脉瘤性骨囊肿,纤维肉瘤,骨纤维异常增值症,骨髓瘤,甲状腺癌及肾癌转移,非化骨性纤维瘤,巨细胞瘤,软骨粘液纤维瘤等类似,要注意鉴别诊断。

341、巨细胞瘤和骨囊肿发生在距骨时,其影像仍有特征吗?
距骨囊性病变虽不多见,但在日常工作中也能见到。这类病人在临床上多有疼痛,踝关节运动受限和局部肿胀,一般病史较长,发展较慢。由于从临床上较难鉴别病变性质,因此X线检查有重要意义。在X线检查中除照踝关节正侧位片外,为了补充观察病变形态和范围,有条件的话,还可照距骨正侧位体层摄影片。根据我们观察,巨细胞瘤的破坏可为多房性,破坏边缘清楚,病变较大时可引起距骨膨胀变形。距骨囊肿可为单房性,边缘较清楚的破坏灶,呈圆形或类圆形。这两种疾病经X线动态观察可较长时间无动态变化。
可见,巨细胞瘤,骨囊肿发生在距骨时仍可具备发生在长管状骨时的特征性表现,在诊断中这一点值得重视。

342、脊椎骨血管瘤的X线表现有何特征?
脊柱骨血管瘤的X线表现有一定特征,在诊断中有以下几点可供参考:
(1)好发部位:好发在胸腰椎,好发顺序是第12胸椎,第4腰椎和第1,2,3腰椎。可单发,也能多发。
(2)病变形态:X线表现呈栅栏状,也可囊状,周边有硬化缘。病变部位骨膨胀,也可有限局性塌限或压缩骨折。血管瘤出血时于椎旁可出现软组织阴影。
(3)动态变化:发展较慢,可较长时间无变化。
脊椎骨血管瘤好发于青壮年,一般无症状。但如果发生病理性压缩,或血管瘤引起的骨膨胀很明显时,则有可能压迫神经而产生相应的症状。
根据我们观察不典型的血管瘤表现可被误诊为转移瘤、结核、肉瘤、骨髓瘤畸形性骨炎、良性骨母细胞瘤等。脊椎骨血管瘤一般根据正侧位片即可作出正确诊断,但有时仅根据正侧位片尚得不到足够的诊断根据,为了避免误诊应采用各种**(正、侧、斜位等)摄片及体层摄影,以进一步寻找特征性的X线表现。

343、四肢骨端的肿瘤如何引起关节对侧骨端的破坏?
我们曾遇到从骨端发生的成骨肉瘤,滑膜肉瘤甚至巨细胞瘤破坏了关节对侧的骨端。经过什么途径破坏了关节对侧的骨端呢?都是经关节软骨破坏对侧的骨端吗?
某些肿瘤(如成骨肉瘤)完全能够破坏骺线与关节软骨,此点已为一些人所证实。但并不是关节对侧骨端发生破坏都是通过关节内途径进行的。我们的观察证明,不少肿瘤(良性或恶性)是通过关节外途径破坏关节对侧骨端的。其过程是骨端肿瘤先穿过骨皮质向软组织内发展,软组织内肿瘤发展到一定大小即可破坏关节对侧骨端。那么如何鉴别肿瘤是通过关节内还是关节外破坏关节对侧骨端呢?由于关节内的软组织肿块及瘤骨可使关节间隙增宽,关节面破坏,因此应该认为关节间隙宽和关节面破坏是肿瘤通过关节内途径破坏关节对侧骨端的征象。而关节对侧骨端破坏部位在关节囊的抵止点之外,关节面和关节间隙又无异常者应认为是通过关节外途径蔓延至对侧骨端的X线征象。此外,在分析X线片时更不应该认为关节两端的破坏是关节非肿瘤病变的特点,要具体分析。否则可将肿瘤误为绒毛色素沉着滑膜炎等关节疾病。

344、肺癌骨转移有哪些特点?
肺癌骨转移比较常见,根据文献报告为骨转移瘤的10~18%。其转移好发部位为脊柱、股骨、肋骨、骨盆、胸骨、肱骨和头颅。一般来说转移至膝关节及肘关节远侧的骨骼者较少见。有人认为腺癌的转移较多,其次为未分化癌,而鳞癌的转移较少。在X线照片上骨转移灶可为溶骨性、成骨性或混合型。发生在常见部位的肺癌骨转移诊断不困难,但少见部位如尺桡骨、胫腓骨、肩胛骨和耻骨发生骨转移时诊断并不容易。当病人因转移症状求医时,如果医生警惕性不高,未作X线或其他有关检查可能造成误诊。如果X线照片上缺少特征性表现,也可误诊为先天变异、结核、骨髓炎、原发良性或恶性肿瘤。此时应注意询问临床病史,不可忘记胸部透视。当X线上发现一种难以用结核或骨髓炎解释的改变,又主诉疼痛逐渐加重时,应想到有无骨转移的可能性。既然肺癌较常发生转移,这种病人就应作详细胸部透视。骨转移灶与肺原发灶有时不成比例,原发灶有时很小,发展亦较慢,而转移灶缺发展较快。切不可只根据两方病灶的大小来判断哪一个病灶为原发灶。

345、膝关节滑膜肉瘤的哪一种X线征象最有诊断价值?
膝关节内滑膜肉瘤的诊断比较困难,可误诊为结核,色素沉着绒毛结节性滑膜炎等疾病。其主要的临床表现为逐渐起病,关节肿胀、疼痛。其X线表现为:①关节积液征象:在X线片上的表现颇似关节积液,但手术证明主要并非关节积液,而是关节腔为瘤组织充填;②关节面边缘骨质破坏:这个征象与结核很相似;③关节腔内斑片状不规则钙化:这是一个对于诊断有价值的征象,有时由于观察遗漏或对于这一征象的错误理解而误诊;④关节所属诸骨骨质疏松。
我们认为,在分析有“关节积液”X线表现的膝关节X线片时,要注意观察关节内有无不规则钙化影,这对于滑膜肉瘤的诊断是有价值的。

346、乳癌手术并放疗后发现的患侧第2肋骨局限性破坏都是转移引起吗?
放射线外照射较大剂量后,被照部位可发生皮肤溃疡和软组织、骨骼的坏死。据文献统计,乳癌患者放射治疗后的肋骨损伤可在照射后11个月至16年发生,骨折的数量也可逐渐增加。骨折纹一般宽2~3mm,边缘呈锯齿状1~2年后可有骨痂形成。我们曾遇到几例乳癌手术并作放射治疗的病人,其患侧第2肋骨发生限局性的破坏并有病理骨折。动态观察无发展,临床无明显症状,这些表现与乳癌骨转移的表现不同。这种变化怎样和骨转移鉴别呢?①发生在反射治疗的射线相交处,多为第二肋骨部位;②照射较大的剂量;③在X线片上呈病理骨折表现,破坏灶很限局,边缘较清楚,经观察无动态变化;④局部无疼痛症状。我们认为分析乳癌手术及放疗后患者的胸片时,除应注意观察有无转移之外,还应注意不要把放射性骨坏死误认为是骨转移。

347、腕骨内透明区常见与哪些疾病?
在腕骨关节X线片上经常可发现腕骨内透明区,以头骨最常见,其次为月骨。腕骨内的透明区可以是一种正常变异,表现为小的囊变区,常见于头、钩二骨。此外,下列疾病可引起腕骨内透明区。
(1)骨折后改变:于舟状骨骨折后。
(2)年龄退行性变化:常为多骨多发。
(3)某些职业病:使腕骨遭受功能性过度负荷的工作如锤工,采石工,铁匠,司机以及使用风钻的矿工等可使腕骨内出现透明区,大小为1~6mm,最常见于月、头、舟骨和三角骨。当囊变较大或有数个小囊变时可发生病理骨折。
(4)骨内腱鞘囊肿:多为单骨病变,多见于月骨、舟骨、三角骨,其大小可为2~7mm,边缘清楚锐利,有硬化缘,可伴有软组织肿块。
(5)无菌坏死:多为单骨病变,以月骨和舟骨多见,常发生在外伤以后。骨密度较高,逐渐变为不均匀,常伴有骨变形。
(6)结核:多为单骨病变,除有透明区外,还可见腕骨关节面模糊,有时在尺骨或桡骨远端可见骨质破坏。

348、如何分析先期钙化带及其下方的X线改变?
小儿的干骺端生长最活跃,在这里可以看到软骨内化骨的过程。一般来说,静止的软骨经软骨细胞增殖,基质钙化和血管进入而达到骨化。先期钙化带是基质钙化阶段的表现。某些疾病可引起先期钙化带的异常,并可在先期钙化带的下方出现透明带。
(1)先期钙化带增宽:见于小儿发育期的维生素D中毒,坏血病及先天梅毒引起的骨软骨炎。
(2)先期钙化带变薄:见于佝偻病。
(3)先期钙化带下方透明区:可见于白血病先天梅毒引起的骨软骨炎,坏血病及氟中毒等。先天梅毒和白血病所致的先期钙化带下方透明区是骨破坏的结果,而坏血病所致的先期钙化带下方透明区可是病理骨折的结果。
(4)干骺端变形:佝偻病为杯口状变形,坏血病为先期钙化带变长,先天梅毒可因先期钙化带下方发生病理骨折而变形,维生素D中毒、氟中毒时于干骺端无变形。

349、X线检查发现四肢关节内或关节周围软组织钙化有何意义?
在四肢关节X线照片上有时可发现关节内或关节周围软组织(肌肉,肌腱,韧带,滑囊)钙化。外伤和退行性变是其常见的原因,某些软组织肿瘤也能发生钙化。这些异常发现和临床症状之间有什么关系呢?仅从X线照片上是不能理解的,必须把X线表现和临床症状、体征紧密结合起来。
肩关节周围软组织钙化是肩关节周围炎的表现之一,在临床上肩峰下有广泛压痛,脱衣、穿衣、梳头时疼痛,外展外旋受限,肩部肌肉萎缩,以三角肌最明显。岗上肌炎时可于岗上肌部位发现钙化,多于外展、内收、上举时疼痛,肩部肌肉萎缩。
肘关节周围钙化常见的部位是肱骨外髁,内上髁,鹰嘴和桡肱关节之间。鹰嘴滑囊炎钙化在鹰嘴突发与皮肤之间,此部滑囊炎又称“矿工肘”。桡肱关节之间有桡肱滑囊,桡肱滑囊炎时出现网球肘症状,此时旋前旋后疼痛。内或外上髁外伤后由于骨化肌炎也可有软组织钙化,局部有压痛。
膝关节软组织钙化中以股四头肌腱,半月板,髌韧带和十字韧带钙化较为常见,它可能是骨关节炎的一部分表现。两侧副韧带也可发生钙化,需结合临床确定其意义。
发现髋关节周围软组织钙化时,应区别是关节附近的软组织钙化(骨化肌炎等)还是关节远离部位的软组织钙化(腹股沟淋巴结钙化,臂部软组织钙化,注射部位的软组织钙化等)。区别的方法是除注意观察正侧位片上钙化的位置外,在透视下转动**观察往往很有帮助。这些钙化影可呈不规则的斑片状或环状。骨化肌炎的钙化影呈不规则的条带状,位置比较固定。
某些游离体可形成关节内的钙化。

350、肌肉的钙化见于哪些疾病?
有人把能引起肌肉钙化的疾病分为7类:
(1)创伤性骨化肌炎:肌肉的钙化发生在急性或慢性外伤之后。急性外伤后1~2个月即可发生钙化,常因软组织损伤后血肿机化所致,如不认识可误诊为肿瘤。慢性外伤后钙化常为某种职业病的结果,先有结缔组织的增生,然后发生骨化。
(2)进行性多发性骨化肌炎:原因不明。钙化可发生在颈、背及四肢肌肉。
(3)神经营养不良性骨化肌炎:因周围神经或脊髓损伤所致,钙化多发生在关节周围和骨旁。
(4)肿瘤钙化:可见于良、恶性肿瘤,如纤维瘤、脂肪瘤、肉瘤等。
(5)寄生虫钙化:于躯干、四肢肌肉内均可发生,见于囊虫病等。
(6)局部注射药物:发生在肌肉注射部位。
(7)其他:有些肌肉的钙化原因不明,可发生在骨盆的粒状肌、肱二头肌、股骨肌肉等。
肌肉的钙化的形态与肌肉的解剖形态有密切关系。例如,臀大肌钙化形态即与臀大肌的起止走行有关。臀大肌是四边形肌肉,几乎占据整个臀部,始于髂骨外侧面后方臀后线、骶尾骨背肌膜、骶结节韧带及腰背肌膜,肌纤维向前下走行,覆盖大粗隆,部分抵止股骨臀肌粗隆,部分与髂胫束移行、达到胫骨。因此,臀大肌钙化在X线片上表现为:①从骶骨向大粗隆方向走行的宽度不同的钙化条影;②钙化阴影分布呈长方形。此外,肌肉钙化可两侧对称发生。

351、关节内游离体见于哪些疾病?
在X线照片上,骨性游离体能显影,但没有钙化的软骨或滑膜游离体则不能显影。绞锁是关节内游离体患者的主要症状,表现为运动时由于游离体嵌入关节间隙而发生剧烈疼痛,不能运动。关节内游离体见于骨性关节炎、关节内软骨骨瘤症、离断性骨软骨炎、骨折、神经性关节病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等,其中以骨性关节炎、离断性骨软骨炎比较常见。
在X线诊断工作中首先应注意不要把子骨(例如膝关节的腓肠小骨)、各关节外软组织中钙化等误认为游离体。游离体的特征是在关节内可移位,呈圆形或类圆形,大小不一,有绞锁症状。
其次要鉴别是什么疾病引起的游离体。离断性骨软骨炎有游离体时,常在肱骨小头或股骨内髁十字韧带附着处见到骨质缺损;骨性关节炎时可见多关节面缘骨质增生,多见于大关节;关节内骨软骨瘤症比较少见,应把其他疾病除外才可诊断,此病以发生在膝关节或髋关节为常见,游离体多者可达100个以上,多为单关节疾病。

352、限局性骨硬化常见于哪些疾病?
当发现限局性骨性硬化区时,在鉴别诊断方面应注意区别骨岛、成骨转移、骨肉瘤、骨样骨瘤、骨瘤、骨髓炎、骨结核及陈旧性骨折等。
骨岛:常见于骨盆和肱骨上段,其它部位也可能出现骨岛。大者可长达3~4cm,甚至更大些。一般无临床症状,在少数病例骨岛可增大。边缘不清楚,放射状或毛刺样边缘是骨岛的特点。
成骨肉瘤:常见于长管状骨的干骺端,好发生于青少年,增长迅速,可见针形骨膜增生或三角形骨膜反应。
骨样骨瘤:好发生于管状骨骨干,在临床上有隐痛或剧烈疼痛,于硬化区内可见小透明区。
成骨转移:见于前列腺癌、乳癌、胃癌及肺癌等的转移。好发生于脊椎和骨盆,病灶多发剧烈疼痛和发展较快是其特点。在X线上硬化灶不如骨岛密度高。
骨瘤:大多数突出于骨表面,因投影关系可在X线片上表现为限局性密度增高影,应利用不同**照相,以观察硬化区是否突出于骨表面。
骨髓炎:某些慢性骨髓炎亦可表现为限局性骨质硬化,但较骨肿瘤及骨岛少见。此时应注意了解临床情况并在X线片上寻找有无骨感染的其他征象。
骨结核:治愈的骨结核可表现为骨内限局性硬化灶。

353、胫骨结节前方钙化见于哪些情况?
在日常X线诊断工作中有时于胫骨结节前方可见钙化或骨化阴影,其性质可能是髌韧带钙化,胫骨结节碎裂或胫骨前滑囊炎钙化,这些改变均可能和外伤有关。应如何鉴别者三种情况呢?我们认为需注意三点:
(1)钙化或骨化阴影的位置:首先要注意阴影和髌韧带的关系。髌韧带钙化多在髌韧带走行靠近胫骨结节处,髌韧带前方或后方钙化均可能为滑囊炎钙化,但比较少见。
(2)分析胫骨结节的变化:骨性关节炎或软组织外伤引起的髌韧带钙化多无胫骨结节变化;胫骨结节无菌坏死可有胫骨结节密度增高、碎裂,在胫骨结节无菌坏死恢复期,胫骨结节可以正常或畸形。
(3)有无附近软组织肿胀:胫骨结节发生无菌坏死时,其附近滑囊发炎,这是胫骨结节前软组织肿胀的原因,也是引起疼痛的原因。由此可见诊断无菌坏死时除注意胫骨结节的改变外,还应重视胫骨限局性软组织肿胀这一X线表现。
应提醒注意的是经验少的同志看到胫骨结节附近有小斑状骨性阴影往往怀疑撕脱骨折,而实际上此处不易发生骨折。

354、长管状骨骨皮质增厚及骨质硬化常见于哪些疾病?
长管状骨骨皮质增厚及骨质硬化可见于:①蜡油样骨病;②慢性硬化性骨髓炎;③婴儿骨皮质增殖症;④骨梅毒;⑤血管瘤;⑥肺性骨关节病;⑦下肢静脉曲张。此外文献报告网状细胞肉瘤、神经母细胞瘤、尤文氏瘤、骨纤维异常增值症、霉菌性骨髓炎、一侧牙釉质骨硬化、疲劳骨折等也可有类似表现。
从X线影像出发,管状骨骨皮质增厚及骨质硬化可分为多骨及单骨两类:
(1)多骨:又可分为单侧多骨和非单侧多骨两类。①单侧多骨:可同时发生于一侧肋骨和一侧肢体,如同时累及一侧肋骨和上肢,也可同时发生于一侧股骨、胫腓骨及跖趾骨等。这种情况可见于蜡油样骨病;②非单侧多骨:可见于婴儿骨皮质增殖症、肺性骨关节病、下肢静脉曲张、梅毒等。
(2)单骨:可见于慢性硬化性骨髓炎、血管瘤、下肢静脉曲张、网状细胞肉瘤、神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨纤维营养不良、霉菌性骨髓炎等。下面根据我们的实际经验介绍几种疾病。
蜡油样骨病:骨小梁为纤维组织浸润,骨髓为纤维组织代替,骨皮质增厚,骨膜增生及硬化。本病多发生于长管状骨及短管状骨的一侧,呈蜡油流注样。
婴儿骨皮质增殖症:多发生于不足五个月的婴儿。文献报告也有发生在4岁7个月、10岁、12岁、14岁及15岁小儿的病例。本病患者的长管状骨除骨骺及干骺端外骨皮质均增厚,颌骨、肩胛骨、髌骨、顶骨、额骨可见骨质硬化及增厚。病变可以发生在一侧,也可发生在双侧。
慢性硬化性骨髓炎:可有骨髓炎的病史及症状,也可不明显。长管状骨明显增生硬化。
血管瘤:软组织血管瘤可伴有骨皮质明显增厚和硬化,在软组织内可见环形钙化。
肺性骨关节病:管状骨骨膜增生颌皮质增厚多见,腕骨及跗骨皮质下骨质硬化。
小腿静脉曲张:小腿静脉曲张的患者常可有两小腿胫腓骨的骨膜增生及硬化,并有软组织肿胀。

355、膝关节面缘多骨破坏可见于哪些疾病?
膝关节关节面缘多骨破坏的常见原因有关节结核、化脓性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑囊炎、滑囊肉瘤等。当在X线上发现膝关节关节面多骨破坏并有关节积液时,首先应鉴别是良性疾病还是恶性疾病。一般来说鉴别并不困难,但偶尔也会把滑膜肉瘤误诊为关节结核、色素沉着绒毛结节性滑囊炎。在鉴别诊断时,除应重视临床症状和病程长短之外,还应着重分析X线征象。X线鉴别要点可见表20。
表20 几种膝关节面缘多骨破坏病变的X线鉴别要点
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      疾病                       骨破坏部位                           关节积液            关节间隙狭窄            关节内钙化
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关节结核                     关节面缘                                      有                     多见                            无
色素沉着绒毛             接近关节面的骨端                      有                     少见                           有
结节性滑囊炎  
滑膜肉瘤                     接近关节面的骨端                      有                      少见                           有
化脓性关节炎             关节面负重处                              有                      多见                             无
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356、如何分析成人多发的长管状骨骨端破坏?
能引起成人多发长管状骨骨端破坏的疾病有组织细胞病X、恶性组织细胞病、血源性骨髓炎、骨结核、骨转移瘤等。这几种病变为什么能引起多发长管状骨骨端的破坏呢?因为骨端具有丰富的骨髓,血循环也比较好,前者是组织细胞病X和恶性组织细胞病引起骨端破坏的解剖基础,后者是血源性骨髓炎或骨结核及骨转移瘤好发生在骨端的解剖条件。以上几种疾病应如何鉴别呢?
(1)病史:血源性骨髓炎有败血症历史,骨外部位有结核病是诊断骨结核的根据之一,寻找原发病灶以除外骨转移。
(2)临床症状:血源性慢性骨髓炎及结核的病程较长,可有反复的肿胀,流脓,甚至形成瘘管,组织细胞病X常不知不觉地起病,经过慢,有时局部肿胀及包块是唯一的临床表现,恶性组织细胞病病情危险。
(3)X线表现:血源性骨髓炎、组织细胞病X在其骨端破坏灶地近旁可见骨质硬化表现,骨髓炎时骨质硬化表现更为明显,并可有骨膜炎及死骨的征象。组织细胞病X和恶性组织细胞病仅从X线影像上很难鉴别,需结合临床材料进行鉴别诊断。多发骨结核以骨质稀疏和骨质破坏为特点。
值得提出的是有时病理检查也可能将组织细胞病X误诊为结核或转移。

357、胸锁关节部位“肿胀”时作X线检查有何意义?
胸锁关节部位隆起是一常能遇到的临床体征,不少原因都能引起这种表现。我们在临床上曾遇到的有胸锁关节脱位、胸锁关节结核、胸锁关节化脓性炎症、锁骨胸骨端软骨炎、陈旧性骨折、肿瘤等。要弄清是哪一种疾病,X线检查往往是不可缺少的。一般多采取胸锁关节平片观察,有必要时才做体层摄影。胸锁关节水平切线位片可用于观察胸锁关节的前后脱位。在分析胸锁关节时应注意这些情况:①胸锁关节向前脱位、软骨炎、某些胸锁关节结核的临床表现往往相当明显,在常规后前位X线照片上却无所发现,这时要注意临床症状和动态观察;②由于在胸锁关节X线片上锁骨胸骨投影变形和重叠,判断有无锁骨胸骨端增粗、骨结构有无异常往往比较困难,但平片上无异常发现时,在体层摄影片上有时可见异常表现。两侧对比也可以减少漏诊;③有时即使发现了异常变化,但由于骨质重叠,一时也难以肯定性质。在分析胸锁关节X线片时要考虑这些情况,有条件的话,最好作两侧胸锁关节体层摄影。

