死因未明的前列腺电切术一例

十**六

我院是一家综合性三甲医院，自2002年开展前列腺电切手术以来累计实施110例次，其中20例（占总数18%）于手术中后期出现了明显的嗜睡、躁动、谵语等神经系统症状，并多伴有突发性血压剧降、心律改变等循环系统体征，且有一例死亡个案发生。现将该例意外报告如下。

                               
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　　患者农民，80岁，体重56kg，于2007年5月8日按常规在腰硬联合麻醉下经尿道行前列腺电切术（TURP）。术前心肺功能正常，血钾3.6mmol/L，钠146mmol/L，氯112 mmol/L，肌酐164umol/L， RBC4.36×1012/L，Hct0.362，其余辅助检查正常。进入手术室后于侧卧位下行腰3-4棘间穿刺，向蛛网膜下腔缓慢注入0.5%重比重布比卡因5mg，退出针内针后向头侧硬膜外腔置入导管，固定翻身后，头高脚低位调整腰麻平面，20min后平面固定于腰1阶段。此后分三次向硬膜外腔注入2%利多卡因共15ml，阻滞平面仅达脐下胸11阶段。为确切起见，二次翻身再选腰2-3重新穿刺置管，平卧后由于阻滞平面已渐达胸8阶段，所以硬膜外腔未再给药，于截石位下开始行TURP，全程面罩吸氧。前列腺冲洗液为上海Baxter 公司产不含电解质成分的5%甘露醇，悬挂高度由外科医生自行固定于手术台面上109cm处，未经加温处理。手术期间病人意识清楚，麻醉效果良好，最高阻滞平面达胸8阶段，累计失血约300ml，静脉输入林格氏液700ml，冲洗液用量总计33000ml，心电图监测显示窦性节律，心律55～65次/分，血压130～140/70～80mmHg，SpO2100%。手术后期病人逐渐处于嗜睡状态，为防止水中毒给予速尿25mg静注，此外未用任何药物。
　　手术开始后90min，即距最后一次硬膜外给药65min时，病人突然诉说“头晕”，但声音尚有力。当时无创血压显示125/70 mmHg，心律下降为50次/分，急给予山莨菪碱2mg，同时加大氧流量，核实生命体征。复查后显示血压80/40mmHg，心律40～50次/分，SpO292%，速给**15mg、多巴胺5mg、阿托品1mg依次静注，期间病人连续出现打呵欠三次。3min后病人意识消失、双上肢抽搐、牙关紧闭、胸壁强直、口吐白沫，心律35次/分，观察双侧瞳孔等大正圆，立即经面罩加压供氧，给予气管插管控制呼吸，同时行胸外心脏按压开始心肺复苏，抽血送检。回报显示RBC2.94×1012/L，Hct0.256，血清钾2.73 mmol/L，钠121 mmol/L，氯91 mmol/L。在不间断胸外心脏按压和控制呼吸基础上，给予强心、补钾、纠酸、大量血管活性药、电除颤、保温等综合处理，但主要生命体征全无改善，反而继续恶化，颈静脉极度怒张，气管内涌出淡红色分泌物。抢救历时75min，终致无效病人死亡。
　　针对此术中意外死亡事件，我们进行了病案讨论，有两种截然不同的观点：一方认为死因是前列腺电切综合征（水中毒），另一方认为是全脊麻或麻醉平面过高，争论激烈。因此，请各位专家就此分析讨论，以明确诊断，寻找漏洞，以防今后类似事件再次发生。

