{转贴}中下段直肠癌外科治疗规范(草案)

大*

我国直肠癌的发病率仍处于上升趋势，占结直肠癌一半以上，且70％—80％位于直肠中下段。由于未能早期发现、早期诊断，再加上治疗不规范，以致治疗效果不佳。迄今，我国直肠癌根治术后5年生存率仍徘徊在50％—60％，局部复发率仍然高达10％～20％。为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊治水平，拟定此“规范(草案)”，供全国外科医师参考应用。

直肠分段及其临床应用
直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下端在齿状线处与肛管相连，长约12—15 cm。外科肛管指齿状线至肛缘，长约1.5-2.0cm。中下段直肠癌是指位于直肠中下2／3的癌瘤。通常以临床检查(直肠指检)判断，距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10cm以上为上段直肠癌。
手术方式与切除范围
能切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术(Dixon手术、LAR手术)、局部切除术(经**、经腹、经骶尾部等途径)和拖出切除术(Bacon手术)；不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术(Miles手术)和Hartmann手术。

现已经腹会阴直肠切除术(Miles手术、APR手术)和前切除术(Dixon手术)为例说明手术要点和切除范围。
一、经腹会阴直肠切除术(Miles手术)适用于低位直肠癌，术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管3cm；或肿瘤侵犯**直肠环等周围组织；或因盆腔狭窄，患者肥胖等原因导致盆腔内低位吻合操作困难者。
1．截石位。消毒铺巾，插导尿管，缝闭**。
2．下腹正中切口，绕脐右侧。
3．探查腹腔，注意先探查上腹部，特别是肝脏，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变。女性还应仔细检查卵巢。最后检查直肠，明确原发灶部位，决定是否采用Miles手术。
4．在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动、静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动、静脉处，于乙状结肠动、静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动、静脉根部结扎切断。
5．提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应注意保护双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。
6．按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。
7．男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近**后壁分离。男性患者直肠两侧的分离，应以前方精囊腺尾部为标志，超出其尾部易损伤盆神经。分离要远离直肠，以免发生直肠前壁穿孔。
8．电刀切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。
9．按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠与侧腹壁妥善缝合，以免发生内疝。或行腹膜外隧道式造口。
10．会阴组在腹部探查决定能作Miles手术时即可开始手术。**需作双重荷包缝合。环绕**作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。
11．尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管，横行切开肛提肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利于直肠前壁的分离。在腹组与会阴组行直肠后方分离前应由腹组向下贯穿，以保证直肠系膜全切除。
12．切断**外括约肌深部向前的交叉纤维，将示指及中指伸入盆腔置于前列腺后(**后壁)与直肠间。剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及**后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。
13．直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜，清点纱布、器械，关腹。会**切口分层缝合，置引流等。对已污染的伤口，会**切口不易完全缝合，应以油纱布或碘仿纱布填塞。

附：经腹会阴直肠子宫附件及**后壁整块切除术(后盆腔切除术)
1．适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤。
2．参阅腹会阴直肠切除术有关要点。
3．切断子宫圆韧带及骨盆漏斗韧带，并将其双重结扎。
4．切开子宫膀胱陷窝处腹膜与乙状结肠系膜两侧腹膜切口会合。
5．显露并保护双侧输尿管，将子宫动、静脉分离、切断，在靠近盆壁处切断直肠侧韧带。
6．分离膀胱**间隙至宫颈管外口平面，横行切开**前穹窿，先用组织钳夹住，消毒后，远侧端缝合止血。
7．会**皮肤切口应包括**后缘，将**侧壁在两把血管钳间分段间隔切开，上达前穹窿的横切口处会合，缝合创缘。将**后壁、子宫及直肠一并切除。填塞引流，缝合会
**皮肤。
二、经腹部直肠切除吻合术(前切除术，Dixon术、LAR手术)
1．平卧位或截石位(准备用吻合器)。消毒铺巾，下腹正中切口，绕脐左侧(以备可能需游离脾曲)。
2．游离左侧结肠，结扎血管和防止癌细胞医源性播散等措施，参阅经腹会阴直肠切除和结肠切除和结肠切除术有关要点。游离结、直肠时应减少对肿瘤的翻动与挤压。
3．直肠切除线应距癌瘤下缘至少2～3cm，近侧切缘应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm.
4．处理切缘两端后间断端端吻合，吻合口两端的血供必须良好，缝合必须没有张力。或用双吻合器，吻合乙状结肠与直肠远端。吻合后应从**注入气体，证实吻合口无漏气。
5．冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外。吻合口附近放置双腔管(或三腔管)引流，经腹膜外引出作减压引流。
病理学检查
手术切除下来的标本应即时检查，特别要注意断端是否残存肿瘤，有无多原发病灶，必要时将残端做冰冻切片检查。若发现断端存在肿瘤(肉眼或镜下检查)应即时进一步处理(切除更多肠段或更改术式)。