358、根部后面软组织肿胀时在X线照片上可发现什么变化?
根部后面软组织肿胀是一种比较常见的临床表现。为了明确诊断,有时需照跟骨侧位片,根据我们观察,在X线上可发现已下几种变化:
(1)根部软组织肿胀。
(2)根部软组织钙化。钙化影呈斑点状、长条状或不规则形状。
(3)跟骨后面上部骨质异常,有破坏和增生两种表现。
不少疾病在跟骨侧位片上可表现异常,我们遇到的有跟骨后或/和跟腱后滑囊炎、类风湿、色素沉着绒毛结节性滑囊炎及结核等。这些疾病的X线征象颇为相似,有时鉴别诊断较困难。
跟骨后或/和跟腱后滑囊炎:这是比较常见的疾病,由于压迫或摩擦发生疼痛肿胀。在X线照片上可见跟骨后软组织肿胀,跟腱或滑囊钙化,跟骨后面上部可有限局性骨缺损。
色素沉着绒毛结节性滑囊炎:在临床上有软组织肿胀,皮肤不红,无痛或仅有轻度压痛。在跟骨照片上可见跟骨后限局性软组织肿胀,由于增厚滑膜压迫,还可见边缘清楚锐利,表浅的骨质缺损。
类风湿的骨与软组织改变:可为多发关节炎的一部分表现,有时对称发生,表现为双侧根部软组织肿胀,软组织钙化,跟骨后上部可见不规则骨质增生及浅在破坏。
结核:发生跟骨后上部者不多,在X线片上表现为软组织肿胀,跟骨后上面破坏边缘不整,可侵及跟距关节。
我们认为观察这个部位的病变时,所照的跟骨侧位片应包括全部根部软组织,投照条件必须合适,否则可因遗漏阳性所见而导致误诊。

359、是足内(或外)踝撕脱骨折还是副骨?
因踝关节的外侧韧带较内侧韧带薄弱,踝关节自外向内的运动度幅度较大,踝关节捩伤时容易引起内踝骨折。在这种病人的踝关节X线照片上于内踝或外踝的下方如发现骨影,有时需要鉴别是撕脱骨折还是孤立的副骨。首先必须了解这个部位有无副骨。有人曾报告胫骨下骨,此化骨点于7~8岁出现,10~11岁融合,少数情况下此化骨点可保持终生,认为是正常化骨过程障碍的结果。外踝下方也有类似的副骨,但较内踝少见。究竟内外踝下方副骨怎样与撕脱骨折片鉴别呢?在临床上应注意受伤时足的位置,有无明显压痛和摩擦音。在X线照片上副骨为边缘被骨皮质包绕、轮廓整齐的骨块,而新鲜撕脱骨折片往往骨皮质包绕不完全。副骨可两侧对称存在,也可单侧存在。

360、怎样鉴别足、腕部的副骨与骨折?
在腕骨和足骨的损伤中,以腕部之舟骨骨折和足部跟、距骨骨折较常见。足部舟骨骨折、楔骨骨折、骰子骨骨折少见。在腕、足骨骨折的X线诊断中需注意与副骨鉴别。
(1)腕舟状骨骨折多发生在舟骨腰部,少见于结节部。前者诊断一般不困难。如果临床怀疑舟骨骨折,那么即使在X线照片上未能显示骨折纹,也应先按舟状骨骨折处理,两周后照片复查。舟状骨结节部骨折应与中央副骨鉴别:后者位于多角骨、头状骨和舟状骨之间,有完整的骨皮质包绕。而当舟状骨骨折时,骨皮质不完整,在临床上鼻咽窝有明显肿胀和压痛。
(2)第1掌骨基底骨折时,于第1掌骨基底内侧常见一个撕脱的小骨块,同时常发生第1掌骨向外侧半脱位,这种骨折称为Bennrtt氏骨折。发生这种骨折时应注意与第2多角骨鉴别。第2多角骨位于大多角骨,小多角骨和第2掌骨之间,周围绕以完整的骨皮质。如无骨折存在,第1掌骨与大多角骨关节关系正常。
(3)尺骨茎突骨折和三角骨的鉴别:尺骨茎突骨折常与桡骨远端骨折同时发生。尺骨茎突骨折要与三角骨鉴别。三角骨由透明软骨形成,它见于胚胎早期,一般与尺骨茎突愈合。两侧常不对称。鉴别是尺骨茎突骨折还是三角骨时应注意有无外伤史和局部临床症状。此外,尺骨茎突化骨点不愈时更易误诊为尺骨茎突骨折。
(4)足舟骨骨折和外侧胫骨的鉴别:足舟骨骨折少见,常由于胫骨后肌骤然收缩而将舟骨内侧撕脱,如由高处跌下、足尖着地时,多发生足舟骨粉碎骨折,距舟关节面破坏。诊断舟骨骨折时应注意与外侧胫骨鉴别。外侧胫骨位于舟骨内侧,有人认为是舟骨结节的***的化骨点,常以软骨与舟骨连接,与舟骨之间形成关节或骨性结合者比较少见,多为双侧对称。外侧胫骨比足舟骨骨折常见,如能注意其有典型部位、两侧对称、有完整骨皮质等X线表现,与骨折鉴别并不困难。
(5)距骨撕脱骨折与距骨上骨、舟骨上骨的鉴别:距骨撕脱骨折多半由于踝关节过度内收跖曲所致,虽然临床检查可发现局部肿胀、皮下淤血和压痛,但要确诊往往靠X线检查。此时应注意与副骨区别。距骨上骨位于距骨前上缘,圆形多见,有时距骨上骨下方的距骨缘可形成压迹。舟骨上骨常为两侧对称,位于舟骨后上缘,好像舟骨的一部分,有时形成舟骨缘压迹。有人认为在胚胎早期舟状骨由两个化骨点形成,因而为形成舟骨上骨提供条件。
(6)三角骨由附加化骨点形成,位于距骨后下部,是距骨***的后突,可呈三角形、圆形、四边形。胚胎两周时于距骨后就有孤立的软骨存在,由透明软骨构成,多位两侧对称。根据我们观察大多数病例为单个三角骨,也有的病例有两个三角骨,但很少见。不了解这一点容易将两块三角骨的病例误诊为三角骨骨折。三角骨有时还需要与距骨滑车后缘骨折鉴别。距骨滑车后缘骨折外伤后立即拍片有的可无异常表现,经过一定时间后复查 ,骨折纹方可显示,粗略观察,骨片与距骨后方三角骨酷似,但骨片密度比正常三角骨密度略高,并可见囊变区,骨折处无骨皮质,这几点可做为鉴别诊断参考。
(7)第5跖骨基底部骨折与第5跖骨结节化骨点的鉴别:由于脚突然内翻,身体重量沿下肢传至足外侧,可造成第5跖骨骨折。此时临床上有局部肿胀和疼痛。诊断骨折时应注意与第5跖骨结节化骨点鉴别。一般于12~13岁时于第5跖骨结节出现化骨点,15~16岁与第5跖骨愈合,在鉴别时应注意年龄和两侧对称等特点。

361、如何发现关节间隙狭窄这一X线征象?
关节间隙狭窄是某些关节疾病X线表现之一。类风湿性关节炎、结核、骨性关节病、创伤性关节炎及化脓性关节炎等关节疾病都可有程度不同的关节间隙狭窄。在出现时间上和狭窄程度上,不同性质的关节炎有不同表现。化脓性关节炎从正常到关节间隙狭窄需1~2周,结核时需要3~6个月或更长时间,类风湿性关节炎出现关节腔狭窄时间有时比结核还长。在关节间隙狭窄程度上,骨性关节病、创伤性关节炎、结核、类风湿、化脓性关节炎关节间隙狭窄较重。
由此可见,发现关节间隙狭窄,观察关节间隙狭窄的动态变化有重要临床意义。如何发现关节间隙狭窄呢?教科书上有一些关节间隙的绝对值,我们认为这些数值只能参考。要发现关节间隙狭窄,一般采取对比方法:①与同年龄的同名关节间隙比较;②两侧同名关节间隙对比;③在观察过程中前后对比;④与相邻关节间隙对比。这四种对比中最好掌握的方法是两侧对比和不同时间照片对比。而与同年龄同名关节间隙对比较难掌握,这要依靠经验积累。一个病人照几个关节X线片时,也可以参考邻近关节间隙。上肢从肩关节到指间关节的关节间隙逐渐变窄,有人认为肘关节比肩关节窄1mm左右,肘关节、腕关节、掌指关节及指间关节逐减0.5mm左右,下肢以膝关节为最宽,有时比髋关节宽半倍到一倍。髋关节比踝关节宽1mm左右。踝关节比跗骨间关节、跖趾关节及近侧趾间关节宽0.5mm左右远位趾间关节比近位趾间关节稍宽。此外,根据统计,肩关节与髋关节的宽度大致相仿,肘关节与踝关节的宽度大致相仿,腕关节与跖趾关节的宽度大致相仿,指间及掌指关节与远位趾间关节的宽度大致相仿。

362、关节炎与关节附近软组织结节并存可见与哪些关节疾病?
关节炎与关节附近软组织结节并存常见与于类风湿性关节炎、粉丝性关节炎、骨性关节炎、类脂质皮肤关节炎及痛风等。
(1)类风湿性关节炎:类风湿病变好发生在滑膜、腱鞘、肌腱,特别是好发于手屈肌腱。确诊为类风湿关节炎的病人中有1/3可见皮下结节,主要发生于易受压迫的部位,特别是尺骨鹰嘴突和前臂的尺侧缘。在病理上结节是嗜酸性胶原纤维坏死及纤维渗出,被梭形细胞和纤维细胞包绕。这种结节也可发生在胸膜、心包、心脏传导组织等部位。
(2)粉丝性关节炎:皮肤表现有两种,即渗出型(表现为肿胀)和增殖型(表现为皮下小结)。增殖型的皮下小结大小数目不等,较硬,常位于肘、膝、枕后、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。皮下小结中央有纤维素坏死,其周围有淋巴细胞、浆细胞、粉丝细胞浸润。
(3)骨性关节炎:侵犯手指末节时可触到结节,称为Heberden氏结节,是骨性关节炎的特征。此结节在初起较柔软,内有一含有粘液样物质的小珠,系关节周围软组织变性的结果,随后可发生骨化。这种结节发生在近位指间关节时成为Bouchard氏结。
(4)类脂质皮肤关节炎:典型的结节发生在皮肤、皮下组织、骨、喉粘膜、随意肌、支气管淋巴结、滑膜、腱鞘。皮肤、皮下结节好发生在躯干、鼻、头、手背及甲床,反复发生增大和消退。在病理上,结节由纤维结缔组织、巨细胞围绕的毛细血管构成,呈同心圆形状。
(5)痛风:常发生在跖趾关节,其他关节(尤其是小关节)也可受累。为尿酸盐沉着于软组织及关节内引起。
这五种关节疾病中,类风湿性关节炎与类脂质皮肤关节炎较难鉴别诊断。粉丝性关节炎一般在X线照片上无异常表现。骨性关节炎可有关节面缘骨质增生及关节间隙轻度狭窄。类风湿性关节炎以掌指和跖趾关节受累较重,而类脂质皮肤关节炎以指间关节为重,关节面缘的骨质破坏多为两侧对称,无或仅有轻微的骨膜反应,骨质稀疏不如类风湿明显。类风湿和类脂质皮肤关节炎均可引起环枢半脱位。痛风在X线上表现为关节面的凿孔状骨质破坏,关节腔狭窄及软组织阴影。

363、指骨单骨膨胀性破坏常见与哪些肿瘤?
能引起指骨单骨膨胀性破坏的肿瘤很多,如上皮样囊肿、皮脂腺囊肿、巨细胞瘤、内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤、血管球瘤、动脉瘤性骨囊肿、骨髓瘤、转移瘤等均可引起指骨单骨膨胀性破坏。其中比较常见者为上皮样囊肿、内生软骨瘤和巨细胞瘤,在这三者中又以内生软骨瘤为最常见。这些肿瘤在X线上有何区别呢?
(1)部位:末节指骨单骨膨胀性破坏可见于上皮样囊肿、血管球瘤、皮脂腺囊肿、巨细胞瘤;发生在中节指骨者多为内生软骨瘤;发生在近节指骨的肿瘤较多,有内生软骨瘤、巨细胞瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤及动脉瘤性骨囊肿。
(2)形态:指骨单房膨胀性破坏可见于上皮样囊肿和内生软骨瘤,前者可有病灶边缘硬化。多房膨胀性破坏见于巨细胞瘤、内生软骨瘤、骨髓瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤及动脉瘤性骨囊肿。从多房间隔来看,巨细胞瘤间隔粗细较均匀,内生软骨瘤分隔不完整,骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤间隔粗细不均匀,但这些鉴别点都不是绝对的。
(3)钙化:这类病变中有钙化者多见内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤,余者均无钙化。
此外,某些非肿瘤性指骨病变也可表现为膨胀性破坏(例如指骨结核),故诊断指骨肿瘤性病变时,需与非肿瘤性病变鉴别。

364、胸骨常发生哪些恶性肿瘤?
常发生于胸骨的恶性肿瘤有原发肉瘤和转移瘤。据我们的经验,转移瘤比原发肉瘤多见。在原发肉瘤中,据文献报告以软骨肉瘤最常见,此外还可发生纤维肉瘤、成骨肉瘤、血管肉瘤、骨髓瘤和网织细胞肉瘤。乳癌、甲状腺癌、肝癌等可转移至胸骨。胸骨恶性肿瘤在临床上常以胸骨部位肿块和疼痛为主要症状,X线检查对于观察骨质病变和鉴别诊断很重要。软骨肉瘤在X线上表现为溶骨性破坏、骨膨胀、肿瘤内有不规则斑状钙化。软骨肉瘤与转移瘤一般可以鉴别。但有时转移瘤的X线影像与有些肉瘤不好鉴别(如成骨肉瘤),因为转移瘤也可表现为大片成骨变化和针状成骨阴影,甚至可误诊为成骨肉瘤。由此可见活检对于鉴别诊断往往是必要的。还有一点要强调,发现胸骨病变往往比发现四肢骨骼病变困难,因为胸骨在正位像上与其他胸部结构重叠,有时不易鉴别有无破坏,可以将正常误认病变,也可将病变遗漏。此时应密切结合临床,把正侧位胸骨片结合起来观察,必要时可作胸骨体层摄影。

365、脊椎多骨成骨变化见于哪些骨肿瘤?
脊椎多骨成骨变化见于骨转移瘤、成骨肉瘤、骨髓瘤、骨母细胞瘤等,其中以骨转移瘤较常见。这些肿瘤在X线上鉴别困难,有时甚至从病理上鉴别诊断也比较困难。正确的诊断往往需要临床、X线、病理三结合。
骨转移瘤:骨转移瘤表现为溶骨性病变比成骨性病变机会多。表现为成骨性转移者可见于乳癌、胃癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等。在X线照片上表现为大小不等、形状不规则的斑片状密度增高阴影。阴影逐渐增大则是其另一特点。
骨髓瘤:大多数表现为溶骨性破坏或骨质稀疏,个别病例可表现为骨质硬化。我们曾遇到一椎骨及耻骨坐骨斑点状硬化的病例,术后病理仍不能鉴别是骨髓瘤还是骨母细胞瘤,尸检证实为骨髓瘤。
骨母细胞瘤:好发生于椎骨,特别是椎板,少数可侵犯二个椎骨。病变呈限局性膨胀生长,病灶周边有多量新骨生成。
成骨肉瘤:据文献报告,几个椎骨可同时发生成骨肉瘤,表现为大片状不规则成骨变化。

366、有哪些原发肿瘤可以引起骶骨破坏?
转移瘤常引起骶骨的破坏。在骶骨原发肿瘤中以脊索瘤最为多见,巨细胞瘤也比较常见,此外根据我们观察还可见于神经纤维瘤、骨髓瘤等。由于这些病变在形态上类似,而且脊索瘤是原发肿瘤中最常见者,因而有时可将其他肿瘤误认为脊索瘤。几年来我们遇到11例骶骨原发肿瘤,其中脊索瘤5例,巨细胞瘤4例,神经纤维瘤1例,骨髓瘤1例。实践证明,这几种肿瘤鉴别诊断比较困难,以下几点可供鉴别诊断时参考:
(1)病变部位:脊索瘤好发生骶尾部,多在中线上,转移瘤、神经纤维瘤、骨髓瘤可发生偏离中线任何部位,巨细胞瘤即可发生在中线上,亦可发生在其它部位。
(2)破坏灶形态:巨细胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤均可呈膨胀性破坏,多房性改变可见于骨髓瘤、巨细胞瘤,但这些肿瘤又都可以呈圆形或椭圆形,故单从破坏灶形态往往很难鉴别。应当注意脊索瘤的破坏灶内可见残余骨质及钙化。
(3)病变发展速度:脊索瘤发展较慢和骨髓瘤发展较快,但有些巨细胞瘤发展也较快,若不全面分析,甚至可误认为恶性肿瘤。
我们认为,发现骶骨破坏时,首先应考虑到有无转移瘤的可能性。转移瘤多为形状不规则、边缘模糊的溶骨性破坏,少数可类似良性肿瘤,应尽可能从临床检查方面寻找原发瘤,当然有些转移瘤从临床上可能找不到原发灶。一般来说转移瘤病人年龄较大、临床症状较重、发展较快。在排除了转移瘤以后,应鉴别良性肿瘤和骨髓瘤,因而应对于骨髓瘤的其他好发部位作必要的检查,必要时可作骨髓穿刺。至于良性肿瘤之间的鉴别有时比较困难,但手术前应力争做到充分估计。

367、在X线上如何鉴别椎骨的破坏性、非塌陷性病变?
一些常见的椎骨破坏性病变(如某些结核、转移瘤),随着椎骨的破坏,多伴有椎骨塌限。但也有一组不特别少见的疾病,其造成的椎骨破坏不仅不使椎骨塌限,有时反而有膨胀倾向。根据病变发生的部位,这种椎骨的破坏性,非塌限性病变可分两组。发生在椎体者有骨髓瘤、转移瘤、血管瘤、结核等,发生在椎板者可为软骨瘤、骨母细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿等病变。这类病变以骨髓瘤、血管瘤、软骨瘤和骨母细胞瘤较为多见。
骨髓瘤:教科书上记载典型骨髓瘤的诊断不困难。但骨髓瘤有时仅表现为一个椎体呈破坏性膨胀性病变,在临床上又无足以诊断骨髓瘤的根据,这时甚至从X线上鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤都比较困难。我们认为有破坏性、膨胀性表现者恶性肿瘤比良性肿瘤多见,骨髓瘤可有这种表现,鉴别诊断时应注意病史长短和动态变化,不应仅仅由于无骨髓瘤其他表现而否定此诊断。
血管瘤:可以单发,少数可多发,以胸椎与上腰椎常见。多侵犯椎体,少数可同时侵犯椎弓根、椎弓、横突及棘突,但单独侵犯椎弓或一个突起者极为罕见。X线上常呈囊状、网眼状或纵形线条状阴影,椎体血管瘤亦可穿破椎体或出血,使椎旁出现软组织肿块影。
软骨瘤与骨母细胞瘤好发于椎体附件,均为膨胀性改变,前者较多见。两者都可有钙化,但软骨瘤钙化以环状为特点,有时两者不易鉴别。
结核:个别脊椎结核病例在椎体内可有较大的破坏灶,但并无椎体塌限,这种情况需与重叠的肠气鉴别。

368、“胸椎旁软组织阴影增宽”这一X线征象有何诊断意义?
在日常工作中有人将胸椎椎旁阴影增宽作为诊断胸椎结核的重要征象之一。事实说明,胸椎椎旁阴影增宽并不为结核仅有,除化脓性脊柱炎、伤寒性脊柱炎可有此表现外,也可见于恶性肿瘤胸椎转移、骨髓瘤、血管瘤及胸椎压缩性骨折等。由此不难想到凡胸椎旁血肿、脓肿、穿出椎体的良恶性肿瘤都可构成椎旁软组织阴影。文献上记载包虫、扁平椎也可形成椎旁软组织阴影。在X线上椎旁软组织影在胸椎旁一侧或两侧呈梭形或圆形,发生两侧时可对称,也可不对称。血肿构成的椎旁阴影可发生钙化,这时与胸椎结核更难鉴别。虽然影像相似,若能注意其他X线征象,大多数病例是可以鉴别的。胸椎结核时出现椎旁阴影增宽比其他疾病多见,椎旁阴影范围常占2~3个胸椎,有时更长,发生在两侧较多,可对称,也可不对称。不对称时由于两侧相差较多,易误诊为肿瘤。化脓性脊柱炎的椎旁软组织阴影与结核类似。胸椎其他疾病引起的椎旁阴影,一般范围小,只占一个椎体,可单侧,也可双侧,根据我们观察以胸椎转移和外伤多见,尤以胸椎转移多见。可见,当椎体骨质破坏,又有椎旁软组织影增宽时,应把思路放宽些,切不可仅仅考虑为结核。

