高血压性脑出血临床治疗进展

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高血压性脑出血的外科治疗进展
   【关键词】  高血压性脑出血 术治疗 内镜治疗 神经***技术
    随着我国人口老龄化，高血压性脑出血这种以中老年人罹患为主的疾病，正在严重的威胁着人们的健康，据流行病学调查，我国高血压性脑出血疾病年发病率为50.6~80.7/10万人，对于中老年高血压动脉粥样硬化的患者，一旦出现脑出血，均有较高的病死率、致残率。目前对于高血压性脑出血的治疗分非手术治疗和手术治疗两种方法，但采用非手术疗法死亡率仍高达40%~70%，故寻找有效的手术治疗方法，对提高治愈率，减少死亡率极为重要［1~3］。
    1  临床表现及诊断
    1.1  临床表现  高血压性脑出血一般起病非常突然，表现为全脑症状和局部症状。（1)全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致，表现为头痛、呕吐、意识障碍、眼部症状、运动和语言障碍等。①头痛往往是脑出血的首发症状，常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时；②大约50%的脑出血患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液**有关；③意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍；④运动障碍以偏瘫较为多见，言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清；⑤眼部症状，瞳孔不等大常发生于颅内压增高的脑疝患者，还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常两眼凝视大脑的出血侧。另外脑出血还可伴有颈项强直、癫痫发作、大小便失禁等。若患者出现深昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差［4］。(2)局灶症状，为脑出血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。由于出血量和出血部位不同，临床预后也不同。①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语；②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现***的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是上下肢瘫痪均等，深感觉症状突出；大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血；③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜**征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。如果脑内出血量较大，出血波及脑室，形成脑疝，或并发中枢性高热、应激性消化道出血时，后果严重，死亡率较高。所以，遇到上述情况要高度重视，积极进行抢救治疗，以降低病死率和致残率［4］。
    1.2  诊断（1）临床患者有高血压病史，并疑诊脑出血时首选CT检查，脑CT扫描是目前诊断脑出血最可靠安全的手段，中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT检查可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张。1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。CT动态观察可发现进展型脑出血［5~7］。（2）MRI检查可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号的动态变化判断出血时间。①超急性期（0～2 h）：血肿为T1、T2高信号，与脑梗死不易区别；②急性期（2～48 h）：为T1等信号、T2低信号；③亚急性期（3天～3周）：T1、T2均呈高信号；④慢性期（>3周）：呈T1低信号、T2高信号［8，9］。(3)脑脊液检查只在无CT检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行，可发现脑压增高，CSF呈洗肉水样。须注意脑疝风险，疑诊小脑出血一般不主张腰穿。
    2  治疗方法
    高血压脑出血的治疗分非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗对于出血量低于30 ml较轻症状的患者，通过积极治疗可以取得较好疗效。但对于出血量大于30 ml的较重患者，如果采取保守治疗，大多由于继发性脑干损害导致中枢衰竭而死亡。我国几组统计高血压性脑出血行非手术治疗死亡率为60%～70%［10］。对出血量大于30 ml的患者如果采取积极的手术治疗，清除血肿压迫，可使相当一部分患者获救，手术方法对许多高血压性脑出血的患者是不可少的挽救生命的措施。常用的手术方法包括开颅血肿清除术、微创血肿穿刺引流术、神经内镜血肿清除术。
