日志
手术入路等相关知识
|
“Segong”骨折的解释
Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要特别的手术治疗，但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。
Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤后膝关节开始肿胀，并在12小时内肿胀达到高峰。
颈椎前路手术的并发症
1、植骨不融合
椎间植骨平均2~3个月骨性融合，故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示阶段不稳，则为植骨不融合。
2、植骨块脱出
3、椎间盘切除不合理
4、植骨区感染
术后4~5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理；
5、脊髓损伤
器械直接损伤及**、震荡性脊髓损伤；
6、神经损伤
神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤；
7、椎动脉损伤；
8、气道通气障碍及继发性脑损害；
9、术式不当；
10、食道损伤
由于拉钩时引起。
胸腰椎前路手术入路指征
________________________________________
有五大指征：
1、 椎体肿瘤；
2、 椎体的爆裂骨折，骨折块突入椎管大于1/2（提示后纵韧带破裂）；
3、 腰1以上阶段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨；
4、 胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者；
5、 椎体结核病灶清除需植骨。
腰骶部移行椎的分类
________________________________________
腰骶部移行椎的分类
腰骶部移行椎的分类
腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）
腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型：
Ⅰ型 横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型；
Ⅱ型 不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型；
Ⅲ型 完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型，双侧融合为ⅡB型。
Ⅳ型 混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型
人工全膝关节置换术的适应症
________________________________________
人工全膝关节置换术的适应症 章海均
1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者；
2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症；
3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期；
4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风湿患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为提高生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症；
5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。
人工全髋关节置换指征
________________________________________
人工全髋关节置换指征
宁波二院
选择全髋关节置换术时应考虑：
1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术；
2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；
3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；
4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的；
5、髋部骨质质量；
指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；
1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；
2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；
3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；
4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：
1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；
2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；
3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；
5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；
6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；
7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：
1）、假体松动引起的髋关节疼痛；
2）、假体柄部折断；
3）、假体脱位，手法复位失败者；
4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；
手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；
8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。
痛风的诊治
________________________________________
痛风的诊治
宁波二院 张前法
一、概念
因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为，血尿酸升高，反复发作的急性关节炎，以第一跖趾关节常见，关节周围有单钠尿酸盐沉积。
二、发病机制
尿酸升高是标志，但非所有痛风患者都尿酸升高；正常人血尿酸指标：
男性：5.75mg/dl（城市），5.58 mg/dl（农村）；女性：4.67 mg/dl（城市），4.48 mg/dl（农村）；儿童：3.5~4.0 mg/dl。
当男性血尿酸＞7.0 mg/dl，女性＞6.0mg/dl时，有痛风形成。
三、临床表现
分四个阶段：
1、无症状的高尿酸血症期；2、急性痛风关节炎期；3、痛风发作间隙期；4、慢性期。
表现为：
1、 有痛风的急性痛风关节炎是常见症状；
2、 第一跖趾关节是痛风的常见关节部位（占75%），其次膝关节占27%；
3、 多在夜间发作，剧痛而惊醒，类似脱臼样疼痛；
4、 受累关节常红、肿、热、痛；类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎；
5、 痛风发作，痛如脱臼样疼痛；有时不治疗，3-7天后也可消退，关节处有脱皮现象，治疗数月、数年后可反复发作，发作症状步步增加；
6、 间隙期无症状，关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐（MSU），以此可明确诊断；
（1）
7、 X线检查：急性期无异常征象，在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄；
四、实验室检查
1、 关节液查到有MSU；
2、 血尿酸水平升高，但不能作为诊断依据；
3、 MSU形态为结晶状或针形；
五、治疗
1、 急性期预防再次发作及痛风石的形成
常用秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻1.0mg po st ,2~3小时后以0.5 mg po st，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水仙碱3 mg iv st，然后每日注射1.5 mg iv（注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死）。
2、 目前比较安全方法首选NSAID，年龄较大患者关节内注射类固醇类药物（甲基强的松龙）；
3、 预防痛风关节炎及痛风石
小剂量秋水仙碱0.5 mg，每日一次，同时用丙磺舒0.5 mg，每日二次，别嘌呤醇10 mg，每日二次；
4、 饮食可帮助尿酸排出。
椎弓不连与脊柱滑脱症
________________________________________
椎弓不连与脊柱滑脱症
宁波二院 张前法
Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。
Wiltse分类法：
Ⅰ度、发育不良型 为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损；
Ⅱ度、峡部型 病变在关节突间部（峡部），其又分为三类
1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；
2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折；
3.关节突间部的急性骨折。
Ⅲ度、退变型 继发于长期存在的退变性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱；
Ⅳ度、创伤型 椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折；
Ⅴ度、病理型 继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。
神经损伤的5度分类法
________________________________________
神经损伤的5度分类法
宁波二院 汤涛 1950年 Sunderland提出神经损伤5度分类法：
性质 常见病因 临床表现 预后
早期手术缝合或神经
Ⅴ度 神经完全断裂 非常严重损伤 神经所支配的功能完全丧失 移植术，但术后不一
定恢复
Ⅳ度 仅神经外膜连续存在， 严重牵拉伤， 神经所支配的功能完全丧失 同上
余全部断裂 注射性损伤
Ⅲ度 神经内膜损伤，束膜、 较重外伤 感觉运动不同程度障碍， 手术或保守，但功能
外膜均正常 Tinel征阳性 的恢复不完全
Ⅱ度 轴索中断，神经内、 闭合性牵拉 感觉运动不同程度障碍， 功能恢复完全，每天
束、外膜均正常 损伤 Tinel征阳性 约恢复1-1.5mm
Ⅰ度 神经布分区域发生传 止血带性麻痹 多为运动肌麻痹，很少有感 一过性损伤，3个月
导阻滞，神经连续性 周末综合证等 觉功能障，无Tinel征 内完全恢复
脊柱的三柱理论
________________________________________
脊柱的三柱理论
1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。
Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。
前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部；
中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部；
后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。
1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。
法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。
目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。
继发性腰椎狭窄症
________________________________________
继发性腰椎狭窄症
继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。
一、病因
后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。
二、分类
1、 中央椎管狭窄；
2、 侧隐窝狭窄；
3、 神经根管狭窄；
4、 混合性狭窄。
三、病理变化
1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄；
2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄；