369、如何观察和分析椎间隙狭窄?
X线上的椎间隙相当于解剖上的椎间盘。椎间盘是在两个椎体之间的软骨组织,由三部分构成,即髓核(在椎间盘中心部分)、软骨板(椎间盘接触椎体上下面的两个软骨面)及纤维环(围绕髓核的纤维软骨,它与上下软骨板和前后纵韧带紧密连接)。许多疾病都可以造成椎间盘的改变。外伤可使纤维环破裂,髓核脱出;结核和炎症可破坏椎间盘;椎间盘本身退行性变可使其发生溶解、纤维化及吸收。各种原因引起的椎间盘改变,在X线上可表现为椎间隙的狭窄。但并不是这些疾病一定要有这一X线表现,如果有狭窄,狭窄程度也不相同。不同疾病好发部位也不相同,颈椎病好发生在颈椎第四、五、六椎间盘,结核好发生在第十胸椎至第一腰椎之间,椎间盘脱出好发生在第四~五腰椎之间。
如何才能发现椎间隙狭窄呢?最重要的观察方法是与邻近的几个椎间隙对比,为了克服视觉上的误差,可从各个方向阅片(例如把X线片横过来观察)。一般来说各椎间隙的宽度与相邻的椎间隙的宽度大致相同,但颈胸、胸腰、腰骶移行部的椎间隙与相邻椎间隙比较略窄些,特别是腰骶椎间隙比较窄。所以,判断这些部位的椎间隙是否狭窄应更慎重些。
当发现椎间隙狭窄时,鉴别是单纯椎间盘疾病(如椎间盘脱出、退行性变)引起的椎间隙狭窄,还是因骨质病变(如结核、炎症)破坏椎间盘后引起的椎间隙狭窄具有重要的临床意义,因为这两类疾病的治疗方法完全不同。鉴别二者时必须注意两个相邻椎体面的变化,有时还需要做体层摄影。椎体面骨质变化有两种:①骨质破坏:表现为骨质影像不完整,边缘模糊;②骨质增生和硬化:表现为椎体面骨质密度增高,正常椎体上下面边缘双线影增宽或变形。第一种骨质变化可见于结核、骨髓炎等,第二种骨质变化可见于低毒力椎骨感染、脊椎病或椎间盘脱出。在鉴别这两类疾病的基础上,再进一步区分具体是哪一种疾病。

370、在颈椎X线片上有广泛的韧带钙化见于哪些疾病?
颈椎病可引起前纵韧带、项韧带的钙化是大家比较熟悉的。此外还有一些疾病可引起广泛的颈部韧带钙化。其中有:
(1)强制性脊椎关节炎:可引起广泛的韧带钙化,不仅有前、后纵韧带的钙化,还有黄韧带、棘突间韧带钙化。黄韧带的钙化是其特点。
(2)Forestier氏病:有人认为此病是脊椎病的一种特殊类型,也有人认为这是一种***疾病。其韧带钙化的特征是椎体部分前纵韧带广泛钙化。掌握这一点可鉴别Forestier氏病和强直性脊椎关节炎。
(3)颈椎后纵韧带钙化病:也称之为颈椎硬膜外钙化病。有人认为这是一种不同于强直性脊椎关节炎、脊椎病的***疾病。本病多见于壮年男性,可无临床症状,也可有四肢麻痹症状,后纵韧带骨化灶大小与神经症状未必平行,可经数年无明显变化。关于发生这种改变的原因,一般认为是椎间盘变性并向后脱出、损伤椎体和后纵韧带间的静脉丛或疏松结缔组织,由于修复过程和颈椎运动的**,后纵韧带发生钙化或骨化。
颈椎后纵韧带钙化病在颈椎侧位像上表现为沿椎体后缘的纵行钙化或骨化条状阴影,后者与椎体之间有透明间隔。该处椎管可发生狭窄,从而引起脊髓压迫症状。有人认为颈椎后纵韧带钙化病合并椎管狭窄时影响手术疗效。

371、在腰椎侧位片上的椎管投影部位发现小骨性阴影有何临床意义?
在腰椎侧位片椎管投影部位发现小骨性阴影时,根据文献报告有四种可能性:①椎体的二次骨化中心未愈;②脊椎病时骨质增生;③后纵韧带钙化;④椎体二次骨化中心因外伤发生移位。有人报告了椎管投影部位小骨性阴影25例,其中二次骨化中心未愈者10例;骨质增生者10例,后纵韧带钙化者5例。也有人认为椎体二次骨化中心外伤移位是椎间盘脱出的征象。椎体二次骨化中心未愈和脊椎病时的骨质增生多见于第四腰椎椎体后下缘。后纵韧带钙化以第四、五腰椎椎体后面之间多见,椎体二次骨化中心移位可见于第四腰椎锥体后下缘。这四种情况在临床上均可有腰痛或坐骨神经痛的症状。我们认为发现椎管投影部位小骨性阴影时要注意观察椎轴是否变直,椎间隙是否狭窄,在过屈过伸位腰椎侧位片上有无异常等。在X线影像上,二次骨化中心未愈者多呈三角形,其底边与椎体缺角相对。骨质增生的骨性阴影呈棘状或唇状。后纵韧带钙化可呈凹面向椎体后面的半月形阴影。二次骨化中心移位呈与椎体平面近于平行的板状。我们曾见过第四腰椎椎体后下面骨质增生和第四、五腰椎之间后纵韧带钙化,二者均有四、五腰椎椎间隙狭窄,其中一例有假性滑脱,有的病例在过屈或过伸位侧位片上发现异常。事实说明椎体后缘骨质增生或后纵韧带钙化,可以是椎间盘脱出征象之一,这点应引起注意。

372、胸腰椎一侧椎弓根缺损见于哪些疾病?
胸腰椎一侧椎弓根缺损见于椎弓结核、椎弓转移瘤、椎弓先天缺损等,其中最常见者为转移瘤。这些疾病的治疗方法不同,鉴别诊断比较重要。
椎弓结核:发生在胸椎者比腰椎多见。有人报告10例椎弓结核,其中8例在胸椎。在临床上,病人有背痛的主诉,有的发生瘫痪,背后可形成脓肿。在X线照片上,除一侧椎弓根破坏外,还可伴有椎体和横突破坏,并可有脓肿形成。
椎弓转移瘤:可见于各种年龄,一般经临床检查可找到原发灶,但也有的找不到原发灶。在临床上可有截瘫症状,疼痛较剧,发展较快。在X线照片上可仅有一侧椎弓根破坏,或同时伴有椎体或其他骨质病变,椎间隙多无改变,一般无椎旁软组织肿块。
先天一侧椎弓发育不良:在临床无任何症状,给人们的印象是X线表现的严重程度与临床症状很不相称。在X线照片上表现为一侧椎弓缺如,同时可伴上下关节突、横突不发育。
我们认为发现一侧椎弓根缺损时,首先应考虑是否为转移瘤或结核引起,只有把病变排除后才可考虑先天性椎弓未发育,不然会遗漏病变。

373、椎体上面或下面骨板塌陷的形态对于病变良、恶性的鉴别有何意义?
椎体塌陷是临床上常见的一个X线征象。引起这一征象的原因不同。弥漫性病变引起的椎体塌陷可见于骨质稀疏症、骨质软化症、甲状旁腺机能亢进引起的囊性纤维性骨炎,骨髓瘤等。限局性病变可见于转移瘤、血源性感染、先天性椎板发育不良等。这些病变中既有良性病变,又有恶性病变,在X线上和临床上鉴别良恶性有重要意义。
当发现椎体上面或下面的骨板塌陷时,一般都比较注意观察椎体受累的数目、骨质有无破坏,椎间隙有无异常以及有无椎旁软组织阴影等,对椎体上面或下面骨板塌陷的形态往往注意不够。据报导,椎体上面或下面的骨板呈限局性或弥漫性成角凹陷时,或者呈半圆形凹陷时,以恶性病变的可能性大。而椎体上面或下面骨板全部凹陷是良性病变的特征。
还有一点值得注意。即一般都认为Shmorl氏结节为椎间盘髓核脱出所致。但据文献报导,Shmorl氏即可见于良性病变,又可见于恶性病变,对良性或恶性病变的鉴别帮助不大。

374、如何分析椎体变形?
分析表现为椎体变性的病变时首先要考虑得全面,其次要尽可能根据各种X线征象缩小可能性的范围。下面根据日常工作中遇到的问题介绍一个分析图解(见表21)。
(1)发现椎体变形时要区分多发或单发。多发病变又要区分连续性和非连续性,前者有Scheuermann氏病、Kummel氏病和软骨病。Scheuermann氏病多发生在下胸椎,可同时累及4~5个或更多的椎体。Kummel氏病常累及胸腰段2~3个椎体,结核常同时有椎间隙狭窄和脓肿。非连续性病变包括老年性骨质稀疏、结核、转移瘤、骨髓瘤等。
(2)发现椎体单发病变时要区分椎体径增大病变和椎体径不增大病变。前者有肿瘤、骨纤维异常增殖症等膨胀性病变,还有压缩骨折、Calve病等非膨胀性病变。至于椎体径不增大的病变种类就更多了。
(3)椎体椎板密度变化:密度增高者有结核、骨髓炎、转移瘤,密度不增高的病变较多。
(4)有无椎板病变:同时可有椎板病变者有转移瘤、结核。
(5)有无椎间隙变化和椎旁软组织阴影:椎间隙变窄以结核、骨髓炎多见,肿瘤少见。椎旁软组织阴影可见于结核、外伤、骨髓炎和肿瘤。
(6)椎外骨质变化:有椎外骨质变化者有甲状旁腺机能亢进、软骨病、老年性骨质疏松症、转移瘤等。
表21  椎体变形的分析
                                                                   椎体变形
                       ┌───────────┴───────────┐                        
    多发椎体病变(两个以上椎体发生病变)                                      单发椎体病变
       ┌───┴──────┐                             ┌────────┴─────┐
连续性多发                     非连续性多             椎体前后径或左右径增大           椎体前后径或左右径不增大
病变:                             发病变:               ┌──┴─┐                           ┌────┴────┐  
Scheuermann                   老年性骨质      膨胀性:      非膨胀性:     有成骨成分          溶骨性病变:结核、
氏病、                             疏松、结         骨髓瘤、      Clave氏病、    或骨硬化:          转移瘤、肉瘤、白
Kummel氏                      核、转移         巨细胞瘤、   压缩骨折       成骨转移瘤、        血病、何杰金氏病、
病、软骨                         瘤、骨髓瘤     骨纤维异常                        结核、骨髓炎           嗜酸性肉芽肿、
病、结核                                                   增殖症                                                                  血管瘤

375、如何分析枕骨破坏性病变?
枕骨破坏不算多见。首先值得提出的是可以由于照相位置不合适而误诊。如在位置不同的颅骨侧位像上,有时将枕骨破坏误认为缝合,也可将破坏灶误认为正常骨板重叠。因为枕骨破坏可伴有枕部肿物,常给照汤氏位片造成困难。但是克服困难,想办法照出合乎要求的汤氏位是十分必要的。有时照枕骨侧位片也是需要的。
枕骨破坏可分为两类:①破坏同时有骨膨胀:可见于囊肿、血管瘤等;②破坏而无骨膨胀:可见于转移瘤、皮肤癌侵蚀、枕部脑膜膨出、骨髓炎、结核等。现分述如下:
(1)破坏同时有骨膨胀:破坏区骨板明显膨胀,破坏灶呈泡沫状,边缘清楚。囊肿和有些血管均可有这样的X线表现。在二者的鉴别上要注意有无血管性杂音和搏动等表现,必要时可做活检。
(2)破坏而无骨膨胀:枕部脑膜膨出一般来说骨缺损边缘清楚,最大径线可与矢状缝一致,生下来就有,逐渐长大是其特点。骨髓炎可以是败血症的局部表现,往往有明显的败血症历史,破坏灶形状不规则,可同时有骨质增生硬化。结核一般无明确炎症症状,骨破坏边缘可不规则,无硬化,单发多见。骨转移瘤或皮肤癌侵蚀的骨质破坏边缘不整齐,在临床上可有皮肤癌或其它转移征象。

376、肋骨局限性膨胀变形包括哪些常见疾病?怎样鉴别?
表现为肋骨局限性膨胀变性的疾病很多,如骨纤维异常增值症、良性肿瘤(包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、内生软骨瘤、软骨骨母细胞瘤、纤维粘液软骨瘤、骨囊肿、巨细胞瘤)、恶性肿瘤(骨髓瘤、转移瘤)、嗜酸性肉芽肿、结核等。根据我们观察,比较常见的有骨纤维异常增值症、内生软骨瘤、转移瘤等。
骨纤维异常增值症:肋骨骨纤维异常增殖症多为单骨骨纤维异常增值症,也可为多骨骨纤维异常增值症的一部分表现。在单骨骨纤维异常增值症中以下颌骨和肋骨较常见。肋骨骨纤维异常增值症多因发现胸部肿物而就医,可无其它症状。在X线照片上可见单个或两三个肋骨限局性膨胀增宽变形,呈梭形者居多,病变长度因例而异,多房破坏比较多见,呈磨玻璃密度或密度减低。病变密度主要取决于类骨成分的多少。少数病例可恶变为肉瘤。
内生软骨瘤:可单发也可多发。多偏心位于肋骨内,可与其他部位的内生软骨瘤同时存在。在X线上肋骨限局性膨胀变形,呈单房或多房破坏,其周围可环以硬化缘,病变区有钙化影。一般来说病变区比骨纤维异常增值症短。在X线上有时很难与纤维粘液软骨瘤如软骨母细胞瘤鉴别。
血管瘤:多半累及单个肋骨,常与脊椎和其它部位血管瘤同时并存。在X线上肋骨呈梭形变形,病变可长达5~10cm,呈多房状,间隔比较清楚,其纵行间隔粗大,膨胀严重时压迫邻近肋骨使其萎缩。
骨囊肿:呈局限性的圆形或椭圆形透明区,边缘清楚。
骨髓瘤:可单发也可多发,在临床上有骨髓瘤症状,肋骨局部可肿胀疼痛。在X线上可见限局性骨质破坏,肋骨膨胀增宽,并可见软组织阴影。有时在透视下易误认为陈旧肋骨骨折形成的骨痂。
转移瘤:甲状腺癌和肾癌肋骨转移也可呈多房破坏,肋骨膨胀增宽。此时应注意有无原发癌的症状。

377、透视下发现肋骨周围限局性密度增高阴影时应想到哪些疾病?
肋骨骨折后,由于骨痂的生长,在透视下可见肋骨有限局性的密度增高影,但当在胸部透视下发现肋骨周围限局性密度增高阴影时,不应只想到陈旧性肋骨骨折,原发肋骨肉瘤、转移瘤、骨髓瘤等均可有类似的表现。
单发肋骨周围限局性软组织阴影及局部溶骨性破坏可见于原发肋骨肉瘤(如纤维肉瘤、尤文氏肉瘤……)和转移瘤,从X线上很难区分原发和转移。有时在胸部透视下可误诊为陈旧性肋骨骨折、肺炎或其他肺内疾病。
多发肋骨周围限局性软组织阴影及局部溶骨性破坏可见于转移瘤和骨髓瘤。在胸部透视下也容易误诊为多发陈旧性肋骨骨折。在胸片上骨质破坏可为溶骨性,境界不规则;但有些癌转移,在溶骨性破坏灶内可有成骨性变化。骨髓瘤和转移瘤从X线上难于鉴别。上述所见可见一侧胸部,也可发生于两侧胸部。
我们觉得,胸部透视时如发现肋骨周围限局性密度增高阴影,病变的部位又不是肋骨骨折一般的好发部位,无明确外伤历史,不应该简单地、无根据地诊断陈旧性肋骨骨折,应当拍片进一步观察。

378、怎样分析四肢软组织肿瘤的X线影像?
在日常X线诊断工作中我们曾遇见到四肢软组织肿瘤有神经纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、纤维粘液瘤、纤维肉瘤、滑膜瘤及滑膜肉瘤等。分析四肢软组织肿瘤时要注意以下各点:
(1)软组织肿瘤地位置:股骨干周围软组织常发生纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等;小腿软组织常发生血管瘤;关节附近常发生滑膜肉瘤、滑膜瘤。
(2)软组织肿瘤形状:可呈圆球形、椭圆形,有的边缘呈分叶状,也有无一定形状者。神经纤维瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤等呈球形、椭圆形,边缘可呈分叶状,而血管瘤则无一定形状。
(3)软组织肿瘤密度:含有多量脂肪的肿瘤呈边缘规则,境界较清楚、整齐的密度减低区,大多数软组织肿瘤为软组织密度阴影。
(4)软组织肿瘤内钙化:神经纤维瘤、脂肪瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤均可发生不规则钙化,而血管瘤钙化可有特征形状,如小环状。软组织肿瘤内有无钙化不能作为鉴别良性、恶性肿瘤的依据。
(5)骨质改变:有些软组织肿瘤可有骨膜反应、骨质侵蚀等变化。神经纤维瘤可伴有骨骼发育异常,血管瘤可伴有骨内血管瘤,滑膜肉瘤可发生较大范围的溶骨性破坏。

379、如何鉴别限局性骨化肌炎和骨旁型肿瘤?
骨化性肌炎和骨旁型肿瘤(如脂肪瘤、脂肪肉瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等)均可表现为软组织内肿块状钙化。骨化性肌炎是软组织内非肿瘤性骨及骨软骨形成,可分为两型,即限局性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎。后者是一种先天性疾病,从出生到青春期之间的任何年龄均可发生,病变发生在肌间,进而累及肌肉。全身各部的横纹肌均可受累但多发生在椎旁肌肉及肩部。而限局性骨化肌炎表现为软组织内肿块状钙化。外伤是限局性骨化肌炎的常见原因,如果无明确的外伤史,诊断则比较困难。一般在外伤后6~8周可见新骨形成,周围可有骨皮质包绕。5~6个月发展到成熟期,钙化肿块皱缩,边缘清楚。肿块状钙化与骨皮质或骨膜增生之间有一透明带。
限局性骨化肌炎病人一般病程较长,症状少,在X线上钙化形态规则,而骨旁型肿瘤在临床上可扪及肿块,其钙化的形态多不规则。当二者的鉴别有困难时可行血管造影检查。骨旁型肿瘤在血管造影片上可见到肿瘤血管、肿瘤包绕血管、动静脉瘘,并可见供给肿瘤的血管增粗、血管移位等。此外,CT对于二者的鉴别也有一定帮助。由于CT的密度分辨力很高,骨旁型肿瘤的肿块和肿块中的钙化均可显示出来,而限局性骨化性肌炎则仅见钙化影。

380、血液及尿液生化检查对于全身骨质密度减低疾病的诊断有何价值?
在骨的各种成分中,水占25%,有机物占30%,无机物占45%。有机物主要是蛋白质,无机物中磷钙占85%,碳酸钙占10.5%,其中磷酸钙和碳酸钙对于骨骼X线影像的密度影响最大。
钙的代谢受许多因素影响。人由食物中摄取钙、磷和维生素D,吸收到血液中。90%的钙由肾排泄,仅10%由肠排泄。血液的钙和磷受甲状旁腺素调节;维生素D在这方面也有重要作用,可促进钙的吸收和类骨组织的钙化。若食物中钙量不足,甲状旁腺激素可动员骨内钙质——骨钙。此外钙的代谢还受肾上腺皮质激素、女性素、男性素和肾脏功能的影响。
由于近年来对钙代谢研究的进展,如抗钙素等的出现,使人们加深了对钙代谢的了解。引起全身骨密度减低的疾病很多,单凭X线表现作诊断往往有一定的困难,需要结合临床生化检查确定诊断。因此放射科医生应对一些最常用的有关的血、尿生化检查有所了解。在正常情况下,成人血钙为9~11mg%,血磷为3.0~5.0mg%,碱性磷酸酶为1.5~4.0单位(Bodansky法),尿钙为0.2~0.3g/24小时,尿磷为0.7~1.5g/24小时。
几种引起全身骨质密度减低的疾病的血钙、血磷、碱性磷酸酶、尿钙、尿磷的变化情况见表22。
表22  几种全身骨质密度减低的疾病的血钙、血磷、碱性磷酸酶、尿钙、尿磷的变化
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疾病                                                         血清                                                                 尿
                                       —————————————————————————————————
                                                 Ca             P             碱性磷酸酶                    Ca                               P
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软骨病                                 正常或↓       ↓                  ↑                          正常                           正常
甲状旁腺机能亢进
原发早期                                ↑                 正常              稍 ↑                        ↑                           正常
中期                                        ↑                   ↓                   ↑                           ↑                               ↑
末期                                         ↑                   ↑                   ↑                          ↑                                ↓
继发                                     正常或↓             ↑             稍 ↑                        ↑                                     ↓
Cushing氏病                           正常              正常             正常                         ↑                                    ↑
老年性骨质稀疏                   正常             正常或偏↓        正常                        正常                           正常
骨转移                                正常或↑           正常                偏↑                        正常                           正常
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381、腰椎横突骨折和横突二次骨化中心未愈合应如何鉴别?
于青春期,脊椎的横突、棘突、上下关节突相继出现继发骨化中心,其闭合的时间在男性约为25岁,女性较男性稍早。有时腰椎横突继发骨化中心不愈,需要与横突骨折鉴别。
横突骨折最常见于腰椎。这是因为腰椎的活动范围较大,骨折发生的机会较多;又因腰大肌和髂腰肌均附着于腰椎横突,当肌肉猛烈收缩时,常发生横突的撕脱骨折。根据我们观察,横突骨折常为多发,可同时有2~3个椎体横突发生骨折。表23所列的几点,可作为鉴别横突骨折和二次骨化中心未愈的参考。
表23 横突骨折与横突二次骨化中心未愈的鉴别要点
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                                 横突骨折                     横突二次骨化中心未愈
部位              横突中段式基底部                   骨块位于横突尖端
骨块形状     无一定形状                               多呈半月状
断端              无骨皮质包绕                         有骨皮质包绕
错位情况      因肌肉牵拉可向下移位         无移位
数目            常为多发,也可单发                单发,也可多发
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382、骨结核、骨髓炎如何与骨肿瘤鉴别?
具有典型X线征象的骨结核、骨髓炎和骨肿瘤不难诊断。但无典型征象者则可误诊。我们就有过将骨结核误诊为良性骨肿瘤,将骨髓炎误诊为尤文氏肉瘤,将滑膜肉瘤与骨转移瘤误诊为骨结核或骨髓炎的教训。回顾并分析这些误诊病例,发现仍可找出一些骨结核、骨髓炎与骨肿瘤的不同之点:
(1)病变部位:扁骨、长管状骨骨干的结核或干骺端的骨髓炎容易误诊为肿瘤,而关节附近的肿瘤如滑膜肉瘤容易误诊为结核。发现这些部位的溶骨性病变时应努力寻找可作鉴别诊断的X线表现。
(2)病变形态:①病变膨胀变形、病灶边缘清楚者多为良性肿瘤表现,但应注意与软骨肉瘤、甲状腺癌转移及骨髓瘤鉴别;②骨质破坏形态不规整、边缘不规则应视为恶性肿瘤表现,结核和侵蚀性化脓性骨髓炎的病灶形态规整、边缘模糊,可有骨质硬化表现;③骨膜分层可见于骨干结核、骨髓炎,也见于尤文氏肉瘤;三角形骨膜反应可见于成骨肉瘤;④关节腔狭窄,关节附近骨质破坏多见于结核,但也可见于滑膜肉瘤,此时应注意有无软组织肿块。
(3)动态变化:慢性骨髓炎、结核动态变化较慢,而恶性肿瘤一般变化较快(恶性度低的肿瘤发展也较慢)。注意动态变化情况可减少误诊。