    2.1  开颅血肿清除术  传统的开颅血肿清除术分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。基底节区出血通常在额颞部、颞部及脑叶出血部位行马蹄形切口，骨瓣开颅。或在颞部颧弓上和预定钻孔处穿刺抽出部分积血进行减压后，再延长切口，扩大骨窗致3～4 cm。进入颅内后，剪开硬脑膜，在血肿距皮层最浅处切开皮层，对于基底节区出血也可采用分开侧裂，显露岛叶，在岛叶皮层上切开1 cm，进入血肿腔清除血肿。小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，十字剪开硬脑膜，穿刺证实后，切开小脑，行血肿清除术。由于皮瓣形成开颅血肿清除术多需全身麻醉，手术时间长，出血多，创伤大，费用高，脑组织损伤后水肿严重。对患者的年龄、身体状况也有严格要求。现在多采用微创小骨窗法或称“锁孔”技术，该手术一般采用经验性CT定位。依据OM线、血肿最大层面的中心点在体表的投影附近作体表标志。以此标志为中心取4～6 cm头皮纵行直切口、小拐杖或“S”形切口，颅骨钻1个孔+扩大骨窗为3.0～4.0 cm，进入颅内，在手术显微镜下彻底清除血肿并止血。如果术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显时还可以扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管，以利于渡过术后反应期，但该手术方法因视野较小，深部血肿不能较好的清除，有一定局限性，其治疗方法仍在进一步研究中［11，12］。
    2.2  微创血肿穿刺引流术  该手术方式包括单纯穿刺血肿抽吸术和锥颅血肿碎吸术。单纯穿刺血肿抽吸术早在20世纪50年代就被提出，但由于当时诊断水平和技术设备的限制，其治疗效果不佳，多数患者术后残留有大量血肿。20世纪80年代末，国内外学者采用CT引导下行单纯穿刺血肿抽吸术治疗高血压性脑出血，但因脑内血肿的液态成分仅占血肿体积的1/5，术中仅可清除部分血肿，该方法很难在急性或亚急性期将血肿大部分清除。为了提高血肿清除量，各国医生开始进行了各种辅助性手术设备的研制和药物制剂的应用，以碎化和液化血凝块。1978年Blacklund与Holst设计出了螺旋血肿排空针，即在立体定向引导下将排空针置入血肿腔内，利用阿基米德原理通过旋转套管针内的螺旋导芯，将血凝块搅碎后吸入套管内，以后对这项设备又进行了多次改进。近年来国内应用较多的是YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针、它的特点是硬通道、易固定、密封好，利用液流冲击和纤溶剂相互作用来粉碎引流血肿；主要缺陷是非直视下操作，不能有效止血，尤其对未溶血肿常难以取得满意的减压效果［13，14］。微血肿穿刺引流术适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等，微创血肿穿刺引流术因创伤小、操作简单，疗效好，安全，成功率高，能有效降低患者死残率，提高患者生存质量，目前已被广泛采用。
    2.3  神经内镜血肿清除术  最近十几年来，内镜神经外科的手术适应证不断扩大，在临床应用方面得到了迅速发展。神经外科专用内镜已可制成细管径、多视角、照明良好，可供吸引、冲洗、电凝的通道。手术适应证不断扩大，在临床应用方面得到了迅速的发展，对于高血压脑出血的患者，无论脑室或脑实质内出血均可采用，并且都是在直视下进行血肿清除，还可通过电凝或激光止血，避免单纯血肿抽吸术的盲目性及不能止血而易发生术后再出血的缺陷。国内几组报告于发病后2～42 h，经CT导向定位，行内镜清除血肿，吸除出血量占总血量70%～80%，效果满意［15，16］。通过神经内镜清除脑内血肿可以达到微创性，血肿清除比较彻底，增加直观性，减少CT定位下血肿抽吸尿激酶溶解手术的盲目性及再创伤，提高治愈率及生存质量，缩短住院时间及节省费用，是值得临床推广的一种方法。但对于血肿体积过大，占位效应明显者，则宜行开颅血肿清除术。
    2.4  神经***技术  ***系统的诞生，是在手术显微镜的应用之后的神经外科手术技术发展史上的又一次飞跃。该系统将数字化的神经影像与实际的解剖结构动态地结合起来，可以在术前病变定位、头皮切口和手术入路设计，术中快速发现病变、确定切除范围等多方面发挥重要作用，在神经外科领域逐渐显示出其优势的地位。可利用影像技术，对手术入路进行术前规划，Krylov等［17］应用该技术对92例急性脑出血患者进行手术治疗，认为利用该技术可以取得良好的手术效果，以减少手术过程中对脑组织的损害。另外神经***技术可以和内镜技术相结合，有望设计最小损伤的手术路径在有限的范围内清除最大的血肿，神经***技术在急症神经外科领域有较好的前景。借助***系统的帮助，神经外科医生可以提高现有的手术质量，更能不断的突破传统手术禁区，更好地为患者服务［18］。
    2.5  脑室穿刺引流术  脑室外穿刺引流适用于各种脑出血破入脑室，其穿刺部位多选在一侧或双侧额角，穿刺成功后应用尿激酶并结合腰椎穿刺放脑脊液治疗脑室内血肿，促进血液及代谢产物排除，降低病死率，急性期行脑室穿刺手术能降低颅内压，减轻脑室内血肿对脑组织的损害，效果明显。另外当中线结构出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流也可用来缓解颅压，作为对出血的一种姑息疗法［11，19］。
    3  小结
    高血压手术治疗的要点是正确的掌握适应证和改进治疗方法，总的说来外科治疗的疗效高于单纯内科治疗，及时清除脑内血肿有利于患者的恢复。随着社会的发展，先进的科学技术在神经外科领域的应用，手术方法的不断创新，传统的开颅血肿清除术逐渐被创伤小，入颅时间短的改进后的小骨窗清除血肿的显微外科技术取代。神经内镜作为最近十几年发展起来的手术技术，因其具有微创特点，备受重视，目前与***技术相结合为治疗高血压性脑出血提供了一种新的微创手段。而微创血肿穿刺引流术和脑室穿刺引流术因其具有创伤小、操作简单、疗效好、安全的优势，在高血压脑出血的治疗中也备受重视。总的来说，目前国内仍以开颅血肿清除，穿刺引流术为主，且不断地改进手术方法，已经取得了一定的成果，争取做到创伤小、损伤小、手术时间短。而未来神经外科逐渐向损伤小，定位准确的***下神经内镜技术方面发展。