切除的标本应由外科医生详细检查并作记录。先将肠管剪开，查看病灶形状、大小、硬度，肠管上下断端距肿瘤多少厘米、是否伴有腺瘤或多原发病灶。然后，细致地解剖剔出所见到的全部区域淋巴结，区分3站，即肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结，每组取不少于4枚淋巴结，亦即送检淋巴结总数不少于12枚。最后，将所有标本送病理室，由病理医师进一步详细检查。
一、早期直肠癌病理诊断
癌瘤限于直肠黏膜层及黏膜下层者趁早期直肠癌。早期直肠癌一般无淋巴结转移，但其中癌瘤浸润至黏膜下层者，有5％-10％的病例出现局部淋巴结转移。确定早期直肠癌，必
须将肿瘤病灶全部制取切片观察，确认癌瘤未超越黏膜下层。
二、进展期直肠癌病理诊断
进展期直肠癌的大体类型有3型。
1．隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起，有蒂或为广基。切面，肿瘤与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限。若肿瘤表
面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠黏膜。切面，肿瘤边界多较清楚，局部肠壁肌层虽可见肿瘤浸润，但肌层结构仍可辨认。
2．溃疡型：肿瘤形成较深(深达或超出肌层)之溃疡者均属此型。根据溃疡之外形及生长情况它又可为两类亚型。(1)局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围
堤状明显隆起于粘膜面。溃疡中央坏死，形成不规则状深溃疡。切面可见肿瘤底部向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。(2)浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面，肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。
3．浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。肿瘤可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，
此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环。
三、组织学类型
分为直肠上皮性恶性肿瘤和肛管恶性肿瘤。
1．直肠上皮性恶性肿瘤：(1)**状腺癌；(2)管状腺癌；(3)黏液腺癌；(4)印戒细胞癌；(5)未分化癌； 腺鳞癌；(7)鳞状细胞癌； 类癌。
2．肛管恶性肿瘤：(1)鳞状细胞癌；(2)类基底细胞癌(穴肛原癌)；(3)黏液表皮样癌；(4)腺癌；(5)末分化癌； 恶性黑色素瘤。
尽管分类繁多，但直肠癌以腺癌为主，占90％以上。
四、临床病理分期
临床病理分期的分类有两种方法，一种是Dukes分类法；另一种是TNM分类法。
1．Dukes分类法。A期：癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。B期：癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织尚能完整切除，但无淋巴结转移。C期：
癌瘤伴有淋巴结转移。C1期：癌瘤伴有肠旁及系膜淋巴结转移；C2期：癌瘤伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。D期，癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。