383、肱骨小头离断性骨软骨炎和结核应如何鉴别?
一般认为离断性骨软骨炎较多发生于股骨,我们感到肱骨小头离断性骨软骨炎也不少见因为对后者认识不够,往往在诊断中很少考虑。发生在肱骨小头的离断性骨软骨炎有其特征。其破坏灶一般在肱骨外侧关节面下方,周边环绕粗细不一硬化缘,大小约1.0~1.5cm,多呈圆形,破坏灶内可见碎裂的骨片,为大小不同的高密度阴影,但也可无碎裂的骨片,为大小不同的高密度阴影,但也可无碎裂骨片,关节腔内可见游离体,无骨质稀疏X线征象。
肱骨小头离断性骨软骨炎需与结核、骨囊肿、软骨母细胞瘤等疾病鉴别,其中特别需要鉴别的是肘关节结核。我们曾将一例肱骨小头离断性骨软骨炎误认为是结核。该患者19岁,因右肘外伤后屈伸受限来X线科照相,当时发现右肱骨小头关节面下有一大小12X13mm破坏灶,周围有硬化边,将关节腔内有游离体的所见遗漏。报告骨结核可能性大。该患者两年后又来照片,发现游离体比以前变小,而破坏灶略增大此外还见关节面缘骨质增生,诊断为离断性骨软骨炎,并经手术摘除游离体。肘关节结核多发生在尺骨鹰嘴部位,以骨质稀疏和破坏为主,在X线照片上死骨很少见,常有关节软组织肿胀。
还有一点值得强调,肱骨离断性骨软骨炎多见于右侧,有外伤史者多见。若能重视临床和X线特点,诊断并不困难。

384、怎样鉴别腰椎结核和中心型椎间盘脱出?
中心型椎间盘脱出指髓核向椎体内脱出,在X线片上表现为Schmorl氏结节(即椎体的上或下面有小透明区,透明区周围有硬化缘环绕)和椎间隙狭窄。有时可把脊椎结核误诊为中心型椎间盘脱出,因为二者均有椎间隙狭窄,结核的骨质破坏又可被误认为Schmorl氏结节。若能把两种疾病的发病部位和病变形态结合起来分析,这种诊断错误是可以避免的。中心型椎间盘脱出好发在4、5腰椎,而结核可发生在脊椎的任何部位。在病灶形态方面,结核的骨质破坏灶形状不规则,边缘比较模糊,而Schmorl氏结节多呈圆形或半圆形,其周围有硬化缘环绕。一般来说,正侧位片已可以解决诊断问题,重要的是应把正侧位片的X线表现结合起来,否则可因对病变的理解不正确而发生误诊。如在正侧位片上仍难于鉴别,可增照腰椎斜位片或体层片。斜位片或体层片有时可将结核的破坏灶更清楚地显示出来。

385、发生在老年患者的脊椎结核应如何与转移瘤鉴别?
发生在老年患者的脊椎结核可误诊为转移瘤,特别是表现为单椎体破坏、发展较快、又无椎间隙狭窄和椎旁软组织阴影时更容易误诊。另一方面,如转移引起相邻地两个椎体破坏,椎间隙狭窄并有椎旁软组织阴影时又容易误诊为结核。那么发生在老年患者地脊椎结核和转移瘤应如何鉴别呢?
(1)发病年龄:尽管老年是肿瘤的好发年龄,但不要忽视在老年发生结核也不算少这一事实。
(2)临床症状:某些老年患者的脊椎结核平时可无明显症状而突然发生截瘫,此时更容易误诊为转移瘤。但结核的疼痛症状较转移瘤为轻。为了除外转移瘤,应尽量寻找原发灶。
(3)X线表现:①脊椎结核和转移瘤均可有椎体的骨质破坏,但同时有椎弓破坏者转移瘤比结核多见;②椎间隙狭窄多见于结核而转移瘤较少见;③胸椎结核常伴有椎旁软组织影,但转移瘤有时也可有此表现。转移瘤的软组织阴影可为单侧或双侧,双侧者常不对称,其长度多相当于一个椎体左右。而结核的软组织阴影常为双侧,较对称,其长度可相当于2~3个椎体的高度甚至更长些。颈椎结核多伴有咽后壁软组织增宽;腰椎结核多伴有双侧腰大肌阴影增宽,平片观察腰大肌阴影有困难时,CT检查很有帮助;④虽然少数脊椎结核可以发生于多处,但每处多累及相邻两个椎骨,而转移瘤累及多个椎骨时往往呈“跳跃式”分布。
(4)全身其他部分变化:骨转移常为多发,因此要注意其他部位有无转移灶出现。脊椎结核患者常在身体其他部位有结核表现。
(5)动态变化:一般来说脊椎结核发展较慢,往往经3~6个月无明显变化。但有些脊椎结核病人由于诊断不清而服用激素,可造成病变迅速发展。这是必须问清病史,否则可将结核误诊为肿瘤。转移瘤一般经1~2个月可发生明显变化。

386、髂骨的恶性肿瘤与骨髓炎应如何鉴别?
半侧髂骨广泛溶骨性破坏同时有成骨性病灶可见于化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、成骨肉瘤及转移瘤等。这种范围广泛的病变在X线上提出正确诊断并不容易,有时把肿瘤误认为骨髓炎,也有时把骨髓炎误诊为肿瘤。例如,我们曾把表现为半侧髂骨多发溶骨性破坏同时有成骨病灶的转移瘤病例误诊为骨髓炎,还曾把另一例发生在半侧髂骨的尤文氏瘤误诊为骨髓炎。实践向我们提出一个问题:发生在髂骨的恶性肿瘤(包括原发肿瘤和转移瘤)与骨髓炎如何鉴别呢?我们的体会是:恶性肿瘤病变广泛,分布较均匀,以溶骨破坏为主,甚至可使髂骨广泛破坏,破坏灶不规则,边缘不整齐且较模糊。骨髓炎的病变虽然亦较广泛,但分布不均匀,以硬化为主,有的破坏灶边缘整齐清楚,有时还可见死骨。
转移性恶性肿瘤和原发肉瘤应如何鉴别呢?肉瘤的特点是患者年龄较轻,多为单骨受累,临床上可触到肿块,查不到原发灶。

387、X线检查手足小关节对于类风湿性关节炎和退行性关节病的鉴别诊断有何价值?
类风湿性关节炎可从手、足的小关节开始,好发于掌腕关节、掌指关节及近位指间关节。还应指出,手、足远位指(趾)间关节、第5近位指间关节、第1掌腕关节、第1跖跗关节都不是类风湿性关节炎的典型发病部位。退行性关节病好发于远位指间关节及第1掌指关节,但也可以发生在其他手足小关节。类风湿性关节炎常为对称性,而退行性关节病常不对称。在X线征象上二者也不相同,类风湿性关节炎有骨质稀疏及关节面的浅在破坏,发生在手部时尺侧常较明显,腕关节的尺骨茎突发生变化较早,并常侵犯舟状骨及小多角骨。关节囊附着处可发生骨膜增生,常见于足部。退行性关节病发生在手足时,早期多无X线表现,以后常于小管状骨的基底部边缘见到骨质增生,并可见关节面的硬化和囊变。有时在关节旁可见小骨形成,为软组织骨化的结果,这种小骨发生在远位指间关节时称为Heberden氏结,发生在近位指间关节时称Bouchard氏结。

388、骶髂关节类风湿性关节炎和结核应如何鉴别?
骶髂关节类风湿性关节炎和骶髂关节结核的早期以及二者发生骨性强直阶段在X线片上鉴别均比较困难。类风湿性关节炎和结核早期均可有骶髂关节面破坏,表现为关节面不整和轮廓模糊,继之则可出现关节腔狭窄,甚至发生关节骨性强直。在鉴别诊断方面下列几点可供参考。
(1)结核多侵犯单侧骶髂关节,而类风湿侵犯两侧骶髂关节居多,但病变程度可不对称。
(2)骶髂关节结核由骶骨结核或髂骨结核发展而来,因此,尽管骶骨和髂骨均可受侵犯,常以某一骨破坏更为显著。而类风湿性骶髂关节炎两骨受累的程度差别不明显。
(3)骶髂关节结核易形成脓肿,髂骨破坏严重者,脓肿多在背部或臀部出现。骶骨破坏严重者脓肿多局限于盆腔髂腰肌部位。病变已使骶髂两骨均遭明显破坏时,脓肿则可能同时发生在背部、臀部和盆腔。
(4)骶髂关节结核可与其他结核(肺、肾……)同时并存,而类风湿则可与其它关节类风湿并存(脊柱、四肢关节)。
除这两种疾病之外,有类似表现者还有骶髂关节布氏杆菌病,此时应注意居住地区、职业、化验检查和其它症状。

389、如何鉴别大骨节病和多发性骨骺营养不良?
大骨节病是一种地方病,从3~5岁发病,先在干骺区和关节软骨处发生退行性营养不良变化,骨骺发生营养性溶骨性病变;继之表现为破坏坏死性改变,先期钙化带变形,最后变成变形关节病。在非流行区对于处于变形性关节病期的大骨节病的诊断并不很容易,因为累及干骺区及骨骺的疾病不只是大骨节病,例如多发性骨骺营养不良(dysplasia epiphysealis multiplex)也可发生类似变化。二者的共同之点是均为四肢骨骺及干骺区病变,从而导致变形。多发性骨骺营养不良与遗传有关,在青春期出现临床症状,在X线上表现为管状骨骨骺发育不良和变形,骺线变形及关节畸形,掌、跖、指、趾骨骺变扁,也可碎裂。在膝关节可有膝内翻、膝外翻;在踝关节可有关节变形及距骨变形,各关节腔显宽。二者不同之点是大骨节病引起的骨骺发育不良和变形比多发性骨骺营养不良引起的类似变化轻,并且大骨节病患者有自幼在流行区居住的历史。

390、腰椎侧位片可以满足最常见疾病的诊断需要吗?
在腰椎病变的X线诊断中,一般要拍腰椎正侧位片,因为正侧位片上的X线表往往可以相互补充。但从实际出发,在某些情况下,可否只拍一张腰椎侧位片呢?我们认为可以。
在腰椎正侧位照片中最常见的疾病有脊椎病、椎间盘脱出、峡部不连、椎体压缩骨折、骶椎裂及腰椎结核等,这些疾病有不同的X线特点。但不同的疾病有时也有某些相同的X线征象。正侧位片显示这些异常所见的能力不同,从表24中可以看出,很多对于临床有重要意义的X线表现,腰椎侧位片显示机会比正位想要多一些。可见腰椎侧位片对于最常见疾病的X线诊断是必需的。当然,对需要察腰椎结核伴腰大肌脓肿的病例和需要观察腰椎横突骨折的外伤病例,拍正位片是不可缺少的。而椎间盘脱出时除肋不能观察椎轴侧弯外,一些可靠的X线征象在腰椎侧位片上均可显示。我们提出这个问题绝不是认为腰椎侧位片比正位片观察病变更好,而是想从实际出发,既减少病人负担又解决问题。必须指出,应该是在详细了解病人情况,照片目的比较明确的情况下,对某些病人有选择的省去腰椎正位片,而不是单纯的为了省事把工作简单化。
表24 腰椎正位及腰椎侧位照片在观察一些常见病的X线表现中的价值
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腰椎   椎间    椎体    许莫    峡部    滑    骨质    前纵    黄        骶    骨质    腰大    椎轴   椎轴   横突   椎弓根
投照   隙        破坏    氏        不连    脱    增生    韧带    韧带    椎    稀疏    肌        后凸   侧弯   骨折   及椎弓
位置   狭窄    压缩    结节                                    钙化    钙化    裂                脓肿                                     根间距
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正      +            +        +           ±       -    +          +          +         ++      +          ++       -      ++       ++       ++
侧      ++         ++      ++         +         ++   ++       ++       ++          -     ++         -       ++     -        -        -
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391、诊断腰椎峡部不连应拍何种位置的X线片?
腰椎峡部不联系指腰椎上下关节突间的峡部骨质缺损,可为一侧性或双侧性,以两侧者多见。在缺损裂隙部充有肌腱样的结缔组织。腰椎峡部不连可为先天性或外伤性,是引起椎体滑脱的最主要的原因。
诊断腰椎峡部不连除需拍腰椎正侧位片外,还需拍斜位片,必要时还可摄斜位体层片。熟悉斜位片的X线解剖对诊断峡部不连十分重要。在腰椎斜位片上,上下关节突、椎弓根、横突、椎弓及棘突构成一近似小狗外形的影像,与一节腰椎的斜面观完全一致。以右斜位片为例,在构成的“小狗”影像中,右上关节突为“狗耳”,右椎弓根为“狗眼”、后横突为“狗嘴”、右峡部为“狗颈”,右下关节突为“狗前肢”、棘突的一部分形成“狗尾”。峡部不连时,于“狗颈”部多可见一透明的裂隙。
如果在侧位片上发现峡部不连征象,而在斜位片上看不到峡部有明显裂纹,此时能够否定峡部不连的存在吗?经验证明,即使腰椎斜位片上未见峡部裂纹,也不可否定侧位峡部不连的诊断。我们认为峡部不连的显示是否清楚,和裂纹大小、照相时**有关系。观察峡部不连不应只注意峡部有无裂纹,而且要重视腰椎侧位片中该处的上下关节突的交角与邻近的上下关节突交角是否相近;后者容易被一些经验不多的人忽略,因而把腰椎峡部不连误认为正常。一般认为诊断腰椎峡部不连,腰椎斜位照片是不可缺少的,我们同意这种看法。但不可忘记,有时腰椎侧位片显示的峡部不连在斜位片上也可能显示不清,这可能因为在斜位片上峡部与椎体重叠,峡部裂纹不是切线位有关系。此时为了明确诊断可摄斜位体层片。腰椎侧位片对于观察有无腰椎的滑脱也有重要价值。

392、怎样摄取腰椎斜位小关节体层像?
在常规腰椎正侧位片中发现有小关节异常或峡部不连征象时,一般先加照腰椎斜位片,如果斜位片仍不能满足诊断要求,即可摄取腰椎斜位小关节体层片。实践证明,腰椎斜位小关节体层片可以清楚地显示上下关节突、椎弓和峡部的情况。其投照方法如下:
(1)**:采取腰椎后斜位的**,使后背皮肤面与台面成45度角,上部腰椎处可以达49度,下部可以成42度。棘突摆在台中线向背侧旁开3~4cm处,此时椎体与台面正中线重合。此位置摆好后,腰椎近台侧之上下小关节面近似垂直台面,而椎弓近似于平行台面。为诊断中便于比较,可断取左右两侧。
(2)取层:**摆好后,用一夹角尺测量棘突到台面的距离,所测数字再加上2cm即作为欲断层平面深度。然后上下隔0.5cm再断两层,共摄三层。
从照片中怎样分析、判断取层是否合适呢?层次合适时,其近台侧之椎弓、小关节清楚显示,而椎体形成一浅淡的模糊背影。如果椎体影响清楚,则表明体层断面取深了(即层次过于远离胶片),若椎体及小关节均模糊不清,要增加体层深度。

393、检查头部限局性隆起病变应照什么位置的照片?
引起头部限局性隆起的病变种类很多,可以是头部软组织病变,也可以是骨质的病变。如软组织囊肿、软组织或颅骨的血管瘤、骨瘤、上皮样囊肿、骨纤维异常增殖症、颅板内胆脂瘤、嗜酸性肉芽肿、黄社瘤、转移瘤、凹陷骨折、结核、骨髓炎等。进行X线检查的目的是观察软组织情况以及骨质改变,如骨质有无膨胀、凹陷、增生、破坏及病变范围等。照什么样位置的照片最合适呢?一般观察颅顶部病变常规使用头颅正侧位片,但这类病变有时在头颅正侧位片上显示不满意,需加照突出部的切线位照片(即相当于病变区的侧位片)。在切线位照片中,不仅可清楚地显示软组织与骨骼的相互关系,而且可清楚地观察外板、板障和内板的受累情况。但标准切线位有时不易拍摄,尤其是头部的隆起性病变较小时,投照有一定困难。遇到这种情况,可以考虑在透视下观察,转动到最合适的位置照点片详细分析。投照条件一般比肺部病灶片稍高(例如增高10kV左右),有条件的可用滤线器。此法不仅适用于头部局限性隆起病变,而且适用于进一步观察某些头颅破坏性病变。

394、从骨向外长出的多余骨性突起都是骨瘤或软骨瘤吗?
从骨向外长出的多余骨性突起并不都是骨瘤或骨软骨瘤,如肱骨髁上突、股骨第3粗隆、距骨上突、跖间骨与跖骨融合、“肩胛骨突”等都不是骨瘤或骨软骨瘤。这些多余骨突发生的原因不同,其中有:①肌肉起止处粗隆过分发育;②副骨的异常发育并与邻骨融合。
如果病人主诉发现某部位有一骨性突起,经X线照片证明为多余的骨性突起,这时就需要鉴别是良性骨瘤还是正常变异。变异的多余骨突起有一定的发生部位,即肌肉的起止处及发生副骨的部位(肱骨、股骨、肩胛骨、距骨、跖骨),而且一般为单发。

395、在长管状骨纤维性及软骨性良性肿瘤中,有哪几种肿瘤的X线征像比较相似?
长管状骨纤维性良性肿瘤中的良性骨母细胞瘤、非化骨性纤维瘤和长管状骨软骨性良性肿瘤中的软骨母细胞瘤、软骨粘液纤维瘤的X线表现很相似。这四种病变应如何鉴别呢?首先应鉴别是纤维性良性肿瘤还是软骨性良性肿瘤,然后再进一步鉴别纤维性良性肿瘤或软骨性良性肿瘤中的具体病变。
在鉴别是纤维性良性肿瘤还是软骨性良性时,以下几点可供参考(见表25)。
在鉴别纤维性良性肿瘤中的各种病变时,应注意以下各点(见表26)。
软骨母细胞瘤和软骨粘液纤维瘤的发生部位、病灶形态颇为相似,二者均可有钙化。因此仅从X线影像上鉴别比较困难。
还应当提出,上述疾病还需与骨囊肿、骨纤维异常增值症鉴别。有时在X线诊断中鉴别有困难,不得不只笼统地作出长管状骨膨胀性肿瘤的诊断。
表25 长管状骨纤维性与软骨性肿瘤的X线鉴别要点
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                                                 纤维性良性肿瘤                                               软骨性良性肿瘤
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病灶位置                      长管状骨干骺端及其近骨干部,                     在骨骺及干骺线处,呈偏心性
                                      在皮质或皮质下呈偏心性
病灶形状                      圆形、椭圆形、多房形                                     圆形、椭圆形、多房形
病灶边缘                      有硬化缘多见                                                    无硬化缘多见
病灶密度                      无钙化                                                                 钙化多见
骨膨胀                          有                                                                         有
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表26 长管状骨良性骨母细胞瘤与非化骨性纤维瘤地鉴别要点
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                                           良性骨母细胞瘤                                                 非化骨性纤维瘤
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发病年龄                             6~18岁                                                           8~20岁
X线表现               呈边缘清楚之间透明灶,可见                           透明灶多呈分叶状、长径与骨干
                               斑状、云絮状硬化灶                                           长径一致,周边可有硬化缘
病理                      骨母细胞,新生血管及大小不                            纤维细胞,漩涡状或栅状排列,
                              规则骨小梁                                                             新生血管
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396、在全身性骨病的鉴别诊断中应如何选择投照部位?
全身性骨病病变广泛,为了作正确地诊断,应如何选择X线投照部位呢?主要应选择具有特征性X线表现的部位摄片。不同的全身骨病具有特征性X线表现的部位是:
(1)甲状旁腺机能亢进:手(可显示骨膜下骨质吸收)和牙(硬板吸收)。
(2)甲状腺机能低下(克汀病):腕及肘(化骨点出现延迟)。
(3)佝偻病:腕关节(先期钙化带吸收、干骺端杯口状变形)。
(4)软骨病:腰椎(双凹变化、骨质稀疏)、骨盆(骨质稀疏及变形,可有假骨折)。
(5)骨质稀疏症:腰椎、胸椎(骨质稀疏、多椎体变扁)。
(6)Cushing氏综合征:蝶鞍(增大)、肾上腺(增大)。
(7)畸形性骨炎:颅盖(颅板厚、棉团状)、股骨(弯曲变形、结构粗糙)。
(8)多骨骨纤维异常增值症:头颅(颅骨稀疏灶、颅底硬化)、四肢(囊变、畸形)。
(9)成骨不全:四肢(纤细并有骨折)。
(10)软骨营养不良:肱骨(短、骨端粗大畸形)、腰椎(椎体变形)。
(11)骨髓瘤:颅盖(骨质破坏灶)、腰椎(骨质稀疏、骨质破坏)、骨盆(骨质破坏)。
(12)转移瘤:头颅、脊椎、骨盆(均可表现为骨质破坏灶或成骨性硬化灶)。
(13)白血病:四肢管状骨(骨膜反应及骨质破坏)、脊椎(骨质破坏)。
(14)黄色瘤症:颅盖(地图样破坏)。
(15)大骨节病:手、踝及膝关节(骨骺碎裂、早期愈合、畸形关节炎)。
(16)布氏杆菌病:双骶髂关节(关节炎)、四肢大关节(关节炎)。
(17)地方氟中毒:腰椎、四肢大关节(骨质增生、韧带钙化)。
(18)维生素D中毒:腕关节(先期钙化带增宽,密度增高)。
(19)坏血病:腕关节(骨质稀疏、先期钙化带增宽及其下方骨吸收)、膝关节(关节积液、骨膜下出血钙化)。
(20)恶性组织细胞增生症:长管状骨骨端(溶骨性破坏)。