3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄；
5、 椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭曲；
6、 硬膜外病变，粘连、囊肿。
四、临床表现
（一）、症状
1、 年龄大于40岁；
2、 中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神经性间隙性跛行；
3、 侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为持续痛，可放射至腿部。
（二）、体征
1、 少有；
2、 晚期出现感觉、运动、反射减退。
五、诊断
X线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于18MM，椎管狭窄；
侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于13MM，椎管狭窄。
六、治疗
根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定性。
恶性骨肿瘤保肢的指征
________________________________________
恶性骨肿瘤保肢的指征
一、手术指征：
1、 首先病灶解剖上是局限的，可通过扩大切除术祛除原发病灶（ⅡB以下）；
2、 患者愿意接受化疗（需18个月，每月一次）；
3、 重建的肢体功能优于截肢后假肢的功能。
二、相对反指征：
1、 肿瘤病理性骨折，瘤细胞扩散到组织外；
2、 青少年骨骺未成熟，尤其当肿瘤切除范围包括下肢长骨生长板，要有可延长假体。
三、绝对反指征：
当肿瘤侵蚀到骨外组织无法进行大块切除的。
四、保肢术方法：
1、 关节融合术；
2、 遗体关节移植术；
3、 瘤段灭活在移植术；
4、 金属假体置换术；
5、 遗体+金属复合假体；
6、 小腿旋转成形术。
骨盆骨折的分类
________________________________________
骨盆骨折的分类
Tile根据骨折稳定性提出分类：
（一）：A型：稳定骨折
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。
A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。
B3型：双侧B型骨折。
（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。
C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。
骨盆骨折的分类 葛志斌
骨盆骨折的分类
Tile根据骨折稳定性提出分类：
（一）：A型：稳定骨折
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。
A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。
B3型：双侧B型骨折。
（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。
C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。
颈椎不稳的特殊X线测量方法
________________________________________
颈椎不稳的特殊X线测量方法
颈椎不稳症的病因：
1、先天性发育异常2、局部炎症3、解剖因素（超过椎管矢状径的1/3）4、外伤5、血供因素6、其他（颈椎退行性变、手术、肿瘤等）
上颈椎不稳的X片特点：对上颈椎不稳者除常规X正侧位片外，应强调：
1、 开口位（以颈1、2为中心的正位点片）
2、 颈1、2为中心的侧位屈曲点片 除观察有无颅底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线（常用的有Mc Gregor线 、Chamberlain 线、Fischgold 线和Metzger线）外，尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢脱位并推断有无脊髓受压。（正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距〈ADI〉为2~3mm〈女性偏小〉，前屈时稍宽，仰伸时则窄，如超过4 mm属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距（SAC），并求出两者比值即齿状突后方椎管比率。
3、 其他 在正常情况下齿状突后方椎管比率占62%~63%，小于则表示异常。
下颈椎不稳的X片特点：对下颈椎不稳者除常规X正侧位片、斜位片外，应强调拍过伸及过屈动力性侧位片，可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。
颈椎及腰椎失稳症的X线表现
________________________________________
颈椎及腰椎失稳症的X线表现
宁波二院 庞清江
（一）、颈椎失稳症：
X平片：骨刺 真空 椎间隙狭窄
动力性拍片：椎体间角度＞11°，相对移位＞3.5 mm，以体重1/3重牵引下椎间隙＞1.7 mm。
（二）、腰椎椎管狭窄症：X平片见
1、横径＜18 mm（双椎弓根之间的距离）；矢状径＜18 mm。
2、造影剂时＜10 mm。
（三）、寰枕不稳：
Powers比例：成人＞5 mm不稳；小儿＞10 mm不稳。
（四）、腰椎不稳诊断：
1、 有多发性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出现“卡住”并伴疼痛。
2、 腰椎前部或后部结构有破坏。
3、 腰椎过伸及过屈位X片示椎体滑移≥3mm。
骨肿瘤的X线诊断
________________________________________
骨肿瘤的X线诊断
骨肿瘤X线二次定性
1、良恶性；
2、细胞学定性。
一、良恶性肿瘤的定性
1、软组织肿块影；
2、骨膜反应；
3、皮质连续性（良性肿瘤皮质是连贯的，但可膨胀；恶性肿瘤皮质破坏，连续性中断）；
4、髓腔（良性较赶紧）。
恶性肿瘤破坏和修复同时进行，密度高的说明恶性度低。
二、细胞学定性
年龄大的可为转移性肿瘤，原发型肿瘤多发生20岁以下，根据部位来决定细胞学定期。
1、骨骺线附近
骨骺线生长活跃，过度生长，表示良性；肿瘤无抑制生长，表示恶性；
1）、破骨性——骨巨细胞瘤；2）、软骨性——软骨肉瘤；
2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生长；
3、干骺端远端，纤维性肿瘤偏心生长；
脊髓损伤ASIA神经功能分类标准
________________________________________
脊髓损伤ASIA神经功能分类标准
宁波二院 赵守军 （2001-7-6）
Frankel五级评定方法（1969年） A B C D E
A：损伤平面以下感觉及运动消失；
B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；
C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级；
D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走；
E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。
A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；
B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；
C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；
D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级；
E级（正常）：感觉和运动功能正常。
不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有**括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个阶段以上残存有运动功能。
肱骨外髁骨折的分类
________________________________________
肱骨外髁骨折也称肱骨小头骨骺骨折，约占小儿肘部骨折的10%~20%
一、 骨折线位置分类（Milch分类）
Ⅰ型：骨折线近侧起于外侧干骺端，向内向远侧经小头滑车沟抵滑车，骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳定。
Ⅱ型：骨折线始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但**过骨骺显露骨骺的骨化中心，止于滑车沟间关节面。此型十分不稳定。
二、 骨折移位分类（Rulherford分类）
Ⅰ型：不完全骨折，形成关节软骨绞链，允许肘关节有一定的外侧成角，一般会愈合，骨折稳定。
Ⅱ型：外髁完全骨折，但最初的外侧移位很少。骨折块向近侧、外侧、旋转移位，可能发生延迟愈合或不愈合。
Ⅲ型：完全骨折，骨块向外移位，并作180°的旋转，除非复位，否则不愈合。
三、 X线分类（Badelon分类）
Ⅰ型：无移位骨折。
Ⅱ型：可见骨折线，有轻度移位。
Ⅲ型：移位大于2mm。
Ⅳ型：移位严重，骨折缘完全分离。
骨性关节炎的诊断
________________________________________
一、应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：
0级：正常；
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；
Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；
Ⅳ级：大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
二、病因
骨性关节炎与年龄有关，40岁以下较少，女性＞男性；与性激素及种族有关，白人髋关节炎17%-25%，黑人则为1%-4%；肥胖是膝骨关节炎最重要的危险因素，肥胖与骨性关节炎的相关性在于增加了关节的负重，导致软骨退化；关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。
Barton骨折的概念及分类
________________________________________
1838年Barton J.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折。Barton骨折很少见，目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称Barton骨折。其分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。
1、Barton背缘骨折 多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位。4周后去固定，活动关节。
如果有不稳定倾向或再移位时，应考虑手术治疗，螺钉或克氏针内固定。
2、Barton前缘骨折 多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。
其骨折块较小，可按Smith骨折方法复位，或手术以托状钢板内固定。
Maisonneuve骨折
________________________________________
一、定义：该骨折1840年由法国医师Maisonneuve首先报道，系指内踝骨折（或三角韧带断裂），下胫腓韧带损伤合并有腓骨的近1/3骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋型损伤。
二、创伤病理：一般内踝骨折多有分离，骨折处于踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折，则三角韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤，其断裂超过8CM时，下胫腓关节出现分离，极不稳定。
三、临床表现：伤后踝部迅速肿胀，疼痛，以致不能行走和活动该关节，若骨间膜损伤严重，则小腿前外方肿胀亦明显，肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近段亦有压痛，肿胀。X线检查应包括踝关节及小腿上段，以免漏诊。
四、一般可以闭合复位，石膏托固定。但从早期活动，大限度保存功能考虑，仍以早期手术内固定为宜。内踝骨折可用螺钉或张力带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂，应修复三角韧带；腓骨上段可用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时，踝关节伸屈时，踝穴存在微量的“开”、“合”运动，故下胫腓水平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。
全髋置换术（THR）术后并发症异位骨化