2．TNM分类法(UTCC，2002)：T原发瘤：Tx，原发瘤无法估计；To，无原发瘤证据；Tis，原位癌，肿瘤位于黏膜内；T1 ，肿瘤侵犯黏膜下层；T2 ，肿瘤侵犯固有肌层；T3 ，肿瘤侵犯至浆膜下或无浆膜区的直肠旁组织；T4 ，肿瘤直接侵犯其它器官或组织和／或穿破脏层腹膜。
N区域淋巴结：Nx，区域淋巴结无法估计；No，无区域淋巴结转移；N1，区域淋巴结转移1-3个；N2，区域淋巴结转移≥4个。
M远处转移：Mx，远处转移无法估计；Mo，无远处转移；N1 ，有远处转移。
分期：0期，TisNoMo；I期，T1-2NoMo；Ⅱ期，ⅡA，T3NoMo，Ⅱb，T4NoMo；Ⅲ期，ⅢA，Tl-2N1Mo；ⅢB，T3-4N1Mo；Ⅲc，任何TN2Mo；Ⅳ期，任何T任何NM1。
辅助治疗
能切除的中下段直肠癌单纯手术治疗效果仍不够理想。局部复发和远处转移(特别肝转移)发生率高，故常需加化疗或放化疗。
一、辅助化疗
Dukes A期患者不需化疗，辅助化疗话用干根治术后的DukesB、C期的患者，以期减少术后复发，提高生存率。辅助化疗一般在术后4周内进行，总疗程不超过6个月。
1．氟尿嘧啶／甲酰四氢叶酸钙(5-FU／FA)方案：5-FU425 mg／m2•d，静脉滴注，第1—5天，每4周重复，术后应用6周期。同时应用FA(CF)20—200mg／m2•d，静脉滴注，第1—5天，每4周重复。
2．LVSFU2方案(DE GRAMONT方案)：FA 200mg／m2，静脉输注2h，随后5—FU 400mg／m2静推，5—FU 600mg／m2静脉持续输注22h。第2天重复。每2周为1周期，共12周期。为用药方便也可用简化的DE GRAMONT方案。此方案疗效至少与5—FU／FA方案相当，但毒副反应明显减少。
3．FOL**4方案：LV5FU2方案加奥沙利铂(oxaliplatin)85 mg／m2，静脉滴注，第1天；每2周为1周期，共12周期。为目前最有效的辅助化疗方案。
4．希罗达(xeloda)：每d 2500mg／m2，连服2周，休息1周，作为1个周期。共服8个周期。其疗效相当于5—FU／FA方案。
5．UFT／FA：每d优福定6片(含FT-207 300mg)，同时服用安曲希片(CF片)90mg／d连用5周，休息1周，作为1个周期。共5个周期。其疗效相当于5—FU／FA方案。
二、辅助放疗
1．工具：60钴治疗机，直线加速器，后装治疗机均可选作腔内治疗。
2．照野设计：主要用于直肠癌。照射范围应包括直肠及直肠周围组织和盆腔淋巴引流区。常设以下照野：(1)会阴野：取胸膝卧位，以髂骨弓状线外测1 cm的间距为宽度，照野中心为肛口后上方，长度取决于体厚，面积一般为(8-11)cm x (12-14)cm。病灶在离**缘5cm以内者以会阴野为主野。(2)盆腔前(后)野：上界在腰骶关节水平，两侧界为髂骨弓状线外侧1cm。下界视病灶部位而定，上段直肠癌在闭孔下缘，中下断直肠癌至**下缘水平。面积一般为12cm x l2cm。病灶在离**缘5 cm以上者，以盆腔前(后)野为主野。
3．放射剂量：(1)根治性放疗：60-65 Cy／6-7周；(2)对症性放疗：20—30Cy／2—3周(以症状消失或减轻为标准)，50-60Gy／5-6周(抑制肿瘤生长)；(3)术前放疗20-45Cy／2-5周，放疗后3-4周手术；(4)术后放疗：伤口愈合后，照射45-50Gy／4—5周，残留部位可缩野补充10-15Cy；(5)术中放疗：p线一次照射15-17 Cy。
剂量分配：按主野：副野＝2：1方法进行(盆腔前后野剂量分配按前：后＝1：2计算)。深度计算：前野深度为盆腔前后径的2／3，后野为前后径的1／3。
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                                                      本文由中国抗癌协会大肠癌专业委员会编辑