397、CT检查对于骨与关节疾病诊断有何价值?
CT对于骨与关节疾病诊断有价值。常用于椎间盘脱出及椎管狭窄诊断。对于脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊椎骨折、骨与关节肿瘤等疾病的诊断也很有价值。普通X线片对于椎间盘脱出及椎管狭窄诊断有一定困难。在这方面CT检查优于普通X线片。
CT检查可直接看到椎间盘向椎管内脱出并压迫硬膜囊移位。有时还可见脱出椎间盘钙化。若能把临床症状(左侧或右侧)与CT表现结合起来,可进一步提高CT诊断的正确率。
椎管狭窄有先天性与后天性之分。在CT片上可见椎管狭窄导致硬膜囊受压狭窄。后天性椎骨狭窄时可见椎管狭窄,侧隐窝狭窄,椎间小关节骨质增生,黄韧带增厚及后纵韧带钙化。先天性椎管狭窄症情况有不同CT表现。
脊髓肿瘤直接可看到肿瘤及其压迫硬膜囊。并可观查脊髓肿瘤对于骨质的硬化。
骨与关节肿瘤一般用普通X线诊断。但对于骨盆及脊椎的肿瘤,CT扫描有助于确定肿瘤范围,为手术提供有价值材料。

五、颅脑、五官、泌尿、妇产及其他
398、在颅底X线片上经常见到的异常表现是什么?
临床常提出为多发颅神经损害、三叉神经痛、鼻咽癌、脊索瘤、颅底骨折、先天性外耳道闭锁等疾病的患者照颅底像。在实际工作中我们有这样的印象,要求摄片的例数要比发现异常的例数多得多,而发现异常者中以鼻咽癌最为多见。现将常见的异常表现列举如下:
(1)鼻咽部软组织肿块阴影:阴影多位于咽部,表现为局部密度增高。常见于咽部肿瘤、恶性肉芽肿等。实际上咽部侧位像比颅底像对咽部显示更好。
(2)颅底骨质破坏:多见于鼻咽癌侵犯颅底,破坏常发生在岩尖部位,或引起卵圆孔扩大。脊索瘤也能引起骨质破坏,在破坏灶附近可见钙化灶。
(3)外耳道狭窄或闭锁:颅底像对观察外耳道狭窄或闭锁是比较好的。用两侧对比的方法较易于发现异常,表现为骨性外耳道的狭窄或闭锁,同时还能观察鼓室大小等中耳情况。
(4)颅底骨折:颅底骨折的骨折线应在颅底照片上显示出来,但由于为严重脑外伤病人照常规颅底位照片有一定困难,且颅底骨折在临床上又有一定表现,因此,临床上不少颅底骨折的诊断主要是根据临床而不是根据颅底照片。还应指出,不要把正常的颅骨逢合误认为是骨折线。
(5)蝶窦异常:见于蝶窦炎、囊肿等,前者表现为均匀一致的阴影,后者表现为边缘清楚的软组织阴影,有时还可引起窦腔扩大。

399、在颅底照片上发现一侧卵圆孔扩大有何临床意义?
卵圆孔通过三叉神经下颌支,其后外方通过颈内动脉脑膜支,其后方又有岩小神经通过。有人统计,正常人卵圆孔的长径为5~9mm,宽径为3~5mm。双侧不对称者占80%。在X线片上发现单侧卵圆孔增大的原因有:①正常变异,有人认为卵圆孔的大小和形状与通过的导静脉有关;②病变:如鼻咽癌、三叉神经瘤、脊索瘤等引起的卵圆孔增大,其中以鼻咽癌较多见;③投照位置影像:投照位置不正时,两侧卵圆孔可不对称。
在临床上多因三叉神经痛、鼻咽癌、多发颅神经损害要求拍颅底片,但发现卵圆孔异常者仅占颅底像的一小部分。我们认为,在判断卵圆孔是否异常时应当把大小、形状和边缘结合起来,骨质破坏所致的卵圆孔增大往往有边缘不整和形状不规则。此外还要注意卵圆孔附近的骨质有无异常。

400、颅内有气体见于哪些原因?
颅内存在气体见于以下几个原因:
(1)颅腔与外界相通:外伤、肿瘤破坏颅骨及某些先天异常均可造成颅腔与外界相通,其中外伤是最常见的原因。外伤后骨折线一般容易发现。有人主张用体层摄影的方法发现颅底的骨折,临床上如有脑脊液鼻漏或耳漏可帮助确定颅底骨折的位置。颅骨的穿通伤从临床上及X线均易于发现。某些肿瘤,例如鼻咽部或副鼻窦的肿瘤可破坏颅底而使颅腔与外界相通,气体便可进入颅内。文献曾报告,某些先天异常如先天性颅底骨质缺损。也能使颅腔与外界相通,气体由缺损处进入颅内。
此外,副鼻窦或乳突如因骨折或其他原因与颅内相通,气体也可进入颅内。
(2)产气细菌感染:产气细菌感染而使颅内存在气体的情况不多见,多因战时***穿通伤继发产气细菌感染所致。有人统计了300例脑外伤后脓肿、其中含有气体者占11.2%。
(3)为了诊断进行颅内充气造影:如气脑、脑室、脓腔及囊腔造影等。

401、分析蝶鞍的X线影像时应注意哪些问题?
(1)寻找蝶鞍:乳突小房气化范围大,影响观察蝶鞍时,应注意先找到斜坡,此时斜坡对于观察蝶鞍可起“指示”作用,借此可找到蝶鞍轮廓。
(2)蝶鞍大小:正常成人蝶鞍的前后径为7~16mm,平均约为11.7mm,深径为7~14mm,平均约9.5mm。可见,正常人的蝶鞍大小有一个范围。肿瘤到了一定大小才可引起蝶鞍大小和形状的变化。临床症状往往早于X线表现,有时临床症状已相当明显,X线上可仍无改变。在作诊断时不可机械地使用正常平均值,更不可以因X线检查阴性而否定垂体瘤地诊断。微小垂体瘤时,蝶鞍可正常。此外,分析蝶鞍是否增大应以平片为基础。在体层摄影片上,蝶鞍可比平片大得多,不要误认为是蝶鞍增大。
(3)蝶鞍底:分析蝶鞍骨质时,要注意鞍底骨质白线是否连续,是否清晰。一般来说鞍底可呈1mm左右清晰白线,白线不清晰可能由骨质疏松萎缩所致,不连续可表示破坏。我们认为,在蝶鞍标准侧位片上,双底现象是有病理意义的。如两底的形态很不一致,意义就更大。但**不标准时则不能肯其临床意义。
(4)蝶鞍背:正常蝶鞍鞍背的变异很大,蝶窦气化良好时鞍背也可能很薄。因此在鉴别鞍背是否正常时应注意蝶鞍的大小、鞍背与斜坡的角度变化以及蝶窦气化情况等。
(5)蝶鞍内钙化:多见于垂体瘤钙化和虹吸动脉钙化。垂体瘤的钙化呈斑点状,虹吸动脉钙化呈条状。但应注意不要把骨嵴和其他部位钙化投影于蝶鞍内误认为是蝶鞍内钙化。

402、哪些原因可以引起蝶鞍增大?
引起蝶鞍增大常见的原因有垂体瘤、颅咽管瘤、颅内压增高、空泡蝶鞍、后组筛窦粘液囊肿、颈内动脉海绵窦段迂曲等。那么在X线上怎样鉴别这些变化呢?
(1)鞍内肿瘤:垂体瘤是常见的鞍内肿瘤,颅咽管瘤、胆脂瘤等也可以位于鞍内。肿瘤的压迫可使蝶鞍增大,鞍底骨质吸收或呈双边,鞍背与枕骨斜坡成角,前床突移位或其下方骨质受侵蚀等。当发现上述表现时,若无颅内压增高,则98%为鞍内肿瘤;若临床上有双颞侧偏盲、垂体腺功能低下或亢进的症状,则可诊断为垂体瘤。如果除有以上X线征象外,如还合并有鞍上或鞍内钙化,临床上又有垂体性侏儒,则常为颅咽管瘤。
(2)颅压增高:在成人中蝶鞍变化是颅内压增高的常见征象。据北京宣武医院统计,颅内压增高患者中约71~90%有蝶鞍变化,其中以骨质吸收为主,扩大变形较少见。吴恩惠氏统计了214例颅内压增高的病例,约20%的患者有蝶鞍增大。蝶鞍之增大以前后径明显,深径次之。如果既有蝶鞍增大,又有脑回压迹增多、增深,则颅内压增高之可能性较大。如以上两个X线征象出现在小儿,同时又有颅缝增宽,亦应考虑颅内压增高之可能。应该怎样解释颅压增高引起的蝶鞍变化呢?众所周知,任何原因产生的脑脊液循环通路障碍,均可引起脑脊液在脑室内和蜘蛛膜下腔内积液。有人认为第3脑室前部扩大,鞍内蜘蛛膜下腔扩大是导致蝶鞍改变的两个主要因素。鞍背上部破坏因第3脑室前部扩大所致,鞍内蜘蛛膜下腔扩大可引起蝶鞍扩大,鞍底骨皮质破坏。
(3)空泡蝶鞍:空泡蝶鞍近年来报导逐渐增多。1974年有人统计了323例空泡蝶鞍,多数人认为空泡蝶鞍系因鞍隔不完整或缺损时,鞍上的蛛网膜进入鞍内,以后蛛网膜下腔逐渐扩大,压迫垂体先组织使其变扁铁于鞍底,并致使蝶鞍扩大、变形或骨质吸收。也有人认为鞍内肿瘤经放疗或手术后,由于垂体供血不足,也可以引起空泡蝶鞍。空泡蝶鞍的增大以深径明显,呈球形,前后床突变直,若行气脑造影,可见鞍内有气体充盈,此点可区别于因其他原因引起之蝶鞍增大。
(4)后组筛窦粘液囊肿:后组筛窦粘液囊肿时,随着囊肿的增大,破坏了筛骨迷路及筛骨纸板,进而向后伸入蝶鞍,使其增大,前壁骨质破坏,极易误诊为鞍内肿瘤。此时如果我们注意筛窦的变化,如筛窦气泡间隔及筛骨纸板破坏消失,再结合临床症状有助诊断。行筛窦穿刺则可确诊。

403、X线平片检查对眩晕患者有何作用?
眩晕可分耳性眩晕(中耳炎、前庭炎、内耳炎、美尼尔氏病)、中枢性眩晕(神经系循环障碍、桥脑小脑角肿瘤或炎症、癫痫、外伤等)及其他原因所致的眩晕(贫血、低血压等)。
X线检查常用于耳性眩晕和中枢性眩晕的鉴别诊断。鉴别听神经瘤等疾病时,常用的投照方法是枕位(汤氏位)和内耳道经眶位,有时以内耳道正位体层摄影补充观察。鉴别中枢性眩晕有时照颈椎正、侧、斜位片,为观察有无颈肋和横突过长,可照颈胸段正位片。这些检查的选择应以临床检查为基础。
美尼尔氏病:占耳性眩晕75%,有人认为本病是由于内淋巴积水,膜性迷路向外膨胀,引起听力障碍和眩晕。神经性耳聋、发作性眩晕及耳鸣是三个主要症状,一般X线检查无异常表现。
桥脑小脑角肿瘤:这个部位肿瘤多为神经纤维瘤。听力障碍、末梢性神经麻痹及同侧角膜反射消失是三个主要症状,在汤氏位,经眶位上可见内耳道扩大和骨质变化。
颈椎病:由于颈椎骨质增生,颈部过度伸展、屈曲或回转时,椎动脉受压发生循环障碍,此时可产生眩晕。
前斜角肌及周围组织肥大、颈椎横突过长或颈肋也可以在头回转时压迫椎动脉而产生眩晕。
临床各科因患者眩晕而要求进行X线检查往往出于不同的目的,五官科和神经外科多用于除外听神经瘤,胸外、普外用于除外胸腔上口骨发育异常,而神经内科有时又以观察颈椎有无骨质增生为目的,X线医生应了解这些情况,有目的地书写X线诊断报告。

404、如何判断内耳道增宽的临床意义?
内耳道增宽、骨质破坏是听神经瘤的常见X线征象。有人测量了汤氏位上内耳道的宽度,左侧宽3~10mm,平均5.8mm;右侧宽3~10mm,平均宽5.7mm。有人还认为两侧内耳道相差2mm以上方有诊断意义。值得重视的是两侧内耳道宽度相差2mm以上时,也可无诊断意义,有人把两侧内耳道宽度相差2mm以上,增宽的内耳道内无听神经瘤者称为“空旷内耳道增宽”。如何判断内耳道增宽有无临床意义呢?我们认为应注意以下两点:①应该把内耳道的宽度和形态结合起来,内耳道口限局性变形对于诊断较有价值;②应该把X线表现和耳鸣和进行性耳聋等症状结合起来。
在观察内耳道是否增宽时要注意:①照片位置是否端正;②应两侧对比观察;③必要时应把汤氏位和经眶位上的X线表现进行对比。

405、因脑血管病而发生偏瘫的患者其四肢软组织内会发生异常骨化吗?
在因脑出血、脑软化及脑血栓而偏瘫的病例中,有时在麻痹肢体软组织内可发生异常骨化,它好发生在髋关节、膝关节及肘关节肌肉附着处。麻痹时间越长,年龄越大,肢体瘫痪程度越严重,异常骨化的发生率越高。此种病人的血钙和血磷检查正常。从肢体麻痹到骨化形成时间约一年左右。在临床上有局部肿胀、硬结、运动时疼痛等表现。在X线上若发生软组织内骨化时应禁止强力**和暴力运动。关于这种现象发生的原因目前尚不清楚。
据文献统计,在因脑血管疾病偏瘫尚不满一年者中,麻痹肢体发生异常骨化者占24.6%;在不满两年者中占25.3%;在不满三年者中占39.4%。在年龄尚不足40岁的因脑血管疾病偏瘫者中,麻痹肢体发生异常骨化者占10%;年龄不足50岁者占23.1%;不足60岁者占28.2%;不足70岁者占39.4%。在因脑血管疾病偏瘫,但尚能步行者中,麻痹肢体发生异常骨化者占25.3%;在尚能坐者中占27.9%;在已不能变化**者中占30.6%。

406、如何在脑室(或气脑)造影片上分析后颅窝占位病变?
充分显示第三脑室后部、导水管、第四脑室是显示后颅窝占位病变的条件,而掌握后颅窝的解剖是分析后颅窝占位病变的基础。后颅窝占位的定位诊断应主要以脑室系统不同解剖部位的大小和形态变化为根据。
在诊断后颅窝病变时也要注意一些脑池改变。胼胝体池、三脑室上池、部分环池、四叠体池扩大为高压性脑积水征,小脑溪移位见于后颅窝一侧肿瘤,桥脑小脑角池向上移位见于桥小脑肿瘤,大池受压见于扁桃下疝等。
表27 后颅窝占位病变的脑室(或气脑)造影所见分析图解



                                                 ┌1、中脑肿瘤(向前上生长时三脑室底部异常)
三脑室底部位置大小、┌→│2、小脑幕切迹肿瘤(导水管及三脑室改变)
形态异常                     →│    └3、小脑幕肿瘤(三脑室扩大上移、颞角、三脑区枕角狭窄上移)
                                         └→小脑幕切
导水管位置、大小        ┌→  迹肿瘤
形态异常                    →│→上蚓部肿瘤(导水管下段前移变窄,无侧移)
                                         └→┌1、小脑半球肿瘤(导水管、四脑室前移,侧移不显著)
第四脑室位置大小、    ┌→ └2、桥脑小脑角肿瘤(导水管、四脑室向后上、健侧移位)
形态异常                   → └ →┌1、第四脑室内肿瘤(不充盈、扩大及充盈缺损)
                                                 └2、下蚓部肿瘤(向上移位、下缘变平)

407、虹吸动脉的位置改变在颅内病变定位诊断中有何价值?
颈内动脉的颅内一般可分为五个部分,在侧位片上由“三竖两横”构成,“三竖”即C1、C3、C5,“两横”为C2、C4,有人将此段血管在鞍旁形成“V”或“U”形称为颈内动脉虹吸弯。
C1:此段达脑表面,额叶及中央区肿瘤可使C1~C2向下移位,C1向前受压移位表示病变多在顶叶深部或颞叶前部。
C2~C4:位于蝶鞍平面,故鞍部及蝶窦肿瘤可使其形态位置发生改变,鞍旁肿瘤使虹吸弯张开,蝶鞍肿瘤使虹吸部上移。
C5:为颈内动脉自破裂孔入颅后前上行的一段,向前移位多为三叉神经节肿物或桥脑小脑角肿物向幕上发展。
有C1改变时常有大脑前动脉或大脑中动脉分支改变,而C5发生改变不多见,因此对C2~C4的观察是比较重要的,可是因为C2~C4正常变异较多,应该注意鉴别正常与异常,此时要重视平片上蝶鞍和蝶窦变化,并应参考临床症状。

408、分析颅脑损伤的脑血管造影片上需要注意什么问题?
(1)前后位片对于血肿诊断的价值较大,但投照位置不正可导致误诊。
(2)注意颅骨有无骨折,硬膜外血肿合并骨折者占80~90%。
(3)对造影表现的分析:①造影表现正常者仍可为后颅凹硬膜外血肿及薄层硬膜外血肿;②大脑前动脉向一侧移位时,可以为一侧血肿引起,也可以是两侧血肿或脑水肿;③X线上发现一个血肿后应注意勿漏掉多发血肿;④造影剂停滞在颈内动脉可因急性颅压增高所致;⑤颅内前半部的血肿较后半部的血肿容易被发现;⑥硬膜外血肿的临床症状一般较硬膜下血肿为轻,有时可见脑膜中动脉分支移位或造影剂外溢。

409、CT检查对于颅脑疾病诊断有何价值?
在颅脑疾病中以脑出血、脑梗塞、外伤及脑肿瘤比较常见,CT检查对于这些疾病诊断有较大价值。有CT设备单位,诊断这些疾病用CT检查代替了脑血管造影检查。但脑动脉瘤及血管畸形,CT检查需与数字减影(或血管造影)结合。
颅脑疾病病灶的CT表现可分低密度灶、高密度灶及等密度灶。较脑组织密度低者为低密度灶,高于脑组织密度的病灶为高密度灶,与脑组织密度相等的病灶为等密度灶。低密度灶可见于脑梗塞、脑肿瘤等疾病。高密度灶可见于脑出血、脑外伤等疾病。等密度灶可见于脑血肿等疾病。脑肿瘤可为混合密度病灶,一般来说脑梗塞、脑出血及脑外伤不需要增强(从静脉注入造影剂),而脑肿瘤、脑脓疡及结核性脑膜炎需要增强。此外CT检查对于脑囊虫的诊断也很有价值。
颅脑疾病的平片诊断有较大的难度,对于颅内疾病的诊断,过去有赖于血管造影或气脑、脑室造影、自CT设备应用于临床以来,CT检查不仅方便,而且把颅脑病变定位、定性诊断提高了一步。

410、眼内异物患者是否需要进行CT检查?
眼内异物的定位方法很多,以X线定位法应用最为普遍。作者采用巴尔金氏异物定位法,方法简便,定位也比较准确。但巴尔金氏X线定位法还存在一些缺点。首先是不易显示非金属异物或过小的金属异物。有时正位片上显示而侧位片显示不清,其原因可能与异物太小、异物与颅骨影重叠有关。对于眼内外的多发异物,在X线片上常无法确定各个异物的空间位置。此外,不同患者的眼球大小存在着个体差异,而X线定位法却以眼球的平均大小为标准进行测量,以致定位的精确度不够(根据我们的材料,精确度为65.4%)。一些眼部严重创伤、有急性炎症的患者,常难以忍受保持定位器紧贴眼球。
与普通X线定位法比较,CT具有一些特殊的优点。CT的密度分辨力很高,能清楚显示眼内金属异物及普通X线检查所不能显示的非金属异物;CT能清楚显示眼部的横断面解剖结构,可以正确判断异物的位置(球内、球壁、球后、眶内或眶壁),并提供正确的定位数据;CT采取分层显示病灶的方法,可以分别显示多个异物,以及由于周围高密度组织掩盖X线检查所不能显示的异物(根据我们的材料,CT对异物的发现率为100%,定位正确率为96.2%);CT检查时,患者不必带定位器,易为病人接受。由此可见,尽管CT检查费用约为普通X线检查的40倍,但可作为X线异物定位的一种重要补充方法。

411、乳突无含气小房可以诊断慢性乳突炎吗?
乳突无含气小房可以诊断慢性乳突炎吗?为了说清这个问题,首先应了解正常人乳突的解剖形态。正常人的乳突可分为三型,即①气化型:含气小房大、分布广;②硬化型:乳突骨质密度高,见不到含气小房;③板障型:乳突影像似板障。婴儿期的乳突看不见含气小房。有人指出,乳突窦的形成及其周围小房的气化是在1~5岁进行的,5岁以后才形成周边部的含气小房。可见,硬化型、板障型乳突及婴儿期的乳突均看不见含气小房。那种在乳突中看不见含气小房就诊断慢性乳突炎的看法是不全面的。
如何鉴别无含气小房的正常乳突和病变乳突呢?
(1)两侧对比:大部分人两侧乳突类型是相同的,两侧乳突类型不同者仅占12~25%。因此用两侧对比的方法进行鉴别诊断是可行的。但因仍有部分人两侧乳突的类型不同,两侧对比也不能完全解决问题。
(2)结合临床情况:了解临床上是否有慢性中耳炎的表现对鉴别诊断也有帮助。

412、观察乳突窦胆脂瘤时,梅(Mayer)氏位与许(Schiller)氏位比较哪一个位置更好些?
一般说来,2cm以上的乳突窦部胆脂瘤的诊断并不困难,无论从梅氏位或许氏位均可确诊。但1~1.5cm的胆脂瘤的诊断则不那么容易。此时会提出一个问题,观察乳突窦胆脂瘤时,梅氏位与许氏位比较哪一个位置更好些呢?我们认为,在观察较小的胆脂瘤时,虽然许氏位失真度较小,但由于乳突窦与骨性迷路重叠,常使骨质破坏的情况显示不佳。梅氏位的优点在于乳突窦不与骨性迷路重叠,乳突窦的轮廓显示得比较清楚,但其失真程度较大,尤其是对乳突窦前内至后外的径线的歪曲更为严重。可见这两种位置各有其优缺点。但相比之下,梅氏位对观察乳突窦是否存在胆脂瘤更有用处。根据我们的经验,在梅氏位上观察乳突窦前后径线(短径)大于1cm者,可能乳突窦有破坏,对乳突窦胆脂瘤的诊断很有价值。当然,许氏位的作用也是不能忽视的,此位置可观察乳突窦部胆脂瘤破坏的范围。许氏位观察上鼓室、窦入口、天盖及乙状窦的破坏有帮助。最好两个位置互相结合,互相补充,这样不仅可提高诊断的准确率,还能发现乳突窦破坏的范围。
还应指出,无论两种位置中的哪一种,投照位置标准、照片良好的对比度和清晰度都是很重要的。在技术条件差的照片上,常常不能准确划出乳突窦的范围,甚至将其他结构误认为是乳突窦,结果造成误诊。