________________________________________
Brooker将异位骨化分为四度：
Ⅰ度：在髋关节周围软组织内存在骨岛。
Ⅱ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1cm。
Ⅲ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1cm。
Ⅳ度：间距消失，髋关节完全强直。
其中，BrookerⅢ度发生率为11、7%，BrookerⅣ为2、5度%；认为Ⅰ度、Ⅱ度、
Ⅲ度异位骨化对髋关节功能影响不大。Ⅳ度则严重影响髋关节功能。
儿童骨折治疗原则
________________________________________
1、 应熟知骨骺板的特殊手术解剖，几乎所有的骨骺板都是沿着关节形状而起伏走行的，不是一条直线。
2、 术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位，这样可预防骨桥的形成和关节面的不平整。
3、 内固定材料易于取出。
4、 克氏针固定较螺钉固定好，克氏针不要交叉穿过骨骺板，而应与骨骺板平行。
5、 应用可吸收的缝合材料缝合。
6、 避免不必要的钻孔，以免引起医源性的病理骨折。
腰椎间盘分型
________________________________________
按照国际腰椎研究会（ISSL）和美国矫形外科学会（AAOS）诊断分类方法。将腰椎间盘分五型。
1、退变型（degeneration）；2、膨隆型（bulg）；3、突出型（protrusion）；4、脱出型（extrusion）；5、游离型（sequestrution）。
骨与关节结核的治愈标准
________________________________________
治愈标准：采用天津的标准
1、 一般健康情况较好，食欲佳，血沉正常；
2、 局部不痛，不肿，无脓肿，无窦道；
3、 影像学检查，病灶部位无死骨，有新生骨出现或相邻的骨融合，未有软组织
肿块出现；
4、起床正常活动一年，未见局部复发者。
与股骨头坏死及后期塌陷的有关因素
________________________________________
1、 年龄因素 年龄越轻，塌陷率越高。
2、骨折线部位 骨折线越高，坏死率越高。
3、骨折移位程度 移位越大，坏死率越高。
4、关节囊压力 压力越大，坏死率越高。
5、及时准确的复位 未及时复位，坏死率越高。
6、坚强有效合理内固定 固定越好，坏死率越低。
7、复位质量 对位、对线不良，塌陷率越高。
8、术后负重 早期适度负重可**骨折愈合，修复期负重将导致塌陷率升高。
9、修复速度 如果坏死率轻，年轻人修复速度快，可减轻塌陷程度。
孟氏骨折的分型及治疗章海均
________________________________________
孟氏骨折的分型及治疗
孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
赖特综合征的骨科表现
________________________________________
赖特综合征的骨科表现
常发生于肠道感染后，主要有尿道炎，结肠炎，和多发性关节炎三大主症，三者可同时或先后出现，可单一或全部出现。
X线表现：
1. 多累及胸腰椎交界处，椎体边缘及间盘韧带和椎旁组织骨化，多位于侧方或偏后，呈阶段性分布，双侧不对称。前纵韧带骨化和椎间新骨形成少见。
2. 骶髂关节 20%~76%的赖特综合症病人有低髂关节异常，较脊柱受累更为常见。低髂关节单侧或双侧受侵，对称或不对称。关节面下方骨质侵蚀破坏、模糊不规整，继而硬化，后发生骨性强直。关节前或上缘增生，骨质形成。
3. 四肢关节 急性期膝、髁和足部小关节肿胀，邻关节骨骨质疏松，可伴有跟腱或髌腱炎。跖骨、近节趾骨干、跟骨跖面及胫腓骨近关节处骨膜增生。骨赘被认为具有特征性。半数病人有关节间隙变窄。慢性期，跟骨在跟腱或跖筋膜附着处有糜烂和骨赘形成，常为双侧性，足部小关节和膝、髁关节可出现小的关节边缘侵蚀和关节间隙变窄，甚至关节强直。
CT表现
1 CT可更号地显示低髂关节受累的部对称性和关节面边缘骨赘
鉴别诊断：
1 牛皮癣关节炎 有牛皮癣病史。主要侵犯远端指（趾）骨和指（趾）间关节。可有指（趾）骨末端骨吸收。无尿道炎和结肠炎。缺少跟骨下缘的绒毛样骨赘和骨质疏松。
2 强直性脊柱炎 少数赖特综合症病人出现与强直性脊柱炎相同的韧带骨化时，主要应根据临床症状、实验室检查和四肢关节改变进行鉴别。
TKA并发症处理
________________________________________
TKA并发症处理
1. 感染：近来报道感染率约1%,处理:术前术中使用抗生素,负压引流,可明显降低感染率。对于明确关节深部感染，应果断切开冲洗和清创。假体未松动可保留，若假体因感染而松动，清创同时取出，二期置换，少数病例无法进行二期TKA，采用融合。
2. DVT和PE：TKA较THA发生机会更多，40%，PE虽少见，但可致猝死，DVT一般发生在术后3-4天，或2周前后。预防：术后早期活动，不用止血药，预防性使用抗凝药（克塞，速避凝）
3. 腓总神经损伤：发生率1~5%，多为操作损伤或牵拉伤。预防：外侧松解时，近可能暴露腓总神经，并加以保护，术后防止包扎过紧，或石膏压迫。
4. 骨折及髌韧带撕脱：对手术操作不当或患者骨质条件较差的患者，手术操作避免粗暴，可行保守治疗，若骨折不稳定可行内固定，髌韧带撕脱发生胫骨结节附着，避免过度剥离，若完全撕脱可行内固定治疗。
5. 髌骨并发症：髌骨半脱位，脱位，髌骨骨折髌骨假体磨损和松动，多数学者主张对退变，磨损严重的髌骨进行置换。TKA术中将髌骨假体稍偏外安装，并将外侧支持带松解，对顺髌股轨迹，防止脱位有效，髌骨假体置换时保留足够厚度，选择大小合适假体，骨水泥确切固定。
6. 关节不稳：周围韧带和肌力缺陷，术中软组织平衡不当，以及对关节稳定条件差而又选择非限制性假体等因素引起。
7. 假体松动，磨损，断裂，原因同THA，但较THA重
骨肉瘤的治疗进展
________________________________________
骨肉瘤的治疗进展
一、 大剂量综合化疗：
1. 多种药物联合化疗原则：MTX，ADM，CDP，IFO
2. 剂量强度原则
3. 新辅助化疗原则
二、 保肢术
1. 术前规范化疗
2. 肿瘤外科分期
保肢疗法佳适应症是ⅡA期，ⅡB期是相对适应症。
3. 肿瘤切除缘：近可能的行根治性切除或广泛性切除。
4. 合并症：局部复发，一般是化疗效果欠佳；或肿瘤切除范围不够。晚期感染：假体或异体骨周围存在潜在的腔隙，造成积液；化疗后一过性骨髓抑制，白细胞减少，抵抗力下降；假体或异体骨的排异反应。
三、 肺转移清扫术
适应症：
1. 原发瘤已彻底切除
2. 术后经过一定时间的严密观察和周密的全身检查，肺以外其他脏器无转移。
3. 肺转移瘤已经全部萌发出来，至少肺片上数目不在增加
4. 肺转移瘤的数量、大小、部位能用简单的局部切除术清扫赶紧。
5. 肺功能不受明显损害。
四、免疫治疗
绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?
________________________________________
绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?
两者均属于原发性骨质疏松
绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型，绝经后妇女,50岁左右，主要是由于体内内分泌变化，雌激素减少所致，雌激素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌，间接抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收。
老年性骨质疏松又称骨质疏松Ⅱ型，发病年龄在70岁左右，老年女性也可发生，主要是组织器官的衰老与功能减退：
1老年人成骨细胞功能衰退，骨形成减少；肾脏功能减退，25（OH）D3在肾脏内转化为1，25（OH）D3的量减少；影响钙的吸收；
2小肠粘膜上皮细胞功能减退，形成钙结合蛋白不足，或其活性减退，影响肠道对钙的吸收；
3多种蛋白质合成功能减退，影响骨基质的形成。
4雄性素的减少也是一个因素。
人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
________________________________________
人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
1. 人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.
2. 患者术前多因髋,膝关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床.
3. 心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，静脉回流减慢。
4. 术中长时间被动**，术中止血带的使用，过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增加。
5. 术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限。
足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
________________________________________
足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
目前人工关节置换术后下肢DVT发生率高达45~82%，发生原因1.大手术本身激发体内凝血机制，血液凝聚性增加。2.术中制动，术后卧床及膝后垫枕。3.骨水泥热聚反应及拉勾等医疗器械损伤血管壁。预防：1.规范操作。2.全身应用抗凝药物（仍有1/3患者发生DVT）。3.机械性广泛措施包括足底静脉泵，弹力袜、早期活动。
早期膝髋关节活动可能导致患髋疼痛，无力，脱位，关节不稳定，诱发或加重创口内出血。所以有人研究踝关节运动对静脉回流的影响。来预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓(DVT)的形成
选择15名健康的受试者,用彩色多普勒血液动静脉在静息状态的血液回流情况.
测定足踝不同方式的主被动运动状态下静脉血流的峰速度和平均速度,活动以20~30次/分为标准
血流增加20~30次/分
被动活动 主动活动
屈伸 14.1% 40.5%
内外翻 12.6% 32%
环转(屈,内翻,伸,外翻) 33.9% 69%
足底静脉泵压力 50mmHg 125mmHg 200mmHg
静脉血流增加量 21% 32% 38.5%
足底静脉泵压力与静脉血流增加量关系
建议术后疼痛较重，体力差的患者早期活动踝关节被动环转→主动屈伸→主动环转踝关节，以预防下肢深静脉血栓的形成。
脊柱转移肿瘤的手术治疗
________________________________________
脊柱转移肿瘤的手术治疗
治疗目的：
1.稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。
2.切除转移灶，能增加转移灶周围卫星灶对放疗的敏感性。
3.明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗。
手术适应症:
1.脊柱不稳.脊柱转移瘤引起的脊柱不稳,不同于外伤性脊柱骨折脱位.有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重,而不能行走者.
2.疼痛经放疗后不能缓解者,或放疗 化疗后复发或继续加重者.
3.进行性脊髓或神经功能受损者.
4:原发肿瘤不明或组织病理诊断不明,在冰冻活动的同时施行手术.出现已上情况估计患者的生存期可超过6个月者.
下尺桡关节半脱位
________________________________________
下尺桡关节半脱位
常为骨折的后遗症，亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。
稳定性：常由下尺桡掌侧韧带，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘维持。前臂旋前，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘的背侧缘紧张，旋后时，反之。
背侧或掌侧韧带的断裂，就会发生半脱位。
治疗：尺骨头向背侧半脱位，旋后位短臂石膏脱固定5~6周
尺骨头掌侧脱位，麻醉下复位，前臂旋后位，牵引，向背侧推压脱位的尺骨头，复位时弹想，复位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。
下胫腓联合损伤治疗进展
________________________________________
下胫腓联合损伤治疗进展：
手术指征：1.术中向外牵拉腓骨远端，分离>3CM,并伴有内踝(三角韧带)损伤;
2.下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤.由于手术并不复杂,大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分离>2~3MM,即应进行手术内固定.