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-3-25 23:55 编辑 ]

波*

感谢支持!!
这个资料我一直在找的 !!谢谢了 !!!

a****5

我明天就有这个手术啊

大*

中低位直肠癌术式的评价及选择
在我国直肠癌病例中，中低位直肠癌（肿瘤下边距肛缘≤11cm）约占87%，其中中位癌和低位癌（距肛缘≤7cm）约各占一半。miles术式目前仍为外科界公认的治疗低位直肠癌的经典术式。现代外科手术技能的提高，手术器械的改进及辅助治疗手段的完善，在miles术基础上又产生了若干新术式，但它们各具有适应范围和优缺点，现介绍如下。
1、经腹会阴联合直肠切除术（apr，miles手术）
  miles认为“直肠癌肠壁外的淋巴转移有向上、向侧方和向下3个途径”，采用经腹会阴联合手术，切除了全部盆腔内大肠及其系膜和淋巴组织，包括会**广泛切除，将直肠癌向上、向两侧和向下3个可能淋巴扩散方向的组织均作了合理清除，5年生存率达60%～80%。虽然要在腹壁建立一个永久性人工**，但降低了复发率。手术适应范围广，不论病变大小和位置高低、恶性程度、病人体型、盆腔宽窄以及有否转移，只要病人全身情况允许，肿瘤尚未完全固定，几乎都可采用。其局限性是未能清除骶前、髂内、髂外、肠系膜下动脉根部以及腹主动脉和下腔静脉周围的淋巴组织。最根本的缺陷是不能保留**，增加了病人生活的不便和精神心理负担，故近年来miles手术所占比例有逐年降低的趋势，主要用于距肛缘6～7cm以下的直肠癌。
2、保留肛管括约肌直肠癌根治术（ssr）
1940年以后dukes和grinnell通过对直肠癌淋巴扩散的研究，发现直肠癌主要沿上方向淋巴引流转移，腹膜返折以上的直肠癌很少有侧方转移，腹膜返折以下的癌有侧方转移。只有上方、侧方淋巴引流被癌细胞阻塞或癌细胞侵犯齿状线以后，才可能发生下方向转移，而且其扩散范围极少超过2.0cm。＞cm时多为dukes c期以上病人或分化不良的肿瘤，即使远端切除长度大于5cm也不能延长病人的生命，病人死于远处转移而不是局部复发。因此国内外多数学者，如williams等，lazorthes等，staniunas等，贾尔民等，张庆荣，吴祝东主张对分化良好和中等分化的癌一般远侧切除2～3cm,分化不良者则要增大切除范围。
  70年代以后管状吻合器（eea）的应用很大程度上克服了低位盆腔吻合技术上的困难，使各咱保肛手术逐年增多。国内大量病例资料统计腹会阴手术复发率为13.57%，保肛手术复发率为12.33% 。近年来人们认识到肿瘤的预后同肿瘤的生物学特性、肿瘤诊治的早晚关系较大，证明直肠癌根治术时远切段长度和局部复发没有关系的报道也越来越多 [4，6，8，10] 。这为中低位直肠癌采用保肛手术提供了依据。而pilipshen等和warneks等分别报道高位前切除术后的局部复发率为10%和15%，中低位前切除术则高达30%和36%，提示下切缘距肿瘤愈近，则其局部复发率愈高。实际上影响局部复发的因素很多，单纯将其和远切段长度相联系，应该说是不恰当的。目前常用的保肛术式主要有以下几种。
2.1、直肠低位前切除术（lar）　1948年由dixon倡用。lar得到广泛使用的原因是因其不但保留了**括约肌，而且清除了肿瘤向上扩散的区域。lar可以手缝或用eea吻合器吻合，吻合可已经腹部进行，也可经腹会阴进行。如能熟练运用eea吻合，可把低位前切除术扩大到距肛缘5～6cm的直肠癌。但吻合口漏发生率较高，根据williams统计，吻合口漏的发生率为3%～18%。通过吻合口常规放射对比检查，发现亚临床漏几乎接近50%。本术式保留了直肠下段、肛管及肛提肌**内括约肌，故术后**功能好。


　　2.2、拉出式直肠切除术　1932年由babcock倡用，1949年被bacon加以推广，black,cutail和turnbull都对这种手术做了改进。要求游离直肠至肛提肌平面，切除肿瘤肠段，扩肛后将近侧结肠经远侧直肠袢拉出于肛外约5～7cm，10～14天后在肛管处切除外置的结肠，不需要做肠吻合。本术式最主要的优点是不需做永久结肠造口，但其切除了肛提肌及以下组织，损伤了**部神经，术后排便机能受到影响，易发生肠坏死等并发症。bacon回顾了705例拉出式直肠切除术的效果，手术病死率4%，5，10年生存率分别为53%和40%，局部复发率19%，多数病人能控制排便。当eea吻合器操作失败而手缝又难以进行时可改用此术式。