413、颈部侧位片对耳鼻喉科疾病的诊断有何价值?
普通颈部侧位片对于观察较大的咽部肿瘤、喉癌、上段气管肿瘤、咽后壁脓肿和茎突过长症等均有帮助。因食管、气管异物就诊者有时也可照颈部侧位像。照片大小和中心视病变部位而定。一般前方要包括气道前一部分软组织,后方要包括椎体;若病变在鼻咽部及口咽部,上部气道应多包括些;若为喉部病变,则应以喉室为中心;上部气管病变应尽量包括颈段气管。
咽部及其附近的占位性病变:在良性肿瘤中以鼻咽部血管瘤较常见,在恶性肿瘤中以鼻咽癌较常见,病理上多为淋巴上皮癌。舌根、咽后壁、梨状窝可发生鳞癌。在X线上表现为口咽、鼻咽气道狭窄或梗阻,并可见软组织肿块。咽后壁正常厚度约为3mm,咽后壁脓肿表现为咽后壁软组织增厚。
喉部及其附近占位病变:喉室声门区较小的肿瘤往往不能显示,若为声门上或声门下较大的肿瘤在X线上可显示软组织肿块,会厌溪、梨状窝失去正常形态,气管狭窄或移位。
气管内肿物:可表现位浸润性锥形或环形狭窄,也可表现为气管内软组织阴影。
不少咽喉疾病的X线检查是以颈部侧位片作为“基础照片”,而投照技术合乎特定的要求与熟悉这些器官的X线解剖是分析上述X线征象的前提。

414、咽后壁脓肿患者作X线检查有何价值?
咽后壁脓肿可根据临床症状(发热、吞咽困难、声音改变等)和临床检查作出诊断。那么X线检查有何价值?我们认为,X线检查在协助发现病变、判断脓肿的性质,观察脓肿的范围以及了解动态变化等方面均有价值。
(1)协助发现病变:有些咽后壁脓肿的位置较高,经临床检查不难发现。也有的脓肿位置较低(如在第4颈椎平面以下),一般临床检查不易发现,这时X线检查对于发现病变颇有帮助。
(2)协助判断性质:X线检查在判断脓肿的性质上也有帮助。咽后壁脓肿的常见病源有两种,即化脓菌和结核菌。在结核性咽后壁脓肿中,颈椎结核是其发病原因之一,借拍颈椎侧位X线片可发现颈椎的骨质破坏。
(3)观察脓肿的范围:有时脓肿的范围较大,并可向纵隔发展而形成纵隔脓肿。通过X线检查可以观察脓肿范围的大小。
(4)了解动态变化:脓肿在积极治疗下可以逐渐缩小和消失,亦可继续发展。借X线检查可以了解病变发展。
咽后壁脓肿X线检查的最重要位置是咽部侧位像,需观察有无液平时可取立位或水平侧位,如怀疑第1、2颈椎结核引起的咽部流注脓肿时,应加照第1、2颈椎开口正位片,有吞咽困难症状者应作食管造影,怀疑咽后壁脓肿已引起纵隔脓肿时可胸部透视或拍胸片。

415、如何观察上颌窦体层摄影片?
在副鼻窦疾病中,以副鼻窦炎最为常见,此外还可见副鼻窦囊肿、副鼻窦癌等疾病。这些病变最常累及上颌窦,其次为筛窦及额窦受累者较少。瓦氏位(Waters氏位)、柯氏位(Cald well氏位)是检查鼻窦最常用的投照位置。瓦氏位可观察额窦、筛窦及上颌窦,柯氏位则可更好地观察额窦及筛窦。观察蝶窦病变可拍颅骨侧位片或颅底片。近年来,由于CT检查的日趋普及,对于副鼻窦癌特别是上颌窦癌的诊断常用CT检查。
上颌窦癌与上颌窦炎的鉴别是临床上常遇到问题之一。普通X线片对于判断有无骨质破坏和破坏的程度有一定限度。因而常需要进行体层摄影。体层片可用于观察窦内软组织情况、骨质破坏情况及癌对周围组织的浸润情况。尤其在观察骨质破坏方面,体层片能起重要作用。上颌窦癌向下可破坏齿槽突,向内可破坏上颌窦内侧壁并侵犯鼻腔及筛窦,向上可破坏眼眶,向后可累及翼腭窝、翼突、蝶骨体,甚至侵入颅中窝。对于颞下窝及鼻咽部的侵犯需借助CT进行诊断。
上颌窦癌破坏上壁和外壁的频率较高。病变侵入眼眶的途径有:①病变向鼻侧上方发展,侵入筛窦并破坏其侧壁,进而侵入眼眶;②病变向耳上方发展,破坏眼眶下壁,进而侵入眼眶;③从翼腭窝通过眶下裂、眼眶顶侵入眼眶。分析副鼻窦体层片时还应注意正位体层片需包括翼板,还要注意不要把直线体层摄影片上的线形晕残影误认为骨壁。

416、在鼻颏位(Waters氏位)片上,有哪些正常影像容易误诊为上颌窦炎?
副鼻窦鼻颏位(Waters位)是观察有无上颌窦炎时最常用的位置,因投照技术问题或对正常X线影像不熟悉,可把一些正常影像误认为上颌窦炎:
(1)某些投照技术问题容易造成误诊,如:①因投照位置不正,可造成两侧上颌窦密度不同的假象;密度“较高”的一侧容易被误诊为上颌窦炎;②条件过低的照片容易误诊为上颌窦炎,而条件过高的照片容易将病变遗漏。正常情况下上颌窦与眼眶的密度大致相同;③投照中因头部后仰不够而使岩骨与上颌窦重叠时,可将岩骨影误诊为粘膜肥厚;反之,当上颌窦发炎时,亦可将上颌窦下部的致密影误认为正常。由于发生病变时可两侧往往不对称,因而两侧对比观察可防止误诊。
(2)某些正常结构容易误诊为病变,如:①上颌骨颧突部位所形成的阴影容易误诊为上颌窦粘膜增厚,两侧对比观察有助于防止误诊;②有时筛窦壁容易误诊为液平面或上颌窦分隔;③口唇的投影容易误诊为上颌窦粘膜增厚;④与上颌窦重叠的鼻翼投影易被误诊为上颌窦囊肿。
(3)某些解剖变异容易误诊为病变,如两侧上颌窦发育不一样大时,较小的一侧容易被误诊为上颌窦炎。

417、上颌骨骨纤维异常增殖症在鼻颏位(Waters氏位)片上有何表现?
上颌骨部位隆起变形可能由于软组织、骨壁或上颌窦腔病变引起,骨纤维异常增值症是引起上颌骨部位隆起变形的常见原因之一(其他常见原因有软组织炎症、上颌窦癌、上颌窦囊肿等)。检查这一类病变时拍鼻颏位片一般可满足需要,上颌骨恶突部位的病变用鼻颏位观察亦较满意。此外,根据临床需要还可以加照上颌骨侧位片、口盖片及上颌骨体层片等。
上颌骨骨纤维异常增值症在鼻颏位片有哪些表现呢?
上颌骨的骨纤维异常增值症由于其部位和病变范围不同可有不同表现,分弥漫型与限局型两种。弥漫病变比限局病变容易认识。前者在X线片上表现为上颌骨增大变形,骨壁增厚呈磨玻璃样密度,上颌窦腔大小和形状亦可有异常改变。上颌骨骨纤维异常增值症如限局在上颌骨前壁,在鼻颏位上可仅表现为上颌窦投影区内近似圆形密度均匀的密度增高阴影,很象上颌窦囊肿。而限局在上颌窦额突的骨纤维异常增值症可只表现为骨质限局性轻度增厚,较易漏诊。如果能亲自看病人,根据临床表现对于鼻颏位片作详细分析,着重两侧对比,根据情况增照其他位置(例如局部正侧位体层照片),可以减少漏诊和误诊。但一般的病人根据鼻颏位照片所见并结合临床表现就可作出诊断。

418、怎样在X线上清楚地显示上颌窦囊肿?
上颌窦囊肿包括粘液囊肿、浆液囊肿、含齿囊肿和齿根囊肿。粘液囊肿因粘液腺管阻塞,或因上颌窦炎症后窦腔出口阻塞使粘液发生潴留所致。浆液囊肿是因毛细血管渗出的液体滞留于粘膜下结缔组织内所形成。未长出的牙齿在牙槽中**造釉细胞的增殖和分泌,产生含齿囊肿,它与牙的发育缺陷有关。由于齿根损害、或因感染齿骨质上皮长入肉芽或脓肿内可形成齿根囊肿。X线检查对于上颌窦囊肿的诊断有重要意义,因为这种方法不仅能确定脓肿的存在,而且能观察囊肿的性质与范围。一般把副鼻窦鼻颏位(Waters氏位)片和口盖片作为检查上颌窦囊肿的常规照片,在多数情况下囊肿均可在鼻颏位及口盖片上显示出来,诊断不困难。但在某些情况下,仅从鼻颏位及口盖片上提不出诊断,此时就需要加照其他位置或高电压照片、体层摄影片、囊腔穿刺造影等以确定诊断。
(1)上颌窦斜位及侧位:上颌窦的粘液囊肿和浆液囊肿均发生在上颌窦的软组织。有时由于囊肿较大或密度较低,囊肿的轮廓在鼻颏位上显示不清,诊断比较困难。此时为了明确诊断,我们认为加照上颌窦斜位10~20度照片(即将病人摆成拍鼻颏位片的**,然后病人头部向患侧旋转10~20度)常可显示囊肿边缘,对明确诊断有帮助。这种斜位片对观察含齿囊肿和齿根囊肿也有帮助。在侧位照片上,两侧上颌窦互相重叠,不利于观察,但如上颌窦囊肿引起上颌窦前壁明显向前膨隆,其骨质改变就能在侧位片上清楚显示。
(2)高电压摄影:上颌窦的含齿囊肿和齿根囊肿均发生在上颌窦的骨质内,症状一般很明显,较大的囊肿可引起面部肿大畸形,口盖下凸,触之有乒乓球感……。但有时由于囊肿较小或其位置特殊,在常规鼻颏位片上可以显示不出来。此时适当提高拍鼻颏位片时的电压对于观察与牙列重叠的囊肿内结构(如异位牙)常有帮助。
(3)体层摄影:上颌窦的正位体层摄影对于显示病变帮助更大,可清楚地显示出囊腔或异位牙。例如我们曾遇到一例发生于上颌窦内壁的上颌囊肿,靠近下鼻甲和下鼻道,临床检查发现下鼻道的外壁内突,在鼻颏位上未见异常。后经作上颌窦正位体层摄影,清楚地显示出囊肿的轮廓和异位牙。
(4)囊肿穿刺造影和上颌窦造影:当临床有囊肿表现时,即使在上述各种位置的X线片上均为清楚地显示囊肿,也不能冒然否定囊肿的存在,必要时还可作囊肿穿刺造影和上颌窦造影。我们曾遇到一例,触诊发现牙槽有限局性的骨性隆起,但在鼻颏位及其他位置照片上均未能清楚地显示出囊肿轮廓,后经囊肿穿刺证实了诊断。作囊肿穿刺造影时偶可将部分造影剂误注入粘膜下,分析囊肿造影片时应注意不要把误注入粘膜下的造影剂看成是囊腔,在透视下将病人转到切线位置能清楚地看到造影剂在粘膜下。上颌窦囊肿在上颌窦造影片上表现为充盈缺损。

419、疑有面骨骨折的病人应照什么位置的照片?怎样观察?
要了解在哪种投照位置上可较多地显示出面骨骨折的好发部位,首先需要介绍一下面部外伤时哪些部位好发生骨折。根据文献统计,颅面外伤(包括软组织损伤)时鼻骨骨折占41.6%,上颌骨骨折为7.2%,眼眶骨折为5.3%,颧骨骨折为4.4%,下颌骨骨折为1.8%。在鼻颏位(Waters氏位)上,鼻骨、上颌骨、眼眶、颧骨均能显示,所以怀疑一个面部外伤患者面部有多处骨折时鼻颏位是不可缺少的,此时照相所用的胶片要比观察副鼻窦所用的大一些,以便把两侧颧骨包括在片中。此外可根据不同的临床情况加照其他位置,例如鼻骨骨折可加照鼻骨侧位片等。在分析鼻颏位照片时必须左右对比观察,应重点观察以下各项:
(1)眼眶:首先应注意观察有无气肿,眼球与眼眶上壁之间有气肿表示额窦或筛窦内壁有骨折。筛骨纸板的骨折线不易发现,不要把眼眶内下方筛骨蜂窝误认为骨折。在观察眼眶上缘时,注意不要把上内侧上斜肌的滑车部骨折漏诊。两侧对比的方法对观察眼眶部位的骨折有帮助。
(2)鼻骨:应注意观察鼻骨的马蹄状弧线是否破坏,必要时可加照鼻骨侧位片。注意不要把缝合(鼻骨缝合、额骨鼻骨缝合、上颌鼻骨缝合)及筛沟误认为骨折。
(3)上颌骨及颧骨:上颌窦透明度低可能因出血或面部软组织肿胀。上颌颧骨缝合最容易分离,若发生骨折或分离时可为二处以上;如上颌颧骨缝合分离时,多有额鼻缝合分开,有上颌骨额突骨折时,也有颧骨骨折。因此应特别注意颧额缝合、上颌骨额突、额鼻缝合、额窦、上颌颧骨缝合、额骨颧突有无骨折或缝合分离,但不要把血管沟误认为缝合分离。
(4)下颌骨喙突及髁状突在鼻颏位上也能显示,在分析时,切莫遗漏。

420、用额枕位观察下颌骨髁状突骨折有什么优点?
额枕位(Towne氏位)在临床上常用于诊断枕骨鳞部病变(骨折、骨髓炎、枕疝等)、枕大孔病变及颞骨岩部病变(听神经瘤、胆脂瘤等)、根据我们的经验,它还适于观察下颌骨髁状突骨折。由于下颌骨髁状突骨折时断端可向内外方向错位,在下颌骨侧位片上有时骨折裂纹显露不够明确,不能确定诊断;即使侧位片已明确有髁状突骨折,为了了解错位情况也需要观察正位投影。此时拍一额枕位片即可解决问题,此位置比一般下颌小头正位片的优越之处在于投照较容易些,病人**亦较舒适,而且能够两侧对比观察。

421、X线诊断茎突过长症应注意什么问题?
茎突过长或茎突舌骨韧带钙化均可引起咽部症状。实际上症状不只限于咽部,根据文献记载,“冻结肩”占35.4%,头颈部疼痛、头重感占33.8%,耳痛占30.6%,咽部异物感占24.1%,咽下时疼痛、不**占16.1%。多种多样的临床症状给诊断带来困难,故有时借X线照片协助诊断。在X线片上茎突正常时长度多少呢?大多数为2~3cm,或更长些,有人报告少数人竟长达5~6cm。有人茎突不长但可有临床症状,也有人茎突较长却并无症状。为了诊断有时采取两侧茎突对比的方法。我们认为X线诊断茎突过长也比较困难,因此在临床上首先应把脑肿瘤、副鼻窦疾病、颈椎病排除,再把扁桃体窝触诊和X线照片所见结合起来,多数茎突过长病例触诊时症状加重。在X线诊断方面要注意正常数值,也要重视两侧对比,正位照片对两侧对比更有意义。有人报告侧位像茎突长度右侧为23.1±2.5cm,左侧为22.8±2.8cm,这个数值可能受投照技术影响。不同投照方法测得的数值也不相同。

422、判断鼻咽癌是否已引起的颅底骨质破坏时应注意什么?
鼻咽癌是一种比较多见的恶性肿瘤,有三大类症状,第一为阻塞症状,包括鼻堵塞和咽鼓管堵塞,表现为鼻堵、耳鸣、重听等;第二为颈淋巴结转移症状;第三是颅神经麻痹症状,侵犯Ⅴ、Ⅵ颅神经比较多见。
当怀疑鼻咽癌引起颅底破坏时可照颅底片。根据我们的观察,分析颅底片有无骨质破坏时要注意以下几点:
(1)不要把岩尖气化误认为骨质破坏。
(2)不要把岩尖与气道重叠误认为骨质破坏,特别是舌咽神经麻痹时,尤当注意。
(3)不要把一侧卵圆孔增大变异误认为破坏。
鼻咽癌造成的颅底破坏多见于破裂孔及其周围和卵圆孔附近,要采取两侧对比方法观察,颅底片位置标准是正确诊断的前提。确定有无颅底破坏时还要注意临床症状,但有神经症状者不一定都有骨质破坏,如有破坏时神经症状和骨质破坏经常发生在同侧。

423、怎样分析喉部体层摄影片?
喉体层摄影多用于对喉部肿瘤的观察,一般采用正位和侧位体层,尤以正位体层片对于诊断更有帮助,这里着重介绍如何分析喉正位体层片。
(1)对于喉部解剖形态的观察:在发高调“依”音时的喉部正位体层片上可见假声带及真声带,两者之间是喉室,喉室的两旁是梨状窝,喉室 的上方是会厌软骨及会厌溪,喉室的下部是气管。分析喉部的解剖形态、大小及位置时要掌握两侧对比的方法,因为除了位于中线上的会厌、喉室和气管是单个的之外,会厌溪、梨状窝和甲状软骨的影像都是对称的。常见的异常征象是:①声带麻痹:两侧的喉室即真假声带之间的空隙不对称;②喉癌或其他性质的占位病变:可表现为含气的喉室的一部分或全部为软组织肿物占据,两侧真假声带的形状和软组织的厚度不同,喉室变形、移位;③当肿瘤向下发展时可见喉室下气管狭窄或变形。在正常情况下气管的上端相当于第5颈椎水平,喉部受肿瘤侵犯并向气管蔓延时,肿瘤的软组织阴影使喉与气管之间的距离好像是加大了;④观察喉癌时还要注意附近的软骨、梨状窝、会厌溪有无异常。
(2)对于喉部功能的观察:观察的重点应放在声带的运动,即发高调“依”音的照片、不呼吸照片和吸气时照片声带形态的变化上。声带麻痹和声带被肿瘤侵犯时均可表现为左右声带运动不同。我们认为把喉部解剖形态变化和功能变化结合起来分析才能减少误诊。

424、涎腺造影时恶性征只见于恶性肿瘤吗?
疑有涎腺肿瘤时作涎腺造影不仅可以判断病变的部位,而且有助于判断病变的良恶性。恶性肿瘤浸润或破坏导管可使之发生扭曲、紊乱、粗细不均、中断及造影剂外溢等现象,这些表现称之为恶性征象。
虽然多数恶性肿瘤可有上述恶性征,但并不是百分之百均有这些表现,有些生长较慢或较小的恶性肿瘤可以无恶性征象。反之,结核、个别的良性肿瘤、甚至慢性炎症也可有上述的恶性征象。可见,对待这种“恶性征”不能绝对化,诊断中不仅要考虑多见的情况,也要考虑到少见的情况。应把肿瘤生长的速度及其他临床表现与X线表现结合起来才能提高诊断正确率。此外,由于取材不当,病理学的诊断也可能发生错误,也有些肿瘤其组织学表现为恶性,但生物学性质却近似良性。

425、在X线上有哪几种常见疾病需要和下颌骨造釉细胞瘤鉴别?
下颌骨膨胀性占位病变中以造釉细胞瘤、囊肿和骨纤维异常增殖症为常见。这三种疾病的治疗方法不同(囊肿可行囊肿摘除,而造釉细胞瘤则多采用病区下颌骨截除,骨纤维异常增殖症视病变范围不同又可采取不同的治疗方法),因此对于三种疾病鉴别具有重要临床意义。我们可以从病变的位置、形态、与牙的关系以及病变的密度来考虑其X线的鉴别诊断。
(1)位置:造釉细胞瘤好发生在下颌角或智齿附近;含齿囊肿多发生在尖牙或智齿位置;骨纤维异常增殖症可发生在任何部位。
(2)形态:三者均可呈多囊或单囊透明区,患部骨骼膨胀。含齿囊肿可呈圆形或卵圆形;造釉细胞瘤的胆囊破坏灶边缘有切迹,也可呈大小不同的多囊状破坏;骨纤维异常增殖症不管呈“单囊”或“多囊”破坏,“囊壁”均不清楚,也不规则。
(3)与牙的关系:有的造釉细胞瘤内可有完整牙齿,附近牙根吸收;牙齿倾斜或脱落;含齿囊肿内可有发育不良或发育完全的牙齿;骨纤维异常增殖症与牙无关。
(4)密度:含齿囊肿密度低,造釉细胞瘤在密度减低区内可有钙化灶,骨纤维异常增殖症密度有时比较复杂,可以是密度减低,磨玻璃密度或成骨密度,也可以是上述三种密度混合存在。

