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[临床经验交流] 快速房颤,如何减慢心室率?

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发表于 2016-3-11 09:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-3-15 09:30 编辑

【一般情况】性别:男  年龄:76  职业:城镇居民
【主诉】反复咳嗽咳痰10余年,再发伴喘憋5天
【现病史】病始于10年前患者无诱因出现咳嗽咳痰,为少量白色样粘痰。夜间咳嗽加重。反复发作,自服“消炎,止咳”药物治疗后(具体不详)症状可缓解。遇寒冷季节或**性气味后上述症状发作。最长可持续3个月。多次就诊于当地医院,诊为“支气管炎”。予“抗感染,镇咳化痰平喘”治疗后,上述症状可缓解。近5年来,患者活动后喘息。活动耐量明显下降。于5天前患者“着凉”后再次出现咳嗽咳痰,喘息较前加重。自服药物(具体不详)后症状无缓解,咳嗽剧烈,伴大量白色泡沫痰,喘息进一步加重。予当地医院给予输液后(具体不详)症状无缓解。喘憋加重。为求进一步诊治故来我院。病来不伴发热,无盗汗,无咯血及脓臭痰,无胸痛,无腹痛腹泻。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常。活动后胸闷、心悸1个月,心电图示:心房纤颤,缺血改变。未服药物。
【既往史】否认肝炎肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无过敏史,无输血史。
【查体】神清语明,自主**,步入病房,查体合作,问答合理。BP120/80mmHg。颈软,无抵抗。两侧呼吸动度不相等。呼气相延长。肋间隙无增宽及变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音鼓(过清音),双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界大,心音强弱不等,心律144次/分,心律绝对不整齐。心脏瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。双侧巴彬斯基征阴性。
【化验检查】心电图:异位心律 心房纤颤 ST段下移。X线胸片:双肺纹理增粗、增多、模糊。心影呈普大型增大。肝功正常,钾钠氯离子正常,血脂正常,血常规白细胞计数正常,淋巴分类略低,中性分类正常。

                               
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【治疗】请您指导诊断治疗方案?该病人适合用洋地黄吗?



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kangjing_dr + 1 感谢您提供病例讨论。

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发表于 2016-3-11 12:58 | 显示全部楼层
1 慢支伴感染
2 慢心肺
3 左心衰
给以抗感染 强心利尿 应该可以洋地黄
敬请各位老师指正

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发表于 2016-3-11 14:35 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息分析,本例从病史来看,诊断慢性支气管炎急性发作、全心衰、快速型心房纤颤的诊断成立。影像学所见患者心脏普大支持全心衰的诊断条件。致于引起心衰的病因值得推敲:患者有慢支史10余年,近5年来,患者活动后喘息。活动耐量明显下降。活动后胸闷、心悸1个月,心电图示:心房纤颤,缺血改变。未服药物。病程中无胸痛史。病史资料支持肺心病的可能;但患者心电图与心影普大支持左心负荷加重,院外输液不当可加重左心损害。综合考虑患者可能在肺心病的基础上合并左心功能不全。所以,本例治疗在改善通气、持续低流量吸氧、抗感染、化痰平喘的基础上,症状无改善时,建议给予盐水20ml+**20mg+西地兰0.2mg缓慢静推(小剂量**、洋地黄)或硝普钠泵入治疗。
以上浅见,供参考。

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发表于 2016-3-12 20:17 | 显示全部楼层
好资料,大家分享。
发表于 2016-3-13 13:59 | 显示全部楼层
首先考虑进行改善呼吸道通气状态的治疗,包括持续低流量吸氧、抗炎、解痉、平喘、化痰。建议先查动脉血气分析了解缺氧及酸碱平衡状态,若无明显缺氧,可同时静脉缓慢推注稀释的西地兰0.2-0.4 mg。

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发表于 2016-3-13 19:14 | 显示全部楼层
我觉得这个患者可以用洋地黄。先用0.2的西地兰肌注,然后口服***。

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发表于 2016-3-13 22:22 | 显示全部楼层
双肺叩诊鼓音是什么概念?这个普大型心还是做心脏彩超明确一下吧,别是其他原因,肺心病的诊断从目前体征及检查上来看还不够标准,治疗上除抗感染,止咳化痰等基础治疗外,这类患者房颤的用药我们习惯用胺碘酮,洋地黄治疗房颤基本属于淘汰的,主要是因为它的不良反应及禁忌症的问题。

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发表于 2016-3-14 22:13 | 显示全部楼层
有没有中医来说两句
发表于 2016-3-15 15:51 | 显示全部楼层
{MOD},学习了!
发表于 2016-3-15 16:58 | 显示全部楼层
不知道,求解
 楼主| 发表于 2016-3-26 14:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-3-26 14:27 编辑

大体同意各位的看法。因牵涉敏感问题,故下**加密处理,请谅解。
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出院前复查心电图如下:

                               
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要求患者出院后坚持用呼吸道疾病药物外,还需要硝酸酯类药物,地尔硫卓,***。并建议到上级医院评估开始口服华法林抗凝治疗。
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