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【讨论】• 发现肾功能异常1年余,呼吸困难2月,头晕2周

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发表于 2006-7-2 12:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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王**,男,66岁
主诉
•        发现肾功能异常1年余,呼吸困难2月,头晕2周
现病史
•        患者1年余前因糖尿病于我院查血肌酐248μmol /L。同时发现血压升高,贫血,尿酸升高,予相应治疗,血肌酐仍逐渐升高,自觉乏力,恶心,胸闷,逐渐出现眼睑及双下肢水肿,尿量减少,于8月前血肌酐升至600μmol/L左右,予血液透析治疗,每周3次,每次4小时,同时于我院发现双侧胸腔积液,右侧为著,考虑为漏出液,与低蛋白有关,纠正肾衰治疗后好转。2月前无明显诱因出现呼吸困难,活动后加重,不伴咳嗽、咳痰、发热等,未诊治。1月前出现发热,最高38.1℃。于我院就诊行胸穿后考虑为“渗出液”,予抗感染治疗后未再发热,呼吸困难无明显缓解。2周前无明显诱因出现头晕,站立行走时出现,卧位消失偶伴视物旋转,呕吐,伴耳鸣,为进一步诊治于我院就诊。发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,小便逐渐减少,现为300ml/日,大便正常,体重无明显变化。

既往史                               
•        发现糖尿病16年,糖尿病周围神经病变4年,糖尿病视网膜病变4年,长期予优泌林治疗。否认冠心病病史。否认肝炎、结核病史。 1年前行双眼人工晶体植入术,1年前右上肢骨折,已愈。否认药物过敏史。
•        吸烟史40年,30支/日。饮酒史6年,2两白酒/日。
•        否认类似疾病家族史。
体格检查
•        T36.8℃,P90次/分,R16次/分,BP160/90mmHg

•        发育正常,营养中等,肾病面容,体型消瘦。眼睑无水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双眼水平眼振,口唇略发绀,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,右肺下界叩浊,右侧呼吸音消失,左肺未闻及明显异常。心尖搏动位于左侧锁骨中线外1cm。心界扩大,心率90次/分,个瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,移动性浊音(-),双下肢不肿。
入院诊断
          慢性肾功能衰竭,尿毒症期
                 糖尿病肾病Ⅴ期
                 高血压,肾性
          2型糖尿病
               糖尿病视网膜病变
               糖尿病周围神经病变
         高尿酸血症
         胸腔积液原因待查
                感染性?
        多发腔隙性脑梗

一:患者入院8个月前即05年7月份,开始规律血液透析,有胸闷症状,检查发现双侧胸腔积液,右侧为著,当时胸水化验倾向于漏出液。经血液透析治疗后症状缓解。 入院2个月前出现呼吸困难,活动后加重。入院1个月前出现发热咳嗽咳痰。与抗感染治疗后好转。入院后分析胸腔积液原因有以下几方面并作了相关方面检查1:感染性:化验胸水常规白细胞不高,糖是正常的,先后与西力欣及舒谱深抗感染治疗1月,治疗效果不满意2:结缔组织病:但临床症状不支持,血ANA.DS-DNA,ENA及血的ANCA均应阴性。血风湿三项除CRP略高,余正常。3:肺栓塞:行肺通气灌注扫描未见肺栓塞表现。4:肿瘤:胸水化验:CA125,CA199,CEA.是正常。AFP正常。胸水多次找肿瘤细胞都未找到,血清CA125,CA199,CEA正常。血清LTA阴性,NSE正常。5:结核:无结核中毒症状,胸水ADA多次化验均正常,胸水找结核杆菌多次均阴性。 6:透析相关的胸水:但患者每周血液透析三次,每次透析时间4小时。目前规律血透及定期胸水抽液仁有双侧胸水中到大量,右侧为著。




                                                         
4月10日:胸部CT回报:右肺下叶炎症伴不张,建议治疗后复查除外占位。右侧胸腔体积缩小,纵隔右移,双侧胸腔积液。
5月19日:复查胸部CT回报:右肺多发结节考虑肺癌及转移可能。胸膜及淋巴结肿大亦考虑为转移病变,建议组织学检查。下午行CT引导下穿刺。并送病理。
二:入院两周前出现头晕,不伴恶心,呕吐。无视物旋转及视力明显下降。
入院后行头颅MRI:多发腔梗及脱髓鞘改变,请神经科会征后考虑与脑动脉硬化有关,于敏使郎6mg,tid,西比灵5mg,Qn治疗好转。4月17日患者出现右侧口角歪斜,吞咽困难。饮水呛咳。复查核磁左侧桥小脑角及延髓病变性质待定。请脑外及神经内科多次会征考虑梗塞。并予脱水治疗。病情一直时好时坏。
近期患者主诉腹胀,烧心,泛酸比较明显。又出现头晕加重。再次请神经科会征建议加用丹参静点。继续阿斯匹林治疗。
目前我科治疗主要是:于肾衰氨基酸和脂肪乳静点支持治疗,规律血液透析。西比林及敏使朗口服,丹参静点对症。阿斯匹林因患者近期消化道症状突出已停用。
查房目的:指导下一步治疗。

[ 本帖最后由 柳叶刀100 于 2006-7-26 12:36 编辑 ]
发表于 2006-7-2 14:28 | 显示全部楼层
学习,感谢!!
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