426、CT对于五官科疾病诊断有何价值?
CT检查对于眼球突出、传导性耳聋、鼻窦及咽喉部肿瘤的诊断有价值。
眼球突出原因之一为眶内占位性病变。眶内血管瘤、泪腺肿瘤、神经胶质瘤、转移瘤及炎性假瘤等均可引起一侧眼球突出,这些病变CT扫描可呈高密度肿块。根据肿块部位、增强效果,临床症状和动态变化,可鉴别肿块的性质。
眶内血管瘤以增强明显为特点,而泪腺肿瘤常发生在眼眶外上方,转移瘤常有眶外原发恶性肿瘤存在,炎性假瘤经治疗短期可明显缩小或消失。在临床上缺乏特点的眶内肿块,仅根据CT表现鉴别肿瘤性质比较困难。
传导性耳聋的常见原因有化脓性中耳炎、耳硬化症及先天发育异常等。由于CT有较高的密度分辨力,薄层扫描可清楚显示中耳听骨链、鼓室及内耳卵圆窗、骨性迷路。这些部位病变均可导致传导性耳聋。这些部位形态和密度异常是病变的表现。
鼻窦肿瘤以癌最常见,就医时常有明确的X线表现,根据临床和X线表现可诊断,若确定肿瘤范围,CT可作为普通X线的补充。CT扫描可判断鼻窦的骨壁破坏及肿瘤的外侵。鼻窦恶性肿瘤在CT表现为实性高密度肿块,密度不均匀,增强后肿块不均匀增强。鼻窦囊肿表现囊性肿块,窦腔扩大,窦壁变薄。
在咽喉肿瘤中以鼻咽癌、喉癌、鼻咽血管瘤较常见。平扫可见咽喉部软组织增厚及实性肿块,空腔狭窄变形。增强扫描,鼻咽癌、喉癌可增强,鼻咽血管瘤血管丰富增强明显。

427、肾积水常见于哪些原因?
尿从肾脏的排出受阻,造成肾内压力增高、肾盂扩张、肾实质萎缩,称为肾积水。在X线上肾积水表现为肾影增大、肾盂肾盏扩大、肾实质变薄、造影剂排出延迟。在工作中仅仅指出肾积水的存在是不够的,还应指出梗阻的部位,找出肾积水的原因。
发生在肾盂与输尿管交界处附近的梗阻可见于异常血管压迫、先天性狭窄、结核、结石等。
发生在输尿管中部的梗阻可见于结石、结核、下腔静脉后输尿管、肿瘤、游走肾等。
发生在输尿管口及其上方的梗阻可见于结石、结核、输尿管囊肿、肿瘤及手术后等。
在上述各种原因中,比较常见的是结石、异常血管压迫、游走肾、结核及肿瘤。其主要的X线表现是:
(1)结石:在腹部平片上可见不透X线的阴影,在静脉肾盂造影片上可见肾盂、肾盏扩张,造影剂排出障碍。
(2)异常血管压迫:在静脉肾盂造影片上输尿管有边缘清楚的线形压迹或孤立的充盈缺损。狭窄部位多在肾盂和输尿管相交处以下0.5~2cm处。
(3)游走肾:由于肾的活动超出正常范围,使输尿管屈曲而发生尿液的通过障碍。观察游走肾的方法是在静脉肾盂造影时进行立卧位对比观察。正常时肾盂不低于第3腰椎(卧位),立卧位肾脏活动的范围为0.5~1个椎体。
(4)结核:梗阻可发生在肾盂肾盏交界处或输尿管口,此时常有肾结核和膀胱结核表现(肾盏破坏、肾实质内空洞及膀胱腔变小等表现可与肾积水同时存在)。
(5)肾肿瘤:可表现为输尿管梗阻、造影剂通过障碍。但有时缺乏典型肿瘤的充盈缺损征象。输尿管囊肿在膀胱造影时可见输尿管口有充盈缺损表现。

428、怎样分析肾内钙化阴影?
发现肾内有钙化影后,应首先考虑哪些疾病能引起肾内的钙化。肾内钙化可见于肾结石、肾结核、肾囊肿、肾肿瘤、肾包虫、肾动脉瘤、甲状旁腺功能亢进、海绵肾、肾小管酸中毒等疾病。分析肾内钙化阴影应从以下几个方面入手:
(1)钙化的位置:钙化发生在肾盂、肾盏内者多见于结石,而肾结核、肾囊肿、肾包虫、肾肿瘤的钙化多发生在肾实质内。海绵肾的钙化发生在各肾小盏的先端,甲状旁腺机能亢进引起的钙化发生在肾**部。
(2)钙化的形态:肾结石的钙化多呈圆形、卵圆形或鹿角状,肾结核的钙化为斑点状或云絮状,肾囊肿、肾包虫或肾动脉瘤的钙化为环形或弧线形,而多发的小点状钙化见于甲状旁腺机能亢进、肾小管酸中毒和海绵肾等。
(3)钙化发生在一侧还是两侧:甲状旁腺机能亢进、海绵肾、肾小管酸中毒和肾结石的钙化可发生在两侧肾脏,而其他疾病引起的钙化多发生在一侧。
(4)钙化的移动性:发生在肾盂或肾盏内的结石可发现位置的移动,而其他疾病引起的肾内钙化无位置的改变。
在鉴别肾内钙化的性质时,除必须注意钙化本身的特点之外,还应注意肾影的大小、形状和位置的变化。

429、怎样分析排泄性泌尿系造影时的一侧肾不显影?
排泄性泌尿造影对于判断肾功能较有价值。一侧肾脏不显影是某些肾脏疾病常见X线征象,据统计,肾结核时发生一侧肾不显影占21~44.1%,肾肿瘤时一侧肾不显影者占10%,此外如肾结石、多囊肾、肾外伤、肾动脉狭窄等均可使一侧肾脏不显影。但一侧肾不显影时并不都表示肾功能的丧失,如:①由于造影时压迫未达到阻止造影剂流动的目的;②由于肾盂内炎症**使造影剂迅速排出;③由于肾盂积水使造影剂被稀释。这些情况都可使一侧肾脏不显影。先天性一侧肾脏缺如时当然也看不见肾脏显影。
我们感到在分析一侧肾不显影的造影片时应特别注意肾影轮廓:①不显影侧看不到肾轮廓可为先天一侧无肾;②不显影侧肾影明显增大多见于肾盂积水;③不显影侧肾影轻度增大多见于肾结核;④不显影侧肾影明显缩小可见于萎缩肾;先天性肾发育不良;⑤不显影侧肾接近正常大小可见于急性外伤等。
此外应注意,如果肠道准备不好,容易把显影的肾脏误认为是肠内容物而误认为肾脏不显影,也容易将肠内容物误认为是肾盂积水。

430、腹部平片对于肾癌和肾盂癌的鉴别诊断有何意义?
肾肿瘤有良恶之分,但绝大部分为恶性,可见肾肿瘤的早期诊断对于早期治疗有重要意义。X线检查在肾肿瘤的诊断上占重要位置,其中最简便的方法便是腹部平片。在腹部平片上,肾肿瘤可引起肾脏影的以下几种变化:①肾影增大;②肾影形状的异常;③肾轴的改变;④在肾区内见钙化影。由于肿瘤生长部位不同,肿瘤大小不同,在腹部平片上肾肿瘤的表现也不一样,有时甚至看不到异常。如肾盂癌,虽然因它侵犯肾盂最早、临床上早期出现血尿而容易引起人们的重视,但由于肿瘤位于肾的中心部位,往往在肿瘤较小时就诊,因而多不影响肾影形状,在腹部平片上常不引起肾脏形态、轮廓及大小的变化,或仅有轻度肾影增大。而肾实质癌则多发生在肾的某一局部,侵犯肾盂较晚,临床上症状出现也晚,早期常不易发现,当临床症状出现时,肿瘤多半已长得较大,使肾脏局部增大(可发生在肾上极或下极),从而使肾脏变形,并可发生移位或旋转。此时在腹部平片上可见肾轮廓增大变形(肾上极或下极增大),肾轴发生变化,肾脊角增大或缩小。有些肿瘤可出现钙化影,有人统计,肾实质肿瘤发生钙化者占15~30%,而肾盂癌钙化则属罕见。
肾肿瘤虽然在腹部平片上有这些征象,对提示肾肿瘤存在的可能性有很大帮助,但最后确诊尚需做泌尿系造影,或行B型超声或CT检查。

431、如何鉴别肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤?
肾脏位于腹膜后,因此肾脏肿瘤有时需与腹膜后肿瘤、肾上腺肿瘤鉴别。近年来,由于B型超声、CT、磁共振及腹部血管造影在临床上的应用,提高了肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤诊断的正确性。但误诊情况仍时有发生。例如,由于扫描范围仅局限于常规的肾脏部位,为扫描到已被肿瘤压迫至盆腔部位的肾脏,从而将腹膜后脂肪瘤误诊为肾脏错构瘤;将较大的肾上腺肿瘤误诊为肾脏肿瘤,等等。
在X线上鉴别上述几种肿瘤时,应全面分心肾影的大小、形状、位置、肾盂肾盏变化、血管造影表现等。其中肾影大小、形状及肾轴改变尤为重要。
(1)肾脏肿瘤:可表现为肾影普遍性或局限性增大,肾影变形,肾盂肾盏移位或破坏,较大的肾脏肿瘤可伴肾轴移位。
(2)肾上腺肿瘤:可表现为肾上腺增大、变形,同时可有肾轴的移位。
(3)腹膜后肿瘤:可仅表现为肾脏移位。肾影的大小,形态正常。
在肾上极肿瘤于肾上腺肿瘤的鉴别发生困难时,应注意结合临床。肾上极肿瘤以肾癌多见,可伴有血尿;而有功能的肾上腺肿瘤常伴有内分泌症状。

432、CT对于泌尿系占位性病变有何诊断价值?
在泌尿系统疾病中CT较常用于肾脏、肾上腺及前列腺疾病诊断。有时用于输尿管及膀胱疾病的诊断。CT对于实质性脏器疾病比空腔脏器疾病诊断有价值。CT主要用于占位性病变的诊断,泌尿系统疾病的CT检查除平扫外,需要增强,从静脉注射60%泛影葡胺50ml后扫描可达到增强效果。
肾脏疾病:在肾脏应用CT检查疾病中以肾脏占位性病变常见。最常见的疾病有肾囊肿、肾癌及血管肌肉脂肪瘤。根据占位病变的CT值可鉴别囊性及实性病变。肾囊性病变的CT值为5±5Hu,很少超过15Hu,后天性囊肿随年龄增加发病率增高。良性囊肿出血CT值可达60Hu。
多囊肾为先天性疾病,多为两肾发生。成人多囊肾常于肝囊肿并发,囊肿钙化较常见,恶变少见。
肾实质性占位性病变中肾癌较多见。平扫表现为密度不均匀实质性肿块,增强后肿瘤不同程度增强,坏死或出血不增强。CT检查对于肾癌侵犯范围(肾周、肾静脉、下腔静脉、局部淋巴结及邻近脏器的侵犯)的判断有价值,对于肾静脉及下腔静脉侵犯的判断敏感性较高。
血管肌肉脂肪瘤又称错构瘤,因含有血管肌肉及脂肪成分,平扫为密度不均实性肿块。CT值小于-50Hu为脂肪成分,不同程度增强决定肿瘤的血管成分。结节硬化瘤50~80%并发肾血管肌肉脂肪瘤。
肾盂肿瘤有**状瘤及肾盂癌。肾平扫在肾盂内呈高密度肿块,增强后可呈不同程度增强。肾上腺占位病变:根据CT值可鉴别囊性、脂肪性及实性占位病变。肾上腺囊性占位病变可见于肾上腺囊肿。少见髓性脂肪瘤为脂肪性占位病变。在肾上腺肿瘤中以实性占位病变常见,发生肾上腺皮质肿瘤有腺瘤、嗜铬细胞瘤为发生在肾上腺髓质肿瘤。一般嗜铬细胞瘤较大,腺瘤较小。在CT上表现结节或肿块,可增强。此外小儿交感神经母细胞瘤较常见,成人可见转移瘤。二者均为实性肿块。
前列腺增生或肿瘤:前列腺增生以50岁以上男性多见,以排尿机能障碍为常见临床症状。在CT图像上表现为前列腺增大,可与前列腺结石并存,前列腺增生与正常前列腺鉴别困难。
前列腺肿瘤有前列腺癌及前列腺肉瘤,前列腺癌较肉瘤CT扫描密度更不均匀,具有不同程度增强。
膀胱肿瘤:一般不用CT检查,若膀胱境检查有困难或为了观察病变范围可作CT检查。CT平扫可见膀胱壁限局性增厚呈结节状或肿块形状,可不同程度增强。
CT在泌尿科诊断的应用不仅用于占位性病变,还可用于先天畸形、炎症性病变、结石及外伤的诊断。

433、妊娠时耻骨联合会发生什么样的变化?
据国外统计,女性正常耻骨联合的宽度为4.9±1.1mm,从后到前逐渐增宽。双侧耻骨联合的上缘在同一平面上者为84%,双侧耻骨联合的下缘在同一平面上者为95%。耻骨联合的骨皮质平滑规则者占93%,边缘可呈平行、对称性凹陷或“S”字形。
在妊娠时耻骨联合可发生变化,此种改变在妊娠第26~28周时既已发生,以后比较稳定,直到分娩。分娩后则又恢复正常。在不到25岁的妇女,这种变化尤为明显,其表现为耻骨联合间隙增宽,耻骨联合间出现含气小空,关节面模糊,耻骨支出现边缘稀疏带。年龄较大的妇女可只表现为耻骨联合增宽或无变化。在工作中应注意不要把妊娠时发生的耻骨联合的生理改变误认为外伤、代谢疾病、炎症、肿瘤等疾病引起的病变。

434、为什么有时在孕妇的腹部平片上看不到胎儿骨骼影?
孕妇妊娠3个月时,胎儿的头颅、面骨、胸廓、脊椎、骨盆及四肢等大部分骨骼已出现化骨点,但化骨点很小且密度低,此时照片不易显示骨骼阴影。胎儿发育到5个月左右在腹部平片上方可看出骨骼影像。因而在妊娠3个月以前靠X线照片观察胎儿骨骼情况有一定困难。
在妊娠6~7个月的时候,有时临床怀疑胎儿畸形,要求照腹部平片。此时,只要有胎儿存在(葡萄胎时,因不存在胎儿,在X线上看不到胎儿影),而且投照条件位置均合乎标准,一般胎儿能在X线片上显示出来。但在个别情况下,虽然有胎儿存在,而且投照条件、位置都合乎标准,在X线片上却看不到胎儿骨骼。这是为什么呢?
胎动发生在妊娠18个星期之后,妊娠后期还有比较明显子宫收缩。照相时如果发生胎动,就会引起“自家体层摄影”的作用,加上羊水较多造成的对比不良,胎儿骨骼影可以不显示。我们曾遇到这样的事实,有一孕妇第一次拍片怀疑无脑儿,第二次照片却见不到胎儿骨骼影,后证实为正常胎儿。另一孕妇第一次拍片怀疑双胎连体畸形,第二次拍片见不到胎儿骨骼影,最后证实为双胎连体畸形。事实提醒我们,妊娠6~7个月以后照片看不到胎儿骨骼影并不一定没有胎儿,只有密切联系临床,必要时重复照片才不至于误诊。

435、胎儿异常在腹部平片上有哪些表现?
腹部平片对于胎儿异常的检查具有重要诊断价值。依靠胎儿骨骼的影像,可显示胎儿的数目、位置和有无畸形等。早孕期间,胎儿影像不能显示,且因X线对胎儿有一定影响,不宜应用X线检查。一般胎儿在5个月左右后骨骼可以显影,根据临床需要可作腹部平片检查。
在观察腹部平片时,除注意胎儿的数目、位置外,还应注意胎儿的头颅、脊柱和四肢有无异常。X线检查对胎儿畸形、死胎和腹腔妊娠的检查均有一定帮助,其表现如下。
1、常见的胎儿畸形:
(1)无脑儿:临床多有羊水过多、胎位不清。X线表现为:①看不到圆形胎儿头颅骨骼,即颅顶骨缺如,仅见颅底骨和面骨,在头端呈一堆致密的骨质,称为骨堆积征;②常合并脊柱裂。
(2)脑积水:轻度脑积水仅依靠X线诊断有一定困难,必须密切结合临床情况具体分析。X线表现为:①头身、头面不成比例,即头大躯干小;②胎头扩大,头颅特大者,达身体体积一半以上;③颅板薄,呈线样征,重者可颅板缺如;④颅骨出现指压痕;⑤前后囟门增宽、颅缝裂开;⑥有1/3的胎儿合并脊柱裂。
(3)脊柱裂:脊柱裂多与其他畸形同时存在。X线表现为:①脊椎成角;②椎弓根加宽;③椎体碎裂;④脊椎弯曲度加大。不过在X线片上观察有无脊柱裂有一定的限度。
2、死胎:临床表现无胎动、胎心消失、胎位不清、胎儿大小与月份不符。X线表现主要有三大特征。①因胎儿萎缩引起颅板塌陷重叠,在胎儿死亡4~5日后即可出现,与正常胎儿分娩时颅板重叠不同之点为非对称性;②胸阔萎陷,蜘蛛肋可出现在胸阔的一侧或两侧;③脊柱过度弯曲或成角,胎儿躯干骨骼有聚拢。
此外,动态观察可见胎儿无增大、胎儿位置固定等。
3、腹腔妊娠:晚期腹腔妊娠的临床诊断有一定困难,需借助X线检查。X线表现为①胎儿位置异常:胎儿高位,常偏一侧,可与骶髂关节重叠;②胎儿骨骼阴影清楚;③胎儿周围见不到子宫轮廓;④母体肠管与胎儿重叠。
此外,腹腔妊娠多伴有急腹症病史,腹部剧烈疼痛,尤在胎动时疼痛加剧。如需进一步明确诊断可作子宫输卵管造影。
最后,在鉴别正常胎儿与畸形胎儿时应注意卷曲征。此征可为正常胎儿表现,也可为胎儿畸形引起。发现此征时应注意观察每个脊椎骨的椎体结构,必要时短期内拍片复查。注意不要因发现胎儿卷曲而把正常胎儿误认为异常。

436、如何用X线检查观察避孕环?
X线检查是观察宫内避孕环的简单而有效的方法。其目的是观察环在宫内的位置,形状是否正常以及有无环脱出现象。X线检查方法多采取立位透视,若发现环的位置或形状有异常,需借助卧位透视或照片进一步确诊。在高度怀疑环异位的特殊情况下,可借助子宫输卵管造影明确环的位置。
在正常情况下,环应位于耻骨联合上,距耻骨联合上缘1~6cm。关于环的形状,国内主要应用混合环及金属环,透视下可呈正圆形、扁圆形、椭圆形或横“一”字形。目前国内还有其他品种的环出现,如天津产的“双环”环、广州产的“核心”环、上海产的“硅V”环、北京产的“T”形环等。此外还有一种完全用塑料制成的环,在X线下不显影,我们应有所了解。
在观察环的时候,首先应观察环是否在小骨盆腔内,然后再仔细观察环的具**置和形状。如出现已下表现则为异常。
(1)环位置的异常——环异位:①环过高:环向上超过骶髂关节下缘,应考虑是否环穿孔而进入腹腔内,但应结合临床情况确定,少数情况下如尿贮留时,环可高于正常位置;②环过低:立卧位均见环与耻骨联合同高或低于耻骨联合时,应注意有无环脱落,但在个别情况下,如子宫极度后屈时,环的位置可低于耻骨联合,此时应结合临床情况确定;③环附着在盆腔上;④在同一病人,如环的位置忽高忽低,应注意有无环进入腹腔的可能性。
(2)环形状异常:①倒琵琶形,多见于人工流产后,因宫口松弛,环要脱落;②竖“I”字形;③扭曲形;④扁“∞”字形;⑤三角形;⑥环变形且断裂;⑦环变斜;⑧环压缩变形。以上所见均为环的形状有异常,达不到环在宫内三点内切缘的作用,影响了避孕效果。
总之,X线检查宫内避孕环一般无技术上的困难,但偶尔也会出现漏诊或误诊。在检查中暗适应准备不够,光圈开得太大,都能影响对环的观察,甚至将骨骼、粪便影像误认为避孕环。另外,如在正常位置未发现环,应向上或向下寻找,以防因环进入腹腔或脱出至耻骨联合以下而漏诊。

437、女性盆腔内钙化常见于哪些疾病?
对疑有盆腔结核或肿物的女性患者,临床有时提出拍盆腔正位片,其目的是了解有无内生殖器结核钙化和盆腔淋巴结钙化。但钙化并不都是结核引起,某些卵巢肿瘤、子宫肿瘤也可发生钙化。应如何鉴别这些钙化阴影呢?
结核性钙化:在女性生殖器结核中,输卵管钙化最多见。其病理变化为输卵管发生多发坏死灶,形成广泛瘢痕,管腔闭锁,与输卵管病变组织中可有钙质沉着。在X线片上呈条状或点状阴影。多发斑点状钙化是淋巴结钙化的特征。
卵巢囊肿和畸胎瘤钙化:在X线照片上发现牙齿形或骨骼形钙化或骨化时,可认为是畸胎瘤。畸胎瘤有时还表现为于环形钙化里有不规则斑片状阴影。囊性畸胎瘤和卵巢囊肿均可因囊壁钙化而呈不规则形状或环形阴影。卵巢囊肿和畸胎瘤可单发,也可多发,但钙化阴影常为单发。
子宫肿瘤钙化:纤维肌瘤钙化壁其他肿瘤钙化多见。纤维肌瘤钙化可分周边型和中心型,周边型钙化为肿瘤周围包囊钙化,厚约0.5~2cm,中心型钙化从中心开始逐渐向周边发展,完全钙化则呈大块致密阴影。有时钙化阴影形态与卵巢畸胎瘤钙化相似,较难鉴别。
值得注意的是上述钙化应与肠系膜淋巴结钙化鉴别。肠系膜淋巴结钙化多呈多发斑点状,胃肠检查时常可见其与肠管一起移动,在不同**的腹部平片上(如立、卧位)其位置也常有变化。把妇科内诊情况与X线影像结合起来对于确定诊断有很大帮助。

438、作子宫输卵管造影应注意什么问题?
子宫输卵管造影主要用于不孕症的检查。对于不孕症,子宫输卵管造影不仅有诊断作用,而且有治疗作用,是一种较为简便、安全的检查方法。检查过程中,应注意以下几个问题。
(1)检查时间一般选择在月经头天算起第11天。月经前期。月经期、刮宫后数日之内一般禁止检查。
(2)子宫、输卵管及盆腔腹膜急性或亚急性炎症、严重的心肺疾患及发热患者均禁忌造影。
(3)所用造影剂一般为40%碘化油。造影前需作过敏试验。造影剂的用量:准备10ml,通常4~6ml可充满子宫及输卵管。
(4)检查中,导管的大小和位置要适当,金属头与橡皮头的距离不超过1.5cm。注射器内勿残留空气,以免形成假性充盈缺损。
(5)造影在透视下操作,注药前应先行透视观察盆腔情况。注药时,边注射边观察,注意子宫及输卵管的充盈情况。推碘油要慢,压力不应过大,遇阻力时及时停止推药,可防止发生静脉或淋巴逆流。
(6)当子宫充满呈三角形或橄榄形、两侧输卵管充盈至伞端时,即停止注药并摄取第一张照片。24小时后再摄取第二张照片,用以观察腹腔内有无游离碘化油,以确定输卵管是否通畅。输卵管不充盈可能为痉挛或阻塞所致,故在摄取第一张片后,应再进行透视或摄片观察。