术中应注意以下几点:
1. 固定部位应在下胫腓联合的近侧，距关节水平2~3MM，勿直接穿过联合；
2. 固定时踝关节应处于大背屈位；
3. 固定螺钉应与下胫腓联合平行，并前倾30度，螺钉应穿过三层皮质骨固定。
术后注意事项：
1. 目前广泛接受的观点是，下胫腓联合分离不应当行坚强内固定，行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动顺应性的调节。
2. 关于取钉问题，如无局部问题（如异物感，皮肤激惹）可不取钉。如果要取钉，至少12周以后再取，过早取钉，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性，从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。
腰椎间盘突出再手术的原因
________________________________________
腰椎间盘突出再手术的原因
1. 首次手术定位阶段不准，患者症状无好转，体征仍明显，复查CT、MRI未见手术疤痕。
2. 原位椎间盘复发，症状好转一段时间后，因下地过早，外伤，症状又出现，复查CT，MRI及术中可以从原手术阶段取出椎间隙，取出髓核组织，有压迫神经根。
3. 神经粘连，疤痕组织，术后双下肢直腿抬高活动锻炼较少。
4. 另外椎间盘再发突出，症状同以前不一样。
5. 神经脊髓内病变，如骶椎管内囊肿，胸腰段椎管内肿瘤
6. 椎间盘突出手术中，切除后路结构太广泛，累及小关节，致腰椎不稳或滑脱。
7. 极外型椎间盘
8. 合并椎管狭窄症，未做椎管扩大成型术
开放骨折的Gustilo分型
________________________________________
Ⅰ型：伤口长度小于1，一般为比较赶紧的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ型：伤口超过1 ，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。
定制式人工髋假体设计制造
________________________________________
定制式人工髋假体设计制造
标准人工假体有一定的尺寸系列，它是通过测量大量的人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的X线片或CT扫描结果，选择一个最接近病人实际尺寸的假体。这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配，难以保证人工关节的长期稳定，因此经常发生人工关节松动，导致病人关节疼痛和功能障碍，不得不再次进行手术。
还有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔过细等；或由于骨骼病变（如骨肿瘤）造成骨骼或关节大面积损坏，其骨骼关节与正常情况有明显不同，这些病人显然不可能选用标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体，定制人工关节。
鉴于上述问题，有必要对病人的置换关节进行特殊设计和制作，这就是定制式人工关节。
定制式人工关节采用现代先进技术，对病人骨骼进行三维重建，通过CAD/CAM（computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufacture, CAM）技术，为每一位病人进行特殊设计和制作，这样的人工假体可以提高关节与病变骨骼的匹配度，提高人工关节的长期稳定性，有效防止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型，对病人的病情诊断、手术方案确定及手术过程均有很大帮助。
定制式人工关节的设计制造过程涉及CT技术，计算机数字图像处理技术，快速原型技术，CAD/CAM/CAE（compeuter asistaned engineering CAE）技术，综合了医学、计算机和现代制造领域的新技术，是现代多学科技术交叉合作、相互支持的典型范例
骨延迟愈合的原因
________________________________________
技术因素
1. 感染
2. 治疗不当
A. 过度牵引
B. 固定不当
C. 肌肉收缩导致骨折分离
D. 开放性，粉碎性骨折导致骨缺损
E. 骨折端对位不当导致异物间隔
生物学因素
1. 骨痂形成障碍
2. 骨痂钙化障碍
3. 区域性加速现象低下
4. 异常分化
5. 骨改建异常
6. 骨塑形异常
7. 力学对骨塑形的影响
联合因素
椎板切除术后颈椎后突畸形
________________________________________
病因：
1.对术前已存在的颈椎的生理弧度的改变未引起重视
2.术中对颈椎后结构的切除，破坏其栓系能力。
3.颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。
临床表现：
术后最初的一段时间内，颈椎逐渐变直，头部不断前移，并使颈后肌肉组织失去代偿，颈项部疼痛，肌肉痉挛并出现神经功能影响，严重时出现脊髓病症状。
X线：X平片，过伸过曲位片，MRI检查有无脊髓损伤，评价椎体融合部位邻近阶段椎间盘的退变情况。
外科治疗：
目的：解除脊髓压迫，矫正畸形，
原则：以后纵韧带作为铰链，延长前柱，后柱。
A：前路：减压矫形在一次手术中完成
B：后路：内固定
矫正手术失败的常见
1. 植骨失败
2. 内固定失败。
3. 术前颈椎不稳定
4. 选择内固定的方法不当。
脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别
________________________________________
脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别
脊髓型颈椎病 脊髓空洞症
年龄 》50多见 青壮年多见
感觉分离 少见 多见
肌萎缩症 少 明显，尤以手部
下肢椎体束症 多 多无
Hoffmamn症 + -
x平片 失状形狭窄 无殊
MRI 脊髓受压 中央管扩大
跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂
________________________________________
跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂
陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法很多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连，因而影响踝关节活动等缺点。陈旧性跟腱断裂采用跟腱牵引治疗，效果满意。
手术方法
一、切除瘢痕 患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长约3~4cm的切口，切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解跟腱近端粘连组织，修整两断端。用28号钢丝行Bunnell抽出缝合，在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀做小切口，切开皮肤组织，拉出钢丝，然后缝合。
二、跟腱牵引 患者被送回病房后继续行钢丝牵引，重量为2~3kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量的两端之间的间隔距离相等时即停止牵引。牵引过程中作好皮肤护理工作。
三、吻合跟腱 在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两断端。用钢丝行Bunnell缝合。保留原牵引钢丝，将其固定于跟骨节的螺钉上。术后第二天行功能锻炼，术后6周抽出钢丝。
髋臼骨折的分度及处理
________________________________________
髋臼骨折的分度及处理
一度：运动中心无变化，轻度洞状骨质缺损，和股骨头接触面积≥90%，处理：少量植骨
二度：运动中心上移<2㎝，顶部结构破坏、溶解。接触面积60~90%
处理：适量植骨
三度：运动中心上移>2㎝，顶部溶解，接触面积<60%，处理：结构性植骨，运用防内凸金属环
骶骨骨折的分类及临床意义
________________________________________
骶骨骨折的分类及临床意义
1983年Denis根据CT分析将骶骨骨折分为三区：
Ⅰ区：骶骨翼骨折，腰5神经从其前方经过，骨折可损伤神经根，引起相应症状，
Ⅱ区：骶管孔区骨折，骶1、2、3孔区连续性中断，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍
Ⅲ区：骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为骶区及**会阴区麻木及括约肌功能障碍。
髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经
________________________________________
髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经
一：坐骨神经损伤的临床特征
髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋关节后脱位。
临床上分为：单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固 定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处，故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小，所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。
二、医原性坐骨神经损伤
髋臼骨折治疗时所致的医原特性坐骨神经损伤占髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤的５%~１２%。因手术中过度牵拉坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时，髋关节前屈或内收位时坐骨神经易受损。此外，使用牵开器时脱位插入坐骨大切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝６０度及髋关节后伸，可以减少坐骨神经张力，降低神经损伤机率，亦可改善坐骨神经局部的血液循环。
三、坐骨神经损伤后的预后
坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想，常遗有腓总神功能障碍，足下垂畸形。
颈椎内固定手术并发症
________________________________________
颈椎内固定手术并发症
一、 椎动脉损伤
椎动脉解剖结构异常，手术操作技术不正确，前路减压偏离中线，后路手术钻空方向不正确。
二、 神经组织损伤
1、 喉返，喉上神经损伤
C1、2跨关节螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根动脉。
2、 喉返神经、喉上神经损伤
颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹和误切是喉返神经和喉上神经损伤的原因。
3、 脊神经根损伤
下颈椎前路减压手术时损伤C5神经根已有多篇报道，这与减压喉脊髓移位致C5神经根被动牵拉有关，而C5阶段常常是减压的中心阶段。
脊神经根损伤的临床表现为术后剧烈的患侧根性疼痛和神经功能受损。
4、 舌下神经损伤
舌下神经损伤多见于C1、2跨关节螺钉手术中，原因是螺钉太长，达枕骨髁前方，挫伤舌下神经
三、 周围重要组织脏器损伤
1、 吞咽困难及食管瘘
前路手术牵拉、损伤食管，术后内置物**食管是造成患者术后吞咽困难的主要原因，临床报道发生率1%—7.3%
2、 呼吸道损伤
呼吸道损伤与手术前患者呼吸功能，术中牵拉**、麻醉插管有关。
四、 内置物失败
内置物失败包括内置物的松动、移位和断裂。术者对颈椎的解剖结构不熟悉、术中操作不正确造成内置物位置不理想使其失去生物力学功能，导致内置物和骨融合的失败。
五、 相邻阶段关节退变
颈椎内固定尤其是大范围坚强固定后相邻阶段的负荷加重，而颈椎坚强内固定并未完全消除原有的颈椎不稳定因素，相邻阶段退变加快是必然的后果，但目前还没有引起人们足够的重视。发生率为2.8%—35.7%，出现时间为手术后5—32个月。
六、 植骨融合失败
临床报道融合失败率为C1、2跨关节螺钉融合失败率为0.6%
七、 其他并发症
1、 术后疼痛与畸形
2、 切口血肿与感染
3、 供骨区并发症
4、 颈椎内固定手术相关死亡
生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的内涵及原则
________________________________________
生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的内涵及原则
内涵:充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。
原则：
1. 远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；
2. 不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必需复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部
3. 使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材
4. 减少内固定物与所固定骨之间的接触面（皮质外及髓内）。
5. 尽可能减少手术暴露时间。
腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较
________________________________________
腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较
68例单纯性LDH行开窗或半椎板摘除椎间盘。
结果：
组别： 例数 **耐受 手术时间 出血量
俯卧位 38 12 140 386.3
侧卧位 30 30 80 80
讨论：
1. 脊柱静脉系统由椎骨内静脉，椎管内外静脉相互交通，无静脉瓣的静脉网组成，俯卧位时腹部衬托物放置不当或容易滑动变位，易形成静脉压迫，高压所致术中出血量增加，影响视野，而致手术时间延长。
2. 俯卧位使胸廓和膈肌活动受限呼吸肌的有效性减退，易致麻醉意外，胸廓及肋部受压易致难以忍受的疼痛。
3. 侧卧位可有效的屈髋，屈膝，可松弛紧张的神经根，减轻神经激惹痛，有利于神经根的游离，再可加大腰椎的后侧间隙，有利于黄韧带的切除和手术操作。
孟氏骨折的分型及治疗
________________________________________
孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
Q角
________________________________________
角
定义：髂前上棘和髌骨中点的连线与髌骨中点和胫骨结节连线的交角，通常为15度
意义：Q角增大，提示不稳定，易致髌骨外移，脱位。
旋前圆肌综合征
旋前圆肌综合征
正中神经走行至肘窝处，受到附近结构的压迫而出现症状。压迫因素：①肱二头肌腱膜扩展部。②旋前圆肌异常纤维带。③指浅屈肌的弓状缘。
表现：肘窝附近疼痛，活动后加重。正中神经支配区感觉减退，肌力广泛减弱，包括手内在肌和外在肌。临床上最多的是骨间掌侧神经，肘关节伸直时抗阻力旋前可加重症状。用生理检查发现感觉和运动神经传导速度均减慢，波幅降低。
治疗：手术解除压迫因素，效果好。
Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要特别的手术治疗，但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。
Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤后膝关节开始肿胀，并在12小时内肿胀达到高峰。
颈椎前路手术的并发症
1、植骨不融合
椎间植骨平均2~3个月骨性融合，故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示阶段不稳，则为植骨不融合。
2、植骨块脱出
3、椎间盘切除不合理
4、植骨区感染
术后4~5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理；
5、脊髓损伤
器械直接损伤及**、震荡性脊髓损伤；
6、神经损伤
神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤；
7、椎动脉损伤；
8、气道通气障碍及继发性脑损害；
9、术式不当；
10、食道损伤
由于拉钩时引起。
胸腰椎前路手术入路指征
________________________________________
有五大指征：
1、 椎体肿瘤；
2、 椎体的爆裂骨折，骨折块突入椎管大于1/2（提示后纵韧带破裂）；
3、 腰1以上阶段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨；
4、 胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者；
5、 椎体结核病灶清除需植骨。
腰骶部移行椎的分类
________________________________________
腰骶部移行椎的分类
腰骶部移行椎的分类
腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）
腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型：
Ⅰ型 横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型；
Ⅱ型 不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型；
Ⅲ型 完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型，双侧融合为ⅡB型。
Ⅳ型 混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型
人工全膝关节置换术的适应症
________________________________________
人工全膝关节置换术的适应症 章海均
1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者；
2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症；
3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期；
4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风湿患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为提高生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症；
5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。
人工全髋关节置换指征
________________________________________
人工全髋关节置换指征
宁波二院
选择全髋关节置换术时应考虑：
1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术；
2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；
3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；
4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的；
5、髋部骨质质量；
指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；
1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；
2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；
3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；
4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：
1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；
2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；
3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；
5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；
6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；
7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：
1）、假体松动引起的髋关节疼痛；
2）、假体柄部折断；
3）、假体脱位，手法复位失败者；
4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；
手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；
8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。
痛风的诊治
________________________________________
痛风的诊治
宁波二院 张前法
一、概念
因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为，血尿酸升高，反复发作的急性关节炎，以第一跖趾关节常见，关节周围有单钠尿酸盐沉积。
二、发病机制
尿酸升高是标志，但非所有痛风患者都尿酸升高；正常人血尿酸指标：
男性：5.75mg/dl（城市），5.58 mg/dl（农村）；女性：4.67 mg/dl（城市），4.48 mg/dl（农村）；儿童：3.5~4.0 mg/dl。
当男性血尿酸＞7.0 mg/dl，女性＞6.0mg/dl时，有痛风形成。
三、临床表现
分四个阶段：
1、无症状的高尿酸血症期；2、急性痛风关节炎期；3、痛风发作间隙期；4、慢性期。
表现为：
1、 有痛风的急性痛风关节炎是常见症状；
2、 第一跖趾关节是痛风的常见关节部位（占75%），其次膝关节占27%；
3、 多在夜间发作，剧痛而惊醒，类似脱臼样疼痛；
4、 受累关节常红、肿、热、痛；类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎；
5、 痛风发作，痛如脱臼样疼痛；有时不治疗，3-7天后也可消退，关节处有脱皮现象，治疗数月、数年后可反复发作，发作症状步步增加；
6、 间隙期无症状，关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐（MSU），以此可明确诊断；
（1）
7、 X线检查：急性期无异常征象，在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄；
四、实验室检查
1、 关节液查到有MSU；
2、 血尿酸水平升高，但不能作为诊断依据；
3、 MSU形态为结晶状或针形；
五、治疗
1、 急性期预防再次发作及痛风石的形成
常用秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻1.0mg po st ,2~3小时后以0.5 mg po st，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水仙碱3 mg iv st，然后每日注射1.5 mg iv（注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死）。
2、 目前比较安全方法首选NSAID，年龄较大患者关节内注射类固醇类药物（甲基强的松龙）；
3、 预防痛风关节炎及痛风石
小剂量秋水仙碱0.5 mg，每日一次，同时用丙磺舒0.5 mg，每日二次，别嘌呤醇10 mg，每日二次；
4、 饮食可帮助尿酸排出。
椎弓不连与脊柱滑脱症
________________________________________
椎弓不连与脊柱滑脱症
宁波二院 张前法
Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。
Wiltse分类法：
Ⅰ度、发育不良型 为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损；
Ⅱ度、峡部型 病变在关节突间部（峡部），其又分为三类
1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；
2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折；
3.关节突间部的急性骨折。
Ⅲ度、退变型 继发于长期存在的退变性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱；
Ⅳ度、创伤型 椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折；
Ⅴ度、病理型 继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。
神经损伤的5度分类法
________________________________________
神经损伤的5度分类法
宁波二院 汤涛 1950年 Sunderland提出神经损伤5度分类法：
性质 常见病因 临床表现 预后
早期手术缝合或神经
Ⅴ度 神经完全断裂 非常严重损伤 神经所支配的功能完全丧失 移植术，但术后不一
定恢复
Ⅳ度 仅神经外膜连续存在， 严重牵拉伤， 神经所支配的功能完全丧失 同上
余全部断裂 注射性损伤
Ⅲ度 神经内膜损伤，束膜、 较重外伤 感觉运动不同程度障碍， 手术或保守，但功能
外膜均正常 Tinel征阳性 的恢复不完全
Ⅱ度 轴索中断，神经内、 闭合性牵拉 感觉运动不同程度障碍， 功能恢复完全，每天
束、外膜均正常 损伤 Tinel征阳性 约恢复1-1.5mm
Ⅰ度 神经布分区域发生传 止血带性麻痹 多为运动肌麻痹，很少有感 一过性损伤，3个月
导阻滞，神经连续性 周末综合证等 觉功能障，无Tinel征 内完全恢复
脊柱的三柱理论
________________________________________
脊柱的三柱理论
1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。
Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。
前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部；
中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部；
