呼吸系统疾病思考系列——（10）话题讨论：支气管肺癌

a****生

【编辑手记】肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。是严重威胁人类健康的难治性疾病。已构成人类死亡的主要原因之一。近年来,肺癌的发病率有逐渐上升的趋势,而其确切发病机制至今不清。肺癌的高危因素包括吸烟、空气污染、电离辐射、职业致癌因子等。肺癌病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和ｘ线征象也多种多样，极易于其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。
本篇就以“支气管肺癌”作为话题，邀请爱友重温疾病，思考以下相关问题：
1.肺癌有哪些临床表现？
2.从病理学角度谈谈肺癌的病理类型。
3.世界卫生组织和许多国家的癌病组织根据肺癌原发病灶的部位、大小以及淋巴和远处转移情况制订了临床分期标准。请简述目前国际上通常采用的肺癌tｎm分期标准。
4.肺癌的扩散和转移途径有哪些？
5.肺癌的治疗方法有哪些？临床医生怎样正确把握与指导患者治疗？
6.支气管肺癌与肺部转移癌怎样鉴别？
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参考答案：
1.肺癌肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤。绝大多数的肺癌起源于支气管粘膜上皮，故称支气管肺癌。常见症状：**性咳嗽、痰中带血。临床上可分为局部症状和全身症状两大类。前者是指由肿瘤本身在局部生长时**、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。主要表现为咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、胸闷、气急、声嘶等症状；后者表现为发热、消瘦、恶病质等。
2.肺癌的组织学分类：主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。WHO组织病理学分类是基于光镜指标并参考组化、免疫组化、电镜等辅助检查结果。
3.目前国际通用的是1997年的肺癌TNM分期，为了实用，小细胞肺癌通常简化为两期；局限期和广泛期。局限期是指小细胞肺癌局限于同侧胸腔、纵隔和锁骨上；广泛期是指病变超越了上述范围。TNM分期
　　——隐性癌TxN0Mo
　　——O期TisNoMo
　　——I期
　　IA期T1NoMo
　　IB期T2NoMo
　　——II期
　　IIA期T1N1Mo
　　IIB期T2NlMo，T3NOMo
　　——III期
　　IIIA期T1-3N2Mo，T3N1Mo
　　IIIB期任何TN3Mo，T4任何NMo
　　——IV期任何T任何NM1
4.直接扩散，血行转移.淋巴道转移。
5.肺癌治疗目前倡导多学科综合治疗。主要根据分期制订相应的综合治疗方案。治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。外科手术治疗是肺癌治疗中的首选方法和基本手段。但仅20%～30%的病例有手术指征，约65%～70%的病例为不适宜手术的Ⅲ、Ⅳ期患者。即使能够手术，手术后约有70%的患者发生复发和转移。化疗和放射治疗可以明显提高患者的近期生存率。目前尚不能在肺癌发生的细胞水平采取阻断措施。　
肺癌的治疗效果尚欠满意，少数早期肺癌病例病灶较小，且局限于一个肺叶内，及时进行妥善的治疗，清除癌变病灶，防止复发，可望获得根治。但是多数病人在明确诊断时癌肿病灶已较大，并已侵及支气管肺以外的器官组织，或已有远处转移。由于病变范围广泛，已不能获得根治，仅可进行姑息性疗法以改善症状，减轻痛苦，延长寿命。因此早期发现，早期诊断，早期治疗，是提高肺癌疗效的关键。
肺癌的治疗方法主要有外科疗法、放射疗法和药物疗法以及这三种方法的综合应用。手术和放射疗法主要针对肺、支气管的局部病灶，药物疗法则作用于全身。近年来免疫疗法已进入临床应用，但尚处于探索阶段。选择治疗方法时要具体分析病人的全身情况，肺癌病变的部位、大小、范围、病理类型、病程早晚以及癌肿是否已有转移扩散和如何预防控制可能发生转移复发等问题，制定最妥善的治疗方案。
6.可从以下几个方面鉴别：
     6.1病史：原发癌首先发生于肺，其它脏器并无肿瘤，或者其它脏器虽有肿瘤，但肺部的病变经病理学检查证实为原发灶。而转移癌则发生于其它脏器肿瘤之后，其组织类型与原发癌基本一致；
　　6.2病程：某些原发癌生长迅速、容易发生淋巴或血行转移，而转移癌则发展慢，不易再发生转移；
　　6.3症状：原发肺癌咳嗽、胸痛、血痰等症状明显，而转移癌则不明显；
　　6.4Ｘ线：原发肺癌形状不规则的多见，边缘可见毛刺或分叶，通常单发，这个比较重要，而且如果是鳞癌肿瘤主要在肺的内侧带。而转移癌则多发，经常在肺的多个地方发现转移病灶，位置经常在外带。呈圆形形状比较规则，边缘整齐，有完整的包膜，常常多发；
　　6.5细胞学检查：原发癌痰中容易查到癌细胞，转移癌则痰中癌细胞检出率极低；
　　6.6预后：原发癌预后较差，转移癌预后随原发灶而改变。

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