　　2.3、直肠经腹骶联合切除术（asr）　asr基本是由kraske经尾骨直肠切除术衍化而来，由localio提倡。虽可用于低到肛提肌平面的直肠癌，但主要用于中位直肠癌。病人始终右侧卧位，腹部和骶部同时进行操作，切除尾骨，切断肛提肌的后附着，通过waloleyer筋膜进入骶前间隙，将乙状结肠、直肠连同肿瘤从此拖出，切除肿瘤肠段，在骶部行端端吻俣，然后送入腹腔。localio等报告了175例直肠癌行asr，肿瘤距肛缘5.5～11cm，与apr和dixon手术相比，5年生存率相似。盆腔内肿瘤复发率为15%，吻合口漏发生率为10%，术后6～12周多需使用粪袋，但以后均恢复括约肌功能，能控制排便和排气。asr具有广泛的直肠系膜切除与准确地测量肿瘤远端切缘的优点。但此方法创伤大，易发生感染、粪漏，部分病人还需做暂时性结肠造口等，而且手术操作复杂，实用价值不大。


　　2.4、肛管内结肠肛管吻合　此手术的创始人是ravitch，1966年parks首先采用经腹切除肿瘤，结肠肛管吻合法治疗低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线可近达3cm。手术方法是在肿瘤下数厘米切断直肠，插入扩肛器，剥除齿状线上直肠残端内粘膜，近侧带肿瘤的大肠经由已剥除粘膜的直肠腔内拉出，在肿瘤近侧切断大肠后，近侧残端与肛管单层缝合。近侧大肠受远端直肠袖的保护，不破坏**括约肌。在parks等初次报告的76例中，5年生存率与miles手术相似，盆腔复发6例，可以评价括约肌功能的70例中，39例有正常排便功能，30例有轻度排便功能不良，仅1例失控。对于有些骨盆狭小和体形肥胖的男性患者以及当残端直肠＜2cm时，即使使用吻合器也难以吻合，可采用此方法。它有3大不足：操作难，吻合口漏发生率高（12%～18%）及需作分流性结肠造口。


　　2.5、经腹部和括约肌直肠切除术　为了避免拉出式直肠切除后容易出现的拉出肠段坏死，mason于1970年首创切断括约肌用于低位直肠癌。方法是先常规进腹，充分游率左半结肠至直肠和盆底，结肠造口，关腹，然后改jackknife位（头低臀高俯卧位）,在后正中线的一侧作一纵切口，暴露切断部分肛提肌、耻骨直肠骨和外括约肌，但要避免损伤内括约肌。然后经肛旁切口完成结肠直肠（或肛管）吻合，缝合切断的肛提肌和外括约肌，重建外括约肌环。此法优点是暴露直肠下段好，能在直视下吻合。但技术要求较高，并发症较多，病死率较高。


　　2.6、肛管外结肠肛管吻合术　这种术式是由castrini等和hautefeuille等报告的，运用于肿瘤下缘距齿状线仅有3cm的低位直肠癌。先如parks手术一样完成左半结肠、直肠的游离，包括盆壁侧韧带切除，直至肛提肌水平。在肿瘤远侧切断直肠，将直肠远侧断端由肠腔内经**外翻转拉出，暴露出齿线。近侧肠管自远侧外翻的肠管中央拉出，在齿线外边切断重叠的肠管边行直肠肛管单层缝合，吻合完毕将拉出外翻的吻合口几上还纳至齿线水平。这种方法可在不用扩肛器的情况下充分显露齿线并在肛管外做精细的结肠肛管吻合，虽然切除了内括约肌，但在关闭结肠造口后都获得了满意的排便功能，只是远期疗效尚未有待于观察。


　　3、直肠癌的局部切除术


　　近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这是解释浅表癌灶不会发生淋巴转移及早期癌可作根治性局部切除的理论依据。mason指出，如病变已侵犯肌层，约12%可发生淋巴转移。对距肛缘5～6cm以下的直肠癌，80年代以来采用肿瘤局部切除加放疗取得较好疗效，5年生存率达50%～90%。经肛管内镜显微手术（tem）1983年开始应用于临床，这是小的直肠癌合适的治疗方法。肠腔用气体扩张后，在立体视镜引导下，用直径10mm的回视镜行肿瘤切除术。切除可达乙状结肠并作对端吻合术。其优点是在难以达到的手术野中精确地手术。目前局部切除术进路有经**、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路。