后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。
1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。
法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。
目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。
继发性腰椎狭窄症
________________________________________
继发性腰椎狭窄症
继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。
一、病因
后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。
二、分类
1、 中央椎管狭窄；
2、 侧隐窝狭窄；
3、 神经根管狭窄；
4、 混合性狭窄。
三、病理变化
1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄；
2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄；
3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄；
5、 椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭曲；
6、 硬膜外病变，粘连、囊肿。
四、临床表现
（一）、症状
1、 年龄大于40岁；
2、 中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神经性间隙性跛行；
3、 侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为持续痛，可放射至腿部。
（二）、体征
1、 少有；
2、 晚期出现感觉、运动、反射减退。
五、诊断
X线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于18MM，椎管狭窄；
侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于13MM，椎管狭窄。
六、治疗
根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定性。
恶性骨肿瘤保肢的指征
________________________________________
恶性骨肿瘤保肢的指征
一、手术指征：
1、 首先病灶解剖上是局限的，可通过扩大切除术祛除原发病灶（ⅡB以下）；
2、 患者愿意接受化疗（需18个月，每月一次）；
3、 重建的肢体功能优于截肢后假肢的功能。
二、相对反指征：
1、 肿瘤病理性骨折，瘤细胞扩散到组织外；
2、 青少年骨骺未成熟，尤其当肿瘤切除范围包括下肢长骨生长板，要有可延长假体。
三、绝对反指征：
当肿瘤侵蚀到骨外组织无法进行大块切除的。
四、保肢术方法：
1、 关节融合术；
2、 遗体关节移植术；
3、 瘤段灭活在移植术；
4、 金属假体置换术；
5、 遗体+金属复合假体；
6、 小腿旋转成形术。
骨盆骨折的分类
________________________________________
骨盆骨折的分类
Tile根据骨折稳定性提出分类：
（一）：A型：稳定骨折
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。
A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。
B3型：双侧B型骨折。
（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。
C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。
骨盆骨折的分类 葛志斌
骨盆骨折的分类
Tile根据骨折稳定性提出分类：
（一）：A型：稳定骨折
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。
A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。
B3型：双侧B型骨折。
（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。
C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。
颈椎不稳的特殊X线测量方法
________________________________________
颈椎不稳的特殊X线测量方法
颈椎不稳症的病因：
1、先天性发育异常2、局部炎症3、解剖因素（超过椎管矢状径的1/3）4、外伤5、血供因素6、其他（颈椎退行性变、手术、肿瘤等）
上颈椎不稳的X片特点：对上颈椎不稳者除常规X正侧位片外，应强调：
1、 开口位（以颈1、2为中心的正位点片）
2、 颈1、2为中心的侧位屈曲点片 除观察有无颅底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线（常用的有Mc Gregor线 、Chamberlain 线、Fischgold 线和Metzger线）外，尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢脱位并推断有无脊髓受压。（正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距〈ADI〉为2~3mm〈女性偏小〉，前屈时稍宽，仰伸时则窄，如超过4 mm属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距（SAC），并求出两者比值即齿状突后方椎管比率。
3、 其他 在正常情况下齿状突后方椎管比率占62%~63%，小于则表示异常。
下颈椎不稳的X片特点：对下颈椎不稳者除常规X正侧位片、斜位片外，应强调拍过伸及过屈动力性侧位片，可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。
颈椎及腰椎失稳症的X线表现
________________________________________
颈椎及腰椎失稳症的X线表现
宁波二院 庞清江
（一）、颈椎失稳症：
X平片：骨刺 真空 椎间隙狭窄
动力性拍片：椎体间角度＞11°，相对移位＞3.5 mm，以体重1/3重牵引下椎间隙＞1.7 mm。
（二）、腰椎椎管狭窄症：X平片见
1、横径＜18 mm（双椎弓根之间的距离）；矢状径＜18 mm。
2、造影剂时＜10 mm。
（三）、寰枕不稳：
Powers比例：成人＞5 mm不稳；小儿＞10 mm不稳。
（四）、腰椎不稳诊断：
1、 有多发性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出现“卡住”并伴疼痛。
2、 腰椎前部或后部结构有破坏。
3、 腰椎过伸及过屈位X片示椎体滑移≥3mm。
骨肿瘤的X线诊断
________________________________________
骨肿瘤的X线诊断
骨肿瘤X线二次定性
1、良恶性；
2、细胞学定性。
一、良恶性肿瘤的定性
1、软组织肿块影；
2、骨膜反应；
3、皮质连续性（良性肿瘤皮质是连贯的，但可膨胀；恶性肿瘤皮质破坏，连续性中断）；
4、髓腔（良性较赶紧）。
恶性肿瘤破坏和修复同时进行，密度高的说明恶性度低。
二、细胞学定性
年龄大的可为转移性肿瘤，原发型肿瘤多发生20岁以下，根据部位来决定细胞学定期。
1、骨骺线附近
骨骺线生长活跃，过度生长，表示良性；肿瘤无抑制生长，表示恶性；
1）、破骨性——骨巨细胞瘤；2）、软骨性——软骨肉瘤；
2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生长；
3、干骺端远端，纤维性肿瘤偏心生长；
脊髓损伤ASIA神经功能分类标准
________________________________________
脊髓损伤ASIA神经功能分类标准
宁波二院 赵守军 （2001-7-6）
Frankel五级评定方法（1969年） A B C D E
A：损伤平面以下感觉及运动消失；
B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；
C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级；
D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走；
E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。
A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；
B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；
C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；
D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级；
E级（正常）：感觉和运动功能正常。
不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有**括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个阶段以上残存有运动功能。
肱骨外髁骨折的分类
________________________________________
肱骨外髁骨折也称肱骨小头骨骺骨折，约占小儿肘部骨折的10%~20%
一、 骨折线位置分类（Milch分类）
Ⅰ型：骨折线近侧起于外侧干骺端，向内向远侧经小头滑车沟抵滑车，骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳定。
Ⅱ型：骨折线始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但**过骨骺显露骨骺的骨化中心，止于滑车沟间关节面。此型十分不稳定。
二、 骨折移位分类（Rulherford分类）
Ⅰ型：不完全骨折，形成关节软骨绞链，允许肘关节有一定的外侧成角，一般会愈合，骨折稳定。
Ⅱ型：外髁完全骨折，但最初的外侧移位很少。骨折块向近侧、外侧、旋转移位，可能发生延迟愈合或不愈合。
Ⅲ型：完全骨折，骨块向外移位，并作180°的旋转，除非复位，否则不愈合。
三、 X线分类（Badelon分类）
Ⅰ型：无移位骨折。
Ⅱ型：可见骨折线，有轻度移位。
Ⅲ型：移位大于2mm。
Ⅳ型：移位严重，骨折缘完全分离。
骨性关节炎的诊断
________________________________________
一、应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：
0级：正常；
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；
Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；
Ⅳ级：大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
二、病因
骨性关节炎与年龄有关，40岁以下较少，女性＞男性；与性激素及种族有关，白人髋关节炎17%-25%，黑人则为1%-4%；肥胖是膝骨关节炎最重要的危险因素，肥胖与骨性关节炎的相关性在于增加了关节的负重，导致软骨退化；关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。
Barton骨折的概念及分类
________________________________________
1838年Barton J.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折。Barton骨折很少见，目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称Barton骨折。其分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。
1、Barton背缘骨折 多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位。4周后去固定，活动关节。
如果有不稳定倾向或再移位时，应考虑手术治疗，螺钉或克氏针内固定。
2、Barton前缘骨折 多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。
其骨折块较小，可按Smith骨折方法复位，或手术以托状钢板内固定。
Maisonneuve骨折
________________________________________
一、定义：该骨折1840年由法国医师Maisonneuve首先报道，系指内踝骨折（或三角韧带断裂），下胫腓韧带损伤合并有腓骨的近1/3骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋型损伤。
二、创伤病理：一般内踝骨折多有分离，骨折处于踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折，则三角韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤，其断裂超过8CM时，下胫腓关节出现分离，极不稳定。
三、临床表现：伤后踝部迅速肿胀，疼痛，以致不能行走和活动该关节，若骨间膜损伤严重，则小腿前外方肿胀亦明显，肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近段亦有压痛，肿胀。X线检查应包括踝关节及小腿上段，以免漏诊。