439、作子宫输卵管造影时,为什么会发生静脉或淋巴逆流?
子宫输卵管造影时偶可发生造影剂逆流入血管、组织及淋巴等现象。这种情况虽不多见,但必须给予重视,以免引起不良后果。逆流的发生可单独出现于血管或淋巴,也可二者同时出现。发生逆流的原因一般认为有两种,一为技术问题,二为子宫本身病变所致。
(1)由于造影时间选择不当;或在造影当中猛推造影剂,注入量过大,造成子宫内膜创伤;或因子宫很小,导管进不去,损伤子宫颈内膜,均可造成逆流。
(2)子宫本身的病变是发生血管或和淋巴逆流的重要因素,特别是子宫内膜结核为发生逆流的最常见原因。北京妇产医院在152例行造影诊断盆腔结核的病例总结中,发现发生宫旁静脉逆流者20例次,占13.2%;发生宫旁淋巴逆流者19例次,占12.5%,两者有时同时出现。上述两种征象被列为子宫结核的表现之一。其他如子宫内膜息肉、子宫内膜异位症可造成子宫内造影剂充盈缺损,逆流多发生于缺损部;子宫肌瘤造成的宫内粘膜慢性炎症等,即使在低压下造影,亦可发生逆流现象。因此,在透视下造影时,如发现有宫腔充盈缺损、宫体不成形或输卵管闭锁等现象,必须警惕逆流的发生。
静脉逆流的X线表现为:逆流造影剂开始进入毛细血管,然后转入静脉丛及大血管,造影剂的走行符合静脉走向,先下行然后通向上方。淋巴逆流的X线表现为:宫体全部或部分呈云雾状混浊网状结构,附近有颗粒状影像。有时静脉逆流和淋巴逆流不易鉴别。
关于发生逆流原因的鉴别问题,必须结合具体情况认真分析。造影中注意有无宫腔变形、变小,子宫有无充盈缺损,输卵管有无阻塞等现象,这些表现均可是产生逆流的原因之一。
此外,在注药时如发现患者发生腹部疼痛或出现逆流,应即刻停止注入,并注意观察病人有无咳嗽、咯血、憋气、呼吸困难、脉搏增快等肺栓塞表现。同时让患者保持安静,防止发生脑栓塞。只要我们在工作中严格遵守操作规程,透视下认真观察,逆流现象是可以避免的。

440、CT扫描对于妇科肿瘤诊断有何价值?
CT扫描可清楚显示子宫、附件、盆腔淋巴结、膀胱及直肠。在临床上触到下腹部肿块,为了鉴别诊断可作盆腔CT扫描。对于明确子宫或附件恶性肿瘤通过CT扫描有助于分期,对于选择治疗方法有价值。妇科肿瘤除平扫外,需要经静脉注射60%泛影葡胺100ml增强扫描。
卵巢占位性病变有卵巢囊肿、两性肿瘤及恶性肿瘤。卵巢囊肿大小不同,较小囊肿,可不显示或遗漏。较大囊肿表现为外缘光滑,囊壁厚薄均匀的囊性肿块,CT值接近水,可发生卵巢一侧,也可发生卵巢两侧。
在卵巢良性肿瘤中以畸胎瘤常见,在CT上表现为密度不均匀囊性肿块,囊壁薄不均可有钙化,肿块内可见钙化或骨化高密度灶。
卵巢癌是较常见的恶性肿瘤,在CT上表现为形态不规则密度不均匀肿块,少数肿块内可见钙化,以浆液性囊腺癌多见。卵巢癌可转移至腹膜、大网膜。在CT上表现为结肠与前腹壁之间或前腹壁呈扁平肿块,并伴腹水。粘液性囊腺癌转移腹膜呈腹膜假性粘液瘤表现,在CT上表现为低密度肿块,CT值接近水,其中有薄厚不均分隔。
子宫癌及子宫肌瘤是子宫常见肿瘤。子宫癌根据生长部位不同在CT上可表现为子宫颈或子宫体增大变形,子宫壁增厚或形成肿块,内有低密度区,并可见向子宫周围组织浸润。子宫肌瘤可使子宫呈分叶状增大,也可呈向子宫外生长的肿块,边缘清楚整齐。
在盆腔肿块定位诊断时需鉴别子宫、卵巢肿瘤与腹膜后占位性病变。从腹膜后脂肪、结缔组织、血管、神经等组织发生的肿瘤或畸胎瘤,基本上不影响子宫及卵巢形态。

441、在X线片上如何鉴别乳癌和乳腺良性病变?
乳癌、乳腺纤维腺瘤是乳腺的常见肿瘤。乳癌占乳腺肿瘤50%~80%,纤维腺瘤约占10%,其他肿瘤都比较少见。此外乳腺还可发生一些非肿瘤性的良性病变。X线检查对于乳腺病变的诊断有一定帮助。国内有些单位还开展了乳腺干板照相,提高了乳腺疾病的诊断水平。如何鉴别乳腺的两性与恶性病变呢?请看表28与29。
表28 乳腺良性病变与恶性病变的鉴别
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                                                         恶性病变                                          良性病变
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直接征象      1、肿瘤阴影弥漫,密度较高                                     肿瘤阴影较限局、密度较低
         2、形状:因浸润性生长,其形状不规则,有突起样表现      圆形、椭圆形
                       3、轮廓:不平滑,或边缘模糊                                光滑,合并炎症时轮廓模糊
间接征象:     1、肿瘤阴影<触诊大小                                      肿瘤阴影>触诊大小
                        2、数目:一般为单个                                          常为多个
                         3、血管扩张常见                                                 几乎看不到血管扩张
                          4、梁柱破坏、紊乱                                             梁柱移位
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表29 乳腺两性钙化与恶性钙化的鉴别
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                                  恶性钙化                              良性钙化
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大小                             小                                        较大
数目                         多数                                       少、几个
均等性                    大小不同                                大小大体一致
形状                    呈锯齿状、砂状、碎玻璃状     圆形
规则性                 无特殊排列                               适应乳腺结构的排列
发生率                 35%左右                                  较少
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442、鉴别乳腺囊性病变有困难时怎么办?
乳腺囊性病变可见于囊肿、结核、两性肿瘤和恶性肿瘤等,在乳腺平片上均可表现为边缘清晰、锐利的圆形或类圆形阴影。据文献报告,在乳腺囊性病变中恶性肿瘤占0.2~2.18%。单纯从X线片上鉴别上述几种病变是比较困难的。为了搞清病变的性质,除注意临床情况及穿刺检查之外,有人提出用乳腺囊内气造影。具体方法是局麻下穿刺,抽出囊内液体,然后再出入空气,拍乳腺正侧位片。注意要尽力抽出囊内液体,注入气体量不能超过抽出液体量的3/4。抽出之液体可进行细胞学检查,如找到恶性细胞即可确定恶性肿瘤诊断,但未找到恶性细胞时不能除外乳腺恶性肿瘤。再乳腺囊内气造影片上,如果在囊内见到软组织块影则应考虑为肿瘤。L.Tabar及Z Pentek报告了乳腺囊肿气造影132例,其中20例为肿瘤(11例为癌、9例为囊性良性肿瘤)。

443、在长期应用肾上腺皮质类固醇所引起的变化中有哪些经X线检查可以发现?
长期应用肾上腺皮质类固醇可引起多种改变,其中无菌坏死、骨质疏松及假骨折、骨及关节感染、胃肠道溃疡及穿孔、结核病恶化、纵膈和心包脂肪沉着等变化经X线检查可以发现。
(1)骨无菌坏死:多发生于股骨头。关于激素造成骨无菌坏死的原因目前尚无定论。在X线上,股骨头无菌坏死早期表现为关节面有部分凹陷或变平,股骨头中央部分和上、外侧紧邻关节面区密度增高,坏死的范围较小;病变继续发展,坏死区的范围扩大,股骨头变扁,关节面不整,密度不规则增高,其中有囊性变和碎裂,骨坏死区周围有透亮带环绕,其外侧有窄的硬化区;至晚期,坏死区更广泛,股骨头明显变形,股骨颈缩短,股骨头有碎裂及囊变,关节间隙亦变狭窄,关节面骨质增生。一般来说骨无菌坏死的发生与用激素的时间、用药方式等有关。有人指出,“长期大量用药、剂量变动大和突然停药等容易使易感者发生无菌坏死。但在某些病例,无菌坏死发生的快慢和病情轻重与激素的用量及时间关系不大。”我们曾遇到这样的病例,用肾上腺皮质类固醇5~10mg/d,共用药三个月,一年后经X线检查发现两侧股骨头无菌坏死。
(2)骨质疏松及多发假骨折:我们曾遇见过类风湿性关节炎的病人,用肾上腺皮质类固醇治疗一年后,经X线检查发现普遍骨质疏松,两侧股骨颈出现假骨折。
(3)骨和关节感染:肾上腺皮质类固醇可引起化脓性骨髓炎和关节炎,其X线表现与一般化脓性骨髓炎和关节炎相似。
(4)胃肠道溃疡及穿孔:主要发生在胃和十二指肠,特别是胃更多见,早已为人注意。此种溃疡的特征是溃疡面积较大,溃疡周围炎性反应较轻,临床上往往缺乏典型溃疡症状,甚至无症状,可突然发生出血及穿孔。原有胃肠道溃疡性病变(如消化性溃疡、溃疡性结肠炎)应用大量激素时也易发生胃肠道穿孔。
(5)结核病恶化:活动性肺结核患者应用肾上腺皮质类固醇后可引起病灶播散,病情恶化,甚至可发生粟粒型肺结核。
(6)纵隔和心包脂肪沉着:长期应用肾上腺皮质类固醇可以引起纵隔增宽和心旁肿块状阴影(心包脂肪垫增厚)。
我们认为诊断因长期应用肾上腺皮质类固醇引起的变化时要注意以下几点:①有长期应用肾上腺皮质类固醇的历史,出现X线改变与用药时间有关系;②除外其他原因引起的变化;③X线上有特征性表现。

444、甲状腺肿大患者拍颈部X线平片有何意义?
甲状腺肿大时拍颈部X线平片,对于观察病变的范围,鉴别病变的良恶性常有一定帮助。在甲状腺肿大患者的颈部平片上要注意观察气管有无移位、气管狭窄的形状、甲状腺肿大部位有无钙化等。有人认为还可观察有无气管软化。
(1)气管移位情况:良性病变可使气管有明显移位,而恶性病变所致的气管移位没有良性病变显著。
(2)气管狭窄形状:良性病变所致的气管狭窄常为“C”形,而恶性病变多为“K”形。
(3)甲状腺部位钙化影:摘出甲状腺标本的X线照片证明,甲状腺癌的半数可见钙化,在颈部X线照片上发现微细颗粒状钙化影时,甲状腺癌占70%,腺瘤占19%。还有人报告可用颈部的高电压照片观察钙化,在各种原因所致的钙化中,恶性肿瘤占56%,慢性甲状腺炎占25%。此外,钙化的形态对于鉴别诊断有参考价值,颗粒状钙化多为恶性病变,云片状、环状钙化多为良性病变。

445、甲状腺钙化或囊变是良性病变的X线征象吗?
有人统计了110例甲状腺癌病例,其中发生囊性变者占20%。在发生囊变的病例中,以**状癌最多,其次为滤泡癌及未分化癌。在甲状腺良性肿瘤中,有囊性变者占79%。可见,甲状腺的恶性与良性肿瘤均可发生囊性变。有人根据软X线照相结果统计了甲状腺肿瘤钙化情况,发现**状癌出现钙化者占75.3%,滤泡腺瘤占38.5%,腺瘤样甲状腺肿大占54.7%。恶性肿瘤的钙化发生率较良性肿瘤为高。上述统计结果说明不能把甲状腺钙化及囊变作为诊断甲状腺良性病变的指标。有人认为,砂粒状钙化是**状癌的特异性X线表现。其他一些形状的钙化(如肿块状或条纹状)亦应多考虑为**状癌,因为**状癌在甲状腺恶性肿瘤中比较多见。
甲状腺肿瘤的诊断一般以临床、X线、B超、CT及同位素检查结果为依据。此外,穿刺吸引细胞学诊断也值得重视。据统计,穿刺细胞学诊断**状癌的正确率为86.9%,滤泡癌为60.3%,未分化癌为100%,髓样癌为80.0%,恶性淋巴瘤为78.5%。但应注意,发生囊性变的癌可能出现假阴性结果。

446、从X线照片的软组织所见能发现系统性疾病吗?
某些全身性疾病患者可因其某部位软组织变化而就医,当临床诊断不清时常为了观察有无骨质病变而来放射科摄片。对于这一类照片,X线医生往往容易把视线集中在骨与关节上,因而忽视了对软组织的观察和临床情况的了解。事实证明,读片时如能注意观察软组织并注意了解临床情况,就往往能提供对诊断有帮助的资料。我们曾遇到的有软组织改变的全身疾病有:囊虫症引起的假性肌肥大、凝血酶原缺乏引起的局部血肿、血友病引起的局部血肿、皮肌炎引起的软组织萎缩、进行性骨化肌炎引起广泛骨化等。如何才能发现这些疾病呢?
(1)重视申请摄片的目的:我们曾遇到过把凝血障碍疾病引起的血肿误认为囊肿而来放射科摄片的病例,这时要注意有无炎症表现,穿刺是否能抽出血液。对肌肥大的患者要注意有无囊虫症,以便与 其他性质的肌病鉴别。对于皮肌炎应注意有无发热和其他表现。
(2)在观察X线照片时除注意观察骨与关节外还要重视对软组织的观察,特别应观察以下几个方面:①软组织钙化:囊虫症、皮肌炎和代谢疾病可引起软组织钙化;②软组织内不规则骨化:这种征象可见于进行性骨化肌炎;③局部软组织肿胀:血友病和凝血酶原缺乏等可引起局部血肿;④对称性肌肥大:进行性营养不良、囊虫病可引起假性肥大;⑤软组织变化与骨病变并存:神经纤维瘤症、网状内皮系细胞增生病、结节病等可同时引起软组织和骨的改变。
(3)为了使诊断正确,亲自看看病人,把X线表现和临床表现结合起来是必要的,因为这类病人在临床上有特征。

447、某些脏器或组织附近的脂肪对于X线诊断有何帮助?
脂肪组织的密度为0.92,X线吸收比值为0.5,而其他软组织的密度为1.01~1.06,X线吸收比值为1.01~1.10,可见脂肪组织的X线吸收比值较小。我们可以利用脂肪组织与其他软组织对比的原理来发现异常X线征象。
(1)因为肾脏周围有脂肪组织,所以在腹部平片上可以显示肾的轮廓,借此我们可以发现肾脏大小、形状和位置的异常。肾周围的脓肿可是肾的轮廓显示不清。
(2)心脏包膜下有脂肪组织存在,可借此诊断小儿心包积液。此时在胸部后前位片上可见心脏和心包的边缘。有人认为多数的小儿心包积液可看到这一征象。
(3)腹膜炎时,正常能见到的腹脂线可以消失。
(4)关节囊周围有脂肪组织,当关节囊内积液时,可借关节囊周围脂肪组织的移位情况作出诊断。如小儿肘关节外伤性积液的诊断就是这样,髋关节内积液时也是这样。
(5)在腕关节后前位片上可利用舟骨脂肪垫的移位诊断舟状骨骨折。
(6)闭孔内肌在髋臼内侧,同骨盆内缘平行,由于周围脂肪组织的衬托而显影清楚。在正常小儿其宽度为0.2~0.8cm,当发生急性化脓性关节炎时可发现闭孔内肌肿胀。髋关节周围的其他肌肉如闭孔外肌、臀小肌、臀中肌的肿胀也可因其周围脂肪层的衬托而显示出来。

448、生理性老年性钙化与病理性钙化如何鉴别?
钙化是X线影像中比较常见的现象,鉴别生理性、老年性钙化与病理性钙化具有重要意义。病理钙化中常见的有胆石、泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、甲状腺肿瘤钙化、卵巢肿瘤钙化及胸部结核灶钙化等,生理性、老年性钙化中常见的有大脑镰钙化、松果体钙化、脉络丛钙化、骨关节韧带钙化及血管壁钙化(如颈内动脉虹吸部钙化、主动脉钙化)等。在鉴别生理性、老年性钙化与病理性钙化时要重视以下几点:
(1)钙化部位:生理性、老年性钙化多有一定部位,位于中线上或中线旁者居多,对称部位钙化者居多,如大脑镰钙化、松果体钙化、脊椎韧带钙化、虹吸动脉钙化、主动脉钙化等均位于中线或中线附近,关节附近肌腱或韧带钙化可为对称性。而病理性钙化无这一特征。
(2)钙化形态:生理性、老年性钙化常有三种形态:①条状钙化:如大脑镰、肌腱及某些血管壁钙化;②点状或斑状钙化:如松果体、脉络丛的钙化;③新月状或“S”状钙化:主动脉弓钙化呈新月状,虹吸动脉钙化呈“S”状。这些有一定规律的钙化形态和原来器官或组织形态有关系。病理钙化多为不规则形状。
(3)钙化数目:生理性、老年性钙化和病理钙化均可为单发或多发,只根据钙化数目来鉴别生理性、老年性钙化与病理性钙化比较困难。

449、CT检查的基本原理是什么?
“CT”,即电子计算机X线体层摄影,是英文Computed Tomography的缩写。这是一种通过计算机处理X线扫描结果而获取人体断层影像的技术。其基本工作过程包括:①投影数据收集;②影像重建;③影像显示。投影数据的收集主要是通过扫描架来完成的。扫描架的一端放置X线管球,另一端放置探测器。扫描时,X线管球与探测器同步移动,X线穿射人体经部分吸收后为检测器所接受,检测器接收射线的强弱取决于人体截面内的组织密度。例如,骨组织的密度较高,其吸收的X线较多,检测器则测得一个比较弱的信号;脂肪组织密度低,其吸收的X线较少,检测器则测得一个比较强的信号。所测得的不同强度的信号经过模-数转换变成数字,经过计算机的处理得到可产生图像的数据,再经过数-模转换将影像在荧光屏上显示出来。这种影像不仅可以拍摄下来以供观察和保存,还可以贮存在磁带、磁盘或软磁盘上。
与普通X线检查比较,CT有两个明显的优点:①具有高密度分辨力,可以分辨出0.5%的密度差;②可获得各部位清晰的横断面图像,因而常常能显示出普通X线检查所不能显示的病变。最初,CT检查只能用于头部。经过不断的改进,目前,CT检查已可用于头、胸、腹脊柱及四肢等全身各个部位。特别是腹部CT检查,对普通X线检查难以解决的实质性脏器病变的诊断问题有了突破性进展。CT对许多疾病都有重要的诊断价值,根据我们的体会,对以下十种疾病尤为常用,即:脑梗塞、脑出血、脑肿瘤、肺癌、肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、胰腺癌、肾囊肿及椎间盘脱出症。
与任何检查方法一样,CT检查也不是万能的,也有其限度。例如,有时仍存在“异病同影”和“同病异影”的问题。其费用也相对较高。因此,一般应在较全面的临床和普通X线检查的基础上有目的地进行CT检查。必要时还应结合B型超声、血管造影、核素检查等,孤立地根据CT进行诊断也难免发生错误。

450、什么是磁共振成像?
磁共振成像(MRI)目前已成为医学影像诊断中的一个新的分支。磁共振成像地基本原理是怎样的呢?大家知道,原子核带有正电,许多元素的原子核,如1H、19F和31P等进行自旋运动。在通畅情况下,原子核自旋轴的排列是无规律的,但将其置于外加磁场中时,原子核自旋轴即重新排列。此时如果用一定频率的射频激发原子核,即可引起共振效应,这就是磁共振。在射频脉冲停止之后,已激化的原子核将回复到在磁场中原来的排列状态,同时释放出微弱的能量,成为射电信号。把这许多信号检出并使之能进行空间分辨,就得到了一个运动中的原子核分布图像。原子核从激化状态回复到在磁场中原来的排列状态所需的时间称驰豫时间。驰豫时间有两种,即T1和T2,T1为自旋-点阵或纵向驰豫时间(Spin-lattice or longitudinal relaxation time),T2为自旋-自旋或横向驰豫时间(Spin-Spin or transverse relaxtion time)。
磁共振最常用的核是氢原子核质子(1H),因为它的信号最强,在人体组织内也广泛存在。影响磁共振影像的因素包括:①质子密度;②驰豫时间;③血液及脑脊液的流动;④顺磁性物质;⑤蛋白质。磁共振影像的灰阶特点是,磁共振信号越强,则亮度较大;磁共振信号越低,则亮度越小,呈灰色直至黑色。头部磁共振影像的灰阶特点见表30。
磁共振影像的另一特点是流动的液体不产生信号,称为流动效应或流空空白效应。因此血管壁呈灰白色的管状结构,而血液为无信号的黑色。这种影像特点使血管很容易于软组织分开。正常脊髓周围有显示为黑色的脑脊液包绕,并有白色的硬膜为脂肪衬托,使脊髓显示为强信号的白色结构,这是CT影像所不及的一个特点。磁共振可获得冠状、矢状、横断面图像,这是它优于CT的另一特点。
磁共振影像技术可用于颅脑、脊髓、胸部腹部及运动系等部位疾病的诊断。
表30 头部磁共振影像的灰阶特点
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                脑白质       脑灰质     脑脊液       脂肪      皮质骨       松质骨      硬膜        血管
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T1            白                    灰            黑           白            黑                 白               黑         黑
T2            黑                   灰           白              灰黑        黑                  灰           黑            黑
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发表于 2006-7-11 13:12 | 显示全部楼层
好东西,谢谢楼主,辛苦了
 楼主| 发表于 2006-7-17 01:10 | 显示全部楼层
这个也不加分哦
发表于 2006-7-17 10:59 | 显示全部楼层
楼主,你发的内容很好,***里已经有人发过了!
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