社区医院病例回顾14：为什么心包积液？跟心肌炎有关系？

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【一般情况】女性，65岁，城镇居民
【主诉】反复发热伴咳嗽、咳痰，气急3天
【现病史】患者于3天前受凉后出现发冷发热，未测体温，伴咽痛，咳嗽，咳少量黄色样痰，不易咳出。无胸痛，无咯血及脓臭痰。自行服氨苄西林胶囊及阿奇霉素分散片等药物，未见明显好转。今日自觉咳嗽较前加重，咳黄痰，伴气急。自觉发冷发热，测体温37.5℃，来我院治疗。病来伴有牙周肿痛，无头痛，无恶心呕吐。无意识障碍，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍。无腹痛，无腹泻。饮食欠佳，排尿次数增多，夜尿增多，睡眠可，大便正常。
    患者于今年6个月前在某三甲医院诊断：“病毒性心肌炎”，治疗后时有胸闷、心悸等不适感，可自行缓解，偶尔服用“心血丹”治疗。
【既往史】否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史。否认手术外伤史。
【查体】神志清楚，精神可，问答合理。血压130/80mmHg。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面可见脓点。眼球活动自如，无眼震，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下轻度压痛无反跳痛。无胃肠型及蠕动波，无肌紧张。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，四肢肌力5级。双侧Babinski征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律，正常。
超声、X线检查：见图
化验：
血常规：见图
肝功、肾功（BUN、Cr）、离子（钾钠氯）、血糖、血脂、心肌酶（CK、CK-MB）均正常。尿常规，潜血+。

【初步诊断】
1.急性支气管炎
2.化脓性扁桃体炎
3.心肌炎后遗症?
4.心包积液
5.老年退行性心瓣膜病
6.胰腺囊肿

【治疗】
抗感染，镇咳化痰，改善气道通畅，营养心肌，活血等治疗。

【讨论】
1.扁桃体化脓血象正常是否合理？
2.心包积液如何合理解释？
3.心电图（患者因皮肤敏感拒绝动态心电图）正常，能诊断心肌炎后遗症？

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社区医院病例回顾（14）为什么心包积液？跟心肌炎有关系？

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a****g

1、扁桃腺化脓血象正常可为不规则应用抗生素、病毒感染、机体抵抗力低下。少量心包积液可为心肌炎后心功能不全。静息心电图正常不一定动态心电图正常，如有频发心律失常可为心肌炎后遗症。

a****生

试着讨论以下问题：
1.扁桃体化脓血象正常是否合理？
看似不合理。实则有可能。这种血象变化可能与院外应用抗生素有关。
2.心包积液如何合理解释？
患者于今年6个月前在某三甲医院诊断：“病毒性心肌炎”，可信度应该很高吧。宁信其有不可信其无。本来入院后彩超提示老年退行性心瓣膜病也客观存在。至于心包积液为心肌炎后遗症还是老年瓣膜性心脏病所致，不好妄断。可能系两种原因共同作用的结果。
3.心电图（患者因皮肤敏感拒绝动态心电图）正常，能诊断心肌炎后遗症？
但就心电图所见，不能诊断心肌炎后遗症。原因：①患者临床症状可为基础病_老年退行性心脏瓣膜病的表现；②此次客观检查并无心肌酶（CK、CK-MB）学损害证据。

x****n

aishenzhong 发表于 2016-11-30 17:22
1、扁桃腺化脓血象正常可为不规则应用抗生素、病毒感染、机体抵抗力低下。少量心包积液可为心肌炎后心功能 ...

感谢回复，鲜花奉上！

x****n

第一个问题：
同意以上二位老师意见。
第二个问题：
该患者心包积液的原因并无定论，这也是我把这组病例定义为“社区医院病例”的原因，既然没有可靠的结论，就让我们从最基础的鉴别诊断入手：
1.心包积液并不少见，但是大多数心包积液程度较轻，如果没有心脏的相关情况常常没有症状，也不容易被发现！较大量的心包积液或者进展较快的心包积液容易出现症状！持续几个月的心包积液则成为慢性心包积液，慢性心包积液多数病因是累及新心包的疾病。慢性心包积液常常缺乏急性心肌炎的病史，起病隐袭！急性心包积液可能导致急性心包填塞，可能危及生命！
2.心包积液的病因既有感染性的，也有非感染性的！感染性的包括：结核、病毒、细菌、阿米巴等；肺感染性的包括：癌肿、自体免疫性疾病（如RA、SLE等）、心脏大血管损伤、代谢性疾病（如甲减、尿毒症等）、心肌梗死后等等。
3.急性心包炎临床表现包括：心前区痛，呼吸困难，心包摩檫音，心界扩大，也可能出现急性心包填塞，而出现血压下降、心律增快、脉压变小以及体循环淤血表现。
4.该患者存在少量心包积液，并无突出临床变现，虽有6个月前患急性心肌炎病史，但时间过去近半年，近期并无发生急性心包炎的临床提示，诊断急性心包炎？诊断慢性心包炎？都缺乏确切依据！
所以我倾向于不给该患者的心包积液定性，而给出如下指导：
1.或可短期内复查心脏彩超，确定心包积液的变化！
2.或可立即到市内三级医院进行心包积液的相关诊疗！
第三个问题：
患者目前是心肌炎后遗症？我的看法不能定。一是病程不够，二是没有相关症状和心电图依据，化验检查心肌酶正常，心脏彩超瓣膜损害符合退行性变。唯有心包少量积液，但因为病程为半年，在恢复期范围，即使心包积液来源于心肌炎，也不到慢性期和后遗症期。
从这个角度看，心包积液还是应该及时到上级医院诊疗！

柏*溪

有可能是病毒性原因