四、一般可以闭合复位，石膏托固定。但从早期活动，大限度保存功能考虑，仍以早期手术内固定为宜。内踝骨折可用螺钉或张力带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂，应修复三角韧带；腓骨上段可用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时，踝关节伸屈时，踝穴存在微量的“开”、“合”运动，故下胫腓水平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。
全髋置换术（THR）术后并发症异位骨化
________________________________________
Brooker将异位骨化分为四度：
Ⅰ度：在髋关节周围软组织内存在骨岛。
Ⅱ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1cm。
Ⅲ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1cm。
Ⅳ度：间距消失，髋关节完全强直。
其中，BrookerⅢ度发生率为11、7%，BrookerⅣ为2、5度%；认为Ⅰ度、Ⅱ度、
Ⅲ度异位骨化对髋关节功能影响不大。Ⅳ度则严重影响髋关节功能。
儿童骨折治疗原则
________________________________________
1、 应熟知骨骺板的特殊手术解剖，几乎所有的骨骺板都是沿着关节形状而起伏走行的，不是一条直线。
2、 术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位，这样可预防骨桥的形成和关节面的不平整。
3、 内固定材料易于取出。
4、 克氏针固定较螺钉固定好，克氏针不要交叉穿过骨骺板，而应与骨骺板平行。
5、 应用可吸收的缝合材料缝合。
6、 避免不必要的钻孔，以免引起医源性的病理骨折。
腰椎间盘分型
________________________________________
按照国际腰椎研究会（ISSL）和美国矫形外科学会（AAOS）诊断分类方法。将腰椎间盘分五型。
1、退变型（degeneration）；2、膨隆型（bulg）；3、突出型（protrusion）；4、脱出型（extrusion）；5、游离型（sequestrution）。
骨与关节结核的治愈标准
________________________________________
治愈标准：采用天津的标准
1、 一般健康情况较好，食欲佳，血沉正常；
2、 局部不痛，不肿，无脓肿，无窦道；
3、 影像学检查，病灶部位无死骨，有新生骨出现或相邻的骨融合，未有软组织
肿块出现；
4、起床正常活动一年，未见局部复发者。
与股骨头坏死及后期塌陷的有关因素
________________________________________
1、 年龄因素 年龄越轻，塌陷率越高。
2、骨折线部位 骨折线越高，坏死率越高。
3、骨折移位程度 移位越大，坏死率越高。
4、关节囊压力 压力越大，坏死率越高。
5、及时准确的复位 未及时复位，坏死率越高。
6、坚强有效合理内固定 固定越好，坏死率越低。
7、复位质量 对位、对线不良，塌陷率越高。
8、术后负重 早期适度负重可**骨折愈合，修复期负重将导致塌陷率升高。
9、修复速度 如果坏死率轻，年轻人修复速度快，可减轻塌陷程度。
孟氏骨折的分型及治疗章海均
________________________________________
孟氏骨折的分型及治疗
孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
赖特综合征的骨科表现
________________________________________
赖特综合征的骨科表现
常发生于肠道感染后，主要有尿道炎，结肠炎，和多发性关节炎三大主症，三者可同时或先后出现，可单一或全部出现。
X线表现：
1. 多累及胸腰椎交界处，椎体边缘及间盘韧带和椎旁组织骨化，多位于侧方或偏后，呈阶段性分布，双侧不对称。前纵韧带骨化和椎间新骨形成少见。
2. 骶髂关节 20%~76%的赖特综合症病人有低髂关节异常，较脊柱受累更为常见。低髂关节单侧或双侧受侵，对称或不对称。关节面下方骨质侵蚀破坏、模糊不规整，继而硬化，后发生骨性强直。关节前或上缘增生，骨质形成。
3. 四肢关节 急性期膝、髁和足部小关节肿胀，邻关节骨骨质疏松，可伴有跟腱或髌腱炎。跖骨、近节趾骨干、跟骨跖面及胫腓骨近关节处骨膜增生。骨赘被认为具有特征性。半数病人有关节间隙变窄。慢性期，跟骨在跟腱或跖筋膜附着处有糜烂和骨赘形成，常为双侧性，足部小关节和膝、髁关节可出现小的关节边缘侵蚀和关节间隙变窄，甚至关节强直。
CT表现
1 CT可更号地显示低髂关节受累的部对称性和关节面边缘骨赘
鉴别诊断：
1 牛皮癣关节炎 有牛皮癣病史。主要侵犯远端指（趾）骨和指（趾）间关节。可有指（趾）骨末端骨吸收。无尿道炎和结肠炎。缺少跟骨下缘的绒毛样骨赘和骨质疏松。
2 强直性脊柱炎 少数赖特综合症病人出现与强直性脊柱炎相同的韧带骨化时，主要应根据临床症状、实验室检查和四肢关节改变进行鉴别。
TKA并发症处理
________________________________________
TKA并发症处理
1. 感染：近来报道感染率约1%,处理:术前术中使用抗生素,负压引流,可明显降低感染率。对于明确关节深部感染，应果断切开冲洗和清创。假体未松动可保留，若假体因感染而松动，清创同时取出，二期置换，少数病例无法进行二期TKA，采用融合。
2. DVT和PE：TKA较THA发生机会更多，40%，PE虽少见，但可致猝死，DVT一般发生在术后3-4天，或2周前后。预防：术后早期活动，不用止血药，预防性使用抗凝药（克塞，速避凝）
3. 腓总神经损伤：发生率1~5%，多为操作损伤或牵拉伤。预防：外侧松解时，近可能暴露腓总神经，并加以保护，术后防止包扎过紧，或石膏压迫。
4. 骨折及髌韧带撕脱：对手术操作不当或患者骨质条件较差的患者，手术操作避免粗暴，可行保守治疗，若骨折不稳定可行内固定，髌韧带撕脱发生胫骨结节附着，避免过度剥离，若完全撕脱可行内固定治疗。
5. 髌骨并发症：髌骨半脱位，脱位，髌骨骨折髌骨假体磨损和松动，多数学者主张对退变，磨损严重的髌骨进行置换。TKA术中将髌骨假体稍偏外安装，并将外侧支持带松解，对顺髌股轨迹，防止脱位有效，髌骨假体置换时保留足够厚度，选择大小合适假体，骨水泥确切固定。
6. 关节不稳：周围韧带和肌力缺陷，术中软组织平衡不当，以及对关节稳定条件差而又选择非限制性假体等因素引起。
7. 假体松动，磨损，断裂，原因同THA，但较THA重
骨肉瘤的治疗进展
________________________________________
骨肉瘤的治疗进展
一、 大剂量综合化疗：
1. 多种药物联合化疗原则：MTX，ADM，CDP，IFO
2. 剂量强度原则
3. 新辅助化疗原则
二、 保肢术
1. 术前规范化疗
2. 肿瘤外科分期
保肢疗法佳适应症是ⅡA期，ⅡB期是相对适应症。
3. 肿瘤切除缘：近可能的行根治性切除或广泛性切除。
4. 合并症：局部复发，一般是化疗效果欠佳；或肿瘤切除范围不够。晚期感染：假体或异体骨周围存在潜在的腔隙，造成积液；化疗后一过性骨髓抑制，白细胞减少，抵抗力下降；假体或异体骨的排异反应。
三、 肺转移清扫术
适应症：
1. 原发瘤已彻底切除
2. 术后经过一定时间的严密观察和周密的全身检查，肺以外其他脏器无转移。
3. 肺转移瘤已经全部萌发出来，至少肺片上数目不在增加
4. 肺转移瘤的数量、大小、部位能用简单的局部切除术清扫赶紧。
5. 肺功能不受明显损害。
四、免疫治疗
绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?
________________________________________
绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?
两者均属于原发性骨质疏松
绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型，绝经后妇女,50岁左右，主要是由于体内内分泌变化，雌激素减少所致，雌激素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌，间接抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收。
老年性骨质疏松又称骨质疏松Ⅱ型，发病年龄在70岁左右，老年女性也可发生，主要是组织器官的衰老与功能减退：
1老年人成骨细胞功能衰退，骨形成减少；肾脏功能减退，25（OH）D3在肾脏内转化为1，25（OH）D3的量减少；影响钙的吸收；
2小肠粘膜上皮细胞功能减退，形成钙结合蛋白不足，或其活性减退，影响肠道对钙的吸收；
3多种蛋白质合成功能减退，影响骨基质的形成。
4雄性素的减少也是一个因素。
人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
________________________________________
人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
1. 人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.
2. 患者术前多因髋,膝关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床.
3. 心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，静脉回流减慢。
4. 术中长时间被动**，术中止血带的使用，过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增加。
5. 术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限。
足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
________________________________________
足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
目前人工关节置换术后下肢DVT发生率高达45~82%，发生原因1.大手术本身激发体内凝血机制，血液凝聚性增加。2.术中制动，术后卧床及膝后垫枕。3.骨水泥热聚反应及拉勾等医疗器械损伤血管壁。预防：1.规范操作。2.全身应用抗凝药物（仍有1/3患者发生DVT）。3.机械性广泛措施包括足底静脉泵，弹力袜、早期活动。
早期膝髋关节活动可能导致患髋疼痛，无力，脱位，关节不稳定，诱发或加重创口内出血。所以有人研究踝关节运动对静脉回流的影响。来预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓(DVT)的形成
选择15名健康的受试者,用彩色多普勒血液动静脉在静息状态的血液回流情况.
测定足踝不同方式的主被动运动状态下静脉血流的峰速度和平均速度,活动以20~30次/分为标准
血流增加20~30次/分
被动活动 主动活动
屈伸 14.1% 40.5%
内外翻 12.6% 32%
环转(屈,内翻,伸,外翻) 33.9% 69%
足底静脉泵压力 50mmHg 125mmHg 200mmHg
静脉血流增加量 21% 32% 38.5%
足底静脉泵压力与静脉血流增加量关系
建议术后疼痛较重，体力差的患者早期活动踝关节被动环转→主动屈伸→主动环转踝关节，以预防下肢深静脉血栓的形成。
脊柱转移肿瘤的手术治疗
________________________________________
脊柱转移肿瘤的手术治疗
治疗目的：
1.稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。
2.切除转移灶，能增加转移灶周围卫星灶对放疗的敏感性。
3.明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗。
手术适应症:
1.脊柱不稳.脊柱转移瘤引起的脊柱不稳,不同于外伤性脊柱骨折脱位.有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重,而不能行走者.
2.疼痛经放疗后不能缓解者,或放疗 化疗后复发或继续加重者.
3.进行性脊髓或神经功能受损者.
4:原发肿瘤不明或组织病理诊断不明,在冰冻活动的同时施行手术.出现已上情况估计患者的生存期可超过6个月者.
下尺桡关节半脱位
________________________________________
下尺桡关节半脱位
常为骨折的后遗症，亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。
稳定性：常由下尺桡掌侧韧带，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘维持。前臂旋前，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘的背侧缘紧张，旋后时，反之。
背侧或掌侧韧带的断裂，就会发生半脱位。
治疗：尺骨头向背侧半脱位，旋后位短臂石膏脱固定5~6周
尺骨头掌侧脱位，麻醉下复位，前臂旋后位，牵引，向背侧推压脱位的尺骨头，复位时弹想，复位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。
下胫腓联合损伤治疗进展
________________________________________
下胫腓联合损伤治疗进展：
手术指征：1.术中向外牵拉腓骨远端，分离>3CM,并伴有内踝(三角韧带)损伤;
2.下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤.由于手术并不复杂,大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分离>2~3MM,即应进行手术内固定.