　　4、直肠癌扩大根治术及保留植物神经手术


　　直肠癌行扩大清扫上方和侧方淋巴结，可提高5年生存率10%～15%。要求上方均需作清除，对腹膜返折以下癌应作侧方清除。主要适用于dukes b，c期病人。上方从十二指肠下缘、肠系膜根部平面向下清扫直肠上方及部分腹主动脉旁淋巴结、髂总、髂内外动脉旁及闭孔淋巴结，肠系膜下动脉及痔中动脉根部结扎切断，从骨盆侧壁切断侧韧带；沿盆壁切断肛提肌；彻底清除坐骨直肠间隙结缔组织。盆腔脏器受累者需一并行盆腔脏器切除。扩大根治术术后排尿和性功能障碍与术中损伤盆腔植物神经（尤其是骶4神经）有关，故对年龄较轻的直肠下段癌病人，在根治性切除的基础上，为了提高生存质量，呆行保留植物神经手术。日本学者报告侧方淋巴结转移率为16%，因而主张扩大根治术。目前对扩大根治术的评价尚未作出结论，必须严格掌握适应证。


　　5、腹会阴切除后原位**重建术


　　自1983年以来，国内王平治、张庆荣、席中心义、徐忠法等进行了大量临床研究工作，对直肠部根治术后会阴**成形作了深入研究，有应用臀大肌瓣、股薄肌条、肠肌片、肠套叠式、掌长肌、会阴深浅横肌、海绵体肌等10余种，据作者报告，近期效果都较好，**功能优良率达80%～93%。但由于该类手术将排便控制的贮存、感觉和括约见机制全部破坏，用随意肌重建的括约肌也只能代替部分外括约肌和肛提肌功能，睡眠时移植的随意肌松弛就可能出现大便失禁；因无齿状线致急锐便意反射消失，排稀便时也常有感觉性失禁。而会**不能安置造口袋，若重建**功能不满意，则排便的管理较腹部造口更为困难。另外需要足够长度有充分血供的结肠牵拉到会**，结肠游离较常规的miles术更广，臀大肌和股薄肌成形术还需要改变**和另作切口，增加手术创伤和手术时间以及感染机会，对老年体弱者不宜采用。喻德洪等认为会**原位**尚不成熟，排便功能评价需要更为精确的客观指标和远期疗效报告，才具有科学性和说服力。所以目前推广仍受一定限制，只适用于那些对指出腹部造口和会**造口各自的优缺点后仍不愿接受腹部造口者。


　　6、中低位直肠部术式选择原则


　　中低位直肠癌术式选择的原则，是在保证彻底清除，不影响疗效和复发率的前提下，尽量避免不必要的牺牲**。在决定肿瘤远端切除范围时，不但要考虑肿瘤在直肠的位置，与肛缘的距离，还要考虑肿瘤大小、侵犯范围、大全病理类型和恶性程度，同时要根据体型胖瘦、盆腔宽窄、性别、年龄、全身情况、有否重要生命器官伴发疾病、病人对人工**的认识程度以及手术医生的技术水平等因素决定。


　　对较早期、低或中度恶性、隆起或盘状型癌，远端切除2～3cm已足够；对中度恶性的溃疡型癌，尤其是广泛侵犯肠管者，则需切除4～5cm；对高度恶性、未分化或粘液细胞癌则最好切除6～8cm，并辅以术前放疗或化疗。


　　因直肠呈弧形走行于骶前、充分游离后可延长3～5cm，最后采用何种术式要看术中直肠充分游离，并切除肿瘤下缘足够正常肠段后，肛提肌是否能保留和肛提肌以上残留直肠长度来决定。凡切除肿瘤和其下缘足够正常肠段后，肛提肌也一并被切除则难保肛；凡剩余直肠＞2cm者可考虑低位前切除术；残留肠段在1～2cm时，可试用eea吻合；如eea吻合也无法完成，可改作拉出式直肠切降术或parks结肠肛管吻合术。对腹膜返折以下的早期高分化、隆起型癌、瘤体＜3cm者，则可考虑局部切除术。对不符合作保肛手术的病例应作腹会阴联合切除术。女性，直肠前壁或侵战友肠周逾1/2的癌肿宜作后盆腔清除术；男性，直肠前壁癌肿浸润前列腺或膀胱的病例可选作全盆腔清除术。

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aba8550125战友啊!手术顺利吗!