【参考文献】
  1 Hill MD，Silver FL，Austin PC，et al.Rate of stroke recurrence in patients with primary intracerebral hemorrhage.Stroke，2000，31(1):123-127.
2 Escudero AD，Marques AL，Taboada CF.Up-date in spontaneous cerebral hemorrhage.Med Intensiva，2008，32(6):282-295.
3 Cohen ZR，Ram Z，Knoller N，et al.Management and outcome of non-traumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis，2002，14(3-4):207-213.
4 孙树杰.脑出血的诊断和治疗.世界急危重病医学杂志，2006，(3):1274-1278.
5 Montes JM，Wong JH，Fayad PB，et al.Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience.Stroke，2000，31(4):834-840.
6 Kirollos RW，Tyagi AK，Ross SA，et al.Management of spontaneous cerebellar hematomas:a prospective treatment protocol.Neurosurgery，2001，49(6):1378-1386;discussion 1386-1387.
7 Xi G，Reiser G，Keep RF.The role of thrombin and thrombin receptors in ischemic，hemorrhagic and traumatic brain injury:deleterious or protective? J Neurochem，2003，84(1):3-9.
8 Schellinger PD，Jansen O，Fiebach JB，et al.A standardized MRI stroke protocol:comparison with CT in hyperacute intracerebral hemorrhage.Stroke，1999，30(4):765-768.
9 Mayer SA.Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Stroke，2003，34(1):224-229.
10 翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择.医学综述，2008，1:110-111.
11 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，864-871.
12 段国升，朱诚.神经外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2008，310-320.
13 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA).Stroke，2003，34(4):968-974.
14 Donnan GA，Davis SM.Surgery for intracerebral hemorrhage:an evidence-poor zone.Stroke，2003，34(6):1569-1570.
15 Nakano T，Ohkuma H，Ebina K，et al.Neuroendoscopic surgery for intracerebral haemorrhage-comparison with traditional therapies.Minim Invasive Neurosurg，2003，46(5):278-283.
16 Qiu Y，Lin Y，Tian X，et al.Hypertensive intracranial hematomas:endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patent vi***g dissector.Chin Med J(Engl)，2003，116(2):195-199.
17 Krylov VV，Burov SA，Dashðian VG，et al.Application of frameless neuronavigation in urgent neurosurgery Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2008，(3):9-13.
18 Miller CM，Vespa P，Saver JL，et al.Image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage.Surg Neurol，2008，69(5):441-446.
19 Naff NJ，Carhuapoma JR，Williams MA，et al.Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase:effects on 30-Day survival.Stroke，2000，31(4):841-847.