术中应注意以下几点:
1. 固定部位应在下胫腓联合的近侧，距关节水平2~3MM，勿直接穿过联合；
2. 固定时踝关节应处于大背屈位；
3. 固定螺钉应与下胫腓联合平行，并前倾30度，螺钉应穿过三层皮质骨固定。
术后注意事项：
1. 目前广泛接受的观点是，下胫腓联合分离不应当行坚强内固定，行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动顺应性的调节。
2. 关于取钉问题，如无局部问题（如异物感，皮肤激惹）可不取钉。如果要取钉，至少12周以后再取，过早取钉，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性，从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。
腰椎间盘突出再手术的原因
________________________________________
腰椎间盘突出再手术的原因
1. 首次手术定位阶段不准，患者症状无好转，体征仍明显，复查CT、MRI未见手术疤痕。
2. 原位椎间盘复发，症状好转一段时间后，因下地过早，外伤，症状又出现，复查CT，MRI及术中可以从原手术阶段取出椎间隙，取出髓核组织，有压迫神经根。
3. 神经粘连，疤痕组织，术后双下肢直腿抬高活动锻炼较少。
4. 另外椎间盘再发突出，症状同以前不一样。
5. 神经脊髓内病变，如骶椎管内囊肿，胸腰段椎管内肿瘤
6. 椎间盘突出手术中，切除后路结构太广泛，累及小关节，致腰椎不稳或滑脱。
7. 极外型椎间盘
8. 合并椎管狭窄症，未做椎管扩大成型术
开放骨折的Gustilo分型
________________________________________
Ⅰ型：伤口长度小于1，一般为比较赶紧的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ型：伤口超过1 ，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。
定制式人工髋假体设计制造
________________________________________
定制式人工髋假体设计制造
标准人工假体有一定的尺寸系列，它是通过测量大量的人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的X线片或CT扫描结果，选择一个最接近病人实际尺寸的假体。这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配，难以保证人工关节的长期稳定，因此经常发生人工关节松动，导致病人关节疼痛和功能障碍，不得不再次进行手术。
还有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔过细等；或由于骨骼病变（如骨肿瘤）造成骨骼或关节大面积损坏，其骨骼关节与正常情况有明显不同，这些病人显然不可能选用标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体，定制人工关节。
鉴于上述问题，有必要对病人的置换关节进行特殊设计和制作，这就是定制式人工关节。
定制式人工关节采用现代先进技术，对病人骨骼进行三维重建，通过CAD/CAM（computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufacture, CAM）技术，为每一位病人进行特殊设计和制作，这样的人工假体可以提高关节与病变骨骼的匹配度，提高人工关节的长期稳定性，有效防止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型，对病人的病情诊断、手术方案确定及手术过程均有很大帮助。
定制式人工关节的设计制造过程涉及CT技术，计算机数字图像处理技术，快速原型技术，CAD/CAM/CAE（compeuter asistaned engineering CAE）技术，综合了医学、计算机和现代制造领域的新技术，是现代多学科技术交叉合作、相互支持的典型范例
骨延迟愈合的原因
________________________________________
技术因素
1. 感染
2. 治疗不当
A. 过度牵引
B. 固定不当
C. 肌肉收缩导致骨折分离
D. 开放性，粉碎性骨折导致骨缺损
E. 骨折端对位不当导致异物间隔
生物学因素
1. 骨痂形成障碍
2. 骨痂钙化障碍
3. 区域性加速现象低下
4. 异常分化
5. 骨改建异常
6. 骨塑形异常
7. 力学对骨塑形的影响
联合因素
椎板切除术后颈椎后突畸形
________________________________________
病因：
1.对术前已存在的颈椎的生理弧度的改变未引起重视
2.术中对颈椎后结构的切除，破坏其栓系能力。
3.颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。
临床表现：
术后最初的一段时间内，颈椎逐渐变直，头部不断前移，并使颈后肌肉组织失去代偿，颈项部疼痛，肌肉痉挛并出现神经功能影响，严重时出现脊髓病症状。
X线：X平片，过伸过曲位片，MRI检查有无脊髓损伤，评价椎体融合部位邻近阶段椎间盘的退变情况。
外科治疗：
目的：解除脊髓压迫，矫正畸形，
原则：以后纵韧带作为铰链，延长前柱，后柱。
A：前路：减压矫形在一次手术中完成
B：后路：内固定
矫正手术失败的常见
1. 植骨失败
2. 内固定失败。
3. 术前颈椎不稳定
4. 选择内固定的方法不当。
脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别
________________________________________
脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别
脊髓型颈椎病 脊髓空洞症
年龄 》50多见 青壮年多见
感觉分离 少见 多见
肌萎缩症 少 明显，尤以手部
下肢椎体束症 多 多无
Hoffmamn症 + -
x平片 失状形狭窄 无殊
MRI 脊髓受压 中央管扩大
跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂
________________________________________
跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂
陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法很多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连，因而影响踝关节活动等缺点。陈旧性跟腱断裂采用跟腱牵引治疗，效果满意。
手术方法
一、切除瘢痕 患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长约3~4cm的切口，切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解跟腱近端粘连组织，修整两断端。用28号钢丝行Bunnell抽出缝合，在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀做小切口，切开皮肤组织，拉出钢丝，然后缝合。
二、跟腱牵引 患者被送回病房后继续行钢丝牵引，重量为2~3kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量的两端之间的间隔距离相等时即停止牵引。牵引过程中作好皮肤护理工作。
三、吻合跟腱 在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两断端。用钢丝行Bunnell缝合。保留原牵引钢丝，将其固定于跟骨节的螺钉上。术后第二天行功能锻炼，术后6周抽出钢丝。
髋臼骨折的分度及处理
________________________________________
髋臼骨折的分度及处理
一度：运动中心无变化，轻度洞状骨质缺损，和股骨头接触面积≥90%，处理：少量植骨
二度：运动中心上移<2㎝，顶部结构破坏、溶解。接触面积60~90%
处理：适量植骨
三度：运动中心上移>2㎝，顶部溶解，接触面积<60%，处理：结构性植骨，运用防内凸金属环
骶骨骨折的分类及临床意义
________________________________________
骶骨骨折的分类及临床意义
1983年Denis根据CT分析将骶骨骨折分为三区：
Ⅰ区：骶骨翼骨折，腰5神经从其前方经过，骨折可损伤神经根，引起相应症状，
Ⅱ区：骶管孔区骨折，骶1、2、3孔区连续性中断，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍
Ⅲ区：骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为骶区及**会阴区麻木及括约肌功能障碍。
髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经
________________________________________
髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经
一：坐骨神经损伤的临床特征
髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋关节后脱位。
临床上分为：单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固 定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处，故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小，所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。
二、医原性坐骨神经损伤
髋臼骨折治疗时所致的医原特性坐骨神经损伤占髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤的５%~１２%。因手术中过度牵拉坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时，髋关节前屈或内收位时坐骨神经易受损。此外，使用牵开器时脱位插入坐骨大切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝６０度及髋关节后伸，可以减少坐骨神经张力，降低神经损伤机率，亦可改善坐骨神经局部的血液循环。
三、坐骨神经损伤后的预后
坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想，常遗有腓总神功能障碍，足下垂畸形。
颈椎内固定手术并发症
________________________________________
颈椎内固定手术并发症
一、 椎动脉损伤
椎动脉解剖结构异常，手术操作技术不正确，前路减压偏离中线，后路手术钻空方向不正确。
二、 神经组织损伤
1、 喉返，喉上神经损伤
C1、2跨关节螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根动脉。
2、 喉返神经、喉上神经损伤
颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹和误切是喉返神经和喉上神经损伤的原因。
3、 脊神经根损伤
下颈椎前路减压手术时损伤C5神经根已有多篇报道，这与减压喉脊髓移位致C5神经根被动牵拉有关，而C5阶段常常是减压的中心阶段。
脊神经根损伤的临床表现为术后剧烈的患侧根性疼痛和神经功能受损。
4、 舌下神经损伤
舌下神经损伤多见于C1、2跨关节螺钉手术中，原因是螺钉太长，达枕骨髁前方，挫伤舌下神经
三、 周围重要组织脏器损伤
1、 吞咽困难及食管瘘
前路手术牵拉、损伤食管，术后内置物**食管是造成患者术后吞咽困难的主要原因，临床报道发生率1%—7.3%
2、 呼吸道损伤
呼吸道损伤与手术前患者呼吸功能，术中牵拉**、麻醉插管有关。
四、 内置物失败
内置物失败包括内置物的松动、移位和断裂。术者对颈椎的解剖结构不熟悉、术中操作不正确造成内置物位置不理想使其失去生物力学功能，导致内置物和骨融合的失败。
五、 相邻阶段关节退变
颈椎内固定尤其是大范围坚强固定后相邻阶段的负荷加重，而颈椎坚强内固定并未完全消除原有的颈椎不稳定因素，相邻阶段退变加快是必然的后果，但目前还没有引起人们足够的重视。发生率为2.8%—35.7%，出现时间为手术后5—32个月。
六、 植骨融合失败
临床报道融合失败率为C1、2跨关节螺钉融合失败率为0.6%
七、 其他并发症
1、 术后疼痛与畸形
2、 切口血肿与感染
3、 供骨区并发症
4、 颈椎内固定手术相关死亡
生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的内涵及原则
________________________________________
生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的内涵及原则
内涵:充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。
原则：
1. 远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；
2. 不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必需复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部
3. 使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材
4. 减少内固定物与所固定骨之间的接触面（皮质外及髓内）。
5. 尽可能减少手术暴露时间。
腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较
________________________________________
腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较
68例单纯性LDH行开窗或半椎板摘除椎间盘。
结果：
组别： 例数 **耐受 手术时间 出血量
俯卧位 38 12 140 386.3
侧卧位 30 30 80 80
讨论：
1. 脊柱静脉系统由椎骨内静脉，椎管内外静脉相互交通，无静脉瓣的静脉网组成，俯卧位时腹部衬托物放置不当或容易滑动变位，易形成静脉压迫，高压所致术中出血量增加，影响视野，而致手术时间延长。
2. 俯卧位使胸廓和膈肌活动受限呼吸肌的有效性减退，易致麻醉意外，胸廓及肋部受压易致难以忍受的疼痛。
3. 侧卧位可有效的屈髋，屈膝，可松弛紧张的神经根，减轻神经激惹痛，有利于神经根的游离，再可加大腰椎的后侧间隙，有利于黄韧带的切除和手术操作。
孟氏骨折的分型及治疗
________________________________________
孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
Q角
________________________________________
角
定义：髂前上棘和髌骨中点的连线与髌骨中点和胫骨结节连线的交角，通常为15度
意义：Q角增大，提示不稳定，易致髌骨外移，脱位。
旋前圆肌综合征
旋前圆肌综合征
正中神经走行至肘窝处，受到附近结构的压迫而出现症状。压迫因素：①肱二头肌腱膜扩展部。②旋前圆肌异常纤维带。③指浅屈肌的弓状缘。
表现：肘窝附近疼痛，活动后加重。正中神经支配区感觉减退，肌力广泛减弱，包括手内在肌和外在肌。临床上最多的是骨间掌侧神经，肘关节伸直时抗阻力旋前可加重症状。用生理检查发现感觉和运动神经传导速度均减慢，波幅降低。
治疗：手术解除压迫因素，效果好。