z****g

手术90分钟也不需要那么多冲洗液，105cm的冲洗高度有些高了，60cm足够了，

鬼*寒

因为血色素和电解质全面降低，应该是血液被稀释所致。 气道涌出淡红色分泌物，静静脉怒张，这是心衰表现。所以考虑电切综合征。术中水吸收过多，诱发水中毒，心衰。

金**天

与麻醉有关系么？我们医院有过类是情况？

z****g

应该是TURP综合症，33000ml冲洗液量大了一些，如果前列腺体积较大，90分钟手术也有可能

温*

电切综合征，对于年龄大，前列腺大，考虑顺切，可随时终止手术

x****a

希望这类手术的治疗手段越来越高明和医疗设备越来越先进。看了这个病例查资料都1个小时。学习了。

j****e

对于酱紫的老年病人，采用去势术姑息治疗，应当会安全得多

w****g

真心谢谢楼主的分享。

y****0

90分钟的手术时间太长了。。考虑为turp
综合征的可能性大。。。 且检验结果   na  121

y****n

个人观点还是电切综合症。做电切真的要注意时间啊，我跟老主任做电切3年多了，只要是超过75岁或身体差的，老主任一般都只切中叶做好流出道，实在是较大的前列腺，两侧叶明显肥大狭窄的，一般先切一侧，时间要求在90分钟以内，一般是1个小时。刚开始跟老主任时，老觉得干嘛不切完去，切得完美点，有时候好心去多切点以为是对病人好，其实不然，医生要做的是安全，不管疾病或手术的结果怎么样，只要病人的生命还在，你就会睡得着，要不半夜都会跳起来。但话说回来，只要做医生都无法逃避医死病人的，特别是做外科医生。

清**语

晚辈学习一下

q****i

干嘛用甘露醇呢，5糖也要好些吧，，其实超过一小时，就应该测电解质，可以加用3，5%高钠预防水中毒。
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此消息发自android版爱爱医

w****y

经尿道前列腺电切综合征（TURS）是明确的，处理是给高渗盐，你们术后出现嗜睡就是脑细胞受损的表现，该患者死亡因为体重小，水中毒发生快（因为他的血容量少，出现低血压时给利尿而没有给高渗盐，如及时给可能还有一线生机，我们也发生过，给高渗盐都抢救过来了。说明你们对尿道前列腺电切综合征认识不够。减少的方法是控制手术时间，降低灌注压（可行膀胱造瘘，加快回流降低膀胱内及尿道内压力，提高视野清晰，不过我们现在已不膀胱造瘘了），技术成熟了止血好，低压也可以做手术时间短。

z****3

电切综合症，手术时间可接受（已经是手术时间上限），可能和术中操作有关。-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

医***球

TURS一旦发生，真可怕。
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此消息发自android版爱爱医

曹*

我也想去看看观摩学习一下

忠**耳

该病例是很典型的电切综合症。心血管，肺部，脑部的症状都出现了。结合低钠的程度，可以确诊了。

忠**耳

根据你提供的症状和检查结果，要考虑是水中毒，低钠从而导致脑水肿，引起的抽搐等相应症状。因脱水利尿的同时，需要补充浓钠，从而减轻脑水肿。可能效果会好点。或许有生还的一线生机。

外*

TURS是因为在TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。

f****o

TURP综合征,不查血生化是错误的，考虑TURP综合征。直接补上高渗盐就好了。

温***刀

这么大年纪了不应该做这个手术，简单地做去势术完全可以

j****6

TURP综合征。。。

怕*3

可以肯定，是电切综合征。

风***野

电切综合征+术后监测和处理不及时，与麻醉无关，高龄男性，手术时间过长，术后监护显示血压较基础血压有增高和降低或者进行性降低，排除失血量过多所致因素时无论电解质是否正常，先静滴0.9%氯化钠溶液231ml+10%氯化钠溶液69ml就能快速改善预后。电切综合征的进展是很迅速的，等到急查电解质结果出来后再处理就已经浪费很多时间了

君*

我们做这个手术有十多年了，第一例病人也是这么死去的，几乎完全相同。现在的经验是病人打哈欠就提示缺氧，是水中毒的先兆，只要给上高渗盐，症状立即缓解，出现血压下降，给升压药根本不起作用，只有高渗盐能够升高血压。

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y****0

学习了，为以后开展，积累经验

x****7

应该是电切综合征

x****9

TURS可能性大。

y****0

这个我是不太懂，今天学习一下是怎么回事。谢谢。