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[临床经验交流] 晕倒出汗、口吐白沫、呼吸困难(答案公布在10楼!)

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发表于 2016-4-2 18:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2016-4-7 09:20 编辑

一般情况:患者,女,39岁,农民。
主诉:晕倒、出汗、吐沫、呼吸困难1小时。
现病史:患者于1小时前在田中劳动时突然歪倒在农田中,表现为大汗、喘憋,面色青紫,口吐白沫,意识模糊不清。无大小便失禁,无咯血,无口角、肢体抽动。被其他人发现后呼救120车接***。途中呕吐3次,均为胃内容物。在外未予特殊处理。
既往史:有风心病史多年。去市级医院检查,诊断为“风心二狭”曾建议手术治疗,因家庭经济条件不允许未做。青年时有关节炎史。经治疗后缓解而未在发作。无其它病史记载。
个人史、家族史无特殊。
入院查体:体温不升,脉搏68次/分,呼吸26次/分,血压85/65mmHg,成年女性,发育正常,营养一般,急性重病容,面部大汗,面色青紫,口吐白沫,神志不清,车送入院,查体不能合作。皮肤潮湿,全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇紫绀,口腔黏膜光滑,咽部充血双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗糙,双肺满布大量水泡音音。心律85次/分,心律不齐,心音强弱不等,心尖区闻及双期杂音,P2亢进,无分裂。腹部平坦,两侧对称,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,腹水征(-),肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿。双下肢轻度水肿,四肢末端发凉。双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查:血常规:WBC:20.10×10^9/L N:92.5 % L5.4 % Hb:157g/L PLT191×10^9/L;血K+4.55mmol/L,Na+135.2mmol/L,Cl- 94.4mmol/L,AB20.7mmol/L,AG19.6mmol/L;肌酐101.6umol/L;尿常规:PH5.5,SG10015,BLD3+,PRO(-).ECG:心房纤颤,右室大。
入院后按左心衰、急性肺水肿处理,给予吸氧、强心、纠酸、抗感染、对症支持等治疗,患者症状无明显改善。
请讨论:
1.本例初步诊断是什么?
2.需进一步做哪些检查?
3.后续如何治疗?

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发表于 2016-4-3 19:30 | 显示全部楼层
顶一下  希望全能名医给予解答
发表于 2016-4-3 22:07 | 显示全部楼层
顶一下学习中!
发表于 2016-4-5 09:21 | 显示全部楼层
患者突发室颤肺水肿心衰,是在田间劳作时突发,对症治疗效果不改善,不排除农药中毒

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发表于 2016-4-5 09:22 | 显示全部楼层
立进一步检查胆碱酯酶,排除农药中毒
发表于 2016-4-5 19:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 零下三十度 于 2016-4-5 19:31 编辑

除上面朋友所说的有机磷中毒外,病人有风心病房颤史,本次起病急,危重,血象很高,需要排除感染性心内膜炎,肺栓塞。进一步查血培养,心脏彩超,D-二聚体,肺部CT等。

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发表于 2016-4-6 16:29 | 显示全部楼层
一、急性有机磷农药中毒1、有田间劳作史2、有多汗,意识模糊,呼吸困难,肺水肿表现。
二、予以胆碱酯酶活性测定
三、1、清除体表毒物(如污染的衣物等)2、应用阿托品等解毒剂。

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 楼主| 发表于 2016-4-7 09:13 | 显示全部楼层
临床分析
患者为1例患有基础病风心病多年的青年女性患者,在劳动过程中突然发病,临床上出现了以肺水肿为主要表现的一系列综合症状。查体提示患者有肺水肿、血压偏低、房颤、周围关注不良,呼吸中未发现特殊气味,而且瞳孔无变小。不支持有机磷农药中毒诊断;辅助检查所见无特异,血象增高,但缺乏感染诊断线索,考虑反应性可能性大;心电图所见支持风心病诊断条件。
入院后按左心衰、急性肺水肿处理,给予吸氧、强心、纠酸、抗感染、对症支持等治疗,患者症状无明显改善。势必要考虑另有他因。临床上急性肺水肿是心内科急症之一。根据病因大致可分为心源性和非心源性两大类。本例首先考虑心源性肺水肿是对的,患者有基础病存在,发生于劳动过程中,有引起心衰的诱因。但是,常规处理无效时需考虑其他原因。大家考虑中毒原因临床初步查体并不支持,入院后进一步查胆碱酯酶无异常,可初步排除;一种少见的神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema,NPE),又称为中枢性肺水肿。需要重点考虑。
NPE由Nothnagel于1874年首次报道,是指患者并无原发心、肺、肾疾病,而是由各种中枢神经系统疾病所致的颅内压增高引发急性肺水肿。本例虽有基础病,但患者平素心功能尚可,能胜任一般体力劳动,此次突发特点让我们不得不考虑脑肺栓塞的可能性。肺栓塞多有胸痛咳血表现,临床大块肺栓塞可有晕厥休克之表现,但罕见肺水肿;与肺梗塞不同的是,脑栓塞以出现肺水肿。但周围循环关注良好。本例周围循环关注不良的原因可能与存在基础病风心病和房颤有关。
下一步需查颅脑CT或MRI,心功能标志物BNP/NT-proBNP,心脏彩超等检查,协助诊断。
 楼主| 发表于 2016-4-7 09:19 | 显示全部楼层
答案公布
患者入院后按左心衰、急性肺水肿处理,给予吸氧、强心、纠酸、抗感染、对症支持等治疗,患者症状无明显改善。考虑另有他因,神经源性肺水肿不除外。立即急诊做头颅CT提示中脑梗死。虽经积极治疗,抢救无效,于入院第3天,病逝。
出院诊断:脑栓塞合并NPE,脑水肿风心病,心功能不全,房颤。呼吸-循环衰竭。
发表于 2016-4-8 18:29 | 显示全部楼层
认真学习了,感谢版主无私奉献和详细的解答!
发表于 2016-4-8 20:14 | 显示全部楼层
认真学习了,感谢版主无私奉献和详细的解答!再次表示感谢
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